В стационарной группе, в отличие от амбулаторной, где
терапевт готовит пациента на индивидуальной сессии в течение 20-30 минут, ве-
дущий должен завершить подготовку за первые несколько минут сессии группы.
Если на встрече присутствует новичок (а, как уже было сказано, так обычно и
бывает), то ведущий открывает встречу простым и кратким вводным словом, в
котором описывает основные правила (время начала и продолжительность встреч,
нормы пунктуальности), дает ясное изложение цели группы и общий обзор базо-
вой процедуры ее работы (сюда входит и план данной встречи). Далее следует
типичное вводное слово, с которым я обращаюсь к новичкам (новичку), которые
появились на сессии группы:
Джон, я Ирв Ялом, а это дневная терапевтическая группа, участники которой встречают-
ся ежедневно в два часа, на час и пятнадцать минут. Мой ко-тераневт - ........... и она будет
здесь каждые четыре из пяти встреч в течение следующих четырех недель. Каждый пятый
день вместо нее будет другой терапевт.
Цель этой группы - помочь участникам больше узнать о том, как они взаимодействуют
с другими людьми. Люди поступают в больницу с множеством разнообразных и серьезных
проблем, тем не менее есть одна проблема, которая объединяет большинство здесь присут-
ствующих: это недовольство тем, как протекают некоторые значимые для них отношения.
Разумеется, у людей есть и много других, также неотложных проблем, но над ними луч-
ше работать в рамках каких-то других терапевтических курсов из тех, что вы получаете. Что
группа делает лучше всего - это помогает людям разобраться в своих отношениях с окру-
жающими. Один из способов наиболее эффективной работы здесь - это сосредоточиться
на отношениях между людьми в этой комнате. Чем лучше станет твое общение с каждым
более высоким и более низким уровнем функционирования) организуется гетерогенная группа, в
число участников которой входят все пациенты. Мое предложение ведущим - модифицировать со-
ставление повестки дня таким образом, чтобы она подходила для данного клинического континген-
та"00. Однако я считаю, что любой вариант модификации позволяет - и не без пользы - сохранить
основные стадии встречи (ориентация, определение задач дня, выполнение задачи дня, подведение
итогов), даже если задача столь скромна, как <скажите нам, как вы сегодня себя чувствуете и чем, по
вашему мнению, мы можем вам помочь>ю\.
Пациенты почти не испытывают трудностей с первыми двумя элементами.
А вот когда дело доходит до третьего - перенесения задачи в контекст здесь-и-
теперь - тут они нуждаются в существенной помощи терапевта. Однако третий
пункт менее сложен, чем кажется, и терапевт может перенести любую задачу в
здесь-и-теперь, если будет следовать нескольким базовым принципам.
Возьмем следующее типичное высказывание: <Я хочу научиться лучше общать-
ся с людьми>. Эта задача уже включает в себя первые два элемента: 1) пациент
выразил желание измениться 2) в межличностной сфере. Осталось лишь перенес-
ти эти задачу в контекст здесь-и-теперь - шаг, выполнению которого терапевт
может без труда способствовать таким, например, замечанием: <Пожалуйста, по-
смотри вокруг. С кем в группе ты общаешься хорошо? Общение с кем ты хотел бы
улучшить?>
Другой типичный пример постановки задачи - следующее высказывание:
<Я хочу научиться достигать большей близости с людьми>. Терапевт действует
аналогично: подталкивает пациента в здесь-и-теперь, спрашивая: <С кем в группе
ты ощущаешь близость? К кому ты хотел бы стать ближе?> Часто встречается и
такая задача: <Я хочу обрести способность выражать мои потребности и доби-
ваться их удовлетворения. Я скрываю свою боль и загоняю внутрь потребности,
я стараюсь угодить всем и каждому>. Терапевт может переместить эту задачу в
здесь-и-теперь, спросив: <Хочешь ли ты сегодня попытаться сказать нам, в чем ты
нуждаешься?> или <Что за боль ты терпишь? Чего ты хотел бы от нас?>
Nota hene, задача, сформулированная таким образом, обычно не отражает
причину поступления человека в больницу. Однако, незаметно для самого пациен-
та, она часто отражает подспудную или способствующую причину. Пациент мо-
жет быть госпитализирован из-за токсикомапии, наркомании, депрессии или по-
пытки причинить себе вред. Но в основе такого поведения или таких событий
почти неизменно лежат трения в межличностных отношениях или разрыв этих
отношений.
Заметьте также, что терапевт стремится получить задачи, сформулированные
мягко, позитивно и без элемента конфронтации. В только что описанных примерах
(которые затрагивают вопросы общения и близости), я сделал акцент на сильных
сторонах и достижениях, к первую очередь спросив о позитивном полюсе.
Многие пациенты формулируют задачу, имеющую прямое отношение к гневу,
например: <Я хочу научиться выражать ярость. Доктора говорят, что я обращаю
свой гнев внутрь и от этого у меня депрессия>. С такой задачей надо обращаться
осторожно. Вы не хотите, чтобы пациенты выражали свой гнев друг на друга, а
потому должны придать ей более конструктивную форму.
Я нахожу полезным такой подход к пациенту: <Я считаю, что гнев часто пред-
ставляет собой серьезную проблему, потому что люди позволяют ему накапли-
ваться, а потом, когда его уже слишком много, не могут его выразить. Высвобож-
дение гнева такой силы для человека все равно, что извержение вулкана - оно
пугает и вас, и окружающих. В группе гораздо полезнее работать над молодым
гневом, не дожидаясь, пока он созреет и раскалится добела. Я хочу предложить
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии.
тебе, чтобы сегодня ты сконцентрировался именно на молодом гневе - напри-
мер, на чувствах нетерпения, разочарования или на едва заметных ощущениях
раздражения или досады. Готов ли ты к тому, чтобы говорить сегодня в группе о
любых проблесках нетерпения или раздражения в тот момент, когда ты их ощу-
тишь - например, о раздражении от того, как я веду сегодняшнюю встречу?>
Это упражнение - когда пациенты формулируют личные задачи на сегодняш-
ний день - имеет много достоинств. Во-первых, оно позволяет разрешить пара-
докс между необходимостью структуры и тем, что она препятствует росту.
Это упражнение дает группе структуру, одновременно поощряя автономное пове-
дение пациентов. От пациента требуется принять на себя ответственность за тера-
пию и, по сути, сказать: <Вот то, что я хочу в себе изменить. Вот то, над чем я хочу
работать сегодня>. Таким образом, формулировка задачи поощряет пациента брать
на себя более активную роль в собственной терапии и лучше использовать группу.
Он узнает, что прямая и подробная задача, в которой упоминается другой участник
группы (например: <Сегодня утром я попыталась заговорить с Мэри, но у меня
возникло чувство, что она меня отвергает, не хочет иметь со мной ничего общего,
и я хочу разобраться, почему>), гарантирует продуктивную работу в течение сес-
сии.
Некоторым пациентам очень трудно сформулировать свои потребности прямо
и ясно. Многие пациенты оказываются в больнице из-за попытки причинить себе
вред; такая попытка - это косвенный способ показать, что они нуждаются в
помощи. Упражнение по (формулированию задачи учит их высказывать свои по-
требности ясно и прямо и так же прямо обращаться за помощью к другим людям.
Практика показывает, что для многих пациентов упражнение по формулированию
задачи само по себе является терапией - даже более эффективной, чем вся по-
следующая работа на сессии. Если этих пациентов научить хотя бы просто про-
сить о помощи вербально, а не прибегать к использованию невербальных, само-
разрушительных методов, то уже можно считать, что госпитализация принесла
большую пользу.
Кроме того, упражнение по (формулировке задачи помогает терапевту увидеть
широкий спектр задач, которые могут быть выполнены в этот день. Ведущий за-
тем может быстро оцепить, какую работу готов проделать каждый пациент и цели
каких пациентов перекрываются с целями других пациентов в группе.
Упражнение но формулировке задачи данной сессии ценно, однако его нельзя
внедрить в группу сразу. Часто участникам, чтобы понять, что от них требуется и
оценить полезность упражнения, требуется несколько встреч. Определение лич-
ной задачи -- это не то упражнение, которое пациенты могут выполнить самосто-
ятельно, терапевт должен всячески их подталкивать, быть чрезвычайно настойчи-
вым, изобретательным, а часто и директивным, чтобы упражнение заработало.
Если в ком-то из участников особенно сильно сопротивление, иногда подходящей
задачей для такого индивидуума будет разобраться, почему ему так трудно сфор-
мулировать свою задачу. Иногда полезно попросить других участников предло-
жить задачу, подходящую для данного пациента.
Например, один 19-летпий молодой человек предложил задачу, над которой ра-
ботать невозможно: <Отец обращается со мной, как с ребенком>. На первом для
себя собрании он не понял концепцию личной задачи, и я обратился за помощью к
другим участникам. Они предложили несколько прекрасных вариантов: <Я хочу
разобраться, почему мне здесь так страшно> или: <Я хочу быть на этой встрече не
таким молчаливым>. Наконец, была предложена идеальная для молодого челове-
ка задача: <Я хочу понять, что я такое делаю, отчего отец обращается со мной, как
с ребенком. Веду ли я себя в группе, как ребенок?>
Смотрите, почему эта задача идеальна. В ней упоминается высказанное паци-
ентом желание попять, <почему отец обращается со мной, как с ребенком?>, затра-
гивается его поведение, которое мешает ему извлекать пользу из пребывания в
группе, и делается акцент на здесь-и-теперь - причем таким образом, что выпол-
нение пациентом сформулированной задачи обязательно приведет к тому, что он
извлечет из пребывания в группе пользу.
Выполнение задач
Как только задачи определены, начинается следующая фаза работы. Встреча на
этой фазе во многом напоминает встречу любой терапевтической группы, ориен-
тированной на взаимодействие, так как участники исследуют неадаптивное меж-
личностное поведение и пытаются его изменить. Однако имеется одно серьезное
отличие: в распоряжении терапевтов имеются личные задачи каждого участника,
что позволяет им с большими гибкостью и эффективностью направлять работу.
Жизненный цикл стационарной группы составляет одну сессию, и, чтобы оказать
максимальную помощь как можно большему числу пациентов, терапевт должен
работать эффективно.
Если группа большая-скажем, 12 человек-и при этом присутствуют но-
вички, которым для формулирования задачи потребуется изрядное время, то на
выполнение 12 повесток дня может остаться не более, чем 30 минут. Очевидно,
что над всеми задачами на данной сессии поработать не удастся - и здесь важно,
чтобы пациенты отдавали себе в этом отчет. Можно прямо информировать паци-
ентов, что определение задач не равносильно обещанию, что над каждой порабо-
тают в этот день. А можно передать ту же идею, используя на стадии определения
задач сослагательное наклонение: <Если время позволит, над чем вы хотели бы
сегодня поработать?>
И все же активный, эффективно действующий терапевт должен прорабатывать
на каждой сессии большинство задач. Наиболее ценный совет, который я могу
дать, - это пытаться увязывать задачи и работать над несколькими одновремен-
но. Если, например, Джон говорит, что он очень изолирован и хочет получить от
участников обратную связь относительно того, почему к нему не подступиться, то
можно выполнить одновременно и другие задачи, если предложить предоставить
Джону обратную связь тем участникам, в чьих задачах сказано: <Я хочу научиться
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 531
выражать свои чувства>, <Я хочу научиться лучше общаться с окружающими> или:
<Я хочу научиться ясно высказывать свое мнение>. Обращаясь к этим участникам,
вы увязываете вместе несколько задач.
Аналогично, если одна из пациенток сильно расстроена и плачет, то почему
вы, терапевт, должны утешать ее, когда рядом сидят участники, сформулировав-
шие такие задачи: <Я хочу научиться выражать свои чувства> или: <Я хочу на-
учиться достигать большей близости с другими людьми>? Предлагая этим участ-
никам утешить ее, вы объединяете несколько задач.
В общем, можно сказать, что в процессе определения личных задач терапевт
как бы собирает аккредитивы - обязательства пациентов относительно опреде-
ленной работы, которую они хотят проделать на встрече. Если, например, пациент-
ка утверждает, что для нее важно научиться идти на риск, то запомните это и, когда
настанет подходящий момент, предложите ей пойти па риск - например, предос-
тавить обратную связь или дать оценку встрече. Если другой пациент выражает
желание открыться и поделиться с другими своей болью, то имеет смысл заклю-
чить некий ограниченный контракт с этим пациентом -даже если речь идет все-
го лишь о двух-трех минутах откровенности - и затем проследить, чтобы паци-
ент получил па встрече это время. Используя подобные контракты, можно повы-
сить ответственность пациентов: предложите пациенту самому назвать одного-
двух участников, которых он наделяет полномочиями - если он к определенному
моменту встречи не выполнит условий договора - вслух об этом сказать.
Обзор и подведение итогов
Завершающая фаза встречи отмечает формальное окончание основной части и
состоит из обзора и оценки. Я часто веду стационарную группу в учебном отделе-
нии и, как правило, за встречей через одностороннее зеркало наблюдают два-че-
тыре студента. Я предпочитаю разделять завершающую фазу встречи на две рав-
ные части: дискуссию между терапевтом (терапевтами) и наблюдателем (наблю-
дателями) и обсуждение реакции участников на эту дискуссию.
В ходе первой части терапевты и наблюдатели образуют кружок и проводят
открытый анализ встречи - так, как они бы это делали, если бы в помещении не
было пациентов, которые их слушают и за ними наблюдают. (Если в этот день
наблюдателей нет, то ко-терапевты сами обсуждают встречу или приглашают
участников внести свою лепту в дискуссию, в ходе которой каждый пытается ог-
лянуться назад и проанализировать происшедшее.) Ведущие и наблюдатели вспо-
минают ход встречи, фокусируя внимание на работе ведущих и па опыте, кото-
рый приобрел каждый из участников. Ведущие пытаются разобраться, что они
упустили, что еще могли бы сделать, не обделили ли кого-то из пациентов внима-
нием. Участники дискуссии стараются что-то сказать о каждом из пациентов: ка-
кую задачу он сформулировал, насколько, как им кажется, он удовлетворен вс1 ре-
чей.
Хотя подобный формат завершения встречи не является ортодоксальным, мой
опыт показывает, что его применение эффективно. Во-первых, конструктивно ис-
пользуется присутствие наблюдателей. В соответствии с традиционным учебным
форматом, студенты-наблюдатели остаются невидимыми и затем встречаются с
терапевтом для постгрупповой дискуссии, для пациентов, разумеется, закрытой.
Как правило, пациентов это возмущает, у некоторых развиваются параноидаль-
пые идеи на тему слежки. Когда наблюдатели оказываются непосредственно в по-
мещении, где проводится встреча, это превращает их из негативной силы в пози-
тивную. На самом деле, пациенты часто выражают разочарование, если наблюда-
тели отсутствуют.
Применение этого метода требует прозрачности терапевта и представляет со-
бой отличную возможность продемонстрировать неоценимые модели поведения.
Ко-терапевты могут обсудить дилеммы, перед которыми стоят. Могут рассказать,
что их беспокоит, что озадачивает. Могут попросить наблюдателей предоставить
обратную связь относительно их поведения. Не кажется ли, например, наблюдате-
лям, что терапевты излишне вторгались во внутренний мир пациентов? А может
быть, слишком давили на какого-то конкретного пациента? Что наблюдатели ду-
мают об отношениях между двумя ведущими?
Во второй части ф)азы подведения итогов двери дискуссии распахиваются для
пациентов. Обычно, это стадия большого оживления, поскольку дискуссия тера-
певт--наблюдатель генерирует значительный объем данных. События этих после-
дних нескольких минут могут развиваться в одном из двух направлений. Первое -
когда пациенты высказываются по поводу дискуссии между терапевтами и на-
блюдателями. Например, они могут сказать, что обратили внимание на открытость
последних (или на отсутствие открытости). Или отметить моменты, когда тера-
певты или наблюдатели выражали сомнение или признавались в своей небезуп-
речности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
терапевт готовит пациента на индивидуальной сессии в течение 20-30 минут, ве-
дущий должен завершить подготовку за первые несколько минут сессии группы.
Если на встрече присутствует новичок (а, как уже было сказано, так обычно и
бывает), то ведущий открывает встречу простым и кратким вводным словом, в
котором описывает основные правила (время начала и продолжительность встреч,
нормы пунктуальности), дает ясное изложение цели группы и общий обзор базо-
вой процедуры ее работы (сюда входит и план данной встречи). Далее следует
типичное вводное слово, с которым я обращаюсь к новичкам (новичку), которые
появились на сессии группы:
Джон, я Ирв Ялом, а это дневная терапевтическая группа, участники которой встречают-
ся ежедневно в два часа, на час и пятнадцать минут. Мой ко-тераневт - ........... и она будет
здесь каждые четыре из пяти встреч в течение следующих четырех недель. Каждый пятый
день вместо нее будет другой терапевт.
Цель этой группы - помочь участникам больше узнать о том, как они взаимодействуют
с другими людьми. Люди поступают в больницу с множеством разнообразных и серьезных
проблем, тем не менее есть одна проблема, которая объединяет большинство здесь присут-
ствующих: это недовольство тем, как протекают некоторые значимые для них отношения.
Разумеется, у людей есть и много других, также неотложных проблем, но над ними луч-
ше работать в рамках каких-то других терапевтических курсов из тех, что вы получаете. Что
группа делает лучше всего - это помогает людям разобраться в своих отношениях с окру-
жающими. Один из способов наиболее эффективной работы здесь - это сосредоточиться
на отношениях между людьми в этой комнате. Чем лучше станет твое общение с каждым
более высоким и более низким уровнем функционирования) организуется гетерогенная группа, в
число участников которой входят все пациенты. Мое предложение ведущим - модифицировать со-
ставление повестки дня таким образом, чтобы она подходила для данного клинического континген-
та"00. Однако я считаю, что любой вариант модификации позволяет - и не без пользы - сохранить
основные стадии встречи (ориентация, определение задач дня, выполнение задачи дня, подведение
итогов), даже если задача столь скромна, как <скажите нам, как вы сегодня себя чувствуете и чем, по
вашему мнению, мы можем вам помочь>ю\.
Пациенты почти не испытывают трудностей с первыми двумя элементами.
А вот когда дело доходит до третьего - перенесения задачи в контекст здесь-и-
теперь - тут они нуждаются в существенной помощи терапевта. Однако третий
пункт менее сложен, чем кажется, и терапевт может перенести любую задачу в
здесь-и-теперь, если будет следовать нескольким базовым принципам.
Возьмем следующее типичное высказывание: <Я хочу научиться лучше общать-
ся с людьми>. Эта задача уже включает в себя первые два элемента: 1) пациент
выразил желание измениться 2) в межличностной сфере. Осталось лишь перенес-
ти эти задачу в контекст здесь-и-теперь - шаг, выполнению которого терапевт
может без труда способствовать таким, например, замечанием: <Пожалуйста, по-
смотри вокруг. С кем в группе ты общаешься хорошо? Общение с кем ты хотел бы
улучшить?>
Другой типичный пример постановки задачи - следующее высказывание:
<Я хочу научиться достигать большей близости с людьми>. Терапевт действует
аналогично: подталкивает пациента в здесь-и-теперь, спрашивая: <С кем в группе
ты ощущаешь близость? К кому ты хотел бы стать ближе?> Часто встречается и
такая задача: <Я хочу обрести способность выражать мои потребности и доби-
ваться их удовлетворения. Я скрываю свою боль и загоняю внутрь потребности,
я стараюсь угодить всем и каждому>. Терапевт может переместить эту задачу в
здесь-и-теперь, спросив: <Хочешь ли ты сегодня попытаться сказать нам, в чем ты
нуждаешься?> или <Что за боль ты терпишь? Чего ты хотел бы от нас?>
Nota hene, задача, сформулированная таким образом, обычно не отражает
причину поступления человека в больницу. Однако, незаметно для самого пациен-
та, она часто отражает подспудную или способствующую причину. Пациент мо-
жет быть госпитализирован из-за токсикомапии, наркомании, депрессии или по-
пытки причинить себе вред. Но в основе такого поведения или таких событий
почти неизменно лежат трения в межличностных отношениях или разрыв этих
отношений.
Заметьте также, что терапевт стремится получить задачи, сформулированные
мягко, позитивно и без элемента конфронтации. В только что описанных примерах
(которые затрагивают вопросы общения и близости), я сделал акцент на сильных
сторонах и достижениях, к первую очередь спросив о позитивном полюсе.
Многие пациенты формулируют задачу, имеющую прямое отношение к гневу,
например: <Я хочу научиться выражать ярость. Доктора говорят, что я обращаю
свой гнев внутрь и от этого у меня депрессия>. С такой задачей надо обращаться
осторожно. Вы не хотите, чтобы пациенты выражали свой гнев друг на друга, а
потому должны придать ей более конструктивную форму.
Я нахожу полезным такой подход к пациенту: <Я считаю, что гнев часто пред-
ставляет собой серьезную проблему, потому что люди позволяют ему накапли-
ваться, а потом, когда его уже слишком много, не могут его выразить. Высвобож-
дение гнева такой силы для человека все равно, что извержение вулкана - оно
пугает и вас, и окружающих. В группе гораздо полезнее работать над молодым
гневом, не дожидаясь, пока он созреет и раскалится добела. Я хочу предложить
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии.
тебе, чтобы сегодня ты сконцентрировался именно на молодом гневе - напри-
мер, на чувствах нетерпения, разочарования или на едва заметных ощущениях
раздражения или досады. Готов ли ты к тому, чтобы говорить сегодня в группе о
любых проблесках нетерпения или раздражения в тот момент, когда ты их ощу-
тишь - например, о раздражении от того, как я веду сегодняшнюю встречу?>
Это упражнение - когда пациенты формулируют личные задачи на сегодняш-
ний день - имеет много достоинств. Во-первых, оно позволяет разрешить пара-
докс между необходимостью структуры и тем, что она препятствует росту.
Это упражнение дает группе структуру, одновременно поощряя автономное пове-
дение пациентов. От пациента требуется принять на себя ответственность за тера-
пию и, по сути, сказать: <Вот то, что я хочу в себе изменить. Вот то, над чем я хочу
работать сегодня>. Таким образом, формулировка задачи поощряет пациента брать
на себя более активную роль в собственной терапии и лучше использовать группу.
Он узнает, что прямая и подробная задача, в которой упоминается другой участник
группы (например: <Сегодня утром я попыталась заговорить с Мэри, но у меня
возникло чувство, что она меня отвергает, не хочет иметь со мной ничего общего,
и я хочу разобраться, почему>), гарантирует продуктивную работу в течение сес-
сии.
Некоторым пациентам очень трудно сформулировать свои потребности прямо
и ясно. Многие пациенты оказываются в больнице из-за попытки причинить себе
вред; такая попытка - это косвенный способ показать, что они нуждаются в
помощи. Упражнение по (формулированию задачи учит их высказывать свои по-
требности ясно и прямо и так же прямо обращаться за помощью к другим людям.
Практика показывает, что для многих пациентов упражнение по формулированию
задачи само по себе является терапией - даже более эффективной, чем вся по-
следующая работа на сессии. Если этих пациентов научить хотя бы просто про-
сить о помощи вербально, а не прибегать к использованию невербальных, само-
разрушительных методов, то уже можно считать, что госпитализация принесла
большую пользу.
Кроме того, упражнение по (формулировке задачи помогает терапевту увидеть
широкий спектр задач, которые могут быть выполнены в этот день. Ведущий за-
тем может быстро оцепить, какую работу готов проделать каждый пациент и цели
каких пациентов перекрываются с целями других пациентов в группе.
Упражнение но формулировке задачи данной сессии ценно, однако его нельзя
внедрить в группу сразу. Часто участникам, чтобы понять, что от них требуется и
оценить полезность упражнения, требуется несколько встреч. Определение лич-
ной задачи -- это не то упражнение, которое пациенты могут выполнить самосто-
ятельно, терапевт должен всячески их подталкивать, быть чрезвычайно настойчи-
вым, изобретательным, а часто и директивным, чтобы упражнение заработало.
Если в ком-то из участников особенно сильно сопротивление, иногда подходящей
задачей для такого индивидуума будет разобраться, почему ему так трудно сфор-
мулировать свою задачу. Иногда полезно попросить других участников предло-
жить задачу, подходящую для данного пациента.
Например, один 19-летпий молодой человек предложил задачу, над которой ра-
ботать невозможно: <Отец обращается со мной, как с ребенком>. На первом для
себя собрании он не понял концепцию личной задачи, и я обратился за помощью к
другим участникам. Они предложили несколько прекрасных вариантов: <Я хочу
разобраться, почему мне здесь так страшно> или: <Я хочу быть на этой встрече не
таким молчаливым>. Наконец, была предложена идеальная для молодого челове-
ка задача: <Я хочу понять, что я такое делаю, отчего отец обращается со мной, как
с ребенком. Веду ли я себя в группе, как ребенок?>
Смотрите, почему эта задача идеальна. В ней упоминается высказанное паци-
ентом желание попять, <почему отец обращается со мной, как с ребенком?>, затра-
гивается его поведение, которое мешает ему извлекать пользу из пребывания в
группе, и делается акцент на здесь-и-теперь - причем таким образом, что выпол-
нение пациентом сформулированной задачи обязательно приведет к тому, что он
извлечет из пребывания в группе пользу.
Выполнение задач
Как только задачи определены, начинается следующая фаза работы. Встреча на
этой фазе во многом напоминает встречу любой терапевтической группы, ориен-
тированной на взаимодействие, так как участники исследуют неадаптивное меж-
личностное поведение и пытаются его изменить. Однако имеется одно серьезное
отличие: в распоряжении терапевтов имеются личные задачи каждого участника,
что позволяет им с большими гибкостью и эффективностью направлять работу.
Жизненный цикл стационарной группы составляет одну сессию, и, чтобы оказать
максимальную помощь как можно большему числу пациентов, терапевт должен
работать эффективно.
Если группа большая-скажем, 12 человек-и при этом присутствуют но-
вички, которым для формулирования задачи потребуется изрядное время, то на
выполнение 12 повесток дня может остаться не более, чем 30 минут. Очевидно,
что над всеми задачами на данной сессии поработать не удастся - и здесь важно,
чтобы пациенты отдавали себе в этом отчет. Можно прямо информировать паци-
ентов, что определение задач не равносильно обещанию, что над каждой порабо-
тают в этот день. А можно передать ту же идею, используя на стадии определения
задач сослагательное наклонение: <Если время позволит, над чем вы хотели бы
сегодня поработать?>
И все же активный, эффективно действующий терапевт должен прорабатывать
на каждой сессии большинство задач. Наиболее ценный совет, который я могу
дать, - это пытаться увязывать задачи и работать над несколькими одновремен-
но. Если, например, Джон говорит, что он очень изолирован и хочет получить от
участников обратную связь относительно того, почему к нему не подступиться, то
можно выполнить одновременно и другие задачи, если предложить предоставить
Джону обратную связь тем участникам, в чьих задачах сказано: <Я хочу научиться
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 531
выражать свои чувства>, <Я хочу научиться лучше общаться с окружающими> или:
<Я хочу научиться ясно высказывать свое мнение>. Обращаясь к этим участникам,
вы увязываете вместе несколько задач.
Аналогично, если одна из пациенток сильно расстроена и плачет, то почему
вы, терапевт, должны утешать ее, когда рядом сидят участники, сформулировав-
шие такие задачи: <Я хочу научиться выражать свои чувства> или: <Я хочу на-
учиться достигать большей близости с другими людьми>? Предлагая этим участ-
никам утешить ее, вы объединяете несколько задач.
В общем, можно сказать, что в процессе определения личных задач терапевт
как бы собирает аккредитивы - обязательства пациентов относительно опреде-
ленной работы, которую они хотят проделать на встрече. Если, например, пациент-
ка утверждает, что для нее важно научиться идти на риск, то запомните это и, когда
настанет подходящий момент, предложите ей пойти па риск - например, предос-
тавить обратную связь или дать оценку встрече. Если другой пациент выражает
желание открыться и поделиться с другими своей болью, то имеет смысл заклю-
чить некий ограниченный контракт с этим пациентом -даже если речь идет все-
го лишь о двух-трех минутах откровенности - и затем проследить, чтобы паци-
ент получил па встрече это время. Используя подобные контракты, можно повы-
сить ответственность пациентов: предложите пациенту самому назвать одного-
двух участников, которых он наделяет полномочиями - если он к определенному
моменту встречи не выполнит условий договора - вслух об этом сказать.
Обзор и подведение итогов
Завершающая фаза встречи отмечает формальное окончание основной части и
состоит из обзора и оценки. Я часто веду стационарную группу в учебном отделе-
нии и, как правило, за встречей через одностороннее зеркало наблюдают два-че-
тыре студента. Я предпочитаю разделять завершающую фазу встречи на две рав-
ные части: дискуссию между терапевтом (терапевтами) и наблюдателем (наблю-
дателями) и обсуждение реакции участников на эту дискуссию.
В ходе первой части терапевты и наблюдатели образуют кружок и проводят
открытый анализ встречи - так, как они бы это делали, если бы в помещении не
было пациентов, которые их слушают и за ними наблюдают. (Если в этот день
наблюдателей нет, то ко-терапевты сами обсуждают встречу или приглашают
участников внести свою лепту в дискуссию, в ходе которой каждый пытается ог-
лянуться назад и проанализировать происшедшее.) Ведущие и наблюдатели вспо-
минают ход встречи, фокусируя внимание на работе ведущих и па опыте, кото-
рый приобрел каждый из участников. Ведущие пытаются разобраться, что они
упустили, что еще могли бы сделать, не обделили ли кого-то из пациентов внима-
нием. Участники дискуссии стараются что-то сказать о каждом из пациентов: ка-
кую задачу он сформулировал, насколько, как им кажется, он удовлетворен вс1 ре-
чей.
Хотя подобный формат завершения встречи не является ортодоксальным, мой
опыт показывает, что его применение эффективно. Во-первых, конструктивно ис-
пользуется присутствие наблюдателей. В соответствии с традиционным учебным
форматом, студенты-наблюдатели остаются невидимыми и затем встречаются с
терапевтом для постгрупповой дискуссии, для пациентов, разумеется, закрытой.
Как правило, пациентов это возмущает, у некоторых развиваются параноидаль-
пые идеи на тему слежки. Когда наблюдатели оказываются непосредственно в по-
мещении, где проводится встреча, это превращает их из негативной силы в пози-
тивную. На самом деле, пациенты часто выражают разочарование, если наблюда-
тели отсутствуют.
Применение этого метода требует прозрачности терапевта и представляет со-
бой отличную возможность продемонстрировать неоценимые модели поведения.
Ко-терапевты могут обсудить дилеммы, перед которыми стоят. Могут рассказать,
что их беспокоит, что озадачивает. Могут попросить наблюдателей предоставить
обратную связь относительно их поведения. Не кажется ли, например, наблюдате-
лям, что терапевты излишне вторгались во внутренний мир пациентов? А может
быть, слишком давили на какого-то конкретного пациента? Что наблюдатели ду-
мают об отношениях между двумя ведущими?
Во второй части ф)азы подведения итогов двери дискуссии распахиваются для
пациентов. Обычно, это стадия большого оживления, поскольку дискуссия тера-
певт--наблюдатель генерирует значительный объем данных. События этих после-
дних нескольких минут могут развиваться в одном из двух направлений. Первое -
когда пациенты высказываются по поводу дискуссии между терапевтами и на-
блюдателями. Например, они могут сказать, что обратили внимание на открытость
последних (или на отсутствие открытости). Или отметить моменты, когда тера-
певты или наблюдатели выражали сомнение или признавались в своей небезуп-
речности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108