Например, если группа напряжена
и на пару минут повисает тяжелое молчание (а в группе минутное молчание тянет-
ся очень долго), я часто использую своеобразный круговой опрос, во время кото-
рого каждый участник быстро говорит, что он чувствовал или хотел сказать, но не
сказал, во время молчаливой паузы. Обычно выполнение этого упражнения дает
значительный объем ценных данных.
Здесь существенны степень, акцент и цели. Если структурированные интер-
венции предназначены для формирования автономно функционирующей группы,
или для того чтобы направить группу в здесь-и-теперь, или для прояснения про-
цесса. то они не лишены ценности. В формате краткосрочной терапии они порой
являются прекрасным способом сфокусировать группу на ее задаче и быстро по-
грузить участников в выполнение этой задачи. При использовании структуриро-
ванных упражнений важно правильно выбрать время; ничто так не дезориентиру-
ет, как хорошая идея в неподходящем месте и в неподходящее время. Будет ошиб-
кой использовать упражнения в качестве заполнителя эмоционального вакуума -
т. е. в качестве какого-то интересного занятия, когда группа, кажется, утрачивает
нить разговора.
Не следует использовать структурированное упражнение и для создания аф-
фекта в группе. Терапевтическая группа, руководимая должным образом, не нуж-
дается во внешней <подзарядке>. Если создастся впечатление недостатка в группе
энергии, если участники апатичны, если раз за разом терапевт ощущает необходи-
мость встряхнуть группу, то, скорее всего, налицо серьезная задержка развития,
которую интенсивное использование ускоряющих методов лишь осложнит. Вмес-
то этого надо разобраться, что именно блокирует коммуникацию, исследовать
структуру норм, понять причины пассивной позиции участников по отношению к
собственной первичной задаче и т. д. Мой опыт показывает, что если терапевт
адекватно проводит подготовку и активно формирует нормы экспрессивности,
динамического взаимодействия и самораскрытия - подобно тому, как это описа-
но в главе 5, то в группе не возникнет проблемы спада активности и энергии.
Структурированные упражнения часто играют более важную роль в кратко-
срочных специализированных терапевтических группах, чем в долгосрочных ам-
булаторных группах общего типа. В следующей главе я опишу использование
структурированных упражнений в нескольких видах специализированных тера-
певтических групп.
Глава 15
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
Методы, применяемые в групповой терапии, доказали свою высокую эффектив-
ность в самых разнообразных клинических условиях. Поэтому употреблять тер-
мин <групповая терапия> больше неуместно. Правильнее будет говорить о груп-
повых терапиях. И, как можно заключить на основании даже поверхностного изу-
чения профессиональных журналов, широта спектра и численность групповых
терапий ошеломляющи.
Существуют группы для переживших инцест, для больных СПИДом, для паци-
ентов с расстройствами питания, группы, призванные помочь страдающим ожи-
рением принять себя такими, какие они есть. Есть группы для страдающих пани-
ческими расстройствами, для склонных к суициду, для престарелых, для родите-
лей. чьи дети пострадали от сексуального насилия, для родителей убитых детей,
для компульсивных игроков, для сексуально зависимых, для больных герпесом,
для женщин с послеродовой депрессией, для страдающих сексуальной дисфунк-
цией мужчин и страдающих сексуальной дисфункцией гомосексуалистов. А так-
же группы для пациентов с гиперхолестеремией, для переживших развод, для де-
тей, чьи родители больны болезнью Альцгеймера, для жен, чьи мужья больны бо-
лезнью Альцгеймера, для алкоголиков, для детей алкоголиков, для мужчин, изби-
вающих своих близких, для матерей, чьи дети являются наркоманами, для семей
душевнобольных, для отцов малолетних правонарушительниц, для детей жертв
Холокоста, для слепых, для больных раком молочной железы, для пациенток, пе-
ренесших мастэктомию, для находящихся па диализе, для больных рассеянным
склерозом, лейкемией, астмой, серповидноклеточной анемией, глухотой, агора-
фобией, для умственно отсталых. Группы для трапссексуалов и больных диспеп-
сией желудка или для пациентов с синдромом раздраженного кишечника, для пе-
ренесших ампутацию конечности, для страдающих параплегиями, бессонницей,
для клептоманов, для умирающих больных, для астматиков, для женщин, не до-
500 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
стигающих оргазма, для больных с пограничными расстройствами, для бросив-
ших высшее учебное заведение, для пациентов, перенесших инфаркт миокарда
или инсульт, для усыновителей, для слепых диабетиков, для пациентов в кризис-
ном состоянии, для пациентов дневного стационара, для людей, скорбящих об ут-
рате супруга (супруги), для родителей, скорбящих об утрате детей, для разведен-
ных и множество, множество других77Х.
Очевидно, в одной-единственной работе невозможно обсудить все эти специа-
лизированные группы. И даже если бы это было возможно, такой подход к образо-
ванию нельзя было бы охарактеризовать как разумный. Скажем, разве умный учи-
тель зоологии будет учить анатомии позвоночных, заставляя ученика запоминать
строение каждого подвида в отдельности? Разумеется, нет! Он постарается дать
базовые принципы формы, структуры и функций, после чего перейдет к анатомии
некоего прототипа, представителя одного из примитивных видов - например,
амфибии. Вспомнили лаборатории, где препарируют лягушек?
Если это основание заложено, студент гораздо лучше подготовлен к тому, что-
бы предпринять изучение анатомии более специализированных видов. Все, что
остается сделать, - это определить среду обитания и адаптационные потребиос-
ти этих видов, а затем соответствующим образом модифицировать первичные ана-
томические характеристики.
Аналогия с групповой терапией очевидна. Сначала надо овладеть фундамен-
тальной теорией групповой терапии, затем составить себе глубокое представле-
ние о первичной терапевтической группе - прототипе. Однако какая из группо-
вых терапий является представителем этого самого архаичного общего предка?
Групповые терапии расцветали так пышно, что требуется большая проницатель-
ность, чтобы найти в густой листве первичный ствол групповой терапии.
Но если существует такая первичная групповая терапия, терапия-предок, то это
открытия, долгосрочная, амбулаторная групповая терапия - та самая, которую
я описал в этой книге. Она стала самой первой групповой терапией, и именно она
была и остается объектом самых глубоких исследований-поскольку пациенты
достаточно мотивированы, стабильны и настроены на сотрудничество, что созда-
ет условия для систематической работы. Кроме того, за последние 50 лет она по-
родила впечатляющий объем публикаций, в которых вдумчивые клиницисты де-
лятся своими наблюдениями и выводами.
Теперь, когда вы прочли предшествующие главы, когда ознакомились с фунда-
ментальными принципами первичной терапевтической группы и ее основными
методиками, вы готовы к следующему шагу: адаптации базовых принципов груп-
повой терапии к любой специализированной клинической ситуации. Этот шаг -
тема данной главы. (В главе 10 я вел речь о самой широко распространенной мо-
дификации групповой терапии: более краткосрочной, закрытой терапевтической
группе.) Сначала я опишу основные принципы адаптации основ групповой тера-
пии к различным клиническим ситуациям, а затем перейду к примеру из клини-
ческой практики, чтобы показать, каким образом психотерапевт адаптирует свою
работу к ситуации психиатрического стационара для пациентов в остром состоя-
нии.
Модификация традиционной групповой терапии... 501
Я выбрал именно стационарную группу для пациентов в остром состоянии по
двум причинам. Во-первых, это позволяет продемонстрировать многие принципы
стратегической и технической адаптации. Трудности, с которыми сталкивается
терапевт, огромны, как я покажу далее, обстановка стационара для пациентов в
остром состоянии столь негостеприимна для групповой терапии, что требует-
ся радикальная модификация техники. Во-вторых, данный конкретный пример
может представлять собой ценность для многих читателей, поскольку стационар-
ная группа является наиболее широко распространенной специализированной
группой: терапевтические группы функционируют в большинстве стационаров для
пациентов в остром состоянии и, как показывает недавний обзор, 50% таких па-
циентов в США являются участниками терапевтических групп.
МОДИФИКАЦИЯ ТРАДИЦИОННОЙ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ
К СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ СИТУАЦИЯМ:
ОСНОВНЫЕ ШАГИ
По моему мнению, чтобы создать специализированную терапевтическую i pyn-
пу, целесообразно придерживаться следующего плана: 1) оцепить клиническую
ситуацию; 2) сформулировать соответствующие клинические цели; 3) модифици-
ровать традиционную технику в соответствии с первыми двумя пунктами плана --
т.е. так, чтобы они отвечали потребностям новой клинической ситуации и спо-
собствовали достижению новых клинических целей.
Оценка клинической ситуации
Важно тщательно изучить клиническую ситуацию, определив факторы, кото-
рые окажут влияние на терапевтическую группу. Не жалейте времени, чтобы отде-
лить внутренние, органически присущие данной ситуации ограничивающие фак-
торы от внешних, традиционных. Внутренние факторы (например, обязательное
посещение для пациентов, находящихся на испытательном сроке, предписанная
продолжительность лечения в группе в клиниках или частая госпитализация участ-
ников в группах для онкологических больных) встроены в клиническую ситуацию
и изменению не подлежат. Если вернуться к нашему примеру из зоологии, то эти
факторы соответствуют давлению окружающей среды, и ведущий группы должен
к ним приспосабливаться.
Кроме того, существуют внешние факторы (относящиеся к сфере традиций или
политики, которую проводит терапевт). Они произвольны, и изменять их - во вла-
сти терапевта. Например, в некоторых стационарных группах для пациентов в ос-
тром состоянии устанавливается традиция, согласно которой ведущие меняются,
так что каждый ведет только одну группу. Или же в группах для переживших ин-
цест, тоже но традиции, принято открывать каждую встречу длительной <нере-
502 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
кличкой> (занимающей порой все собрание), когда все участники по очереди из-
лагают важные для себя события прошедшей недели. Такая модель почти неиз-
менно оказывается неэффективной.
В каком-то смысле здесь уместна <молитва о внутренней ясности>, о которой
так часто вспоминают <Анонимные Алкоголики>: терапевты должны принимать
то, что нельзя изменить, изменять то, что можно изменить, и быть достаточно муд-
рыми, чтобы отличать одно от другого. По мере накопления опыта растет и сме-
лость терапевта, и постепенно он обнаруживает, что все больше и больше внут-
ренних факторов переходят в разряд внешних. Нередки случаи, когда организа-
ции, устанавливающие политику в практической психотерапии, изменяют эту
политику под влиянием доводов терапевтов - если те дают четкое теоретическое
обоснование нового подхода к структурированию терапевтической группы и при-
водят данные исследований, подтверждающих эффективность этого подхода.
Формулировка целей
После того как вы составите себе ясное представление о клинических 4>акто-
рах, определяющих особенности будущей группы, - о числе пациентов, типе и
тяжести патологии, возможности работы с ко-терапевтом - вашим следующим
шагом будет постановка обоснованных и выполнимых целей.
Вам может не нравиться клиническая ситуация, вам может казаться, что много-
численные внутренние ограничители препятствуют формированию идеальной те-
рапевтической группы - однако не стоит утомлять себя бессмысленными протес-
тами против того, что не подлежит изменению. (Чем проклинать тьму, лучше за-
жечь свечу.) Соответствующим образом модифицировав цели и технику, вы всегда
сумеете - в той или иной форме - предложить помощь.
Невозможно переоценить важность постановки четких и соответствующих си-
туации целей: не исключено, что это самый важный шаг во всей вашей терапевти-
ческой работе. Ничто не создаст условия для столь гарантированного провала, как
не соответствующие ситуации цели. Перед долгосрочной амбулаторной группой,
которую я описываю в этой книге, стоят смелые цели: дать симптоматическое об-
легчение и изменить структуру характера. Если вы попытаетесь приложить те же
цели, скажем, к реабилитационной группе для хронически больных шизофрени-
ей, то быстро придете к терапевтическому нигилизму и поставите па себе и на
групповой терапии крест как на абсолютно бесполезных.
Совершенно обязательно сформулировать цели, соответствующие клиниче-
ской ситуации и достижимые в обусловленные сроки. Цели должны быть ясны не
только терапевтам, то также и пациентам. В главе 10, ведя речь о подготовке к
курсу групповой терапии, я подчеркивал, как важно заручиться сотрудничеством
пациента, сделать его союзником в лечении. Вы обеспечите такое сотрудничество,
если поможете пациенту составить четкое представление о целях и процедуре
группы и связать между собой первое и второе: т. е. если объясните, каким обра-
зом процедура терапевтической группы поможет пациенту достичь этих целей.
Моди4)икация традиционной групповой терапии... 503
В специализированных группах, работа которых ограничена временными рам-
ками, цели должны быть также ограниченными, достижимыми и соответствую-
щими способностям и потенциалу участников. Важно, чтобы опыт, приобретен-
ный в группе, стал для пациентов опытом успеха: пациенты поступают в группу
деморализованными, они ощущают свое поражение и меньше всего им нужна еще
одна неудача. В описание стационарной группы (к нему я вскоре перейду) входит
детальный пример процесса постановки целей.
Модификация техники
Если вы прояснили для себя особенности клинической ситуации и сформули-
ровали соответствующие условиям осуществимые цели, настало время задумать-
ся о том, каким образом модифицировать терапевтическую технику с учетом этой
ситуации и этих целей. На этом этапе важно вспомнить о терапевтических факто-
рах и решить, какой из них сыграет в достижении целей ключевую роль. Вы пе-
реходите к строгому и аккуратному экспериментированию - изменяете технику,
стиль работы и, если надо, базовую форму группы - чтобы приспособиться к кли-
нической ситуации и к новым терапевтическим целям.
В качестве краткого примера гипотетической ситуации предположим, что вас
попросили вести группу, имеющую сравнительно немного прецедентов. Допус-
тим, центр по предотвращению суицида предложил вам вести 12-месячную груп-
пу для престарелых пациентов с гемипарезами, склонных к суициду. Разумеется,
самой главной вашей целью будет предотвратить суицид, и все технические моди-
фикации должны определяться именно этой целью. Суицид, если он произойдет в
те месяцы, в которые встречается группа, станет не только личной трагедией, но и
катастрофой на пути успешного развития группы.
Некоторые дополнительные цели вы вырабатываете и в ходе отборочных собе-
седований: выясняется, что многие пациенты неаккуратно принимают лекарства,
а также что все пациенты страдают от тяжелой социальной изолированности и
тотального чувства безнадежности и бессмысленности существования. Узнав все
это, вы заключаете, что надо ставить дополнительные цели. С чего начать? Как
модифицировать стандартную технику ведения группы, чтобы максимально спо-
собствовать достижению этих целей? Во-первых, ясно: степень риска настолько
высока, что вы должны внимательно следить за интенсивностью и колебаниями
суицидальных настроений. Можно, например, потребовать проведения совмест-
ной индивидуальной терапии и/или попросить пациентов еженедельно заполнять
краткую анкету, предназначенную для оценки степени депрессии. Возможно, це-
лесообразно ввести краткий, 4юкусированный обмен впечатлениями в начале каж-
дой встречи. Не исключено, что из-за высокого риска суицида и степени социаль-
ной изоляции имеет смысл поощрять внегрупиовое общение между пациентами
(а не препятствовать этому общению) - возможно, даже волюнтаристски поста-
новив, чтобы пациенты еженедельно определенное число раз звонили между со-
браниями друг другу и терапевту.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
и на пару минут повисает тяжелое молчание (а в группе минутное молчание тянет-
ся очень долго), я часто использую своеобразный круговой опрос, во время кото-
рого каждый участник быстро говорит, что он чувствовал или хотел сказать, но не
сказал, во время молчаливой паузы. Обычно выполнение этого упражнения дает
значительный объем ценных данных.
Здесь существенны степень, акцент и цели. Если структурированные интер-
венции предназначены для формирования автономно функционирующей группы,
или для того чтобы направить группу в здесь-и-теперь, или для прояснения про-
цесса. то они не лишены ценности. В формате краткосрочной терапии они порой
являются прекрасным способом сфокусировать группу на ее задаче и быстро по-
грузить участников в выполнение этой задачи. При использовании структуриро-
ванных упражнений важно правильно выбрать время; ничто так не дезориентиру-
ет, как хорошая идея в неподходящем месте и в неподходящее время. Будет ошиб-
кой использовать упражнения в качестве заполнителя эмоционального вакуума -
т. е. в качестве какого-то интересного занятия, когда группа, кажется, утрачивает
нить разговора.
Не следует использовать структурированное упражнение и для создания аф-
фекта в группе. Терапевтическая группа, руководимая должным образом, не нуж-
дается во внешней <подзарядке>. Если создастся впечатление недостатка в группе
энергии, если участники апатичны, если раз за разом терапевт ощущает необходи-
мость встряхнуть группу, то, скорее всего, налицо серьезная задержка развития,
которую интенсивное использование ускоряющих методов лишь осложнит. Вмес-
то этого надо разобраться, что именно блокирует коммуникацию, исследовать
структуру норм, понять причины пассивной позиции участников по отношению к
собственной первичной задаче и т. д. Мой опыт показывает, что если терапевт
адекватно проводит подготовку и активно формирует нормы экспрессивности,
динамического взаимодействия и самораскрытия - подобно тому, как это описа-
но в главе 5, то в группе не возникнет проблемы спада активности и энергии.
Структурированные упражнения часто играют более важную роль в кратко-
срочных специализированных терапевтических группах, чем в долгосрочных ам-
булаторных группах общего типа. В следующей главе я опишу использование
структурированных упражнений в нескольких видах специализированных тера-
певтических групп.
Глава 15
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
Методы, применяемые в групповой терапии, доказали свою высокую эффектив-
ность в самых разнообразных клинических условиях. Поэтому употреблять тер-
мин <групповая терапия> больше неуместно. Правильнее будет говорить о груп-
повых терапиях. И, как можно заключить на основании даже поверхностного изу-
чения профессиональных журналов, широта спектра и численность групповых
терапий ошеломляющи.
Существуют группы для переживших инцест, для больных СПИДом, для паци-
ентов с расстройствами питания, группы, призванные помочь страдающим ожи-
рением принять себя такими, какие они есть. Есть группы для страдающих пани-
ческими расстройствами, для склонных к суициду, для престарелых, для родите-
лей. чьи дети пострадали от сексуального насилия, для родителей убитых детей,
для компульсивных игроков, для сексуально зависимых, для больных герпесом,
для женщин с послеродовой депрессией, для страдающих сексуальной дисфунк-
цией мужчин и страдающих сексуальной дисфункцией гомосексуалистов. А так-
же группы для пациентов с гиперхолестеремией, для переживших развод, для де-
тей, чьи родители больны болезнью Альцгеймера, для жен, чьи мужья больны бо-
лезнью Альцгеймера, для алкоголиков, для детей алкоголиков, для мужчин, изби-
вающих своих близких, для матерей, чьи дети являются наркоманами, для семей
душевнобольных, для отцов малолетних правонарушительниц, для детей жертв
Холокоста, для слепых, для больных раком молочной железы, для пациенток, пе-
ренесших мастэктомию, для находящихся па диализе, для больных рассеянным
склерозом, лейкемией, астмой, серповидноклеточной анемией, глухотой, агора-
фобией, для умственно отсталых. Группы для трапссексуалов и больных диспеп-
сией желудка или для пациентов с синдромом раздраженного кишечника, для пе-
ренесших ампутацию конечности, для страдающих параплегиями, бессонницей,
для клептоманов, для умирающих больных, для астматиков, для женщин, не до-
500 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
стигающих оргазма, для больных с пограничными расстройствами, для бросив-
ших высшее учебное заведение, для пациентов, перенесших инфаркт миокарда
или инсульт, для усыновителей, для слепых диабетиков, для пациентов в кризис-
ном состоянии, для пациентов дневного стационара, для людей, скорбящих об ут-
рате супруга (супруги), для родителей, скорбящих об утрате детей, для разведен-
ных и множество, множество других77Х.
Очевидно, в одной-единственной работе невозможно обсудить все эти специа-
лизированные группы. И даже если бы это было возможно, такой подход к образо-
ванию нельзя было бы охарактеризовать как разумный. Скажем, разве умный учи-
тель зоологии будет учить анатомии позвоночных, заставляя ученика запоминать
строение каждого подвида в отдельности? Разумеется, нет! Он постарается дать
базовые принципы формы, структуры и функций, после чего перейдет к анатомии
некоего прототипа, представителя одного из примитивных видов - например,
амфибии. Вспомнили лаборатории, где препарируют лягушек?
Если это основание заложено, студент гораздо лучше подготовлен к тому, что-
бы предпринять изучение анатомии более специализированных видов. Все, что
остается сделать, - это определить среду обитания и адаптационные потребиос-
ти этих видов, а затем соответствующим образом модифицировать первичные ана-
томические характеристики.
Аналогия с групповой терапией очевидна. Сначала надо овладеть фундамен-
тальной теорией групповой терапии, затем составить себе глубокое представле-
ние о первичной терапевтической группе - прототипе. Однако какая из группо-
вых терапий является представителем этого самого архаичного общего предка?
Групповые терапии расцветали так пышно, что требуется большая проницатель-
ность, чтобы найти в густой листве первичный ствол групповой терапии.
Но если существует такая первичная групповая терапия, терапия-предок, то это
открытия, долгосрочная, амбулаторная групповая терапия - та самая, которую
я описал в этой книге. Она стала самой первой групповой терапией, и именно она
была и остается объектом самых глубоких исследований-поскольку пациенты
достаточно мотивированы, стабильны и настроены на сотрудничество, что созда-
ет условия для систематической работы. Кроме того, за последние 50 лет она по-
родила впечатляющий объем публикаций, в которых вдумчивые клиницисты де-
лятся своими наблюдениями и выводами.
Теперь, когда вы прочли предшествующие главы, когда ознакомились с фунда-
ментальными принципами первичной терапевтической группы и ее основными
методиками, вы готовы к следующему шагу: адаптации базовых принципов груп-
повой терапии к любой специализированной клинической ситуации. Этот шаг -
тема данной главы. (В главе 10 я вел речь о самой широко распространенной мо-
дификации групповой терапии: более краткосрочной, закрытой терапевтической
группе.) Сначала я опишу основные принципы адаптации основ групповой тера-
пии к различным клиническим ситуациям, а затем перейду к примеру из клини-
ческой практики, чтобы показать, каким образом психотерапевт адаптирует свою
работу к ситуации психиатрического стационара для пациентов в остром состоя-
нии.
Модификация традиционной групповой терапии... 501
Я выбрал именно стационарную группу для пациентов в остром состоянии по
двум причинам. Во-первых, это позволяет продемонстрировать многие принципы
стратегической и технической адаптации. Трудности, с которыми сталкивается
терапевт, огромны, как я покажу далее, обстановка стационара для пациентов в
остром состоянии столь негостеприимна для групповой терапии, что требует-
ся радикальная модификация техники. Во-вторых, данный конкретный пример
может представлять собой ценность для многих читателей, поскольку стационар-
ная группа является наиболее широко распространенной специализированной
группой: терапевтические группы функционируют в большинстве стационаров для
пациентов в остром состоянии и, как показывает недавний обзор, 50% таких па-
циентов в США являются участниками терапевтических групп.
МОДИФИКАЦИЯ ТРАДИЦИОННОЙ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ
К СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ СИТУАЦИЯМ:
ОСНОВНЫЕ ШАГИ
По моему мнению, чтобы создать специализированную терапевтическую i pyn-
пу, целесообразно придерживаться следующего плана: 1) оцепить клиническую
ситуацию; 2) сформулировать соответствующие клинические цели; 3) модифици-
ровать традиционную технику в соответствии с первыми двумя пунктами плана --
т.е. так, чтобы они отвечали потребностям новой клинической ситуации и спо-
собствовали достижению новых клинических целей.
Оценка клинической ситуации
Важно тщательно изучить клиническую ситуацию, определив факторы, кото-
рые окажут влияние на терапевтическую группу. Не жалейте времени, чтобы отде-
лить внутренние, органически присущие данной ситуации ограничивающие фак-
торы от внешних, традиционных. Внутренние факторы (например, обязательное
посещение для пациентов, находящихся на испытательном сроке, предписанная
продолжительность лечения в группе в клиниках или частая госпитализация участ-
ников в группах для онкологических больных) встроены в клиническую ситуацию
и изменению не подлежат. Если вернуться к нашему примеру из зоологии, то эти
факторы соответствуют давлению окружающей среды, и ведущий группы должен
к ним приспосабливаться.
Кроме того, существуют внешние факторы (относящиеся к сфере традиций или
политики, которую проводит терапевт). Они произвольны, и изменять их - во вла-
сти терапевта. Например, в некоторых стационарных группах для пациентов в ос-
тром состоянии устанавливается традиция, согласно которой ведущие меняются,
так что каждый ведет только одну группу. Или же в группах для переживших ин-
цест, тоже но традиции, принято открывать каждую встречу длительной <нере-
502 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
кличкой> (занимающей порой все собрание), когда все участники по очереди из-
лагают важные для себя события прошедшей недели. Такая модель почти неиз-
менно оказывается неэффективной.
В каком-то смысле здесь уместна <молитва о внутренней ясности>, о которой
так часто вспоминают <Анонимные Алкоголики>: терапевты должны принимать
то, что нельзя изменить, изменять то, что можно изменить, и быть достаточно муд-
рыми, чтобы отличать одно от другого. По мере накопления опыта растет и сме-
лость терапевта, и постепенно он обнаруживает, что все больше и больше внут-
ренних факторов переходят в разряд внешних. Нередки случаи, когда организа-
ции, устанавливающие политику в практической психотерапии, изменяют эту
политику под влиянием доводов терапевтов - если те дают четкое теоретическое
обоснование нового подхода к структурированию терапевтической группы и при-
водят данные исследований, подтверждающих эффективность этого подхода.
Формулировка целей
После того как вы составите себе ясное представление о клинических 4>акто-
рах, определяющих особенности будущей группы, - о числе пациентов, типе и
тяжести патологии, возможности работы с ко-терапевтом - вашим следующим
шагом будет постановка обоснованных и выполнимых целей.
Вам может не нравиться клиническая ситуация, вам может казаться, что много-
численные внутренние ограничители препятствуют формированию идеальной те-
рапевтической группы - однако не стоит утомлять себя бессмысленными протес-
тами против того, что не подлежит изменению. (Чем проклинать тьму, лучше за-
жечь свечу.) Соответствующим образом модифицировав цели и технику, вы всегда
сумеете - в той или иной форме - предложить помощь.
Невозможно переоценить важность постановки четких и соответствующих си-
туации целей: не исключено, что это самый важный шаг во всей вашей терапевти-
ческой работе. Ничто не создаст условия для столь гарантированного провала, как
не соответствующие ситуации цели. Перед долгосрочной амбулаторной группой,
которую я описываю в этой книге, стоят смелые цели: дать симптоматическое об-
легчение и изменить структуру характера. Если вы попытаетесь приложить те же
цели, скажем, к реабилитационной группе для хронически больных шизофрени-
ей, то быстро придете к терапевтическому нигилизму и поставите па себе и на
групповой терапии крест как на абсолютно бесполезных.
Совершенно обязательно сформулировать цели, соответствующие клиниче-
ской ситуации и достижимые в обусловленные сроки. Цели должны быть ясны не
только терапевтам, то также и пациентам. В главе 10, ведя речь о подготовке к
курсу групповой терапии, я подчеркивал, как важно заручиться сотрудничеством
пациента, сделать его союзником в лечении. Вы обеспечите такое сотрудничество,
если поможете пациенту составить четкое представление о целях и процедуре
группы и связать между собой первое и второе: т. е. если объясните, каким обра-
зом процедура терапевтической группы поможет пациенту достичь этих целей.
Моди4)икация традиционной групповой терапии... 503
В специализированных группах, работа которых ограничена временными рам-
ками, цели должны быть также ограниченными, достижимыми и соответствую-
щими способностям и потенциалу участников. Важно, чтобы опыт, приобретен-
ный в группе, стал для пациентов опытом успеха: пациенты поступают в группу
деморализованными, они ощущают свое поражение и меньше всего им нужна еще
одна неудача. В описание стационарной группы (к нему я вскоре перейду) входит
детальный пример процесса постановки целей.
Модификация техники
Если вы прояснили для себя особенности клинической ситуации и сформули-
ровали соответствующие условиям осуществимые цели, настало время задумать-
ся о том, каким образом модифицировать терапевтическую технику с учетом этой
ситуации и этих целей. На этом этапе важно вспомнить о терапевтических факто-
рах и решить, какой из них сыграет в достижении целей ключевую роль. Вы пе-
реходите к строгому и аккуратному экспериментированию - изменяете технику,
стиль работы и, если надо, базовую форму группы - чтобы приспособиться к кли-
нической ситуации и к новым терапевтическим целям.
В качестве краткого примера гипотетической ситуации предположим, что вас
попросили вести группу, имеющую сравнительно немного прецедентов. Допус-
тим, центр по предотвращению суицида предложил вам вести 12-месячную груп-
пу для престарелых пациентов с гемипарезами, склонных к суициду. Разумеется,
самой главной вашей целью будет предотвратить суицид, и все технические моди-
фикации должны определяться именно этой целью. Суицид, если он произойдет в
те месяцы, в которые встречается группа, станет не только личной трагедией, но и
катастрофой на пути успешного развития группы.
Некоторые дополнительные цели вы вырабатываете и в ходе отборочных собе-
седований: выясняется, что многие пациенты неаккуратно принимают лекарства,
а также что все пациенты страдают от тяжелой социальной изолированности и
тотального чувства безнадежности и бессмысленности существования. Узнав все
это, вы заключаете, что надо ставить дополнительные цели. С чего начать? Как
модифицировать стандартную технику ведения группы, чтобы максимально спо-
собствовать достижению этих целей? Во-первых, ясно: степень риска настолько
высока, что вы должны внимательно следить за интенсивностью и колебаниями
суицидальных настроений. Можно, например, потребовать проведения совмест-
ной индивидуальной терапии и/или попросить пациентов еженедельно заполнять
краткую анкету, предназначенную для оценки степени депрессии. Возможно, це-
лесообразно ввести краткий, 4юкусированный обмен впечатлениями в начале каж-
дой встречи. Не исключено, что из-за высокого риска суицида и степени социаль-
ной изоляции имеет смысл поощрять внегрупиовое общение между пациентами
(а не препятствовать этому общению) - возможно, даже волюнтаристски поста-
новив, чтобы пациенты еженедельно определенное число раз звонили между со-
браниями друг другу и терапевту.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108