1. Прилагать больше усилий, чтобы оказать влияние на других участников163.
2. Выказывать большую открытость по отношению к влияниям со стороны дру-
гих участников
164
3. С большей готовностью выслушивать друг друга165 и проявлять большее вза-
имное принятие166.
4. Ощущать себя в группе в большей безопасности и существенно более свобод-
ными от напряжения
167
5. Проявлять большую активность во время собраний168.
6. Раскрываться больше169.
7. Отстаивать групповые нормы и оказывать большее давление на индивидуумов,
отступающих от этих норм70.
8. Выказывать меньшую уязвимость как группа в целом, когда кто-нибудь из участ-
ников покидает ее71."
ОБЩИЙ ОБЗОР
По определению, понятие сплоченности относится к степени привлекатель-
ности для человека группы и ее участников. Члены сплоченных групп принима-
ют и поддерживают друг друга и склонны строить значимые отношения в группе.
По всей видимости, сплоченность является фактором, оказывающим существен-
ное влияние на исход терапии. В условиях принятия и понимания пациенты будут
более склонны к самовыражению и самоисследованию, к осознанию и интегри-
рованию доселе неприемлемых аспектов <Я>, а также к более глубоким отноше-
ниям с другими. Самооценка в очень большой мере зависит от роли пациента в
сплоченной группе. Социальное поведение, которое требуется от пациентов, что-
бы их оценили в группе, способствует их социальной адаптации и за пределами
группы.
Эти данные получены в результате исследования экспериментально созданных групп и ситуа-
ций. В качестве иллюстрации к применяемой в этих обследованиях методологии хорошо подходит
эксперимент, проведенный Шехтером. Он организовал группы из оплачиваемых добровольцев, кото-
рые должны были обсуждать социальную проблему - коррекционное лечение юных правонаруши-
телей с долгой историей рецидивизма72. Прибегнув к описанному выше способу, исследователи
сформировали несколько групп с высокой сплоченностью и несколько - с низкой. Затем в каждую
группу ввели заранее подготовленных, также оплачиваемых помощников, которые намеренно зани-
мали в процессе обсуждения крайние позиции. После завершения дискуссий исследователи проана-
лизировали содержание дискуссий, собранные социометрические данные и прочие результаты пост-
группового анкетирования участников. Этот анализ помог определить, например, интенсивность уси-
лий, прилагаемых группой, чтобы повлиять на девиантного по отношению к группе человека и сте-
пень его отвержения группой.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ИНТЕГРАЦИЯ
Исследование терапевтических факторов в групповой терапии началось с предпо-
ложения о том, что выделение этих факторов приведет к выработке принципиаль-
ной схемы по тактикам и стратегиям терапевта. Представленное в главе 1 краткое
описание терапевтических факторов является, по моему мнению, достаточно ис-
черпывающим. Однако форма этого описания еще не та, чтобы его можно было
как следует использовать в клинической практике. Начать с того, что ради ясности
изложения я рассматривал эти факторы как отдельные сущности, в то время как
они сложным образом переплетены и взаимозависимы.
Я разобрал терапевтический процесс по частям, чтобы изучить его. И теперь
моя обязанность - собрать его снова. Первый вопрос, который я буду рассматри-
вать в этой главе, звучит так: каким образом действуют терапевтические факторы,
если их рассматривать не по отдельности, а в качестве составляющих динамично-
го процесса? И второй вопрос, подлежащий рассмотрению, - сравнительный по-
тенциал терапевтических факторов. Очевидно, не все факторы равноценны. Од-
нако абсолютное ранжирование терапевтических факторов невозможно. Следует
принять во внимание многие обстоятельства. Важность различных терапевтиче-
ских факторов зависит от типа групповой терапии. В группах, различных по свое-
му клиническому контингенту и терапевтическим целям (например, непрерывные
амбулаторные группы, группы краткосрочной терапии, стационарные группы,
группы частичной госпитализации, группы для страдающих расстройствами пи-
тания, группы для страдающих паническими расстройствами), упор может быть
сделан на различных классах терапевтических факторов. Одни терапевтические
факторы играют более существенную роль на одной стадии, в то время как другие
преобладают на другой. И даже в рамках одной группы на разных пациентов бла-
готворное влияние оказывают разные терапевтические факторы. Пациенты могут
обращаться к сумме терапевтических ресурсов группы как к меню в кафе, выби-
рая, в зависимости от своих потребностей, социальных навыков и структуры ха-
рактера, свои терапевтические факторы.
Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция 95
И наконец, некоторые факторы не всегда выступают в роли независимых меха-
низмов изменения, но являются условиями изменения. Например, в главе 1 я опи-
сываю, как вселение надежды позволяет предотвратить быстрое разочарование и
помогает удержать пациента в группе - до тех пор, пока на сцену не выступят
другие, более мощные терапевтические силы. Сплоченность - истинный опыт
бытия принятым, ценным членом группы - может сама по себе стать для некото-
рых пациентов главным механизмом терапевтического изменения; для других же
сплоченность важна потому, что создает условия - безопасность и поддержку, -
в которых пациенты могут выражать аффект, просить обратной связи и экспери-
ментировать с новым межличностным поведением.
Наши попытки оценить и интегрировать терапевтические факторы будут все-
гда до некоторой степени предположительными. Последнее десятилетие отмече-
но <девятым валом> исследований терапевтических факторов: в недавних обзорах
приводятся данные сотен исследований173. Тем не менее лишь очень немногие из
этих исследований содержат в себе что-то действительно определенное по вопро-
су сравнительной ценности терапевтических факторов или их взаимосвязи. Да и
вряд ли тут стоит надеяться на достижение высокой степени определенности.
Я выступаю не с позиций исследовательского нигилизма. Скорее пытаюсь до-
казать, что данные о терапевтических факторах по самой своей природе столь
субъективны, что это в большой степени ограничивает возможности применения
научной методологии. Точность исследовательского инструментария и статисти-
ческого анализа всегда будет ограничиваться неточным характером исходных дан-
ных: оценкой терапии пациентом, его представлением о том, что оказало наиболее
благотворное влияние лично на него. Лучше всего меня в этом смысле поймут те
терапевты и исследователи, которые имеют за плечами свой собственный опыт
прохождения терапии. Им достаточно вспомнить себя в роли пациента и предста-
вить, что перед ними поставлена задача оценить и проранжировать терапевтиче-
ские факторы. Сразу станет ясно, что ни о какой точности суждения не может быть
и речи.
Поскольку основной целью этой работы является обучение клиницистов - ве-
дущих групп, то в своем описании терапевтических факторов я стремлюсь подчер-
кнуть их эвристическую ценность. Так, хотя некоторые коллеги ради более после-
довательной исследовательской методологии предложили другую классификацию
терапевтических факторов, я считаю, что описанные мною 11 факторов способ-
ствуют приобретению более исчерпывающего познавательного опыта174.
Было предпринято несколько попыток использования субъективных оценок
терапевтических факторов в качестве независимых переменных в исследованиях
результата терапии. Однако на пути подобных исследований встали колоссальные
препятствия. Методологические проблемы трудно разрешимы: как правило, сте-
пень точности, с которой та или иная переменная может быть измерена, прямо
пропорциональна ее тривиальности. Недавний исчерпывающий обзор подобных
эмпирических исследований дал лишь горстку работ с приемлемой схемой иссле-
дования, и даже они имеют весьма ограниченную клиническую релевантность175.
Например, в четырех исследованиях предпринимались попытки дать количе-
ственную оценку инсайта путем сравнения групп, ориентированных на инсайт с
96
Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
иными подходами, такими как группы уверенного общения или группы здесь-и-
теперь взаимодействия (как будто в таких, интерактивных группах инсайта не про-
исходило!)176. Исследователи измеряли степень инсайта, подсчитывая число про-
воцирующих инсайт высказываний терапевта или используя рейтинговую оценку,
которую внешние наблюдатели давали ориентированности ведущего на инсайт.
Подобная схема игнорирует действительно ключевые аспекты переживания ин-
сайта, например, то, насколько точен был инсайт? Насколько своевременен? На-
сколько был пациент готов принять его? Каков был характер отношений пациента
с терапевтом (если отношения враждебные, то пациент склонен отвергать любые
интерпретации, если зависимые, то принимает любые интерпретации без разбо-
ра). Инсайт-это глубоко субъективное переживание, и его невозможно изме-
рить извне посредством наблюдения или подсчета (один точный и своевремен-
ный комментарий стоит дюжины других, с которыми терапевт угодил пальцем в
небо). Возможно, именно по этим причинам в течение последнего десятилетия
перестали появляться новые исследования инсайта и его связи с конечным резуль-
татом лечения в групповой терапии.
Посему, боюсь, в области психотерапии эмпирическое исследование никогда
не даст нам определенности, которой мы так жаждем, и мы должны научиться
эффективно жить с неопределенностью. Мы должны прислушиваться к тому, что
говорят нам пациенты, должны учитывать самые лучшие из доступных данных
исследований и вдумчивых наблюдений клиницистов, и в конечном итоге мы дол-
жны разработать основательную терапию, достаточно гибкую, чтобы справиться
с бесконечно разнообразными человеческими проблемами.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ:
ТОЧКА ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Как пациенты оценивают различные терапевтические факторы? Какие факто-
ры, по их мнению, выделяются на фоне других как способствующие улучшению
их состояния? В первых двух изданиях этой книги можно было спокойно и нето-
ропливо произвести обзор скромного объема исследовательской литературы на
эту тему: я описывал два известных на тот момент исследования, посвященных
субъективной оценке пациентом терапевтических факторов177, а затем переходил
к подробному изложению результатов моего собственного первого исследователь-
ского проекта на тему терапевтических факторов. В ходе работы мы с моими кол-
легами разработали опросник, предназначенный для сравнения относительной
важности 11 терапевтических факторов, описанных в первой главе. Опросник был
предложен 20 успешным пациентам групповой терапии. Теперь картина иная.
Прошедшие два десятилетия породили целый потоп исследований (и дополни-
тельный потоп обзоров этих исследований), в которых изучались взгляды пациен-
тов на терапевтические факторы (в нескольких из этих исследований изучалась
также оценка терапевтических факторов терапевтами).
Сравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 97
Этот взрыв исследовательской активности существенно расширил базу данных,
благодаря чему теперь можно гораздо увереннее делать какие-то выводы о тера-
певтических факторах. Во-первых, стало ясно, что относительная ценность тера-
певтических факторов в огромной степени зависит от типа группы, стадии тера-
певтического процесса, а также социально-экономического и интеллектуального
уровня пациента. Это существенно осложняет обзор и интеграцию данных соот-
ветствующей литературы.
Однако, поскольку большинство авторов78 прибегают к тому же исследова-
тельскому инструментарию и используют некоторые модификации терапевтиче-
ских факторов, которые я описал в своей работе 1970 г., я детально остановлюсь
на ней, а затем введу в описание свежие данные, полученные в ходе недавних
исследований терапевтических факторов.
Мои коллеги Тинкленберг и Джилула и я изучали воздействие терапевтиче-
ских факторов, обследуя 20 пациентов, для которых долгосрочный курс группо-
вой терапии оказался успешным179. Мы попросили 20 ведущих групп выбрать из
всех своих пациентов наиболее успешных. Эти терапевты вели группы для амбу-
латорных пациентов, которые принадлежали к среднему классу и имели невроти-
ческие или характерологические проблемы. Эти индивидуумы получали терапию
по крайней мере восемь месяцев и либо недавно закончили курс, либо вот-вот
должны были его закончить180. Длительность терапии колебалась в диапазоне от
восьми до 22 месяцев, средняя продолжительность составляла 16 месяцев. Все
20 индивидуумов произвели (5-сортировку терапевтических факторов. Вслед за
этим состоящая из трех человек команда исследователей провела с ними собесе-
дования. Опираясь на источники, упомянутые в данной книге, мы скомпоновали
12 категорий терапевтических факторов". Затем были написаны по пять высказы-
Ї Список из 60 терапевтических факторов несколько раз пересматривался и в течение некоторого
времени предлагался вниманию многих опытных ведущих групп, чтобы они могли высказать свои
предложения, что-то прибавить, а что-то удалить. Некоторые характеристики почти идентичны, од-
нако это диктовалось методологической необходимостью: каждая категория должна была быть пред-
ставлена одинаковым количеством пунктов. Эти 12 категорий следующие: альтруизм, сплоченность
группы, универсальность переживаний, межличностное научение/узнавание (input), межличностное
научение/формирование (output), руководство, катарсис, идентификация, воспроизведение семьи, са-
мопонимание, вселение надежды, экзистенциальные факторы. Классификация несколько отличается
от приведенной в этой книге: мы предприняли попытку, не увенчавшуюся успехом, разделить фактор
межличностного обучения на два - узнавание и формирование. Одну категорию, самопонимание,
мы включили, чтобы создать условия для исследования важности дерепрессии и генетического ин-
сайта. (9-сортировка терапевтических факторов была задумана как инструмент исследования, со-
зданный a priory, на базе клинической интуиции (как моей собственной, так и других опытных кли-
ницистов) и никогда не претендовавший на звание надежно откалиброванного исследовательского
инструмента. Однако впоследствии g-сортировку применяли в таком количестве исследований, что
разгорелась горячая дискуссия по поводу ее конструктной валидности и ретеетовой надежности. Ре-
тестовая надежность, в общем и целом, оказалась хорошей (факторный анализ дал различные резуль-
таты: по данным одних исследований уровень корреляции при повторном выполнении процедры был
удовлетворительным, по другим-высоким18). В результате всестороннего факторного анализа
были выделены 14 кластеров, заметно схожих с моими, разработанными изначально 12 категориями
терапевтических факторов "2. Салливан и Савиловски продемонстрировали, что иногда расхождения
между результатами исследований могут объясняться противоречиями в кратких, модифицирован-
ных формах опросника"3. Стоун, Льюис и Бек разработали также сокращенную, адаптированную
форму, характеризующуюся высоким уровнем внутренней согласованности1М.
Продолжение табл. 4,1
Фактор
Категория
Ранг (чем ниже ранг,
тем выше данная
характеристика
оценивается
данным пациентом)
/ 21. Развитие умения ладить с окружающими. 25 Т
22. Чувство большего доверия по отношению 10
к группе и к другим людям.
23. Я понял, каким образом я взаимодействовал 13 Т
с другими участниками группы.
5. Межличностное
научение/
формирование
24. Группа дала мне возможность учиться находить 27Т
подход к людям.
25. Проработка трудностей, возникших у меня 33 Т
с каким-то конкретным участником группы.
/ 26. Советы или предложения доктора по поводу того, 27Т
что мне нужно сделать.
27. Советы или предложения со стороны других 55
участников группы.
28. Участники группы прямо говорили мне, что 56
мне делать.
6. Руководство
29. Когда кто-то из участников группы предлагал 48
конкретное и определенное решение какой-то
жизненной проблемы.
30. Когда участники группы советовали мне вести 52 Т
себя иначе с каким-то значимым для меня
человеком.
31. Снятие груза с души. 31 Т
32. Выражение негативного и/или позитивного чувства 5 Т
по отношению к другому участнику группы.
33. Выражение негативного и/или позитивного 18Т
чувства по отношению к ведущему группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108