Ста-
ционарные пациенты гораздо чаще, чем амбулаторные, отдают предпочтение те-
рапевтическим факторам вселения надежды и экзистенциальным факторам (в осо-
бенности принятию на себя ответственности). Вселение надежды приобретает
особую важность в стационарных группах потому, что многие пациенты поступа-
ют в больницу в состоянии крайней деморализованноеT. Пока пациент не обре-
тет надежду и мотивацию для лечения, ни о каком прогрессе не стоит и говорить.
Часто самым эффективным противоядием деморализованности становится при-
сутствие других пациентов, которые совсем недавно были в таком же бедственном
положении и нашли способ выйти из отчаяния. Экзистенциальные факторы (опре-
деляемые на рабочем языке исследований чаще всего как <принятие на себя окон-
чательной ответственности за свою собственную жизнь>) приобретают для стаци-
онарных пациентов особую важность, потому что часто госпитализация сталкива-
ет их лицом к лицу с ограничениями других людей: внешние ресурсы истощились,
семья, друзья, терапевты отступились, эти люди достигли дна и осознали, что, в
конечном итоге, полагаться они могут только на себя. (При 0-сортировке терапев-
тических факторов, проведенной в стационаре, пункт 60, принятие ответственно-
сти, был поставлен на первое место из всех шестидесяти пунктов)237.
Терапевтические группы других типов помогают пациентам посредством дру-
гих терапевтических факторов. Например, <Анонимные Алкоголики> и <Объеди-
нение Выздоравливающих> в основном поощряют и культивируют вселение на-
дежды, снабжение информацией, универсальность переживаний, альтруизм и не-
которые аспекты групповой сплоченности. Группы для пациентов, готовящихся к
выписке из психиатрической больницы, могут делать значительный упор на ин-
формировании и развитии навыков социализации. Обследование участников груп-
пы трудовой терапии показало, что они выше всего ставили такие факторы, как
сплоченность, вселение надежды и межличностное научение238. Участники групп
психодрамы в Израиле, несмотря на колоссальные культурные различия и разни-
Терапевтические факторы: модифицирующие силы 127
цу в форме лечения, предпочли факторы, очень сходные с теми, которые выбрали
амбулаторные пациенты: межличностное научение, катарсис, групповая сплочен-
ность и самопонимание239. Либерман и Борман, исследуя группы самопомощи (по
росту женского самосознания, для родителей, потерявших своих деей, для вдов,
для больных, для перенесших операцию на сердце, и для матерей), сообщили, что
наиболее часто выбирали фактор универсальности переживаний, за которым сле-
довали руководство, альтруизм и сплоченность240.
Когда терапевты формируют новую терапевтическую группу в каких-то специ-
ализированных условиях или для какого-то специализированного клинического
контингента, то первым шагом, как я подчеркиваю в главе 15, оказывается поста-
новка соответствующих целей и определение терапевтических факторов, которые,
по всей вероятности, будут полезными для этой конкретной группы. Все осталь-
ное, все терапевтические техники, строятся на основе этого каркаса. Таким обра-
зом, жизненно важно не забывать об убедительных исследовательских данных,
подтверждающих, что в разных формах групповой терапии используются разные
терапевтические факторы. Например, пациенты в ограниченной во времени обу-
чающей группе для страдающих приступами паники могут получить существен-
ную пользу от того, что ведущий группы инструктирует их относительно когни-
тивных стратегий предотвращения и сведения к минимуму приступов (руковод-
ство). Опыт пребывания в группе людей, страдающих от той же самой проблемы
(универсальность переживаний), скорее всего так же будет приятен. Хотя трудно-
сти во взаимоотношениях действительно могут способствовать обострению сим-
птомов, однако чрезмерная ориентация на терапевтический фактор межличност-
ного научения в данном случае, учитывая специфические цели и краткосрочный
характер работы группы, не оправдана.
Выше я привел доказательства того, что пациенты и терапевты часто ценят раз-
ные терапевтические факторы. Когда это расхождение слишком велико, когда те-
рапевты усиливают терапевтические факторы, не совместимые с потребностями и
возможностями участников группы, тогда терапия, очевидно, потерпит крах: па-
циенты растеряются и будут сопротивляться; терапевты станут неуверенными и
раздраженными.
Терапевтические факторы и стадии терапии
Интенсивная интеракционная групповая терапия черпает свою силу главным
образом в факторах межличностного научения (охватывающем катарсис, самопо-
нимание, а также межличностное научение/узнавание и межличностное научение/
формирование) и групповой сплоченности. Однако в интенсивном терапевтичес-
ком процессе другие терапевтические факторы также незаменимы. Чтобы по-на-
стоящему понять взаимозависимость терапевтических факторов, мы должны рас-
смотреть терапевтический процесс во времени.
Многие пациенты испытывали затруднения в составлении рейтинга терапевти-
ческих факторов. Это объяснялось тем, что на различных стадиях терапии они
находили для себя полезными различные терапевтические факторы. Факторы, яв-
ляющиеся существенно важными на начальных этапах курса, в дальнейшем отхо-
дят на задний план. На ранних стадиях развития группы основная ее забота -
выживание, установление границ и сохранение состава группы. Поэтому в этой
фазе особенно важными могут показаться такие факторы, как вселение надежды,
руководство и универсальность переживаний. Все группы неизменно проходят в
начале своего существования через стадию универсальности, когда пациенты
ищут сходство, сравнивают симптомы и сочетания проблем. Первая дюжина со-
браний представляет собой период высокого риска для тех, кто потенциально спо-
собен выйти из группы. Поэтому часто бывает необходимо пробуждать в пациен-
тах надежду, чтобы они продолжали посещать группу весь этот критический пе-
риод. Такие факторы, как альтруизм и сплоченность группы, действуют на
протяжении всей терапии, однако их природа меняется в зависимости от стадии,
на которой находится группа. В самом начале терапии альтруизм часто принимает
форму советов и предложений или помощи говорящему посредством соответству-
ющих вопросов и внимания. Позже он может принять форму более глубинной за-
боты и присутствия. Групповая сплоченность действует как терапевтический фак-
тор сначала посредством групповой поддержки, принятия и фасилитации посеща-
емости, позже - посредством взаимосвязи между оценкой группы и самооценкой,
а также через роль сплоченности в межличностном научении. Только по достиже-
нии группой настоящей сплоченности пациенты пойдут на глубокое и конструк-
тивное самораскрытие, конфронтацию и конфликты, необходимые для процесса
межличностного научения.
Батлер и Фухриман провели обследование 91 пациента из 23 амбулаторных
групп и продемонстрировали, что терапевтические факторы сплоченности, само-
понимания и межличностного научения в сфере общения тем выше ценятся паци-
ентами, чем дольше пациенты принимали участие в работе группы241. Студенты
из групп психологического консультирования (11 сессий) сообщили, что крити-
ческие инциденты, относящиеся к универсальности переживаний, представлялись
наиболее важными в первую половину курса, в то время как инциденты, относящи-
еся к сфере межличностного научения, - во вторую его половину242. В связанном
с предыдущим исследовании групп личностного роста (26 сессий), значимость
универсальности и вселения надежды снижалась на протяжении всего курса, в то
время как значимость катарсиса повышалась243. В другом исследовании стацио-
нарные пациенты психиатрических отделений, которые совершили успешный пе-
реход в амбулаторные психотерапевтические группы, определили, что факторы,
выходившие на первые места в стационарных группах (универсальность, надежда
и принятие), в амбулаторных заменялись самопониманием244.
Потребности и цели пациентов в ходе терапии претерпевают изменения. В гла-
ве 2 я описал типичный ход событий, когда пациенты сначала ищут симптомати-
ческого облегчения и потом, в течение первых месяцев терапии, формируют для
себя новые цели, часто носящие межличностный характер: они хотят обрести спо-
собность иметь с окружающими более близкие отношения, научиться любить, на-
учиться быть честными с другими людьми. Параллельно с этим сдвигом в потреб-J
ностях и целях пациента соответственные изменения должен претерпевать и тера-
певтический процесс. Современную просвещенную психотерапию часто называ-
ют динамической, потому что она воздает должное динамике, мотивационным ас-
пектам поведения, многие из которых находятся вне сферы нашего осознания.
Динамическую психотерапию можно также представить себе как изменяющуюся,
нестатичную, развивающуюся психотерапию: пациенты меняются, группа прохо-
дит через последовательность стадий развития, и точно так же степень приоритет-
ности и влияния терапевтических факторов меняется в течение всего курса тера-
пии.
Терапевтические факторы вне группы
Хотя, по всей видимости, чтобы произошли крупные сдвиги в поведении и ус-
тановках, требуется определенное количество межличностного научения, ни в
коем случае нельзя утверждать, что изменения обязательно видны группе. Порой
пациенты очень сильно меняются, но при этом не делают ничего такого, что вы-
глядело бы надлежащим вкладом в терапевтический процесс. Это подводит нас к
важному терапевтическому принципу: терапевт или группа не должны брать на
себя всю работу. Терапевтическая цель, заключающаяся в перестройке личности,
столь же нереалистична, сколь и самонадеянна. Наши пациенты обладают множе-
ством адаптивных копинговых возможностей, которые хорошо служили им в про-
шлом. И какое-то событие в группе может послужить толчком, достаточным, что-
бы помочь пациенту начать адаптивно преодолевать проблему. Ранее в этом тексте
я использовал термин спираль адаптации для обозначения процесса, в ходе кото-
рого какая-то личностная перемена в пациенте порождает перемены в его меж-
личностном окружении, которые в свою очередь порождают следующее личност-
ное изменение. Спираль адаптации по сути своей противоположна порочному кру-
гу, в плену которого оказываются столь многие пациенты - последовательность
событий, когда дисфория проявляется в межличностном общении, эти проявле-
ния, в свою очередь, ослабляют или разрывают межличностные связи, что порож-
дает еще большую дисфорию.
Подтверждение этим выкладкам мы находим, когда просим пациентов расска-
зать о других терапевтических воздействиях или событиях в их жизни, которые
имели место параллельно с терапевтическим курсом. В выборке из 20 пациентов,
18 описали целый спектр разнообразных внегрупповых терапевтических факто-
ров. Чаще всего говорили о завязывании новых межличностных отношений или
улучшении старых - с одним человеком или с целым рядом людей (с представи-
телями противоположного пола, родителем, супругом или супругой, учителем,
приемными родителями или новыми друзьями)245. Два пациента заявили, что на
них благотворное влияние оказал развод, который уже давно был необходим. Мно-
гие другие упоминали успех в работе или учебе, в результате которого повысилась
их самооценка - они как бы создали для себя хранилище реальных достижений,
другие присоединились к какому-то новому социальному движению (например,
130
Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
вступили в группу YMCA или стали принимать участие в работе политического
комитета).
Пожалуй, этим случайным, не связанным с терапией факторам также следует
воздать должное как вносящим свою лепту в успех терапии. В каком-то смысле
это ведь так и есть: данное внешнее событие действительно помогло терапии.
Однако верно и то, что потенциально полезные внешние события были всегда -
просто терапевтическая группа мобилизовала способность своих участников
пользоваться ресурсами, которые, по сути, давным-давно были им доступны в
окружающем их мире.
Вот, например, история Боба, одинокого, застенчивого и неуверенного в себе
мужчины. Он посещал группу терапии, ограниченной 25 сессиями. Несмотря на
то что он часто и подолгу рассказывал группе о своем страхе обратиться, подойти
к женщине, а группа прилагала значительные усилия, чтобы помочь ему, на внеш-
нем поведении это особо не сказывалось. Но на самое последнее собрание группы
Боб явился, улыбаясь во весь рот и с прощальным подарком группе в руках: экзем-
пляром местной газеты, в которую он подал свое объявление, в рубрику <знаком-
ства>!
Газеты, родственники, потенциальные друзья, общественные организации и
возможности учебы или работы - все это неизменно окружало пациента, было
ему доступно в ожидании того, что он воспользуется этим. Группа может дать лишь
необходимый небольшой толчок, чтобы пациенты начали использовать ресурсы,
которых они прежде не касались. Зачастую пациенты и терапевты не отдают себе
отчета в важности этих факторов и реагируют на улучшение состояния пациента
скептицизмом или озадаченностью. И часто группа заканчивает работу без всяких
признаков того, что она оказала на пациента несомненное влияние. Позже, рас-
крывая тему комбинированного лечения, я заострю внимание на том факте, что
терапевты, продолжающие встречаться с пациентами долгое время после оконча-
ния работы группы (теперь уже в рамках индивидуальной терапии), часто узнают,
что участники используют группу месяцы и даже годы спустя.
При обследовании добившихся больших успехов участников групп были полу-
чены результаты, подтверждающие эти выводы246. Чаще люди приписывали свой
успех не группе. Они говорили о благотворном воздействии новых отношений,
которые они завязали, нового социального окружения, которое они создали, но-
вых клубов отдыха, в которые они вступили, и о гораздо большем удовлетворе-
нии, которое они нашли в работе. Более детальный опрос выявлял, разумеется,
что отношения, социальное окружение, клубы и удовлетворение от работы не были
чем-то внезапно, чудесным образом, материализовавшимся. Все это окружало че-
ловека и раньше, но приобретенный в группе опыт мобилизовал их способность
воспользоваться имеющимися ресурсами для достижения большего удовлетворе-
ния и личностного роста.
Выше в этом же тексте я несколько раз уже говорил о том, каким образом навы-
ки, приобретаемые в группе ( участниками, подготавливают их к более эффек-
тивному межличностному взаимодействию в будущем, в новых социальных ситу-
ациях. Не только приобретаются внешние навыки, еще и реализуются внутренние
Терапевтические факторы: модифицирующие силы 131
способности. Психотерапия устраняет невротические барьеры, преградившие путь
развитию собственных ресурсов пациента. Рискуя показаться <стучащимся в от-
крытую дверь>, я расскажу об одном пациенте. В самом начале терапии он описал
один случай. Он проводил уик-энд, катаясь на лыжах. То, что потенциально могло
доставить ему массу чрезвычайно приятных впечатлений (отличная солнечная
погода, прочный наст, сговорчивые и приятные спутники), превратилось в настоя-
щий кошмар. Он был одержим мыслью, что, вот, он упадет на спуске и с него
соскочат лыжи, а к тому времени, как он вновь их закрепит, спутники решат боль-
ше не ждать его у подъемника и поднимутся наверх без него. Этот страх быть
покинутым настолько окрашивал собой все его переживания, что не было такого
вида деятельности, требующей уединения, от которой он мог получить хоть какое-
то удовольствие. Терапия существенно способствовала ослаблению этого страха,
и, как только это препятствие было устранено, пациент просто расцвел: теперь
самые разнообразные занятия приносили ему радость. Этот взгляд на терапию как
на орудие устранения препятствий облегчает бремя терапевтов и помогает им
сохранять уважение к богатым, так никогда до конца и не познаваемым, возмож-
ностям своих пациентов.
Индивидуальные различия
и терапевтические факторы
Исследования, на которые я ссылался в этой главе, содержат в себе данные о
средних показателях значимости терапевтических факторов, которые получаются
при ранжировании группами пациентов. Однако оценки, даваемые отдельными
пациентами, существенно варьировались. Некоторые исследователи пытались
выявить индивидуальные характеристики, влияющие на выбор тех или иных фак-
торов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
ционарные пациенты гораздо чаще, чем амбулаторные, отдают предпочтение те-
рапевтическим факторам вселения надежды и экзистенциальным факторам (в осо-
бенности принятию на себя ответственности). Вселение надежды приобретает
особую важность в стационарных группах потому, что многие пациенты поступа-
ют в больницу в состоянии крайней деморализованноеT. Пока пациент не обре-
тет надежду и мотивацию для лечения, ни о каком прогрессе не стоит и говорить.
Часто самым эффективным противоядием деморализованности становится при-
сутствие других пациентов, которые совсем недавно были в таком же бедственном
положении и нашли способ выйти из отчаяния. Экзистенциальные факторы (опре-
деляемые на рабочем языке исследований чаще всего как <принятие на себя окон-
чательной ответственности за свою собственную жизнь>) приобретают для стаци-
онарных пациентов особую важность, потому что часто госпитализация сталкива-
ет их лицом к лицу с ограничениями других людей: внешние ресурсы истощились,
семья, друзья, терапевты отступились, эти люди достигли дна и осознали, что, в
конечном итоге, полагаться они могут только на себя. (При 0-сортировке терапев-
тических факторов, проведенной в стационаре, пункт 60, принятие ответственно-
сти, был поставлен на первое место из всех шестидесяти пунктов)237.
Терапевтические группы других типов помогают пациентам посредством дру-
гих терапевтических факторов. Например, <Анонимные Алкоголики> и <Объеди-
нение Выздоравливающих> в основном поощряют и культивируют вселение на-
дежды, снабжение информацией, универсальность переживаний, альтруизм и не-
которые аспекты групповой сплоченности. Группы для пациентов, готовящихся к
выписке из психиатрической больницы, могут делать значительный упор на ин-
формировании и развитии навыков социализации. Обследование участников груп-
пы трудовой терапии показало, что они выше всего ставили такие факторы, как
сплоченность, вселение надежды и межличностное научение238. Участники групп
психодрамы в Израиле, несмотря на колоссальные культурные различия и разни-
Терапевтические факторы: модифицирующие силы 127
цу в форме лечения, предпочли факторы, очень сходные с теми, которые выбрали
амбулаторные пациенты: межличностное научение, катарсис, групповая сплочен-
ность и самопонимание239. Либерман и Борман, исследуя группы самопомощи (по
росту женского самосознания, для родителей, потерявших своих деей, для вдов,
для больных, для перенесших операцию на сердце, и для матерей), сообщили, что
наиболее часто выбирали фактор универсальности переживаний, за которым сле-
довали руководство, альтруизм и сплоченность240.
Когда терапевты формируют новую терапевтическую группу в каких-то специ-
ализированных условиях или для какого-то специализированного клинического
контингента, то первым шагом, как я подчеркиваю в главе 15, оказывается поста-
новка соответствующих целей и определение терапевтических факторов, которые,
по всей вероятности, будут полезными для этой конкретной группы. Все осталь-
ное, все терапевтические техники, строятся на основе этого каркаса. Таким обра-
зом, жизненно важно не забывать об убедительных исследовательских данных,
подтверждающих, что в разных формах групповой терапии используются разные
терапевтические факторы. Например, пациенты в ограниченной во времени обу-
чающей группе для страдающих приступами паники могут получить существен-
ную пользу от того, что ведущий группы инструктирует их относительно когни-
тивных стратегий предотвращения и сведения к минимуму приступов (руковод-
ство). Опыт пребывания в группе людей, страдающих от той же самой проблемы
(универсальность переживаний), скорее всего так же будет приятен. Хотя трудно-
сти во взаимоотношениях действительно могут способствовать обострению сим-
птомов, однако чрезмерная ориентация на терапевтический фактор межличност-
ного научения в данном случае, учитывая специфические цели и краткосрочный
характер работы группы, не оправдана.
Выше я привел доказательства того, что пациенты и терапевты часто ценят раз-
ные терапевтические факторы. Когда это расхождение слишком велико, когда те-
рапевты усиливают терапевтические факторы, не совместимые с потребностями и
возможностями участников группы, тогда терапия, очевидно, потерпит крах: па-
циенты растеряются и будут сопротивляться; терапевты станут неуверенными и
раздраженными.
Терапевтические факторы и стадии терапии
Интенсивная интеракционная групповая терапия черпает свою силу главным
образом в факторах межличностного научения (охватывающем катарсис, самопо-
нимание, а также межличностное научение/узнавание и межличностное научение/
формирование) и групповой сплоченности. Однако в интенсивном терапевтичес-
ком процессе другие терапевтические факторы также незаменимы. Чтобы по-на-
стоящему понять взаимозависимость терапевтических факторов, мы должны рас-
смотреть терапевтический процесс во времени.
Многие пациенты испытывали затруднения в составлении рейтинга терапевти-
ческих факторов. Это объяснялось тем, что на различных стадиях терапии они
находили для себя полезными различные терапевтические факторы. Факторы, яв-
ляющиеся существенно важными на начальных этапах курса, в дальнейшем отхо-
дят на задний план. На ранних стадиях развития группы основная ее забота -
выживание, установление границ и сохранение состава группы. Поэтому в этой
фазе особенно важными могут показаться такие факторы, как вселение надежды,
руководство и универсальность переживаний. Все группы неизменно проходят в
начале своего существования через стадию универсальности, когда пациенты
ищут сходство, сравнивают симптомы и сочетания проблем. Первая дюжина со-
браний представляет собой период высокого риска для тех, кто потенциально спо-
собен выйти из группы. Поэтому часто бывает необходимо пробуждать в пациен-
тах надежду, чтобы они продолжали посещать группу весь этот критический пе-
риод. Такие факторы, как альтруизм и сплоченность группы, действуют на
протяжении всей терапии, однако их природа меняется в зависимости от стадии,
на которой находится группа. В самом начале терапии альтруизм часто принимает
форму советов и предложений или помощи говорящему посредством соответству-
ющих вопросов и внимания. Позже он может принять форму более глубинной за-
боты и присутствия. Групповая сплоченность действует как терапевтический фак-
тор сначала посредством групповой поддержки, принятия и фасилитации посеща-
емости, позже - посредством взаимосвязи между оценкой группы и самооценкой,
а также через роль сплоченности в межличностном научении. Только по достиже-
нии группой настоящей сплоченности пациенты пойдут на глубокое и конструк-
тивное самораскрытие, конфронтацию и конфликты, необходимые для процесса
межличностного научения.
Батлер и Фухриман провели обследование 91 пациента из 23 амбулаторных
групп и продемонстрировали, что терапевтические факторы сплоченности, само-
понимания и межличностного научения в сфере общения тем выше ценятся паци-
ентами, чем дольше пациенты принимали участие в работе группы241. Студенты
из групп психологического консультирования (11 сессий) сообщили, что крити-
ческие инциденты, относящиеся к универсальности переживаний, представлялись
наиболее важными в первую половину курса, в то время как инциденты, относящи-
еся к сфере межличностного научения, - во вторую его половину242. В связанном
с предыдущим исследовании групп личностного роста (26 сессий), значимость
универсальности и вселения надежды снижалась на протяжении всего курса, в то
время как значимость катарсиса повышалась243. В другом исследовании стацио-
нарные пациенты психиатрических отделений, которые совершили успешный пе-
реход в амбулаторные психотерапевтические группы, определили, что факторы,
выходившие на первые места в стационарных группах (универсальность, надежда
и принятие), в амбулаторных заменялись самопониманием244.
Потребности и цели пациентов в ходе терапии претерпевают изменения. В гла-
ве 2 я описал типичный ход событий, когда пациенты сначала ищут симптомати-
ческого облегчения и потом, в течение первых месяцев терапии, формируют для
себя новые цели, часто носящие межличностный характер: они хотят обрести спо-
собность иметь с окружающими более близкие отношения, научиться любить, на-
учиться быть честными с другими людьми. Параллельно с этим сдвигом в потреб-J
ностях и целях пациента соответственные изменения должен претерпевать и тера-
певтический процесс. Современную просвещенную психотерапию часто называ-
ют динамической, потому что она воздает должное динамике, мотивационным ас-
пектам поведения, многие из которых находятся вне сферы нашего осознания.
Динамическую психотерапию можно также представить себе как изменяющуюся,
нестатичную, развивающуюся психотерапию: пациенты меняются, группа прохо-
дит через последовательность стадий развития, и точно так же степень приоритет-
ности и влияния терапевтических факторов меняется в течение всего курса тера-
пии.
Терапевтические факторы вне группы
Хотя, по всей видимости, чтобы произошли крупные сдвиги в поведении и ус-
тановках, требуется определенное количество межличностного научения, ни в
коем случае нельзя утверждать, что изменения обязательно видны группе. Порой
пациенты очень сильно меняются, но при этом не делают ничего такого, что вы-
глядело бы надлежащим вкладом в терапевтический процесс. Это подводит нас к
важному терапевтическому принципу: терапевт или группа не должны брать на
себя всю работу. Терапевтическая цель, заключающаяся в перестройке личности,
столь же нереалистична, сколь и самонадеянна. Наши пациенты обладают множе-
ством адаптивных копинговых возможностей, которые хорошо служили им в про-
шлом. И какое-то событие в группе может послужить толчком, достаточным, что-
бы помочь пациенту начать адаптивно преодолевать проблему. Ранее в этом тексте
я использовал термин спираль адаптации для обозначения процесса, в ходе кото-
рого какая-то личностная перемена в пациенте порождает перемены в его меж-
личностном окружении, которые в свою очередь порождают следующее личност-
ное изменение. Спираль адаптации по сути своей противоположна порочному кру-
гу, в плену которого оказываются столь многие пациенты - последовательность
событий, когда дисфория проявляется в межличностном общении, эти проявле-
ния, в свою очередь, ослабляют или разрывают межличностные связи, что порож-
дает еще большую дисфорию.
Подтверждение этим выкладкам мы находим, когда просим пациентов расска-
зать о других терапевтических воздействиях или событиях в их жизни, которые
имели место параллельно с терапевтическим курсом. В выборке из 20 пациентов,
18 описали целый спектр разнообразных внегрупповых терапевтических факто-
ров. Чаще всего говорили о завязывании новых межличностных отношений или
улучшении старых - с одним человеком или с целым рядом людей (с представи-
телями противоположного пола, родителем, супругом или супругой, учителем,
приемными родителями или новыми друзьями)245. Два пациента заявили, что на
них благотворное влияние оказал развод, который уже давно был необходим. Мно-
гие другие упоминали успех в работе или учебе, в результате которого повысилась
их самооценка - они как бы создали для себя хранилище реальных достижений,
другие присоединились к какому-то новому социальному движению (например,
130
Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
вступили в группу YMCA или стали принимать участие в работе политического
комитета).
Пожалуй, этим случайным, не связанным с терапией факторам также следует
воздать должное как вносящим свою лепту в успех терапии. В каком-то смысле
это ведь так и есть: данное внешнее событие действительно помогло терапии.
Однако верно и то, что потенциально полезные внешние события были всегда -
просто терапевтическая группа мобилизовала способность своих участников
пользоваться ресурсами, которые, по сути, давным-давно были им доступны в
окружающем их мире.
Вот, например, история Боба, одинокого, застенчивого и неуверенного в себе
мужчины. Он посещал группу терапии, ограниченной 25 сессиями. Несмотря на
то что он часто и подолгу рассказывал группе о своем страхе обратиться, подойти
к женщине, а группа прилагала значительные усилия, чтобы помочь ему, на внеш-
нем поведении это особо не сказывалось. Но на самое последнее собрание группы
Боб явился, улыбаясь во весь рот и с прощальным подарком группе в руках: экзем-
пляром местной газеты, в которую он подал свое объявление, в рубрику <знаком-
ства>!
Газеты, родственники, потенциальные друзья, общественные организации и
возможности учебы или работы - все это неизменно окружало пациента, было
ему доступно в ожидании того, что он воспользуется этим. Группа может дать лишь
необходимый небольшой толчок, чтобы пациенты начали использовать ресурсы,
которых они прежде не касались. Зачастую пациенты и терапевты не отдают себе
отчета в важности этих факторов и реагируют на улучшение состояния пациента
скептицизмом или озадаченностью. И часто группа заканчивает работу без всяких
признаков того, что она оказала на пациента несомненное влияние. Позже, рас-
крывая тему комбинированного лечения, я заострю внимание на том факте, что
терапевты, продолжающие встречаться с пациентами долгое время после оконча-
ния работы группы (теперь уже в рамках индивидуальной терапии), часто узнают,
что участники используют группу месяцы и даже годы спустя.
При обследовании добившихся больших успехов участников групп были полу-
чены результаты, подтверждающие эти выводы246. Чаще люди приписывали свой
успех не группе. Они говорили о благотворном воздействии новых отношений,
которые они завязали, нового социального окружения, которое они создали, но-
вых клубов отдыха, в которые они вступили, и о гораздо большем удовлетворе-
нии, которое они нашли в работе. Более детальный опрос выявлял, разумеется,
что отношения, социальное окружение, клубы и удовлетворение от работы не были
чем-то внезапно, чудесным образом, материализовавшимся. Все это окружало че-
ловека и раньше, но приобретенный в группе опыт мобилизовал их способность
воспользоваться имеющимися ресурсами для достижения большего удовлетворе-
ния и личностного роста.
Выше в этом же тексте я несколько раз уже говорил о том, каким образом навы-
ки, приобретаемые в группе ( участниками, подготавливают их к более эффек-
тивному межличностному взаимодействию в будущем, в новых социальных ситу-
ациях. Не только приобретаются внешние навыки, еще и реализуются внутренние
Терапевтические факторы: модифицирующие силы 131
способности. Психотерапия устраняет невротические барьеры, преградившие путь
развитию собственных ресурсов пациента. Рискуя показаться <стучащимся в от-
крытую дверь>, я расскажу об одном пациенте. В самом начале терапии он описал
один случай. Он проводил уик-энд, катаясь на лыжах. То, что потенциально могло
доставить ему массу чрезвычайно приятных впечатлений (отличная солнечная
погода, прочный наст, сговорчивые и приятные спутники), превратилось в настоя-
щий кошмар. Он был одержим мыслью, что, вот, он упадет на спуске и с него
соскочат лыжи, а к тому времени, как он вновь их закрепит, спутники решат боль-
ше не ждать его у подъемника и поднимутся наверх без него. Этот страх быть
покинутым настолько окрашивал собой все его переживания, что не было такого
вида деятельности, требующей уединения, от которой он мог получить хоть какое-
то удовольствие. Терапия существенно способствовала ослаблению этого страха,
и, как только это препятствие было устранено, пациент просто расцвел: теперь
самые разнообразные занятия приносили ему радость. Этот взгляд на терапию как
на орудие устранения препятствий облегчает бремя терапевтов и помогает им
сохранять уважение к богатым, так никогда до конца и не познаваемым, возмож-
ностям своих пациентов.
Индивидуальные различия
и терапевтические факторы
Исследования, на которые я ссылался в этой главе, содержат в себе данные о
средних показателях значимости терапевтических факторов, которые получаются
при ранжировании группами пациентов. Однако оценки, даваемые отдельными
пациентами, существенно варьировались. Некоторые исследователи пытались
выявить индивидуальные характеристики, влияющие на выбор тех или иных фак-
торов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108