ощущение стягивания желудка, обильное потоотделение, чувство сжима-
ния горла, покраснение лица и т. д. Группа может помочь пациенту постепенно
научиться переводить оти ощущения на язык их психологического значения. По-
лезно, к примеру, чтобы участники отмечали, когда, по отношению к какому имен-
но событию в группе, у пациента возникла та или иная вегетативная реакция.
Вам как терапевту следует остерегаться оценивать события, ориентируясь ис-
ключительно на свое собственное восприятие. Как я уже демонстрировал ранее,
пациенты порой реагируют на одно и то же событие совершенно различным обра-
зом: событие, на первый взгляд тривиальное для вас и одного пациента, для друго-
го может стать источником чрезвычайно важных переживаний. Едва заметное со
Характерологически трудный пациент 441
стороны проявление раздражения сдержанным шизоидным пациентом для него -
крупный прорыв. Не исключено, что в этот момент он впервые за всю свою взрос-
лую жизнь выразил гнев, и это, возможно, позволит ему начать выявление нового
поведения как в группе, так и вне ее.
Участие в группе для таких пациентов с одной стороны сопряжено с риском, а
с другой - в случае успеха щедро окупается. Те, кто выдерживает, кто не бросает
группу и не впадает в уныние из-за собственной неспособности быстро изменить
присущий им стиль отношений, практически обязательно извлекают из своего
опыта групповой терапии значительную пользу.
Нарциссический пациент
Термин HdpifuccimecKuu пациент имеет несколько значений. Существует 4юр-
мальный диагноз - нарциссическое расстройство личности - и я это расстрой-
ство вкратце опишу, но есть также и много индивидуумов с нарциссическими чер-
тами, и во время своего пребывания в группе такие пациенты создают характер-
ные межличностные проблемы.
Естественный нарциссизм - т. е. здоровая любовь к самому себе - необхо-
дим для развития самоуважения и уверенности в себе. Излишний нарциссизм при-
нимает форму любви к себе вплоть до исключения остальных людей, до потери из
виду того факта, что другие - такие же живые, чувствующие существа, что у них
также есть свое <Я> и каждый строит свой неповторимый мир и испытывает не-
повторимые переживания. В крайнем своем проявлении нарциссисты - это со-
липсисты, которые воспринимают мир и других людей как существующих исклю-
чительно для них.
Проблемы нарциссических пациентов варьируются по тяжести от слабо выра-
женных нарциссических черт (тогда человек в глазах других выглядит тщеслав-
ным, эгоистичным или самодовольным) до гипертрофированных нарциссических
тенденций (и тогда вся личность организуется вокруг преувеличенной любви к
себе).
Типичные проблемы
Курс групповой терапии нарциссического пациента обычно протекает более
бурно, однако и более продуктивно, чем курс индивидуальной терапии. Дело в
том, что индивидуальный формат приносит ему так много удовлетворения, что
коренная проблема проявляется значительно медленнее: к каждому слову пациен-
та прислушиваются; каждое чувство, фантазия и сновидение исследуются; паци-
ент получает все, а требуется от него очень мало.
А вот в группе от пациента ожидают, что он будет делиться с другими участни-
ками временем, будет понимать других, сочувствовать и помогать им, строить от-
ношения, принимать во внимание чувства других, получать конструктивную, но
442 Глава 13. Трудные пациенты
порой критичную обратную связь. Часто нарциссические пациенты оживляются,
когда находятся в центре внимания: они судят о полезности терапии, исходя из
того, сколько минут внимания группы и терапевта досталось за собрание лично
им. Они яростно охраняют свою особенность и часто возражают, когда кто-нибудь
указывает им на сходство между ними и другими участниками. По той же причине
они возражают против включения их вместе с другими в общее групповое обсуж-
дение (интерпретацию).
Q Одна пациентка. Вики, часто критиковала групповой формат, говоря, что предпочи-
тает формат <один-на-один>. В подтверждение своей позиции она часто приводила цитаты
из психоаналитической литературы, в которой критиковался метод групповой терапии.
Неотъемлемая особенность работы в группе - необходимость делиться временем - сер-
дила и раздражала ее. Например, однажды, когда три четверти собрания уже прошло, тера-
певт заметил, что, как ему кажется, Вики и Джон сегодня очень напряжены. Оба признали,
что нуждаются в том, чтобы группа уделила им время. После мгновения неловкости Джон
уступил, сказав, что его проблема может подождать до следующей сессии. Вся оставшаяся
часть собрания ушла на Вики, а на следующей встрече она сразу продолжила с того места,
на котором остановилась. Когда стало ясно, что она преисполнена намерения вновь окку-
пировать все собрание, один из участников заметил, что Джон на прошлой встрече так и
остался в подвешенном состоянии. Но плавного перехода не вышло, поскольку, как указал
терапевт, только сама Вики могла полностью снять напряжение в группе, а она не подавала
никаких признаков готовности поступить гак благородно (она надулась и мрачно замолча-
ла).
Тем не менее группа все же переключила внимание на Джона, который как раз находился
в paii аре крупного жизненного кризиса. Джон изложил свою ситуацию, однако никакой пло-
дотворной работы не получилось. В самом конце собрания Вики начала молча всхлипывать.
Участники группы, думая, что она плачет от участия к Джону, обратились было к ней. Но из
ее слов стадо ясно, что она оплакивает все то время, которое было зря потрачено на Джо-
па - время, которое она могла бы использовать значительно лучше. Чего Вики не могла
понять в течение по крайней мере года пребывания в группе - это что инциденты подобно-
го рола вовсе не означают, что индивидуальная терапия принесла бы ей больше пользы.
Совсем наоборот: факт возникновения подобных трудностей в группе как раз и составляет
ту самую причину, но которой групповой формат особенно для нес показан.
То, что участники идентифицируются с нарциссическим пациентом, возража-
ют ему и блокируют его попытки получить внимание, вызывает у такого пациента
фрустрацию и вместе с тем составляет главное преимущество для него метода
групповой работы. Кроме того, для группы присутствие нарциссического пациен-
та также является своего рода катализатором: другим участникам приносит пользу
необходимость занимать твердую позицию, не уступая требованиям нарциссиче-
ского пациента, чтобы все внимание отдавалось ему. Участники, не отличающие-
ся умением постоять за себя, могут использовать определенные аспекты поведе-
ния нарциссиста в качестве прекрасных моделей.
Участие в работе группы другой нарциссической пациентки, Рут, обратившей-
ся за терапевтической помощью из-за своей неспособности поддерживать глубо-
кие отношения, протекало совершенно определенным образом: каждую неделю
она подробно излагала участникам мельчайшие обстоятельства своей жизни и в
особенности отношений с мужчинами, самой наболевшей своей проблемы. Мно-
Характерологически трудный пациент 443
гие подробности не имели никакого отношения к делу, но тем не менее она на-
стойчиво их сообщала (это очень напоминает фазу раннего детства <посмотри на
меня>). Единственная из реакций группы, не вызывавшая у нее чувства ущем-
ленности и обиды из-за отвержения - это молчаливое внимание и выслушивание
всех ее рассказов. Она настойчиво твердила, что дружить - означает делиться
интимными подробностями жизни. Однако из собеседования с одной участницей,
закончившей терапию, выяснилось, что Рут часто приглашала ее вместе провести
время - но что та долго не выдержала из-за склонности Рут использовать друзей
так же, как некоторые используют аналитика: в качестве неизменно терпеливого и
неизменно чутко внимающего уха.
Некоторые пациенты-нарциссисты, для которых типично глубокое чувство соб-
ственной особенности и непохожести на других, считают, что они не только заслу-
живают максимума внимания группы, но что это внимание должно изливаться на
них безо всякого усилия с их стороны. Они ожидают, что группа будет беспокоить-
ся о них, будет стараться до них достучаться - все это невзирая на то, что они
сами ни о ком не беспокоятся и ни до кого не стараются достучаться. Они ожидают
подарков, сюрпризов, комплиментов - хотя сами ничего подобного не дают. Они
ожидают искренней заинтересованности, хотя сами ее признаков не проявляют.
Они ожидают, что им можно выражать гнев и насмешничать, но при этом они
будут защищены от мести. Они ожидают, что их будут любить и ими будут восхи-
щаться просто за то, что они есть здесь. По моим наблюдениям, такая позиция
особенно выражена у красивых женщин, которых всю жизнь превозносили про-
сто за их внешность и благодарили за одно их присутствие.
Недостаток внимания и эмпатии к другим в группе бросается в глаза. После
нескольких собраний участники начинают замечать, что хотя пациент и принима-
ет активное личное участие в работе, он при этом никогда не задает вопросов,
никогда не поддерживает других и никогда никому не помогает. Нарциссический
пациент с огромным энтузиазмом описывает события своей жизни, однако плохо
умеет слушать и, когда другие говорят, скучает или впадает в сонливость.
Один участник, Сэм, без колебаний обратился с просьбой перевести его из груп-
пы на индивидуальную терапию. За восемь месяцев терапии он в значительной
мере преодолел свою проблему - избавился от излишней робости, узнал, какое
впечатление производит на других участников, - и теперь, по его мнению, до-
стиг рубежа, за которым групповая психотерапия приносит ему все меньше и мень-
ше пользы: по большей части он получил от других участников все, что мог. Сам
он не дал группе практически ничего, не дал даже информации о себе. Участники
группы часто высказывались по поводу этой его межличностной скупости. <Он с
нами не разговаривает, - говорили они, - а словно бы посылает вербальные те-
леграммы, стараясь растратить как можно меньше слов>. Они постоянно и после-
довательно возвращали его внимание к этим его реакциям, что позволило ему за-
глянуть в глубины своего <Я> и увидеть эгоцентрические основы своего поведе-
ния. Когда участники прямо сказали ему, что существуют только одни отношения
в мире, в рамках которых индивидуум получает без ответной отдачи - отноше-
ния матери с младенцем - он был глубоко тронут и, словно бы уступая, заметил,
444 Глава 13. Трудные пациенты
что обычно посылает матери письма, состоящие из нескольких скупых строк, а в
ответ получает несколько щедро исписанных страниц, с заползающими па поля
предложениями. Эта черта распространялась и на учебу - ни разу из-под его пера
не вышло ни одного яркого, богатого интересными литературными оборотами со-
чинения. Вместо этого он предоставлял сжатые, невыразительные наброски, а
потом удивлялся, почему преподаватель не приходит от них в восторг.
В предыдущей главе я подробно описал отношения Билла и Джен. Q числе
прочего речь шла и о характерных для Билла нарциссических моделях общения с
другими людьми. Он не видел мир с позиции другого человека - или был не спо-
собен на это. В значительной мере эта его особенность отразилась как в капле
воды в одном его высказывании. После 16 месяцев терапии, обращаясь к одной из
участниц группы, Джине, он задумчиво заметил: <А жалко, что между нами ниче-
-го не было>. Джина резко поправила его: <Ты имеешь в виду - ничего сексуаль-
ного. Но для меня много чего случилось. Ты пытался соблазнить меня. Впервые в
жизни я ответила отказом. Я не влюбилась в тебя и не отправилась с тобой в по-
стель. Я не предала ни себя, ни моего мужа. Я научилась узнавать человека, ис-
кренне им интересоваться и беспокоиться о нем, ясно видя как его сильные сторо-
ны, так и слабости. Так я стала относиться к тебе - когда я смотрю на тебя, мои
глаза не затуманены и все равно ты мне не безразличен как человек. Разве это
можно назвать "ничего не было"?>
Через несколько месяцев после окончания Биллом терапии, в рамках изучения
результатов курса, я проводил с ним беседу. На мою просьбу припомнить наибо-
лее значительные и ставшие, быть может, поворотными, события в ходе терапии,
он описал одну сессию, уже ближе к концу курса. В этот день группа просматрива-
ла видеозапись предыдущей сессии. Билла ошеломила одна вещь: он начисто за-
был большую часть сессии. Запомнил только те моменты, когда он играл цент-
ральную роль. Его эгоцентричпость стала для него совершенно очевидной и под-
твердилось то, что месяцами пыталась сказать ему группа.
Многие терапевты проводят разделительную черту между сверхудоклетсюрен-
ными нарциссическпми индивидуумами, подобными Биллу, и неудовлетворенны-
ми. У последних острее ощущение обделенпости, они легко впадают в гиен, кото-
рый доходит даже до яростных вспышек. В группе другие участники неверно ис-
толковывают- поведение такого индивидуума. Они считают, что гнев направлен на
группу. Между тем пациент пытается защищать -до последней капли крови! -
свое <Я>, которое иначе оказывается незащищенным. В результате никто не уте-
шает их в их невысказанных страданиях, не дает то, чего им недостает. Поэтому
для них высока опасность бегства из группы.
Нарциссическое расстройство личности
До сих пор я описывал проблемы, возникающие в группе в результате иарцис-
сического поведения кого-то из ее участников. Речь шла о пациентах со сравни-
тельно стабильной структурой личности, демонстрирующих некоторые нарцисси-
Характерологически трудный пациент 445
ческие черты: самодовольство, эгоизм, тщеславие. Однако многие пациенты стра-
дают от более глубокого личностного расстройства, называемого нарциссическим
расстройством личности. В DSM-IV, выпущенном в 1994 г., приводятся описатель-
ные критерии нарписсического расстройства личности, к ним относятся всеобъ-
емлющие паттерны грандиозности, потребность в восхищении и недостаток эм-
патии. Постановка диагноза требует наличия по крайней мере пяти из нижеследу-
ющих характеристик: грандиозное чувство собственной значимости; неутолимая
потребность в восхищении, склонность эксплуатировать партнеров по межличпо-
стным контактам; убеждение, что он или она-совершенно особенные, не похо-
жие на других и что понять их могут тоже только очень особенше, занимающие
высокое положение люди; озабоченность фантазиями на тему неограниченного
успеха, власти, любви, блеска; чувство, что <я - имею право>; недостаток эмпа-
тии к окружающим; зачастую зависть к другим людям; характеризующиеся высо-
комерностью, надменностью поведение или установки713. Кернберг добавляет, что
эмоциональная жизнь таких индивидуумов характеризуется поверхностностью,
они не получают особенного удовольствия от жизни, за исключением похвал со
стороны окружающих; кроме того, они склонны снижать значимость чех людей,
от которых не ожидают получить того, что питает их нарциссизм714.
Данное в DSM-1V описание этого расстройства (сходное с описанием DSM-III)
по сравнению с описаниями более ранних систем классификации является шагом
вперед. Оно официально признает существование огромного числа пациентов,
чрезвычайно уязвимых, однако не являющихся в чистом виде ни невротиками, ни
психотиками, а занимающих некое промежуточное положение. Тем не менее дан-
ной категории по-прежнему недостает точности, а ее надежность неудовлетвори-
тельна715. Часто она служит своего рода свалкой - клиницисты, если не могут
поставить диагноз, причисляют пациента к этой категории. Весьма вероятно, что
в будущих системах класси4)икации эта категория подвергнется дальнейшим из-
менениям716.
Хотя в психоаналитической среде сегодня ведутся серьезные споры по пово-
ду психодинамики и первоисточников нарцпссического расстройства личнос-
ти717, разногласия эти не имеют прямого отношения к практике групповой пси-
хотерапии, и я их здесь обсуждать не буду. Что важно для групповой терапии (и я
вновь и вновь подчеркиваю это па протяжении всей книги) - это не ускользаю-
щий от решения вопрос - <как человек пришел к своему нынешнему состоя-
нию7>, - а понимание сил, как осознанных, так и бессознательных, действую-
щих сегодня и влияющих па способ общения парциссического пациента с окру-
жающими.
В основную задачу терапевта не входят ни постановка точного диагноза, ни
выяснение причинной динамики ранних лет жизни. Независимо от того, с каким
именно диагнозом пришел пациент - <тяжелое нарциссическое расстройство>
или <пограничное расстройство личности> - основной вопрос (на который я по-
пытаюсь ответить в следующем разделе) стоит так:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
ния горла, покраснение лица и т. д. Группа может помочь пациенту постепенно
научиться переводить оти ощущения на язык их психологического значения. По-
лезно, к примеру, чтобы участники отмечали, когда, по отношению к какому имен-
но событию в группе, у пациента возникла та или иная вегетативная реакция.
Вам как терапевту следует остерегаться оценивать события, ориентируясь ис-
ключительно на свое собственное восприятие. Как я уже демонстрировал ранее,
пациенты порой реагируют на одно и то же событие совершенно различным обра-
зом: событие, на первый взгляд тривиальное для вас и одного пациента, для друго-
го может стать источником чрезвычайно важных переживаний. Едва заметное со
Характерологически трудный пациент 441
стороны проявление раздражения сдержанным шизоидным пациентом для него -
крупный прорыв. Не исключено, что в этот момент он впервые за всю свою взрос-
лую жизнь выразил гнев, и это, возможно, позволит ему начать выявление нового
поведения как в группе, так и вне ее.
Участие в группе для таких пациентов с одной стороны сопряжено с риском, а
с другой - в случае успеха щедро окупается. Те, кто выдерживает, кто не бросает
группу и не впадает в уныние из-за собственной неспособности быстро изменить
присущий им стиль отношений, практически обязательно извлекают из своего
опыта групповой терапии значительную пользу.
Нарциссический пациент
Термин HdpifuccimecKuu пациент имеет несколько значений. Существует 4юр-
мальный диагноз - нарциссическое расстройство личности - и я это расстрой-
ство вкратце опишу, но есть также и много индивидуумов с нарциссическими чер-
тами, и во время своего пребывания в группе такие пациенты создают характер-
ные межличностные проблемы.
Естественный нарциссизм - т. е. здоровая любовь к самому себе - необхо-
дим для развития самоуважения и уверенности в себе. Излишний нарциссизм при-
нимает форму любви к себе вплоть до исключения остальных людей, до потери из
виду того факта, что другие - такие же живые, чувствующие существа, что у них
также есть свое <Я> и каждый строит свой неповторимый мир и испытывает не-
повторимые переживания. В крайнем своем проявлении нарциссисты - это со-
липсисты, которые воспринимают мир и других людей как существующих исклю-
чительно для них.
Проблемы нарциссических пациентов варьируются по тяжести от слабо выра-
женных нарциссических черт (тогда человек в глазах других выглядит тщеслав-
ным, эгоистичным или самодовольным) до гипертрофированных нарциссических
тенденций (и тогда вся личность организуется вокруг преувеличенной любви к
себе).
Типичные проблемы
Курс групповой терапии нарциссического пациента обычно протекает более
бурно, однако и более продуктивно, чем курс индивидуальной терапии. Дело в
том, что индивидуальный формат приносит ему так много удовлетворения, что
коренная проблема проявляется значительно медленнее: к каждому слову пациен-
та прислушиваются; каждое чувство, фантазия и сновидение исследуются; паци-
ент получает все, а требуется от него очень мало.
А вот в группе от пациента ожидают, что он будет делиться с другими участни-
ками временем, будет понимать других, сочувствовать и помогать им, строить от-
ношения, принимать во внимание чувства других, получать конструктивную, но
442 Глава 13. Трудные пациенты
порой критичную обратную связь. Часто нарциссические пациенты оживляются,
когда находятся в центре внимания: они судят о полезности терапии, исходя из
того, сколько минут внимания группы и терапевта досталось за собрание лично
им. Они яростно охраняют свою особенность и часто возражают, когда кто-нибудь
указывает им на сходство между ними и другими участниками. По той же причине
они возражают против включения их вместе с другими в общее групповое обсуж-
дение (интерпретацию).
Q Одна пациентка. Вики, часто критиковала групповой формат, говоря, что предпочи-
тает формат <один-на-один>. В подтверждение своей позиции она часто приводила цитаты
из психоаналитической литературы, в которой критиковался метод групповой терапии.
Неотъемлемая особенность работы в группе - необходимость делиться временем - сер-
дила и раздражала ее. Например, однажды, когда три четверти собрания уже прошло, тера-
певт заметил, что, как ему кажется, Вики и Джон сегодня очень напряжены. Оба признали,
что нуждаются в том, чтобы группа уделила им время. После мгновения неловкости Джон
уступил, сказав, что его проблема может подождать до следующей сессии. Вся оставшаяся
часть собрания ушла на Вики, а на следующей встрече она сразу продолжила с того места,
на котором остановилась. Когда стало ясно, что она преисполнена намерения вновь окку-
пировать все собрание, один из участников заметил, что Джон на прошлой встрече так и
остался в подвешенном состоянии. Но плавного перехода не вышло, поскольку, как указал
терапевт, только сама Вики могла полностью снять напряжение в группе, а она не подавала
никаких признаков готовности поступить гак благородно (она надулась и мрачно замолча-
ла).
Тем не менее группа все же переключила внимание на Джона, который как раз находился
в paii аре крупного жизненного кризиса. Джон изложил свою ситуацию, однако никакой пло-
дотворной работы не получилось. В самом конце собрания Вики начала молча всхлипывать.
Участники группы, думая, что она плачет от участия к Джону, обратились было к ней. Но из
ее слов стадо ясно, что она оплакивает все то время, которое было зря потрачено на Джо-
па - время, которое она могла бы использовать значительно лучше. Чего Вики не могла
понять в течение по крайней мере года пребывания в группе - это что инциденты подобно-
го рола вовсе не означают, что индивидуальная терапия принесла бы ей больше пользы.
Совсем наоборот: факт возникновения подобных трудностей в группе как раз и составляет
ту самую причину, но которой групповой формат особенно для нес показан.
То, что участники идентифицируются с нарциссическим пациентом, возража-
ют ему и блокируют его попытки получить внимание, вызывает у такого пациента
фрустрацию и вместе с тем составляет главное преимущество для него метода
групповой работы. Кроме того, для группы присутствие нарциссического пациен-
та также является своего рода катализатором: другим участникам приносит пользу
необходимость занимать твердую позицию, не уступая требованиям нарциссиче-
ского пациента, чтобы все внимание отдавалось ему. Участники, не отличающие-
ся умением постоять за себя, могут использовать определенные аспекты поведе-
ния нарциссиста в качестве прекрасных моделей.
Участие в работе группы другой нарциссической пациентки, Рут, обратившей-
ся за терапевтической помощью из-за своей неспособности поддерживать глубо-
кие отношения, протекало совершенно определенным образом: каждую неделю
она подробно излагала участникам мельчайшие обстоятельства своей жизни и в
особенности отношений с мужчинами, самой наболевшей своей проблемы. Мно-
Характерологически трудный пациент 443
гие подробности не имели никакого отношения к делу, но тем не менее она на-
стойчиво их сообщала (это очень напоминает фазу раннего детства <посмотри на
меня>). Единственная из реакций группы, не вызывавшая у нее чувства ущем-
ленности и обиды из-за отвержения - это молчаливое внимание и выслушивание
всех ее рассказов. Она настойчиво твердила, что дружить - означает делиться
интимными подробностями жизни. Однако из собеседования с одной участницей,
закончившей терапию, выяснилось, что Рут часто приглашала ее вместе провести
время - но что та долго не выдержала из-за склонности Рут использовать друзей
так же, как некоторые используют аналитика: в качестве неизменно терпеливого и
неизменно чутко внимающего уха.
Некоторые пациенты-нарциссисты, для которых типично глубокое чувство соб-
ственной особенности и непохожести на других, считают, что они не только заслу-
живают максимума внимания группы, но что это внимание должно изливаться на
них безо всякого усилия с их стороны. Они ожидают, что группа будет беспокоить-
ся о них, будет стараться до них достучаться - все это невзирая на то, что они
сами ни о ком не беспокоятся и ни до кого не стараются достучаться. Они ожидают
подарков, сюрпризов, комплиментов - хотя сами ничего подобного не дают. Они
ожидают искренней заинтересованности, хотя сами ее признаков не проявляют.
Они ожидают, что им можно выражать гнев и насмешничать, но при этом они
будут защищены от мести. Они ожидают, что их будут любить и ими будут восхи-
щаться просто за то, что они есть здесь. По моим наблюдениям, такая позиция
особенно выражена у красивых женщин, которых всю жизнь превозносили про-
сто за их внешность и благодарили за одно их присутствие.
Недостаток внимания и эмпатии к другим в группе бросается в глаза. После
нескольких собраний участники начинают замечать, что хотя пациент и принима-
ет активное личное участие в работе, он при этом никогда не задает вопросов,
никогда не поддерживает других и никогда никому не помогает. Нарциссический
пациент с огромным энтузиазмом описывает события своей жизни, однако плохо
умеет слушать и, когда другие говорят, скучает или впадает в сонливость.
Один участник, Сэм, без колебаний обратился с просьбой перевести его из груп-
пы на индивидуальную терапию. За восемь месяцев терапии он в значительной
мере преодолел свою проблему - избавился от излишней робости, узнал, какое
впечатление производит на других участников, - и теперь, по его мнению, до-
стиг рубежа, за которым групповая психотерапия приносит ему все меньше и мень-
ше пользы: по большей части он получил от других участников все, что мог. Сам
он не дал группе практически ничего, не дал даже информации о себе. Участники
группы часто высказывались по поводу этой его межличностной скупости. <Он с
нами не разговаривает, - говорили они, - а словно бы посылает вербальные те-
леграммы, стараясь растратить как можно меньше слов>. Они постоянно и после-
довательно возвращали его внимание к этим его реакциям, что позволило ему за-
глянуть в глубины своего <Я> и увидеть эгоцентрические основы своего поведе-
ния. Когда участники прямо сказали ему, что существуют только одни отношения
в мире, в рамках которых индивидуум получает без ответной отдачи - отноше-
ния матери с младенцем - он был глубоко тронут и, словно бы уступая, заметил,
444 Глава 13. Трудные пациенты
что обычно посылает матери письма, состоящие из нескольких скупых строк, а в
ответ получает несколько щедро исписанных страниц, с заползающими па поля
предложениями. Эта черта распространялась и на учебу - ни разу из-под его пера
не вышло ни одного яркого, богатого интересными литературными оборотами со-
чинения. Вместо этого он предоставлял сжатые, невыразительные наброски, а
потом удивлялся, почему преподаватель не приходит от них в восторг.
В предыдущей главе я подробно описал отношения Билла и Джен. Q числе
прочего речь шла и о характерных для Билла нарциссических моделях общения с
другими людьми. Он не видел мир с позиции другого человека - или был не спо-
собен на это. В значительной мере эта его особенность отразилась как в капле
воды в одном его высказывании. После 16 месяцев терапии, обращаясь к одной из
участниц группы, Джине, он задумчиво заметил: <А жалко, что между нами ниче-
-го не было>. Джина резко поправила его: <Ты имеешь в виду - ничего сексуаль-
ного. Но для меня много чего случилось. Ты пытался соблазнить меня. Впервые в
жизни я ответила отказом. Я не влюбилась в тебя и не отправилась с тобой в по-
стель. Я не предала ни себя, ни моего мужа. Я научилась узнавать человека, ис-
кренне им интересоваться и беспокоиться о нем, ясно видя как его сильные сторо-
ны, так и слабости. Так я стала относиться к тебе - когда я смотрю на тебя, мои
глаза не затуманены и все равно ты мне не безразличен как человек. Разве это
можно назвать "ничего не было"?>
Через несколько месяцев после окончания Биллом терапии, в рамках изучения
результатов курса, я проводил с ним беседу. На мою просьбу припомнить наибо-
лее значительные и ставшие, быть может, поворотными, события в ходе терапии,
он описал одну сессию, уже ближе к концу курса. В этот день группа просматрива-
ла видеозапись предыдущей сессии. Билла ошеломила одна вещь: он начисто за-
был большую часть сессии. Запомнил только те моменты, когда он играл цент-
ральную роль. Его эгоцентричпость стала для него совершенно очевидной и под-
твердилось то, что месяцами пыталась сказать ему группа.
Многие терапевты проводят разделительную черту между сверхудоклетсюрен-
ными нарциссическпми индивидуумами, подобными Биллу, и неудовлетворенны-
ми. У последних острее ощущение обделенпости, они легко впадают в гиен, кото-
рый доходит даже до яростных вспышек. В группе другие участники неверно ис-
толковывают- поведение такого индивидуума. Они считают, что гнев направлен на
группу. Между тем пациент пытается защищать -до последней капли крови! -
свое <Я>, которое иначе оказывается незащищенным. В результате никто не уте-
шает их в их невысказанных страданиях, не дает то, чего им недостает. Поэтому
для них высока опасность бегства из группы.
Нарциссическое расстройство личности
До сих пор я описывал проблемы, возникающие в группе в результате иарцис-
сического поведения кого-то из ее участников. Речь шла о пациентах со сравни-
тельно стабильной структурой личности, демонстрирующих некоторые нарцисси-
Характерологически трудный пациент 445
ческие черты: самодовольство, эгоизм, тщеславие. Однако многие пациенты стра-
дают от более глубокого личностного расстройства, называемого нарциссическим
расстройством личности. В DSM-IV, выпущенном в 1994 г., приводятся описатель-
ные критерии нарписсического расстройства личности, к ним относятся всеобъ-
емлющие паттерны грандиозности, потребность в восхищении и недостаток эм-
патии. Постановка диагноза требует наличия по крайней мере пяти из нижеследу-
ющих характеристик: грандиозное чувство собственной значимости; неутолимая
потребность в восхищении, склонность эксплуатировать партнеров по межличпо-
стным контактам; убеждение, что он или она-совершенно особенные, не похо-
жие на других и что понять их могут тоже только очень особенше, занимающие
высокое положение люди; озабоченность фантазиями на тему неограниченного
успеха, власти, любви, блеска; чувство, что <я - имею право>; недостаток эмпа-
тии к окружающим; зачастую зависть к другим людям; характеризующиеся высо-
комерностью, надменностью поведение или установки713. Кернберг добавляет, что
эмоциональная жизнь таких индивидуумов характеризуется поверхностностью,
они не получают особенного удовольствия от жизни, за исключением похвал со
стороны окружающих; кроме того, они склонны снижать значимость чех людей,
от которых не ожидают получить того, что питает их нарциссизм714.
Данное в DSM-1V описание этого расстройства (сходное с описанием DSM-III)
по сравнению с описаниями более ранних систем классификации является шагом
вперед. Оно официально признает существование огромного числа пациентов,
чрезвычайно уязвимых, однако не являющихся в чистом виде ни невротиками, ни
психотиками, а занимающих некое промежуточное положение. Тем не менее дан-
ной категории по-прежнему недостает точности, а ее надежность неудовлетвори-
тельна715. Часто она служит своего рода свалкой - клиницисты, если не могут
поставить диагноз, причисляют пациента к этой категории. Весьма вероятно, что
в будущих системах класси4)икации эта категория подвергнется дальнейшим из-
менениям716.
Хотя в психоаналитической среде сегодня ведутся серьезные споры по пово-
ду психодинамики и первоисточников нарцпссического расстройства личнос-
ти717, разногласия эти не имеют прямого отношения к практике групповой пси-
хотерапии, и я их здесь обсуждать не буду. Что важно для групповой терапии (и я
вновь и вновь подчеркиваю это па протяжении всей книги) - это не ускользаю-
щий от решения вопрос - <как человек пришел к своему нынешнему состоя-
нию7>, - а понимание сил, как осознанных, так и бессознательных, действую-
щих сегодня и влияющих па способ общения парциссического пациента с окру-
жающими.
В основную задачу терапевта не входят ни постановка точного диагноза, ни
выяснение причинной динамики ранних лет жизни. Независимо от того, с каким
именно диагнозом пришел пациент - <тяжелое нарциссическое расстройство>
или <пограничное расстройство личности> - основной вопрос (на который я по-
пытаюсь ответить в следующем разделе) стоит так:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108