Внегрупповые контакты между участниками в той или иной форме возникают
в любой терапевтической группе, и в ходе подготовительного собеседования не-
обходимо затронуть этот вопрос. Следует подчеркнуть два особенно важных об-
стоятельства.
1. Группа предоставляет возможность разобраться в проблемах, составляющих
подоплеку трудностей в социальных отношениях; это не собрание для встреч и
завязывания знакомств. Многие терапевты, основываясь на клиническом опы-
те, подтверждают, что использование группы в качестве последнего лишает ее
тера.
учит
она H?
2. Если ж
пы, то I
группе.
Запрещать
неизменно на
вне группы,ai
этом группе. П
целом можно \
мом деле они
роль); что дей
окружающий
Своим <не;
кость правил
почему имени
когда между >
разговаривать
кает чувство в
го разговора i
нежелание вс
ными для тер
ческой группь
узнать о спос
Все события,
успешной тер
Благодаря
по вопросу э
значительно(
<нельзя>. ECJ
кой нужды п]
правила?> Аi
ное лечение?
тивления.
В общем
пациента к т<
терапевтичес
заключить д<
ствие rpynni
Букв., с КЕ
Подготовка к групповой терапии 327
терапевтической эффективности. Другими словами, терапевтическая группа
учит человека, как строить близкие и длительные взаимоотношения, однако
она не предоставляет эти взаимоотношения.
2. Если же случайно или преднамеренно пациенты все-таки встречаются вне груп-
пы, то на их ответственности - обсудить ключевые моменты этих встреч в
группе.
Запрещать внегрупповое общение - занятие совершенно бесполезное. Почти
неизменно на каком-то этапе курса участники начинают так или иначе общаться
вне группы, а перед лицом сурового <нельзя> терапевта не торопятся сообщать об
этом группе. Подробнее я поговорю об этом в следующей главе, однако в общем и
целом можно утверждать, что вредны не внегрупповые отношения per se (на са-
мом деле они играют иногда в терапевтическом процессе чрезвычайно важную
роль); что действительно вредит терапии, так это заговор молчания, зачастую
окружающий такие встречи.
Своим <нельзя> мы просто-напросто переводим поведение пациентов в плос-
кость правил и их нарушения. Гораздо эффективнее будет подробно объяснить,
почему именно образование подгрупп мешает терапии. Поэтому я объясняю, что
когда между участниками завязывается дружба, то часто это мешает им открыто
разговаривать друг с другом на групповых сессиях. В таких случаях у них возни-
кает чувство верности отношениям в паре, и передача какого-нибудь внегруппово-
го разговора в группе воспринимается как предательство партнера. Но ведь это
нежелание вступает в конфликт с открытостью и искренностью, столь существен-
ными для терапевтического процесса. Первичная задача участников терапевти-
ческой группы заключается, напоминаю я им, в том, чтобы как можно больше
узнать о способах общения каждого с каждым из остальных участников группы.
Все события, блокирующие этот процесс, в конечном итоге перекрывают дорогу
успешной терапии.
Благодаря такой стратегии - предоставлению участникам полной информации
по вопросу эффектов образования подгрупп - в руках у терапевта оказывается
значительно более мощный рычаг воздействия на пациентов, чем при ex cathedra
<нельзя>. Если пациенты занимаются тайным образованием подгрупп, пет ника-
кой нужды прибегать к бесполезному, безадресному: <Почему вы нарушаете мои
правила?> А вот задав вопрос: <Как получается, что вы саботируете свое собствен-
ное лечение?>, вы получите возможность проникнуть в самую сердцевину сопро-
тивления.
В общем и целом, данный когнитивный подход требует от нас при подготовке
пациента к терапии выполнить следующие задачи: дать рациональное объяснение
терапевтического процесса; описать, какое поведение ожидается от пациентов;
заключить договор о посещаемости; внушить надежду на положительное воздей-
ствие группы; предвосхитить проблемы и дисфорию, сопровождающие первые
Букв.: с кафедры; авторитетно, непререкаемо (лат.).
328 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
собрания (а тем самым и ослабить их напряженность). В основе всего, что говорит
терапевт, лежит процесс демистификации. Терапевт дает пациенту понять, что
уважает его ум, его способность к суждению, что терапия - совместное предпри-
ятие, что сам он - квалифицированный специалист, исходящий в своих действи-
ях из рационального, и что он готов поделиться своим знанием с пациентом.
И напоследок стоит заметить, что такая исчерпывающая подготовка дает пациен-
ту еще одну возможность: уже будучи полностью информированным, принять ре-
шение, будет он проходить терапевтический курс или нет.
Хотя все вышесказанное относится к сравнительно долгосрочным группам вза-
имодействия, основные принципы могут быть адаптированы к любой другой фор-
ме групповой терапии. В краткосрочной терапевтической группе или в группах,
опирающихся на иные терапевтические факторы, - например, в когнитивно-би-
хевиоральных группах - вводная часть в каких-то своих специфических аспек-
тах может быть другой, однако от подготовки пациентов выигрывает любая те-
рапевтическая группа. Если клинические условия (переполненность, нехватка вре-
мени) не позволяют провести подготовку тщательно, то короткая подготовка
лучше, чем вовсе никакой. В главе 15 приводится описание трехминутной подго-
товки, которую я провожу в начале работы стационарной группы для больных в
острых состояниях.
Другие методы подготовки
Чисто познавательная, к тому же проведенная однократно, подготовка не для
всякого пациента оказывается достаточно эффективной. Во время предгруппово-
го собеседования пациенты волнуются. Часто поражаешься, в какой малой степе-
ни запоминают некоторые из них содержание послания терапевта или насколько
искаженными оказываются в их сознании ключевые моменты. Например, некото-
рые пациенты, которых я просил принять участие в 12 сессиях, прежде чем давать
какую-то оценку, поняли меня так, что вся продолжительность существования
группы составит 12 сессий.
Из этого следует, что многие ключевые моменты необходимо повторять и на-
меренно подчеркивать - как во время предгрупповых собеседований, так и в ходе
первых сессий группы. Для моих амбулаторных групп, которые собираются раз в
неделю, я после каждой сессии готовлю письменное резюме и рассылаю по почте
всем участникам группы (см. главу 14). Эти резюме представляют собой прекрас-
ную возможность повторить в письменной форме все существенные соображе-
ния, упоминаемые в ходе подготовительной процедуры. Когда к одной из дей-
ствующих групп присоединяется новый пациент, я, чтобы дополнительно подго-
товить его к участию в группе, прошу его прочесть резюме последних шести
собраний.
Многие терапевты сообщают о других методах повышения эффективности под-
готовительной процедуры. В некоторых группах один из участников группы ка-
кое-то время опекает новичка и подготавливает его к работе561. В других ведущие,
Подготовка к групповой терапии 329
прежде чем включить нового пациента в группу, дают ему для изучения тот или
иной письменный документ. Гаурон и Роулингс, например, разработали прекрас-
ное ознакомительное письмо, в котором содержатся следующие указания: фокуси-
роваться на здесь-и-теперь, принимать на себя личную ответственность, избегать
обвинений в адрес других, стараться не давать советов и не усиливать чью-то за-
висимость, учиться слушать других, отдавать себе отчет как в своих чувствах, так
и в мыслях, стараться экспериментировать с новым поведением562. Кроме того,
там детально объяснено, как предоставлять и принимать обратную связь: напри-
мер, говорить конкретно и по существу, давать обратную связь как можно скорее,
высказываться прямо, делиться как позитивным, так и негативным, сообщать, ка-
кие чувства в вас вызывает поведение других, сосредоточиваться не па том, поче-
му, а на том, что вы видите и чувствуете, признавать обратную связь, не оправды-
ваться, просить разъяснений, обдумывать их, осознавать, в какой момент вы начи-
наете защищаться, просить других предоставлять вам обратную связь и т. д.
В завершение эти авторы предлагают модель близкого общения одного человека с
другим.
К числу прочих техник относится прослушивание аудиозаписи или просмотр
видеозаписи собраний563. Как правило (по соображениям конфиденциальности)
это специально изготовленная в государственной клинике запись или запись си-
мулированного собрания группы, где работники клиники или профессиональные
актеры исполняют роли участников. Сценарий часто специально разрабатывают
таким образом, чтобы наглядно проиллюстрировать основные моменты, на кото-
рых необходимо сделать акцент в подготовительной стадии.
Еще один, даже более эффективный, метод подготовки пациентов заключается
в проведении с ними тренинга по желаемому групповому поведению564. Описано
несколько методов такого эмпирического тренинга. Будман и его коллеги, напри-
мер, проводят собрание, в котором принимают участие 18-20 пациентов из числа
занесенных в <лист ожидания>. Во время собрания пациентов просят выполнить
серию тщательно отобранных структурированных упражнений, причем одни вы-
полняются по двое, другие - по трое, а некоторые - всей группой565. На сегод-
няшний день в большинстве исследований при подготовке пациентов к терапии
применяются разнообразные методы предгруппового тренинга566. Конелли и Пай-
пер, например, использовали в ходе четырех подготовительных сессий широкий
диапазон методик. На каждой из четырех сессий акцентировалась какая-то одна
концепция из числа тех, которые пациенты должны усвоить во время предгруппо-
вого тренинга: как использовать здесь-и-теперь, как выражать чувства, как на-
учиться быть более открытым и отдавать себе отчет в воздействии, которое чело-
век оказывает и которое желает оказывать на других. Информационный материал
распространялся заранее, а структурированные групповые упражнения были раз-
работаны таким образом, чтобы дать пациентам возможность усвоить каждую кон-
цепцию на личном опыте567.
Можно ожидать, что в будущем интерактивная компьютерная технология по-
родит еще более эффективные подготовительные программы. Однако уже сейчас
существующие подходы, используемые по отдельности или в различных сочета-
330 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
ниях, могут служить эффективными методами подготовки; эффективность этих
методик подтверждается значительным объемом исследовательских данных, о
которых я вкратце поговорю.
Данные исследований
В ходе контролируемого эксперимента мои коллеги и я оценивали эффектив-
ность краткой когнитивной подготовительной сессии568. Из 60 пациентов, ожи-
давших групповой терапии, с одной половиной проводили 30-минутную подгото-
вительную сессию, в то время как с другой - традиционное интервью, посвящен-
ное главным образом сбору анамнеза, так же длительностью 30 минут. Были
организованы шесть терапевтических групп (три, составленные из подготовлен-
ных пациентов и три - из неподготовленных), которые затем вели групповые пси-
хотерапевты, не проинформированные об этой экспериментальной манипуляции.
(Терапевты считали, что со всеми пациентами была проведена стандартная пер-
вичная отборочная сессия.) Данные, собранные в течение первых 12 собраний,
свидетельствуют, что у подготовленных групп было больше веры в терапию (что,
в свою очередь, положительно сказывается на исходе), а их участники значитель-
но активнее, чем в неподготовленных группах, участвовали в групповом и меж-
личностном взаимодействии569, и эти различия на 12-м собрании проявлялись так
же резко, как и на первом. Условия эксперимента требовали идентичной подготов-
ки для каждого пациента. Можно предположить, что будь подготовка более тща-
тельной и индивидуальной, это еще повысило бы ее эффективность.
Базовая структура этого проекта - когда группу пациентов, прошедших опре-
деленную предгрупповую подготовку, обследуют в течение первых нескольких
терапевтических собраний - воспроизводилась много раз с аналогичными ре-
зультатами: в ходе обследования выяснялось, что курс терапии для подготовлен-
ной группы проходит более успешно, чем для другой группы - или вовсе не под-
готовленной, или подготовленной иным способом. Менялся клинический контин-
гент, оттачивались специфические методы подготовки, уточнялись и усложнялись
переменные, обладающие прогностической силой в отношении процесса и исхода
терапии. Однако объем данных, подтверждающих действенность предгрупповой
подготовки, впечатляет: лишь в немногих обследованиях не было обнаружено по-
зитивных эффектов подготовки57".
Другие исследователи сообщают об аналогичных эффектах предгруппового
интервью. С пациентами, прошедшими предгрупповую подготовку, проводили
собеседования и предлагали заполнить опросные листы. Выяснилось, что пред-
групповые интервью помогали пациентам выработать реалистическое представ-
ление об участии в группе, а также поставить перед собой личные цели, реально
достижимые в групповой терапии571.
В общем и целом, говоря словами двух известных авторов обзоров: <Данные
исследований по вопросу подготовки к терапии, хотя и не столь достоверные и
конкретные, как мы, возможно, надеялись, все же достаточно убедительны. Име-
Подготовка к групповой терапии 331
ется значительный объем полученных из разнообразных источников исследова-
тельских данных, показывающих, что предгрупповой тренинг может оказать
существенное воздействие как на групповой процесс, так и на исход терапии для
конкретного клиента>"2. Как было выявлено в ходе обследования, к числу наибо-
лее существенных и стойких положительных эффектов предгруппового тренинга
относятся улучшение посещаемости, снижение числа пациентов, бросивших те-
рапию, и более <рабочий> характер терапевтического процесса (при условиях, что
в данном исследовательском проекте предоставлялось достаточно времени для
предгруппового тренинга, численность обследуемой группы была адекватной, вре-
мя для исследования - также адекватным, а проводил его хорошо обученный и
слаженно работающий персонал)573.
Пайпер и коллеги сообщают, что четыре часовые когнитивно-экспериенталь-
ные предгрупповые тренинговые сессии способствовали улучшению посещаемо-
сти и положительно повлияли на продолживших лечение участников574. Данные,
полученные этими исследователями, подтверждают, что наиболее действенным
оказался не столько когнитивный компонент тренинга, сколько компонент, связан-
ный с переживаниями участников.
Хайтлер продемонстрировал действенность когнитивной подготовки на при-
мере работы с поступающими в одну из групп <Организации Ветеранов> пациен-
тами, принадлежащими к более низким социоэкономическим слоям575. Специаль-
но обученные наблюдатели в продолжение двух недель оценивали группы (участ-
ники которых встречались ежедневно) и пришли к выводу, что подготовленные
пациенты активнее работали, обнаруживали большую самостоятельность и склон-
ность к самоисследованию. Психотерапевт группы оценил подготовленных паци-
ентов как более интенсивно взаимодействующих с прочими участниками, находя-
щихся ближе к его идеалу пациента группы и более инициативных в самоисследо-
вании.
Другие исследователи продемонстрировали, что подготовленные участники вы-
ражают больше эмоций576; в большей степени принимают на себя личную ответ-
ственность в ходе группового взаимодействия577; регулярнее посещают встречи и
реже преждевременно бросают терапию57"; откровеннее рассказывают о себе579; де-
монстрируют более высокий уровень вербального, ориентированного на работу, уча-
стия580; пользуются большей симпатией других участников581; испытывают, по их
собственным словам, меньшую тревогу5"; более мотивированы на изменение5";
демонстрируют значительное ослабление депрессии54; улучшают семейную ситуа-
цию и повышают свою способность к общению585; с большей вероятностью реали-
зуют свои первичные цели в терапии586 и имеют меньше ошибочных представлений
по поводу групповой процедуры587. По данным одного проекта, организация подго-
товки как экспериентальной группы превосходила по эффективности более пассив-
ные методы (такие, например, как просмотр видеозаписи сессии)588. Один клини-
цист слил две малые группы (подготовленные к слиянию разными методами) в одну.
Результаты соответствующего обследования показали, что в обеих группах подго-
товка к слиянию сыграла большую роль, повлияв как на посещаемость участников,
так и на их решимость продолжать работу в новой, объединенной группе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108