2. Быстро установить терапевтическую атмосферу в группе - сформировать нор-
мы поддержки, принятия и групповой автономии.
3. Вести группу к проблемам, к которым можно обратиться в данное время (важ-
ная задача постановки целей, которая обсуждалась в главе 15).
Личная психотерапия 581
4. Обеспечивать защиту от вредной закрытости или потери самоуважения (топко
настраивать группу, двигаться ни слишком быстро, ни слишком медленно, по-
зволять членам группы работать в своем собственном темпе).
5. Хорошо закончить.865
Из-за сверхзадачи обучения ведущий учебной группы обладает значительной
свободой. Он может в существенно большей степени, чем ведущий терапевтиче-
ской группы, считать, что, пока участники способны чему-то научиться в результа-
те событий, которые происходят в группе, все в порядке. Таким образом, ведущий
может чувствовать себя абсолютно комфортно, если участники хотят поэкспери-
ментировать с формой, сосредоточиваясь, например, каждую сессию на ком-ни-
будь одном или используя структурированные упражнения. Он уверен, что через
некоторое время участники оценят воздействие этих процедур на работу группы.
Ведущий учебной группы имеет еще и блестящую возможность моделировать ис-
следовательское или просто заинтересованное отношение к своей клинической
работе, постоянно используя группу как источник данных о групповом процессе и
развитии группы. Например, можно расспросить расстроенного участника о том,
насколько полезной ему показалась сессия или какие части сессии и какие линии
расспросов помогли ему больше, а что показалось непродуктивным или даже по-
мешало ему.
ЛИЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Учебная группа редко может удовлетворить все требования обучающегося пси-
хотерапии студента в отношении личной терапии. Хотя мы не можем установить
жесткую схему для столь индивидуального процесса, немногие будут спорить с
тем, что для созревания группового терапевта необходимо некое обширное само-
исследование. Все большее число программ обучения психотерапии требуют опы-
та личной терапии. Исследование 318 практикующих психологов, проведенное в
1988 г., показало, что 70% из них начали свою терапию во время обучения и часто
это был не один вид терапии: 63% проходили индивидуальную терапию (в сред-
нем около 100 часов); 24% - групповую терапию (в среднем 76 часов). Этот же
опрос выявил, что около 18% практикующих психологов никогда в жизни не про-
ходили психотерапии. Что влияет на прохождение терапии психологами? С гораз-
до большей вероятностью они начинали проходить терапию, если опыт терапии
был включен в их обучение, если в своей практике они придерживались психоди-
намической ориентации и если в неделю они проводили много терапевтических
сессий866. Другой обзор показал, что более половины психотерапевтов начали свою
личную психотерапию после окончания обучения и более 90% из них сообщали о
достигнутых в результате значительных личностных и профессиональных улуч-
582 Глава 17. Подготовка группового терапевта
Знание терапевтом самого себя имеет значение для каждого аспекта терапии.
Неспособность воспринимать реакции контрпереноса, осознавать личностные
искажения и слепые пятна или использовать свои чувства и фантазии в работе
ограничивает эффективность любого терапевта. Если вы недостаточно понимаете
ваши собственные мотивы, вы, например, можете избегать конфликтов в группе
из-за склонности замалчивать свои чувства или чрезмерно подстегивать конфрон-
тацию в надежде воодушевиться самому. Вы можете страстно самоутверждаться
или выдавать блестящие интерпретации и тем самым кастрировать группу. Вы
можете бояться близости и препятствовать открытому выражению чувств преж-
девременными интерпретациями; или поступать наоборот - чрезмерно подчер-
кивать чувства, слишком редко связывать их с чем-то и слишком стимулировать
пациентов, так что в конце концов они остаются возбужденными и сбитыми с тол-
ку. Вы можете нуждаться в принятии настолько, что окажетесь неспособны прово-
цировать группу и, подобно пациентам, будете подхвачены господствующим в
группе течением. Вы можете оказаться настолько оглушенными атакой на вас и
настолько запутаться относительно того, как вы себя преподносите, что лишитесь
способности различать оправданные и вызванные переносом аспекты нападения.
Супервизор или наблюдатель, ко-терапевт или видеозапись могут дать обучающе-
муся групповой терапии обратную связь, которая поможет обнаружить многие из
этих слепых пятен. Однако для более полного понимания и коррекции обычно
необходимы некоторые виды личной психотерапии.
Некоторые обучающие программы - например British Group Analytic Institute
(Британский институт группового анализа) и Canadian Group Psychotherapy
Association (Канадская ассоциация групповой психотерапии) - рекомендуют сво-
ими студентам участвовать в качестве настоящих пациентов в амбулаторных тера-
певтических группах, которые сформированы из непрофессионалов, обративших-
ся за личной психотерапией, и которые проводят более опытные клиницисты868.
Защитники этого подхода подчеркивают множество преимуществ опыта действи-
тельного члена терапевтической группы. В такой группе меньше сиблингового
соперничества, чем в группе, составленной из равных по возрасту и положению,
меньше потребности в демонстрации себя, меньше защит, меньше озабоченности
из-за оценок. Предполагаемые ловушки преодолимы. Если обучающийся старает-
ся играть помощника терапевта или как-то по-другому избегает искреннего тера-
певтического включения, компетентный ведущий группы будет в силах направить
его в нужное русло.
Я уверен, что опыт действительного члена настоящей терапевтической группы
просто неоценим, и я сам побуждаю каждого студента обращаться к такой тера-
пии. К сожалению, трудно найти правильную группу. Защитники личной группо-
вой терапии как части обучения приветствуют нас из крупных центров (Лондон,
Нью-Йорк, Торонто, Женева). В небольших городах доступность групповой тера-
пии ограничена. Групп, которые отвечают нужным критериям, просто не хвата-
ет - т. е. не хватает открытых амбулаторных групп высокого уровня, групп, ведо-
мых опытным клиницистом с эклектическим динамическим подходом (который к
тому же еще и никак не связан с-обучающимся - ни лично, ни профессионально).
Заключение 583
Есть еще один способ получить и тренинг в групповой терапии, и личную пси-
хотерапию. Уже несколько лет я веду терапевтическую группу для практикующих
психотерапевтов. Это откровенно терапевтическая, а не учебная группа. Входным
билетом служит потребность и желание пройти личную терапию, и участники пла-
тят обычные деньги за групповую терапию. Естественно, в процессе терапии чле-
ны группы - большинство из которых, но не все, сами являются еще и групповы-
ми терапевтами - узнают очень много о процессе групповой терапии.
Так как в любой обучающей компании есть несколько опытных терапевтов, эта
форма делает групповую терапию доступной большому числу профессионалов
сферы психического здоровья. Композиция группы, как правило, соответствует
композиции группы обучающихся терапевтов, только с очень высокой гомогенно-
стью по силе эго. Группа составляется из незнакомцев; все участники являются
профессионалами, по не работают друг с другом. (Хотя я встречал терапевтов с
некоторыми неформальными связями - например, тех, кто делит один офис, -
которые работали в одной группе без всяких осложнений.) Это устраняет многие
связанные с конкуренцией проблемы, которые появляются в группах студентов,
обучающихся по той же программе. Участники высоко мотивированы, психологи-
чески ориентированы и, в основном, вербально активны. Очень опытный группо-
вой терапевт найдет, что такие группы вести нетрудно. Время от времени участни-
ки могут проверять или судить ведущего, соревноваться с ним, но огромное боль-
шинство из них приходят в группу для нешуточной работы и применяют свои
знания в психотерапии, чтобы помочь группе стать максимально эффективной.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учебный опыт, который я описывал до сих пор: наблюдение за опытным кли-
ницистом, супервизия групповой терапии, участие в экспериентальной группе и
личная терапия - составляют, на мой взгляд, минимально необходимые суще-
ственные компоненты программы обучения группового терапевта. (Я принимаю
во внимание предшествующее или одновременное обучение теории и практике в
основных клинических областях: интервьюирование, психопатология, теория лич-
ности и другие формы психотерапии.) Последовательность учебного опыта в груп-
повой терапии зависит от структурных особенностей определенного учебного за-
ведения. Я рекомендую вводить наблюдение, личную терапию и экспериенталь-
ную группу практически в начале программы обучения, а затем, через несколько
месяцев, осуществлять формирование группы и постоянную супервизию. Мне ка-
жется очень разумным, чтобы сначала студенты имели клинический опыт знаком-
ства с базовой групповой динамикой и динамикой взаимодействия в открытой
группе высоко мотивированных пациентов (исключая пациентов-психотиков).
Только после этого следовало бы начинать работать в группах с ограниченными
целями для специфического состава пациентов или с одним из новых специализи-
рованных подходов к терапии.
Конечно, обучение - это дорога длиной в целую жизнь. Очень важно, чтобы
клиницисты поддерживали контакты с коллегами, неформально или через про-
фессиональные организации, такие как Американская ассоциация групповой пси-
хотерапии в Нью-Йорке. Чтобы не прерывался рост, требуются непрерывные уси-
лия. Есть много форм продолжения образования, включая чтение, работу с разны-
ми ко-терапевтами, преподавание, участие в профессиональных семипарах и не-
формальные обсуждения с коллегами. Опыт личного участия в группах после окон-
чания обучения становится для многих опытом обновления и возрождения.
Американская ассоциация групповой психотерапии в своем годичном институ-
те предлагает двухдневные группы, которые проводят опытнейшие ведущие. Там
же ежегодно проходят конференции. Постгрупповые исследования результатов
подтверждают ценность этих групп - как в профессиональном плане, так и в
личностномSM.
Для практикующих профессионалов существует еще одна возможность -
сформировать группу поддержки без лидера. О группах поддержки для професси-
оналов сферы психического здоровья литературы очень мало, но я лично могу
засвидетельствовать их ценность. Уже какое-то время я с огромной пользой для
себя участвую в группе из 11 терапевтов моего возраста и уровня квалификации,
которые встречаются раз в две недели на 90 минут. Несколько членов группы де-
лят один офис и годами беспомощно наблюдали, как коллеги страдают от силь-
нейшего личного и профессионального стресса, а иногда становятся его жертва-
ми. Их реакция на группу поддержки единодушна: <Да отчего же мы не сделали
этого двадцать пять лет назад?!> Такие группы не только предлагают личную и
профессиональную поддержку, но и напоминают терапевту о силе малой группы и
позволяют взглянуть на групповой терапевтический процесс глазами участника.
ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕХНИКИ
Задача обучения групповой терапии включает в себя не только обучение сту-
дентов тому как делать, но и тому кик учиться. Преподаватели-клиницисты не
должны передавать студентам жесткой уверенности ни в своей технике, ни в сво-
ем понимании терапевтического изменения: наша область слишком сложна и мно-
гообразна для апостолов непоколебимой веры. Поэтому я уверен, что самое важ-
ное-научить и сформировать базовую исследовательскую ориентацию на про-
должение образования. Говоря об исследовательской ориентации, я не имею в виду
прямую, как гвоздь, беспристрастную эффективность, а наоборот - открытое,
самокритичное, аналитическое отношение к клиническим и исследовательским
данным и выводам-отношение к опыту, которое соответствует сензитивному
гуманистическому клиническому подходу.
Нам нужно научить студентов критически оценивать свою работу и обрести
достаточную гибкость (и в технике, и в установках), чтобы откликаться на соб-
ственные наблюдения. Зрелый терапевт - тот, кто развивается, кто относится к
За пределами техники 585
каждому пациенту, к каждой группе и, конечно же, ко всей своей деятельности в
целом, как к опыту обучения.
Так же важно учить студентов ценить систематические обзоры исследований
по групповой терапии и, там, где нужно, применять исследовательские данные в
своей клинической работе. Таким образом, очень хочется, чтобы обучение вклю-
чало чтение и семинары по методологии клинических исследований. Хотя только
немногие клиницисты обладают достаточным временем, финансовой и организа-
ционной поддержкой для проведения широкомасштабного исследования, многие
могут проводить интенсивше исследования одного пациента или одной группы,
и все должны с уважением относиться к опубликованным результатам исследова-
ний. Если мы хотим, чтобы область групповой терапии развивалась последова-
тельно, мы должны откликаться па ответственные, хорошо организованные, акту-
альные и надежные исследования; иначе групповая терапия продолжит свой бес-
порядочный, суматошный путь и исследования станут бесплодными, никому не
нужными упражнениями.
Позвольте мне для иллюстрации показать, как можно познакомить студента с
самой большой исследовательской проблемой - оценкой результатов. На семи-
парах можно было бы рассмотреть многотомную литературу, посвященную ре-
зультатам исследований. (За основу обсуждений можно взять великолепные обзо-
ры последних лет"".) В дополнение к семинарам, каждый студент может пройти
исследовательскую практику, опрашивая пациентов, которые по тем или иным
причинам недавно закончили групповую терапию. Действительно, несколько учеб-
ных часов проводятся с гораздо большей пользой. Для студента это очень ценное
упражнение - постараться определить степень изменения, природу изменения,
механизмы воздействия группового опыта па это изменение и роль и удельный вес
других факторов окружения пациента. Упражнение станет еще богаче, если у сту-
дентов будет запись первоначального интервью, которое они, как и каждый паци-
ент, могут прослушать.
Стоит только, даже в ограниченной степени, привлечь студента к оценке изме-
нений, как он становится более чувствительным и более конструктивно критич-
ным к исследованиям результатов. (А результат по-прежнему остается единствен-
ной грандиозной проблемой в исследованиях по групповой терапии.) Студент по-
степенно начинает понимать, что проблема в том, что традиционные исследова-
тельские подходы продолжают совершать ошибки массовости, не могут индиви-
дуализировать оценку результата. Клиницисты не в состоянии учесть или даже
поверить исследованиям, в которых результат измеряется стандартизованными
методами до-и-после. И они правы, так как многочисленные данные исследова-
ний и клинических наблюдений показывают, что для каждого пациента изменение
имеет разное значение. Одни пациенты хотят испытывать меньше тревоги и враж-
дебности; для других улучшение могло бы сопровождаться большей тревогой и
враждебностью. Даже изменения самооценки необходимо индивидуализировать.
Известно, что высокий балл по самооценке, полученный в результате заполнения
традиционных опросников, может отражать как искреннюю здоровую самооцен-
ку, так и защитную позицию, в которой человек сохраняет высокую самооценку за
586 Глава 17. Подготовка группового терапевта
счет осознанности". Такие люди в результате успешного лечения могли бы иметь
более низкую (более точную) самооценку, измеренную с помощью опросника.
Нужно изменить не только общую стратегию измерения результата терапии, но
и переформулировать критерии того, что считать результатом. Было бы ошибоч-
ным применять для групповой терапии критерии, изначально сформулированные
для результата индивидуальной терапии. Я подозреваю, что, хотя групповая и ин-
дивидуальная терапии могут быть эквивалентны с точки зрения общей эффектив-
ности, каждая из них воздействует на разные переменные и имеет результат опре-
деленного типа. Например, люди, прошедшие групповую терапию, могут стать
более умелыми в межличностном взаимодействии, более склонными искать учас-
тия у других в моменты стресса, более способными поддерживать значимые отно-
шения или более эмпатичными, в то время как пациенты индивидуальной тера-
пии, возможно, будут более самодостаточными, интроспективными и настроен-
ными на свои внутренние процессы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108