7. Катарсис
34. Я научился выражать свои чувства. 4
35. Возможность открыто сказать о том, что меня 2
беспокоит, вместо того чтобы сдерживаться.
(/ 36. Попытки стать похожим на какого-либо из более 58
<приспособленных к жизни> участников группы.
37. Когда я видел, как другие говорят о себе вещи, 8
вызывающие у них чувство неловкости, или идут
на какой-то другой риск и в итоге получают от
этого пользу, то это помогало мне поступать так же.
8. Идентификация
38. Копирование манер или стиля поведения кого-то 59
из участников группы.
39. Восхищаясь моим терапевтом, я старался вести 57
себя так же, как он.
{40. Нахождение в группе кого-то, кого можно было 60
принять как образец для подражания.
9. Воспроизведение 41. Быть в группе значило в некотором смысле 51
семьи оживить в памяти и понять свою жизнь в семье,
в которой я вырос.



Ранг (чем ниже ранг,
тем выше данная
характеристика
оценивается
данным пациентом)
9. Воспроизведение
( 42. Пребывание в группе как-то помогло мне 30
разобраться в моих старых заскоках, которые
возникали у меня в прошлом с родителями,
братьями, сестрами или другими значимыми
для меня людьми.
43. Быть в группе означает для меня в каком-то 44
смысле - быть в семье, только более понимаю-
щей и принимающей.
44. Пребывание в группе как-то помогло мне понять, 45 Т
как я вырос в своей семье.
45. Группа была для меня чем-то вроде семьи- 48 Т
некоторые ее участники или терапевты были
как бы моими родителями, а другие - как бы
родственниками. Приобретенный в группе опыт
помог мне разобраться в моих прошлых
отношениях с родителями и родственниками
(братьями, сестрами и т. д.)
/ 46. Осознание того факта, что моя симпатия или 15
антипатия к человеку может мало относиться
к самому этому человеку, а больше - к моим
проблемам или переживаниям, связанным
с другими людьми в прошлом.
47. Я понял, почему я думаю и чувствую так, 11 Т
а не иначе.
48. Открытие и принятие своих прежде неизвестных 1
или неприемлемых сторон.
10.Самопонимание <
49. Осознание нереалистичности моих реакций на 20Т
некоторых людей и некоторые ситуации (когда
я реагирую чувствами, как-то относящимися
к более ранним периодам моей жизни).
50. Я понял, что то, как я себя сейчас чувствую, 50
и то, как себя веду, связанно с моим детством
и развитием (в начале моей жизни есть причины
того, что я тот, кто я есть).
/51. Меня вдохновляло то, что я видел, как другим 42 Т
становится лучше.
52. Знание, что другие люди нашли способы разреше- 37Т
ния проблем, похожих на мои.
53. Я видел, как другие разрешили проблемы, 33 Т
похожие на мои.
54. Я чувствовал себя смелее и увереннее, когда 27 Т
видел, что другим участникам группы стало
легче.
55. Я чувствовал себя смелее и увереннее от того, что 45Т
знал, что группа помогла другим с проблемами,
похожими на мои.


11. Вселение
надежды
Сравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 101
Окончание табл. 4.1
Фактор
Категория
Ранг (чем ниже ранг,
тем выше данная
характеристика
оценивается
данным пациентом)
12. Экзистенциаль-
ные факторы
56. Я осознаю, что жизнь порой бывает нечестна
и несправедлива.
57. Я осознаю, что в конечном итоге нельзя уйти
от некоторых свойственных жизни страданий,
так же как и от смерти.
58. Я осознаю, что какая бы близость ни связывала
меня с другими людьми, все равно я должен
предстать перед жизнью один.
59. Я смотрю в лицо базовым проблемам моей
жизни и смерти и, таким образом, живу свою
жизнь более честно и меньше вовлечен в
обыденность.
60. Я понял, что должен принять на себя всю
ответственность за способ, которым я живу
свою жизнь, и при этом неважно, сколько
поддержки и руководства я получаю от других.
54
42 Т
23 Т
23 Т
5Т
ваний для каждой категории - всего 60 высказываний, перечисленных в табл. 4.1.
Каждое высказывание или положение напечатали на карточке размером 3х5 см;
каждому пациенту выдали случайным образом перемешанный набор карточек, а
затем попросили распределить карточки по 7 соответствующим образом помечен-
ным стопкам, положив в каждую обговоренное число карточек:
1) самое полезное для меня в группе (2 карточки);
2) чрезвычайно полезное (6 карточек);
3) очень полезное (12 карточек);
4) полезное (20 карточек);
5) едва ли полезное (12 карточек);
6) мало полезное (6 карточек);
7) наименее полезное для меня в группе (2 карточки)185.
После этой (0-сортировки, которая занимает приблизительно от 30 до 45 ми-
нут, три исследователя проводили с каждым пациентом часовое собеседование.
Они выясняли, чем пациенты руководствовались в своем выборе наиболее по-
лезных и наименее полезных описаний процесса. Кроме того, обсуждались дру-
гие моменты, как-то связанные с терапевтическими факторами (например, дру-
гое, непрофессиональное терапевтическое влияние, которое испытывал пациент,
критические события в терапии, изменения целей, хронология улучшения, тера-
певтические факторы, как пациент описывал их своими словами).



102 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
Результаты исследований
Данные, полученные в результате 0-сортировки, проведенной 20 индивидуу-
мами, которые распределили 60 высказываний по семи кучкам, отличаются слож-
ностью. Пожалуй, самым наглядным способом осмысления этих данных будет
простое ранжирование 60 характеристик (ранг рассчитывается путем ранжирова-
ния суммы 20 позиций для каждого пункта). Давайте вновь обратимся к списку
60 факторов (табл. 4.1). Число после каждого высказывания обозначает его ранго-
вое место. Например, характеристика 48 (открытие и принятие своих прежде
неизвестных или неприемлемых сторон) считалась, по согласованному мнению
пациентов, самым важным терапевтическим фактором; характеристика 38 (копи-
рование манер или стиля поведения кого-то из участников группы) - наименее
важной и т. д.
Далее приведены (в порядке убывания степени важности) десять характерис-
тик терапевтического процесса, которые пациенты расценивали как наиболее по-
лезные.
1. Открытие и принятие своих прежде неизвестных или неприемлемых сторон.
2. Возможность открыто сказать о том, что меня беспокоит, вместо того чтобы
сдерживаться.
3. Другие участники группы честно говорили свое мнение обо мне.
4. Я научился выражать свои чувства.
5. Группа объяснила мне, какого рода впечатление я произвожу на других.
6. Выражение негативного и/или позитивного чувства по отношению к другому
участнику группы.
7. Я понял, что должен принять на себя всю ответственность за способ, которым
я живу свою жизнь, и при этом неважно, сколько поддержки и руководства я
получаю от других.
8. Понимание того, как меня воспринимают окружающие
9. Когда я видел, как другие говорят о себе вещи, вызывающие у них чувство
неловкости, или идут на какой-то другой риск и в итоге получают от этого
пользу, то это помогало мне поступать так же.
10. Чувство большего доверия по отношению к группе и к другим людям.
Заметьте, что семь из первых восьми характеристик представляют собой ту или
иную форму катарсиса или инсайта. Здесь я опять использую термин инсайт в
самом широком его смысле; эти характеристики, по большей части, отражают пер-
вый уровень инсайта (обретение объективного взгляда на межличностное поведе-
ние), описанный в главе 2. Эта выдающаяся находка придает значительный допол-
нительный вес принципу, также описанному в главе 2, согласно которому терапия
есть двоякий процесс, состоящий из эмоционального опыта и отражения этого
опыта. Больше, гораздо больше об этом позже.
Сравнительная ценность терапевтическихфакторов: точка зрения пациента 103
Проведение g-сортировки 60 описаний столь трудоемко, что впоследствии
большинство исследователей стали прибегать к сокращенной версии - когда па-
циента просят оценить 12 категорий факторов (а не 60 отдельных описаний). Од-
нако данные, полученные в ходе четырех исследований, которые повторили пол-
ную схему 0-сортировки, отличались примечательным сходством186.
Переключив внимание с индивидуальных характеристик на 12 общих катего-
рий", мы видим, что они располагаются в следующем порядке (по убыванию зна-
чимости):
1. Межличностное научение/узнавание.
2. Катарсис.
3. Сплоченность группы.
4. Самопонимание.
5. Межличностное научение/формирование.
6. Экзистенциальные факторы.
7. Универсальность переживаний.
8. Вселение надежды.
9. Альтруизм.
10. Воспроизведение семьи.
11. Руководство.
12. Идентификация.
В целом ряде исследований, повторяющих ту же схему, описывались терапев-
тические факторы, которые были выбраны участниками амбулаторных терапевти-
ческих групп187. Эти исследования характеризуются значительным сходством ре-
зультатов: наиболее часто выбираемые терапевтические факторы - катарсис, са-
мопонимание, межличностное научение/узнавание, вслед за ними идут сплочен-
ность и универсальность переживаний. О том же самом трио наиболее полезных
терапевтических факторов (межличностное научение/узнавание, самопонимание
и катарсис) сообщалось, когда изучались группы личностного роста88.
Какие терапевтические факторы ценятся меньше всего? Все исследования, про-
веденные на базе как терапевтических групп, так и групп личностного роста, дали
одинаковые результаты: это воспроизведение семейной ситуации, руководство и
идентификация. Это подразумевает, что истинной сердцевиной терапевтического
процесса в этих группах является эмоциональное, аффективно заряженное, само-
Ї Двенадцать категорий применяются только для анализа и интерпретации. Пациенты, разумеет-
ся, ничего не знали об этих категориях и имели дело только с 60 расположенными в случайном поряд-
ке описаниями. Ранг каждой категории вычислялся путем суммирования средних рангов пяти описа-
ний (в соответствии с оценкой 20 пациентов). Некоторые исследователи применяли сокращенную
версию опросника терапевтических факторов, где от пациента требовалось дать оценку категориям.
Здесь на пациентов, ставших субъектами исследования, возлагается совсем другая задача. Поэтому
трудно сравнивать эти два подхода.
Обсуждая эти результаты, мы должны помнить, что перед обследуемыми была поставлена зада-
ча вынужденной сортировки, а это означает, что описания, выбранные в последнюю очередь, совсем
не обязательно являются несущественными, но только менее важными относительно других.
104 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция
рефлективное межличностное взаимодействие. Базовые концепции, которые я рас-
сматривал в главе 2, - важность корригирующего эмоционального опыта и кон-
цепция, по которой терапевтический фокус на здесь-и-теперь состоит из эмоцио-
нального переживания и познавательного компонента - таким образом подкреп-
ляются имеющимися исследовательскими данными. Вместо того чтобы углуб-
ляться в дальнейшее обсуждение результатов исследований, я буду использовать
их в качестве подкрепления моих доводов, раскрывая более широкую тему, обо-
значенную в начале этой главы, - взаимосвязь терапевтических факторов и их
сравнительный потенциал.
При этом прошу иметь в виду, что эти исследовательские данные относятся к
специфическому типу терапевтических групп: базирующихся на межличностном
взаимодействии и ставящих перед собой смелую задачу достижения как облегче-
ния симптомов, так и характерологических и поведенческих изменений. Далее в
этой главе я приведу данные, подтверждающие, что группы других типов, с иными
целями, могут ориентироваться на другие сочетания терапевтических факторов.
Катарсис
Всегда считалось, что катарсис играет важную роль в терапевтическом процес-
се, хотя рациональные обоснования его использования существенно варьирова-
лись. На протяжении веков пациентам назначали процедуры, призванные очис-
тить организм от излишка желчи, злых духов и инфекционных токсинов (само
слово происходит от греческого корня katharsis, означающего <очищение>). Пос-
ле выхода в свет в 1895 г. трактата Брейера и Фрейда по лечению истерии189, мно-
гие терапевты предпринимали попытки помочь пациентам избавиться от подав-
ленного, удушенного аффекта. Что Фрейд - а вслед за ним все врачи, специали-
зирующиеся в динамической психотерапии, - открыл для себя - это что одного
катарсиса недостаточно. В конце концов, мы все испытываем эмоциональные
переживания, иногда очень сильные, на протяжении всей жизни, однако далеко не
всякое переживание ведет к изменению.
Данные подтверждают этот вывод. Хотя исследования оценки пациентами те-
рапевтических факторов демонстрируют важность фактора катарсиса, вместе с тем
они подтверждают наличие существенных оговорок. Исследование, проведенное
Либерманом, Яломом и Майлзом190, ярко иллюстрирует ограничения катарсиса
per se. Авторы исследования попросили 210 участников 30-часовой группы встреч
описать самый значительный эпизод из всех, происшедших в течение курса. Пере-
живание и выражение чувств (как положительных, так и отрицательных) называ-
ли очень часто. Тем не менее эти критические инциденты не были связаны с поло-
жительным результатом: участники групп, добившиеся высоких результатов, вы-
бирали эти катарсические инциденты так же часто, как и участники, чей результат
был низок. Нельзя сказать, что катарсис вообще никак не влиял на результат: он
был необходим, однако сам по себе недостаточен. Чаще всего получалось так, что


Сравнительная ценность терапевтических факторов: точка зрения пациента 105
если человек называл только катарсис, то опыт, приобретенный им в группе, был
негативным. Для людей, многому научившихся в группе, было характерно сочета-
ние катарсиса и той или иной формы когнитивного научения.
В исследованиях терапевтических факторов по методике 0-сортировки были
обнаружены две характеристики, показавшие себя как наиболее значимые для па-
циентов и, согласно факторному анализу, являющиеся самыми яркими характери-
стиками именно катарсиса, - описание 34 (я научился выражать свои чувства)
и 35 (возможность открыто сказать о том, что меня беспокоит, вместо того
чтобы сдерживаться). Оба эти описания передают ощущение чего-то еще, кроме
просто выговаривания или отреагирования. Скорее они вызывают ассоциации с
чувством освобождения, приобретения навыков на будущее. Другое часто выби-
раемое, принадлежащее к категории катарсиса описание - пункт 32 (выражение
негативного и/или позитивного чувства по отношению к другому участнику груп-
пы) - показывает роль катарсиса в непрерывном межличностном процессе.
Пункт 31, больше других выражающий чистый смысл простого выговаривания
(снятие груза с души), получил у участников группы низкий ранг191.
Интервью с пациентами, проведенные для выяснения причин, по которым они
выбирали описания, подтвердили эту точку зрения. Катарсис воспринимался как
часть межличностного процесса: ни на кого и никогда не оказывает стойкого бла-
готворного действия излияние чувств, если оно происходит в пустом чулане. Бо-
лее того, как я уже говорил в главе 3, катарсис сложным образом соотносится со
сплоченностью. Катарсис больше помогает, когда в группе сформировались проч-
ные узы взаимоподдержки. Фридман и Харли показали, что на более поздних ста-
диях развития группы катарсис ценится выше, чем в начале курса92. И наоборот,
яркое выражение эмоции способствует развитию сплоченности: между участни-
ками группы, которые выражают сильные чувства друг по отношению к другу и
затем честно работают над этими чувствами, формируются тесные взаимные свя-
зи. В группах, организованных для людей, потерявших кого-то из близких, Макко-
лум, Пайпер и Морин обнаружили, что выражение позитивного аффекта было свя-
зано с положительным исходом терапии и росло на протяжении всего курса крат-
ковременной групповой терапии. Выражение же негативного аффекта имело
терапевтическое значение только в том случае, если оно происходило в контексте
искренних попыток разобраться в себе или понять других участников группы193.
Подводя итог: открытое выражение аффекта, без сомнения, для группового те-
рапевтического процесса жизненно важно, в его отсутствие группа дегенерирует,
превратится в набор стерильных академических упражнений. Тем не менее это
только часть процесса, и его должны дополнять другие факторы.
Одно последнее замечание. Интенсивность эмоционального выражения чрез-
вычайно относительна. Поэтому оценивать ее следует не в перспективе личного
восприятия ведущего, а в перспективе мира переживаний каждого пациента. При-
глушенное, на первый взгляд, выражение эмоций может, для очень сдержанного
человека, представлять событие значительной интенсивности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108