Беспокойство из-за возможного опоздания
отражает ее страх исключения из группы или отвержения ею. Кроме того, посколь-
ку она присоединялась к группе, участники которой уже встречались в течение
нескольких недель, то опасалась, что другие ушли слишком далеко, она отстанет и
никогда не сможет наверстать упущенное. (Она не могла найти комнату с таблич-
кой <А> на двери.) В ее сне численность группы составляла 40-50 человек. Бес-
покойство по поводу размера группы - явление весьма распространенное: паци-
енты боятся утратить свою неповторимую индивидуальность и стать <одним из
толпы>. Кроме того, они ошибочно прикладывают к терапевтическому процессу
модель экономического распределения товаров, предполагая, что численность со-
бравшихся обратно пропорциональна количеству товара, полученному каждым
отдельным человеком.
Эпизод, когда каждый участник признавался группе в своих проблемах, отра-
жает один из самых базовых и глубоко укорененных страхов, которые испытыва-
ют люди, приступающие к групповой терапии: страх, что они обязаны будут само-
раскрываться и признаваться в постыдных прегрешениях и фантазиях перед чу-
жими людьми. Более углубленное исследование обнаруживает ожидание крити-
ческой, насмешливой, ядовитой или унижающей реакции со стороны других
участников. В фантазиях все это выглядит как Страшный суд, который проводит
суровый, лишенный всякого сострадания трибунал. Кроме того, анализируя со-
держание сна, можно заключить, что состояние тревожного ожидания перед нача-
лом групповой терапии привело к рецидиву тревоги, связанной с ранним группо-
вым опытом пациентки (полученным в семье, школе, с партнерами по игре). Она
воспринимала это так, как будто вся ее социальная сеть - все значимые люди и
<А> эквивалентна оценке <5>. {Прим. перев.)
322 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
группы, с которыми она встречалась в жизни - будет представлена на встречах. (В
метафорическом смысле это соответствует действительности: в той степени, в ка-
кой она была сформирована этими группами и индивидуумами, в той мере, в какой
она их интернализовала, она привнесет их с собой в группу - поскольку они стали
частью структуры ее характера; кроме того, она, через паратаксическое искажение,
воссоздаст в терапевтической группе свои ранние значимые взаимоотношения.)
Из упоминания о номере комнаты- 129 (номер школьного класса ее дет-
ства) - ясно, что в сознании пациентки надвигающееся участие в группе ассоци-
ировалось с тем временем в ее жизни, когда не много было для нее вещей более
важных и решающих, чем принятие и одобрение группы сверстников. Она ожида-
ла, что терапевт будет похож на учителей ее детства: отчужденных и безразлично-
оценивающих.
Тесно связано с ужасом перед насильственными признаниями беспокойство по
поводу соблюдения конфиденциальности. Пациентка ожидала, что у группы не
будет никаких границ, что всякое сделанное ею интимное признание станет до-
стоянием каждого значимого в ее жизни человека. Еще одно типичное беспокой-
ство пациентов, приступающих к групповой терапии, заключается в страхе перед
психическим заражением. Они опасаются, что тесное общение с другими психи-
атрическими пациентами сделает их еще более больными. Часто это составляет
предмет особого беспокойства пациентов с шизофренией или пограничными рас-
стройствами - однако не только их одних. Частично эта тревога является отраже-
нием презрения пациентов к самим себе. Ощущение своей собственной недостой-
ности они проецируют на других. Именно это является подоплекой характерного
в таких случаях вопроса: <Как может слепой вести слепого?> Пациентам, убеж-
денным, что самим им предложить нечего, идея, что они приобретут что-то от
людей, подобных им самим, кажется абсолютно непостижимой. Некоторые боят-
ся собственной враждебности. Если только я выпущу свою ярость на свободу, ду-
мают они, она захлестнет и меня и остальных. Они думают про себя: <Если бы
только другие знали, что я действительно о них думаю> и, представляя группу, в
которой гнев выражается свободно, приходят в ужас.
Интенсивность этих нереалистичных ожиданий, которые, если их не проконт-
ролировать, порой приводят к полному отвержению пациентом терапии, или мед-
ленно, но верно подрывают ее, вполне можно ослабить путем адекватной подго-
товки кандидата. Прежде чем описать в общих чертах процедуру подготовки, я
рассмотрю четыре проблемы, которые часто возникают на ранних стадиях функ-
ционирования группы и которые могут быть в значительней мере сняты в ходе
подготовки, еще до начала терапии.
Типичные проблемы психотерапевтических групп
Одним из серьезных источников растерянности и уныния пациентов на ранних
стадиях функционирования группы является субъективно воспринимаемая не-
совместимость целей. Пациенты порой не в состоянии найти соответствие
Подготовка к групповой терапии 323
между целями группы (такими, как целостность группы, построение атмосфе-
ры доверия и фокусировка на взаимодействии и конфронтации) и их собствен-
ными индивидуальным целями (облегчение страданий). Какое отношение, га-
дают они, имеет обсуждение моих личностных реакций на других участников к
симптомам, от которых я страдаю: тревоге, депрессии, фобиям, импотенции и
бессоннице?
2. Высокая сменяемость состава на ранних этапах работы группы является, как
уже было продемонстрировано, одним из самых существенных препятствий
для формирования эффективно работающей группы. Терапевт, начиная с само-
го первого контакта с пациентом, должен работать против нерегулярной посе-
щаемости и преждевременного прерывания терапии. Этот вопрос в групповой
терапии стоит более остро, чем в индивидуальной, поскольку в рамках индиви-
дуальной терапии проблема пропусков сессий и опозданий может с пользой
исследоваться и прорабатываться. Что же касается группы, особенно на ранних
стадиях ее работы, то тут нерегулярность посещений приводит к разочарова-
нию и разобщению участников. Перед группой как целым стоит так много не-
отложных задач, что сопротивление, выражаемое через физическое отсутствие,
может нанести ей особенно существенный урон.
3. Групповая терапия, в отличие от индивидуальной, зачастую не приносит неза-
медлительного облегчения. Пациенты испытывают разочарование - от того,
что не получают на первых собраниях достаточно <эфирного времени>, а иног-
да их тревога дополнительно обостряется тревогой, сопровождающей выпол-
нение их главной групповой задачи, заключающейся в прямом межличностном
взаимодействии. Терапевту следует предвосхищать эти фрустрации и беспо-
койства и уделять им внимание в ходе подготовительной процедуры.
4. Образование подгрупп и внегрупповое общение - часто называемые ахиллесо-
вой пятой групповой терапии - возможны на любой стадии функционирова-
ния группы. Детально этот сложный вопрос будет рассмотрен в главе 12. Пока
достаточно подчеркнуть, что терапевт может приступить к формированию норм
группы, касающихся образования подгрупп, еще во время самых первых кон-
тактов с пациентами.
Система подготовки
Существует много методов подготовки пациентов к групповой терапии. Одна-
ко самый простой и к тому же наиболее реально осуществимый в торопливом мире
ежедневной клинической практики - в ходе предгрупповых интервью тщательно
и систематически снабжать пациентов информацией, которая поможет им опти-
мальным образом вступить в группу. Я всегда тщательно забочусь о том, чтобы
уделить этому вопросу достаточно времени. Прежде чем ввести пациента или па-
циентку в группу, я стараюсь провести с ними хотя бы две встречи. Но даже если я
встречаюсь с пациентом до начала терапии только один раз, по крайней мере по-
ловину времени я посвящаю рассмотрению всех неизменно возникающих оши-
324 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
бочных представлений и проблем, сопровождающих начальные стадии групповой
терапии.
Ошибочные представления следует рассматривать в деталях и исправлять -
посредством досконального обсуждения. Я предупреждаю пациента, с какими
проблемами он столкнется на ранних этапах терапии. После этого я излагаю кон-
цептуальную схему эффективного группового поведения и даю четкое руковод-
ство по нему. Разумеется, каждому пациенту нужна своя подготовка, в зависимос-
ти от его индивидуальных потребностей, жалоб, вопросов и беспокойств, которые
он выражает во время собеседования, а также от уровня его осведомленности в
психотерапии, но все же некоторый общий план составить можно. Ниже приво-
дятся некоторые установки, которыми терапевту имеет смысл руководствоваться
при проведении предварительного собеседования.
1. Заручитесь поддержкой пациентов. Пусть они станут вашими информирован-
ными союзниками. Дайте им концептуальную схему межличностной основы
патологии. Объясните, как действует терапия.
2. Опишите, каким образом терапевтическая группа обращается к межличност-
ным проблемам и разрешает их.
3. Снабдите пациентов руководством по участию в работе группы. Объясните,
как делать это наилучшим образом, как использовать участие в группе с макси-
мальной пользой для себя.
4. Предупредите о возможных фрустрациях и разочарованиях, сопровождающих
групповую терапию, особенно первые собрания.
5. Разъясните общие принципы, касающиеся длительности терапии. Заключите с
пациентом контракт о посещаемости.
6. Внушите веру в групповую терапию; пробудите положительные ожидания по
поводу ее действенности.
7. Установите основные правила относительно конфиденциальности и образова-
ния подгрупп.
Теперь позвольте мне более подробно прокомментировать каждый пункт по
очереди.
1. Сначала я вкратце объясняю пациентам межличностную теорию психиат-
рии, начиная с утверждения, что хотя проявляются проблемы у каждого по-разно-
му, однако всех, обращающихся за психотерапевтической помощью, объединяет
наличие у них трудностей в установлении и поддержании близких и удовлетворя-
ющих отношений с другими людьми. Я напоминаю пациентам о многих случаях в
их жизни, когда они, вне всяких сомнений, желали навести в отношениях ясность,
действительно честно выразить свои позитивные и негативные чувства к какому-
нибудь человеку и получить обоюдно честную обратную связь. Общая структура
общества, однако, такова, что в нем не часто допускается полностью открытая
коммуникация. Чувства страдают, отношения рвутся, возникает недопонимание, и
в конечном итоге общение прерывается.
2. Я описываю терапевтическую группу - простым, понятным языком-как
социальную лабораторию, в которой честное межличностное исследование vis-a-
Подготовка к групповой терапии 325
vis с другими участниками не только допускается, но и поощряется. Ведь если
люди конфликтны в способах своего общения с окружающими, то социальная си-
туация, поощряющая честное межличностное исследование, может дать им пре-
красную возможность узнать много ценных истин о самих себе. Я подчеркиваю,
что работать над своими взаимоотношениями напрямую с другими участниками
будет нелегко; такая работа действительно чревата серьезными стрессами. Но она
имеет решающее значение, поскольку если человек полностью поймет и прорабо-
тает свои взаимоотношения с другими участниками группы, то получит колос-
сальную отдачу во внешнем мире. После этого он найдет способы построить бо-
лее удовлетворяющие отношения со значимыми для себя людьми - как сейчас,
так и в будущем, с теми, с кем ему еще только предстоит встретиться. Я подчерки-
ваю, что участие в терапевтической группе не приносит плодов в виде желаемых
событий мгновенно, как результат одного-единственного честного самораскры-
тия. Скорее, она предлагает новый социальный договор, который побуждает как к
самораскрытию, так и к принятию на себя ответственности за продолжение обще-
ния, невзирая на боль и тревогу.
3. Я говорю пациентам, что больше всего они себе помогут, если будут честно
и прямо выражать чувства, которые испытывают в группе в каждый конкрет-
ный момент, в особенности чувства по отношению к другим участниками и те-
рапевтам. Я подчеркиваю это обстоятельство многократно, называя его ядром
групповой терапии. Я говорю, что пациенты могут, начав больше доверять группе,
раскрывать интимные стороны своей личности. Однако при этом я всегда добав-
ляю, что группа - не место принудительных признаний и что каждый человек
начинает доверять и раскрываться в своем собственном, индивидуальном режиме.
Я призываю пациентов рассматривать группу как арену, на которой они будут рис-
ковать, а когда почувствуют, что в достаточной мере доверяют группе, то и испы-
тывать новые типы поведения.
4. Я говорю об определенных камнях преткновения. Я предупреждаю пациен-
тов: не исключено, что первые собрания оставят у них чувства озадаченности и
разочарования. Временами будет непонятно, каким образом работа над групповы-
ми проблемами и внутригрупповыми отношениями может представлять какую-то
ценность в смысле разрешения проблем, которые привели пациента к терапии.
Эту озадаченность, подчеркиваю я, в ходе типичного терапевтического процесса
следует ожидать. Я рассказываю им, что многие пациенты поначалу находят му-
чительно трудным обнаруживать свое истинное состояние или прямо выражать
положительные или отрицательные чувства. Я обсуждаю тенденцию эмоциональ-
но уходить в себя, скрывать свои чувства или предоставлять другим выражать чув-
ства за себя, а также образовывать союзы с другими участниками, которые тоже
скрывают свои чувства. Я предсказываю, что весьма вероятно в скором времени
они начнут испытывать разочарование и досаду по отношению к терапевту и бу-
дут ждать от него ответов на вопросы, на которые он ответить не может. Часто, как
ни трудно пациенту принять этот факт, помощь будет приходить от других пациен-
тов.
5. Терапевтические цели групповой терапии можно назвать смелыми, посколь-
ку мы желаем изменить поведение и установки, которые закреплялись много лет.
326 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
Поэтому лечение будет длительным и постепенным; в течение месяцев ничего су-
щественно не изменится и потребуется по крайней мере год терапии. Я энергично
призываю пациентов оставаться в группе, дать лечению шанс, игнорировать лю-
бой позыв преждевременно бросить терапию. В первые 10-12 собраний почти
невозможно предсказать, насколько эффективной окажется группа. Поэтому я про-
шу пациентов подождать с суждением, твердо решиться посетить по крайней мере
12 собраний, прежде чем хотя бы даже пытаться оценить итоговую полезность
группы.
6. Далее я вкратце описываю историю развития групповой терапии - от вре-
мен Второй мировой войны, когда ее ценили за экономические преимущества (она
позволяла терапевтам лечить большее число пациентов), до нынешнего состоя-
ния, когда стало ясно, что она может предложить нечто уникальное и часто являет-
ся предпочтительной терапией. Я привожу данные исследований по результатам
психотерапии, подтверждающие, что групповая терапия может быть так же эф-
фективна, как и любая форма индивидуальной терапии560. Обсуждая эту тему, я
ставлю перед собой цель внушить положительные ожидания и веру в групповую
терапию, а также рассеять ложное представление о групповой терапии как о тера-
пии второго сорта.
7. Существует несколько основных правил. Нет ничего более важного, чем воз-
можность честно рассказывать в группе о своих впечатлениях и чувствах относи-
тельно самого себя и окружающих. Конфиденциальность, утверждаю я, так же
необходима в групповой терапии, как и в любых отношениях доктор-пациент.
Чтобы высказываться свободно, участники должны быть уверены, что все сказан-
ное останется в группе. Я не помню в своей практике ни одного случая серьезного
злоупотребления доверием, а потому могу с полной убежденностью заверять па-
циентов, что в этом смысле им волноваться не о чем. Время от времени кто-нибудь
из пациентов спрашивает, допустимо ли обсуждать какие-то аспекты своего груп-
пового опыта с супругом (супругой) или доверенным лицом. Самая лучшая поли-
тика для терапевта - никогда ничего не запрещать, а скорее предоставить паци-
енту достаточно информации, чтобы тот мог рассказывать о происшедшем в груп-
пе, оставаясь при этом внутри процедурных рамок. Часто принимается решение,
что пациент или пациентка могут делиться с кем-то вне группы своим собствен-
ным групповым опытом, однако относительно группового опыта других участни-
ков - и уж безусловно, их имен - они обязаны соблюдать строжайшую конфи-
денциальность.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
отражает ее страх исключения из группы или отвержения ею. Кроме того, посколь-
ку она присоединялась к группе, участники которой уже встречались в течение
нескольких недель, то опасалась, что другие ушли слишком далеко, она отстанет и
никогда не сможет наверстать упущенное. (Она не могла найти комнату с таблич-
кой <А> на двери.) В ее сне численность группы составляла 40-50 человек. Бес-
покойство по поводу размера группы - явление весьма распространенное: паци-
енты боятся утратить свою неповторимую индивидуальность и стать <одним из
толпы>. Кроме того, они ошибочно прикладывают к терапевтическому процессу
модель экономического распределения товаров, предполагая, что численность со-
бравшихся обратно пропорциональна количеству товара, полученному каждым
отдельным человеком.
Эпизод, когда каждый участник признавался группе в своих проблемах, отра-
жает один из самых базовых и глубоко укорененных страхов, которые испытыва-
ют люди, приступающие к групповой терапии: страх, что они обязаны будут само-
раскрываться и признаваться в постыдных прегрешениях и фантазиях перед чу-
жими людьми. Более углубленное исследование обнаруживает ожидание крити-
ческой, насмешливой, ядовитой или унижающей реакции со стороны других
участников. В фантазиях все это выглядит как Страшный суд, который проводит
суровый, лишенный всякого сострадания трибунал. Кроме того, анализируя со-
держание сна, можно заключить, что состояние тревожного ожидания перед нача-
лом групповой терапии привело к рецидиву тревоги, связанной с ранним группо-
вым опытом пациентки (полученным в семье, школе, с партнерами по игре). Она
воспринимала это так, как будто вся ее социальная сеть - все значимые люди и
<А> эквивалентна оценке <5>. {Прим. перев.)
322 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
группы, с которыми она встречалась в жизни - будет представлена на встречах. (В
метафорическом смысле это соответствует действительности: в той степени, в ка-
кой она была сформирована этими группами и индивидуумами, в той мере, в какой
она их интернализовала, она привнесет их с собой в группу - поскольку они стали
частью структуры ее характера; кроме того, она, через паратаксическое искажение,
воссоздаст в терапевтической группе свои ранние значимые взаимоотношения.)
Из упоминания о номере комнаты- 129 (номер школьного класса ее дет-
ства) - ясно, что в сознании пациентки надвигающееся участие в группе ассоци-
ировалось с тем временем в ее жизни, когда не много было для нее вещей более
важных и решающих, чем принятие и одобрение группы сверстников. Она ожида-
ла, что терапевт будет похож на учителей ее детства: отчужденных и безразлично-
оценивающих.
Тесно связано с ужасом перед насильственными признаниями беспокойство по
поводу соблюдения конфиденциальности. Пациентка ожидала, что у группы не
будет никаких границ, что всякое сделанное ею интимное признание станет до-
стоянием каждого значимого в ее жизни человека. Еще одно типичное беспокой-
ство пациентов, приступающих к групповой терапии, заключается в страхе перед
психическим заражением. Они опасаются, что тесное общение с другими психи-
атрическими пациентами сделает их еще более больными. Часто это составляет
предмет особого беспокойства пациентов с шизофренией или пограничными рас-
стройствами - однако не только их одних. Частично эта тревога является отраже-
нием презрения пациентов к самим себе. Ощущение своей собственной недостой-
ности они проецируют на других. Именно это является подоплекой характерного
в таких случаях вопроса: <Как может слепой вести слепого?> Пациентам, убеж-
денным, что самим им предложить нечего, идея, что они приобретут что-то от
людей, подобных им самим, кажется абсолютно непостижимой. Некоторые боят-
ся собственной враждебности. Если только я выпущу свою ярость на свободу, ду-
мают они, она захлестнет и меня и остальных. Они думают про себя: <Если бы
только другие знали, что я действительно о них думаю> и, представляя группу, в
которой гнев выражается свободно, приходят в ужас.
Интенсивность этих нереалистичных ожиданий, которые, если их не проконт-
ролировать, порой приводят к полному отвержению пациентом терапии, или мед-
ленно, но верно подрывают ее, вполне можно ослабить путем адекватной подго-
товки кандидата. Прежде чем описать в общих чертах процедуру подготовки, я
рассмотрю четыре проблемы, которые часто возникают на ранних стадиях функ-
ционирования группы и которые могут быть в значительней мере сняты в ходе
подготовки, еще до начала терапии.
Типичные проблемы психотерапевтических групп
Одним из серьезных источников растерянности и уныния пациентов на ранних
стадиях функционирования группы является субъективно воспринимаемая не-
совместимость целей. Пациенты порой не в состоянии найти соответствие
Подготовка к групповой терапии 323
между целями группы (такими, как целостность группы, построение атмосфе-
ры доверия и фокусировка на взаимодействии и конфронтации) и их собствен-
ными индивидуальным целями (облегчение страданий). Какое отношение, га-
дают они, имеет обсуждение моих личностных реакций на других участников к
симптомам, от которых я страдаю: тревоге, депрессии, фобиям, импотенции и
бессоннице?
2. Высокая сменяемость состава на ранних этапах работы группы является, как
уже было продемонстрировано, одним из самых существенных препятствий
для формирования эффективно работающей группы. Терапевт, начиная с само-
го первого контакта с пациентом, должен работать против нерегулярной посе-
щаемости и преждевременного прерывания терапии. Этот вопрос в групповой
терапии стоит более остро, чем в индивидуальной, поскольку в рамках индиви-
дуальной терапии проблема пропусков сессий и опозданий может с пользой
исследоваться и прорабатываться. Что же касается группы, особенно на ранних
стадиях ее работы, то тут нерегулярность посещений приводит к разочарова-
нию и разобщению участников. Перед группой как целым стоит так много не-
отложных задач, что сопротивление, выражаемое через физическое отсутствие,
может нанести ей особенно существенный урон.
3. Групповая терапия, в отличие от индивидуальной, зачастую не приносит неза-
медлительного облегчения. Пациенты испытывают разочарование - от того,
что не получают на первых собраниях достаточно <эфирного времени>, а иног-
да их тревога дополнительно обостряется тревогой, сопровождающей выпол-
нение их главной групповой задачи, заключающейся в прямом межличностном
взаимодействии. Терапевту следует предвосхищать эти фрустрации и беспо-
койства и уделять им внимание в ходе подготовительной процедуры.
4. Образование подгрупп и внегрупповое общение - часто называемые ахиллесо-
вой пятой групповой терапии - возможны на любой стадии функционирова-
ния группы. Детально этот сложный вопрос будет рассмотрен в главе 12. Пока
достаточно подчеркнуть, что терапевт может приступить к формированию норм
группы, касающихся образования подгрупп, еще во время самых первых кон-
тактов с пациентами.
Система подготовки
Существует много методов подготовки пациентов к групповой терапии. Одна-
ко самый простой и к тому же наиболее реально осуществимый в торопливом мире
ежедневной клинической практики - в ходе предгрупповых интервью тщательно
и систематически снабжать пациентов информацией, которая поможет им опти-
мальным образом вступить в группу. Я всегда тщательно забочусь о том, чтобы
уделить этому вопросу достаточно времени. Прежде чем ввести пациента или па-
циентку в группу, я стараюсь провести с ними хотя бы две встречи. Но даже если я
встречаюсь с пациентом до начала терапии только один раз, по крайней мере по-
ловину времени я посвящаю рассмотрению всех неизменно возникающих оши-
324 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
бочных представлений и проблем, сопровождающих начальные стадии групповой
терапии.
Ошибочные представления следует рассматривать в деталях и исправлять -
посредством досконального обсуждения. Я предупреждаю пациента, с какими
проблемами он столкнется на ранних этапах терапии. После этого я излагаю кон-
цептуальную схему эффективного группового поведения и даю четкое руковод-
ство по нему. Разумеется, каждому пациенту нужна своя подготовка, в зависимос-
ти от его индивидуальных потребностей, жалоб, вопросов и беспокойств, которые
он выражает во время собеседования, а также от уровня его осведомленности в
психотерапии, но все же некоторый общий план составить можно. Ниже приво-
дятся некоторые установки, которыми терапевту имеет смысл руководствоваться
при проведении предварительного собеседования.
1. Заручитесь поддержкой пациентов. Пусть они станут вашими информирован-
ными союзниками. Дайте им концептуальную схему межличностной основы
патологии. Объясните, как действует терапия.
2. Опишите, каким образом терапевтическая группа обращается к межличност-
ным проблемам и разрешает их.
3. Снабдите пациентов руководством по участию в работе группы. Объясните,
как делать это наилучшим образом, как использовать участие в группе с макси-
мальной пользой для себя.
4. Предупредите о возможных фрустрациях и разочарованиях, сопровождающих
групповую терапию, особенно первые собрания.
5. Разъясните общие принципы, касающиеся длительности терапии. Заключите с
пациентом контракт о посещаемости.
6. Внушите веру в групповую терапию; пробудите положительные ожидания по
поводу ее действенности.
7. Установите основные правила относительно конфиденциальности и образова-
ния подгрупп.
Теперь позвольте мне более подробно прокомментировать каждый пункт по
очереди.
1. Сначала я вкратце объясняю пациентам межличностную теорию психиат-
рии, начиная с утверждения, что хотя проявляются проблемы у каждого по-разно-
му, однако всех, обращающихся за психотерапевтической помощью, объединяет
наличие у них трудностей в установлении и поддержании близких и удовлетворя-
ющих отношений с другими людьми. Я напоминаю пациентам о многих случаях в
их жизни, когда они, вне всяких сомнений, желали навести в отношениях ясность,
действительно честно выразить свои позитивные и негативные чувства к какому-
нибудь человеку и получить обоюдно честную обратную связь. Общая структура
общества, однако, такова, что в нем не часто допускается полностью открытая
коммуникация. Чувства страдают, отношения рвутся, возникает недопонимание, и
в конечном итоге общение прерывается.
2. Я описываю терапевтическую группу - простым, понятным языком-как
социальную лабораторию, в которой честное межличностное исследование vis-a-
Подготовка к групповой терапии 325
vis с другими участниками не только допускается, но и поощряется. Ведь если
люди конфликтны в способах своего общения с окружающими, то социальная си-
туация, поощряющая честное межличностное исследование, может дать им пре-
красную возможность узнать много ценных истин о самих себе. Я подчеркиваю,
что работать над своими взаимоотношениями напрямую с другими участниками
будет нелегко; такая работа действительно чревата серьезными стрессами. Но она
имеет решающее значение, поскольку если человек полностью поймет и прорабо-
тает свои взаимоотношения с другими участниками группы, то получит колос-
сальную отдачу во внешнем мире. После этого он найдет способы построить бо-
лее удовлетворяющие отношения со значимыми для себя людьми - как сейчас,
так и в будущем, с теми, с кем ему еще только предстоит встретиться. Я подчерки-
ваю, что участие в терапевтической группе не приносит плодов в виде желаемых
событий мгновенно, как результат одного-единственного честного самораскры-
тия. Скорее, она предлагает новый социальный договор, который побуждает как к
самораскрытию, так и к принятию на себя ответственности за продолжение обще-
ния, невзирая на боль и тревогу.
3. Я говорю пациентам, что больше всего они себе помогут, если будут честно
и прямо выражать чувства, которые испытывают в группе в каждый конкрет-
ный момент, в особенности чувства по отношению к другим участниками и те-
рапевтам. Я подчеркиваю это обстоятельство многократно, называя его ядром
групповой терапии. Я говорю, что пациенты могут, начав больше доверять группе,
раскрывать интимные стороны своей личности. Однако при этом я всегда добав-
ляю, что группа - не место принудительных признаний и что каждый человек
начинает доверять и раскрываться в своем собственном, индивидуальном режиме.
Я призываю пациентов рассматривать группу как арену, на которой они будут рис-
ковать, а когда почувствуют, что в достаточной мере доверяют группе, то и испы-
тывать новые типы поведения.
4. Я говорю об определенных камнях преткновения. Я предупреждаю пациен-
тов: не исключено, что первые собрания оставят у них чувства озадаченности и
разочарования. Временами будет непонятно, каким образом работа над групповы-
ми проблемами и внутригрупповыми отношениями может представлять какую-то
ценность в смысле разрешения проблем, которые привели пациента к терапии.
Эту озадаченность, подчеркиваю я, в ходе типичного терапевтического процесса
следует ожидать. Я рассказываю им, что многие пациенты поначалу находят му-
чительно трудным обнаруживать свое истинное состояние или прямо выражать
положительные или отрицательные чувства. Я обсуждаю тенденцию эмоциональ-
но уходить в себя, скрывать свои чувства или предоставлять другим выражать чув-
ства за себя, а также образовывать союзы с другими участниками, которые тоже
скрывают свои чувства. Я предсказываю, что весьма вероятно в скором времени
они начнут испытывать разочарование и досаду по отношению к терапевту и бу-
дут ждать от него ответов на вопросы, на которые он ответить не может. Часто, как
ни трудно пациенту принять этот факт, помощь будет приходить от других пациен-
тов.
5. Терапевтические цели групповой терапии можно назвать смелыми, посколь-
ку мы желаем изменить поведение и установки, которые закреплялись много лет.
326 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
Поэтому лечение будет длительным и постепенным; в течение месяцев ничего су-
щественно не изменится и потребуется по крайней мере год терапии. Я энергично
призываю пациентов оставаться в группе, дать лечению шанс, игнорировать лю-
бой позыв преждевременно бросить терапию. В первые 10-12 собраний почти
невозможно предсказать, насколько эффективной окажется группа. Поэтому я про-
шу пациентов подождать с суждением, твердо решиться посетить по крайней мере
12 собраний, прежде чем хотя бы даже пытаться оценить итоговую полезность
группы.
6. Далее я вкратце описываю историю развития групповой терапии - от вре-
мен Второй мировой войны, когда ее ценили за экономические преимущества (она
позволяла терапевтам лечить большее число пациентов), до нынешнего состоя-
ния, когда стало ясно, что она может предложить нечто уникальное и часто являет-
ся предпочтительной терапией. Я привожу данные исследований по результатам
психотерапии, подтверждающие, что групповая терапия может быть так же эф-
фективна, как и любая форма индивидуальной терапии560. Обсуждая эту тему, я
ставлю перед собой цель внушить положительные ожидания и веру в групповую
терапию, а также рассеять ложное представление о групповой терапии как о тера-
пии второго сорта.
7. Существует несколько основных правил. Нет ничего более важного, чем воз-
можность честно рассказывать в группе о своих впечатлениях и чувствах относи-
тельно самого себя и окружающих. Конфиденциальность, утверждаю я, так же
необходима в групповой терапии, как и в любых отношениях доктор-пациент.
Чтобы высказываться свободно, участники должны быть уверены, что все сказан-
ное останется в группе. Я не помню в своей практике ни одного случая серьезного
злоупотребления доверием, а потому могу с полной убежденностью заверять па-
циентов, что в этом смысле им волноваться не о чем. Время от времени кто-нибудь
из пациентов спрашивает, допустимо ли обсуждать какие-то аспекты своего груп-
пового опыта с супругом (супругой) или доверенным лицом. Самая лучшая поли-
тика для терапевта - никогда ничего не запрещать, а скорее предоставить паци-
енту достаточно информации, чтобы тот мог рассказывать о происшедшем в груп-
пе, оставаясь при этом внутри процедурных рамок. Часто принимается решение,
что пациент или пациентка могут делиться с кем-то вне группы своим собствен-
ным групповым опытом, однако относительно группового опыта других участни-
ков - и уж безусловно, их имен - они обязаны соблюдать строжайшую конфи-
денциальность.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108