ПОСЛЕДНЕЕ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ
Для начала позвольте заметить, что идея формирования идеальной группы -
идея заманчивая, как пение сирен, она соблазнила многих исследователей и поро-
дила колоссальный объем исследований, лишь немногие из которых, увы, доказа-
ли свою плодотворность, воспроизводимость и клиническую актуальность. На
практике получается так, что из-за условий, в которых сегодня работают группо-
вые психотерапевты, сама тема композиции группы утратила контакт с реалиями
ежедневной клинической практики. Большинство терапевтических групп в систе-
ме managed care составляют гомогенные, ориентированные на решение конкрет-
ной проблемы, когнитивно-бихевиоральные группы, в которых вопросы компози-
ции играют очень незначительную роль. В общем, эмпирическое исследование
показывает, что чем краткосрочное и структурированное группа, тем менее важ-
ны вопросы композиции50. Большую важность композиционные вопросы приоб-
ретают в менее структурированных группах, акцентирующих групповое взаимо-
действие. Организации здравоохранения, возлагающие основные надежды на
краткосрочные группы, обычно оперируют в условиях такой нехватки времени и
персонала, что зачастую даже самые общие предгрупповые отборочные собеседо-
вания проводятся наспех.
Для современных групповых клиницистов, имеющих частную практику или ра-
ботающих в государственных клиниках, дело обстоит иначе. Многие из них озабо-
чены проблемами целостности и выживания группы, так что композиция группы
занимает в их списке приоритетов далеко не первое место. В общем и целом эти
клиницисты сталкиваются с трудностями при наборе пациентов в количестве, до-
статочном, чтобы сформировать и в дальнейшем поддерживать существование
группы. (И у меня нет ни малейших сомнений, что ситуация обостряется с каждым
годом, возможно, по причине быстрого роста числа практикующих психотерапев-
тов - представителей еще более специализированных дисциплин.) Чем больше
терапевтов, чем острее профессиональная конкуренция, <борьба> за пациентов,
тем труднее в условиях частной практики формировать терапевтические группы и
поддерживать их существование. Терапевты предпочитают заполнять часы, пред-
назначенные для индивидуальной работы с пациентами, и с неохотой идут на риск
потерять пациента, направив его в терапевтическую группу. Если клиницисты ста-
нут прибегать к практике откладывания лечения пациентов, если станут дожидать-
ся, пока подберется идеальная <смесь> - при условии, что мы знаем формулу этой
смеси (а мы ее не знаем), - то им никогда не сформировать группу.
304 Глава 9. Композиция терапевтических групп
Направления на групповую психотерапию накапливаются так медленно, что
первые пациенты, признанные на собеседовании подходящими кандидатами,
устанут ждать и найдут себе подходящую терапию в другом месте.
Поэтому современные клиницисты, включая меня, обычно формируют груп-
пы, принимая, с некоторыми ограничениями, первых семь-восемь пациентов, про-
шедших отборочное собеседование и признанных хорошими кандидатами для
участия в терапевтической группе. При этом терапевты руководствуются лишь са-
мыми грубыми принципами композиции группы, такими как принцип равного
представительства мужчин и женщин в группе или широкий диапазон возраста и
рода занятий. Например, если двоих мужчин, уже отобранных в группу, отличает
особая пассивность, то желательно уравновесить ситуацию, включив в группу бо-
лее активных мужчин.
Задачей колоссальной важности для терапевта является создание сплоченной
группы. Учитывая нынешнее состояние наших знаний по этому вопросу, затраты
времени и энергии, требующиеся для тонкой шлифовки и балансировки группы,
не оправданы. Мой совет терапевтам - лучше вкладывайте время и энергию в
тщательный отбор пациентов для групповой терапии и в предтерапевтическую
подготовку (тема следующей главы). Нет сомнений: композиция группы ради-
кальным образом влияет на ее будущий характер, однако если группа <держится>
как целостная формация, а вы воздаете должное терапевтическим факторам и
гибко модифицируете, сообразуясь с ситуацией, свою роль, то сумеете обратить к
пользе терапии любые условия (кроме недостатка мотивации), которые возник-
нут в группе.


Глава 10
ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППЫ
МЕСТО, ВРЕМЯ, РАЗМЕР,
ПОДГОТОВКА
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ
Прежде чем формировать группу, необходимо принять определенные решения
относительно условий ее работы. Терапевт должен обеспечить подходящее место
для собраний, а также определиться с политикой по поводу продолжительности
существования группы, принятия новых участников, частоты собраний, длитель-
ности каждой сессии и размера группы.
Физические условия
Собрания группы могут проходить в любом помещении, при условии, что оно
обеспечивает уединенность, защищено от помех и в нем имеется возможность рас-
положиться кружком. Некоторые терапевты рассаживают участников вокруг боль-
шого круглого стола. (Четырехугольный стол не годится, поскольку не все, сидя-
щие за одной стороной стола, смогут видеть друг друга. Диваны, на которых уме-
щаются трое, не подходят по той же причине.) Но большинство ведущих предпо-
читают, чтобы в центре не было никакого загораживающего поле зрения предмета,
поскольку хотят иметь возможность видеть все тело каждого участника и таким
образом наблюдать за его невербальными реакциями или позой.
Если мы хотим, чтобы сессия записывалась на видеокамеру или за ее ходом
наблюдали студенты через специальный экран, то следует заранее получить на это
разрешение участников и выделить достаточно времени для обсуждения процеду-
ры. Группа, за которой наблюдают таким образом, обычно через несколько недель
забывает об экране, однако когда дело доходит до проработки вопросов, связан-
ных с авторитетом лидера, беспокойства по этом поводу пробуждаются вновь.
306 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
Если за сессиями наблюдают не больше одного-двух студентов, то лучше, чтобы
они сидели в комнате, однако вне круга участников - практика показывает, что в
конечном итоге это меньше отвлекает группу, а студентам позволяет более непо-
средственно ощущать эффект группового влияния, которое экран непонятным об-
разом отфильтровывает. Наблюдателей, которым не положено принимать участие
в терапевтической сессии, следует предупредить, чтобы они хранили молчание и
не поддавались никаким попыткам участников втянуть их в дискуссию.
Открытые и закрытые группы
Создавая группу, ведущий организовывает ее как открытую или закрытую. За-
крытая группа, начав работу, <закрывает двери>: не принимает новых участни-
ков, а количество сессий в ней заранее определено. В открытой группе поддер-
живается постоянная численность участников - за счет замены покинувших ее
пациентов новыми. В общем и целом открытые группы функционируют в течение
неопределенного отрезка времени, несмотря даже на то, что порой через год-два
состав участников полностью обновляется, а на смену прежнему ведущему прихо-
дит другой. В учебных психотерапевтических центрах я видел группы, которые
существуют по 20 лет, периодически <переходя по наследству> от закончившего
курс терапевта к новому стажеру.
Большинство закрытых групп представляют собой краткосрочные терапевти-
ческие группы, собирающиеся еженедельно в течение шести месяцев или менее.
Практика показывает, что в более долгосрочных закрытых группах возникают
трудности с поддержанием стабильности состава-дает себя знать житейская
непредсказуемость, сопровождающая амбулаторную практику. Неизменно полу-
чается так, что кто-то бросает терапию, переезжает или неожиданно оказывается
не в состоянии вписать посещение сессий в свой график. Группы не могут функ-
ционировать эффективно, если они чересчур малы, и чтобы не дать им исчезнуть,
следует включать новых участников. Формат долгосрочной закрытой группы це-
лесообразен в условиях, гарантирующих значительную стабильность, например в
тюрьме, на военной базе, в психиатрической клинике, где больные находятся по-
долгу, а порой и в амбулаторной группе, все участники которой одновременно с
групповой терапией проходят курс индивидуального психоанализа у ведущего
группы. Некоторые психотерапевты ведут закрытые группы в течение шести ме-
сяцев. По истечении этого срока участники оценивают свой прогресс и решают,
хотят ли они взять на себя обязательство продолжать терапию еще шесть месяцев.
Длительность и частота встреч
До середины 1960-х гг. длительность терапевтической сессии была фиксиро-
ванной: 45 минут индивидуальной терапии и 80-90 минут групповой относились
к области глубоко укоренившейся <житейской мудрости> психотерапии. Большин-
ч
Предварительные соображения 309
И все же, несмотря на все эти заявления, движение марафона пришло и ушло.
Терапевты, которые все еще продолжают регулярно или периодически проводить
длительные групповые собрания, составляют лишь незначительное меньшинство
практикующих клиницистов. Хотя время от времени всплывают сообщения об
интенсивных - и эффективно работающих - группах, предназначенных для па-
циентов с различными состояниями, варьирующимися от токсикомании до були-
мии519, участники которых собираются для длительных уединенных сессий на уик-
энд, на поверку выясняется, что эти группы работают по обширной программе, в
которую входят элементы групповой терапии, психологического образования и
теории, а интенсивная конфронтация и утомление, характерные для марафона,
вовсе не являются краеугольным камнем их деятельности. Пик популярных и на-
учных публикаций, посвященных длительным группам, приходится на период
между 1968 и 1971 гг.520 Группам марафона посвящено 17 докторских диссерта-
ций, написанных в 1971 г., в то время как в период между 1982 и 1993 гг. была
написана лишь одна диссертация на эту тему.
Тем не менее об этом движении надо писать и читать - не потому, как я уже
сказал, что марафон актуален для сегодняшней клинической практики, и не для
того, чтобы воздать ему должное как главе в истории психотерапии; значимость
этого феномена, его важность для будущего всей психотерапии определяется, ско-
рее, его показательностью в смысле поведения самих психотерапевтов - того, что
для них служит основанием для принятия решений по поводу клинической прак-
тики. Психотерапия в целом и групповая психотерапия в частности подверглись за
последние несколько десятилетий натиску целой серии идеологических и стилис-
тических нововведений. Как высказался (в ходе дискуссии, посвященной группо-
вым марафонам) Парлофф: <Не успеет на сцене групповой психотерапии затеп-
литься огонек очередного нововведения, как непременно найдутся практикующие
терапевты, которые поторопятся поддержать этот слабый мерцающий свет выкри-
ками: "Я верю! Я верю!">521.
Многие новинки приходят и уходят так быстро, что о поднятых их авторами
вопросах почти не успевают подумать, еще меньше - исследовать их. Однако к
длительной встрече это не относится. Благодаря тому, что сам по себе формат со-
здает благодатную почву для эксперимента (гораздо легче изучать результаты те-
рапии в группе, которая функционирует, к примеру, полдня, чем в группе, работа-
ющей полгода: меньше отсеявшихся, меньше жизненных кризисов, кроме того,
субъекты обследования лишены возможности получить вспомогательную тера-
пию), да и своим существованием он обязан Национальным учебным лаборатори-
ям /National Training Laboratories (см. главу 16) - учреждению, в котором всегда
шли рука об руку инновация и исследование, - на тему длительной встречи име-
ется значительный объем исследовательской литературы.
Авторы процитированных выше экстравагантных заявлений исходили исклю-
чительно из рассказов различных участников или данных анкет, заполняемых вско-
ре после окончания встречи, - чрезвычайно ненадежный способ оценки. Прак-
тика показывает, что ценность любого исследования результатов терапии, авторы
которого берут за основу исключительно собеседования, свидетельства или дан-
310 Глава 10. Формирование группы: место, время, размер, подготовка
ные анкет, заполняемых пациентами в конце встречи, весьма сомнительна. Нет
другого времени, когда пациент бывает более верным группе, более благодарным
и менее беспристрастно оценивает терапевтический курс, чем в момент его завер-
шения, когда действует мощная тенденция вспоминать и выражать только пози-
тивные, нежные чувства. В этот момент возникновение и выражения негативных
чувств по поводу группы маловероятно по двум причинам: 1) действует сильное
групповое давление, подталкивающее к позитивным, некритическим реакциям, -
лишь немногие участники групп, как показал Аш522, способны сохранять объек-
тивность перед лицом явного единодушия группы; 2) на этом этапе участники
отвергают критические чувства в отношении группы, чтобы избежать состояния
когнитивного диссонанса. Индивидуум по собственной воле вложил в участие в
группе значительный объем эмоций и времени. Кроме того, часто пациент начина-
ет испытывать сильные положительные чувства по отношению к другим участни-
кам. Подвергать сомнению ценность самой группы или ее деятельности означало
бы ввергнуть себя в состояние диссонанса.
Исследования групп марафона страдают массой организационных дефектов523.
В ходе некоторых обследований не применяются должные методы контроля (на-
пример, использование контрольной группы, работающей в обычном режиме).
Авторы других не принимают во внимание воздействие привходящих, затемняю-
щих истинную картину, переменных. Например, в месте скученного про-
живания наркоманов ежегодно организовывали группу марафона для жертв наси-
лия; редкость встреч заставила участников осознать их важность и выше ценить
группу524. По результатам обследований, авторы которых попытались изучить раз-
ницу в конечном результате между длительными и не длительными группами, пре-
восходство пролонгированного режима не доказано. Те немногие обследования, в
которых получены результаты в пользу пролонгированного режима, характеризо-
вались бессистемностью, поскольку исследователи, как правило, брали за основу
свидетельства пациентов. В результате заключения, к которым они приходили, под
напором данных отсроченных обследований быстро рассыпались в прах525. За-
щитники формата марафона доказывают, что атмосфера длительной сессии спо-
собствует обострению эмоциональности и тем самым приводит к повышению воз-
будимости и обучаемости. Однако контрольное исследование физиологических
коррелятов тревожного возбуждения у субъектов в группах марафона и не-мара-
фона развенчало эту гипотезу: участники недлительных групп демонстрировали
больше физиологических признаков тревоги, чем участники групп марафона526.
Возможно ли, как иногда утверждают, что длительное собрание создает усло-
вия для ускоренного созревания терапевтической группы, большей открытости,
близости и сплоченности и тем самым способствует инсайту и терапевтическим
прорывам? Мои коллеги и я изучали воздействие шестичасового собрания на раз-
витие сплоченности и .интерактивного (по принципу здесь-и-теперь) коммуника-
Классический эксперимент Соломона Аша подробно описан в книгах: Э. Пайнс, К. Маслач.
Практикум по социальной психологии.-СПб.: Изд-во <Питер>, 2000; Ф. Зи.ибардо, М. Ляйппе.
Социальное влияние. - СПб.: Изд-во <Питер>, 2000; Д. Майерс. Социальная психология. -СПб.:
Изд-во <Питер>, 1997, 1998, 1999. (Примеч. ред.)
Предварительные соображения 311
тивного стиля527. Мы в течение первых 16 сессий следили за развитием шести
вновь сформированных групп в амбулаторном психиатрическом отделении. В трех
из этих групп проводилась шестичасовая 1-я сессия, в то время как в других трех
проводилась шестичасовая 11-я сессия. Таким образом, во время первых 16 собра-
ний каждая из групп имела одну шестичасовую сессию и 15 собраний с тради-
ционной продолжительностью в 90 минут. С целью классификации вербального
взаимодействия анализировались аудиозаписи 2-й, 6-й, 10-й, 12-й и 16-й сессий528.
На этих же сессиях пациентам предлагали заполнить анкеты, по результатам кото-
рых оценивали их вовлеченность в работу группы и во взаимодействие друг с дру-
гом.
Результаты показывают, что длительное собрание не оказывает благоприятно-
го воздействия на паттерны коммуникации в сессиях, следующих за сессией ма-
рафона529. Была отмечена, скорее, противоположная тенденция:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108