Формируется порочный круг,
поскольку неадаптивность межличностных методов порождает дальнейший
стресс и может заблокировать формирование приносящих удовлетворение отно-
шений.
Важно тут то, что индивидуумы с невротическими защитами застывают в за-
крытой позиции; они не открыты для обучения и обычно ищут не роста, а безопас-
ности. Это хорошо выразил Аргирис, проведя различие между <ориентацией на
выживание> и <ориентацией на компетентность>"7. Чем в большей мере индиви-
дуум ориентирован на компетентность, тем он восприимчивее и гибче. Он стано-
вится <открытой системой> и способен использовать собственный опыт в меж-
личностной сфере, чтобы повысить свою межличностную компетентность. Чело-
век же, ориентированный на выживание, больше думает о том, как защитить себя.
Используя механизмы защиты, он отстраняется от окружения, искажает его или
атакует.
Нет такого человека, который был бы целиком открыт или целиком закрыт;
любой может быть в каких-то сферах закрыт, а в каких-то открыт. Также нельзя
сказать (и я упоминал об этом ранее), что все участники терапевтических групп
более закрыты, чем все участники групп встреч. Задумайтесь на минуту о широ-
чайшем диапазоне и разнообразии групповой терапии: возможно, например, что
влиятельный участник какой-нибудь аналитически-ориентированной группы в
Манхэттене столь же интегрирован и конгруэнтен, сколь интегрированы и конгру-
энтны участники средней группы встреч. Этикетка <пациент> часто приклеивает-
ся произвольно и является следствием того, что человек обратился за помощью, а
не того, что он в ней нуждается. Однако, как правило, терапевтическая группа
состоит из индивидуумов, которые ориентированы не на компетентность, а на
выживание, и которые поэтому не могут с готовностью воспользоваться возмож-
ностями межличностного научения в группе. Участники терапевтической группы
не в состоянии с легкостью выполнять простые наказы, которым следуют участ-
ники группы встреч: быть открытым, честным и доверять. Они не могут этого
сделать, потому что испытывают глубокие чувства подозрения, страха, недоверия,
гнева и ненависти к себе. Должна быть проделана изрядная работа по преодоле-
нию этих дезадаптивных межличностных установок, прежде чем пациенты нач-
нут принимать конструктивное участие в работе группы. Джером Франк подошел
к самой сути проблемы, когда сказал, что <усилия терапевтических групп в той же
мере или даже больше направлены на то, чтобы помочь пациентам отучиться от
старых паттернов, в какой они направлены на помощь в усвоении ими новых>.
Таким образом, терапевтическая группа отличается от группы встреч и в нача-
ле, и в конце. Она отличается в начале, начинаясь мучительнее и с большим тру-
дом. Участники групп встреч также порой приступают к работе с трепетом; они
сталкиваются с ситуацией неизвестности, в которой от них потребуется показы-
вать истинных себя и рисковать. Тем не менее, как правило, у них есть поддержка
в виде относительно высокой самооценки и запаса профессиональных и межлич-
ностных успехов. Психиатрические же пациенты приступают к участию в группе
с ужасом и недоверием. Самораскрытие сопряжено для них с безгранично боль-
шей угрозой - ведь они считают себя по определению плохими и ничего не сто-
ящими. Темп медленнее; группа должна беспрерывно заниматься мучительными
межличностными проблемами, одной за другой. В конце концов, перед группой
встреч не часто встает проблема взбешенного параноика, или пациента с суици-
дальной депрессией, или отрицающего пациента, который приписывает все свои
жизненные трудности супругу, или нестабильного пациента с пограничным рас-
стройством, или легко унывающего, который на каждом шагу угрожает покинуть
группу. Терапевт, в отличие от ведущего группы встреч, должен постоянно регули-
ровать объем конфронтации, самораскрытия и напряжения - так, чтобы группа
могла все это переносить.
Терапевтическая группа отличается от группы встреч в конце, поскольку мо-
мент завершения курса у каждого пациента свой. В отличие от группы встреч,
которая обязательно прекращает свое существование как единое целое сразу и в
заранее определенное время, терапевтическая группа (по крайней мере, открытая)
для каждого участника продолжает работать - до тех пор, пока он не достигнет
своих целей. Фактически, как указывает Франк, одна из причин, по которой тера-
певтическая группа кажется столь угрожающей, заключается в том, что у ее основ-
ной цели, <обширной модификации личности> практически отсутствуют грани-
цы. Кроме того, ничем не ограничена и область того, что может и, пожалуй, долж-
но быть обсуждено. В группе встреч участникам часто достаточно осознать и
преодолеть проблемную область. Иначе обстоят дела в терапевтической группе,
где проблемные области каждого из участников должны быть исследованы глубо-
ко и подробно.
Например, однажды я вел рассчитанную на 12 сессий группу встреч для про-
фессионалов в области психического здоровья, и ее участники (которые одновре-
менно были моими студентами) испытывали огромные трудности в своих отноше-
ниях со мной. Они были испуганы и заторможены моим присутствием, они состя-
запись за мое внимание, с большей частью комментариев обращались ко мне, а не
друг к другу, переоценивали мудрость моих замечаний и питали относительно
меня нереалистические ожидания. Я отвечал на это, помогая им осознать их пове-
дение, искажения и нереалистические ожидания. Затем я помог им оценить, каким
образом эти их нереалистичные и зависимые установки сказываются на течении
группового процесса, а также на их будущей роли групповых терапевтов. Далее
мы обсудили чувства по отношению к наиболее зависимым участникам группы:
например, что ощущаешь, когда кто-нибудь якобы разговаривает с тобой, но при
этом не отрывает взгляда от ведущего. Выполнив эти задачи, я почувствовал, что
теперь важно двигаться мимо этого блока, фокусируясь на других аспектах груп-
пового опыта - поскольку стало более чем ясно, что группа рискует провести
остаток сессий, пытаясь полностью разрешить вопрос руководства и авторитета.
Я помог участникам переключить внимание на другие, также актуальные, но пока
еще не затронутые проблемы: например, чувства, которые у группы вызывает мол-
чание и внешняя пассивность трех участников, иерархия доминирования в груп-
пе, а затем и общий вопрос межличностной компетентности участников и конку-
ренции между ними - тема, призрак которой всегда маячит в группах встреч, со-
ставленных из практиков сферы психического здоровья.
Если бы все это происходило в терапевтической группе, я подошел бы к реше-
нию этого вопроса иначе и имея в виду другие цели. Я бы поощрил участников,
особенно конфликтных в этой сфере, подробно описать свои чувства и фантазии
относительно меня. Я не стал бы искать способы помочь группе двигаться даль-
ше. Напротив, я помог бы участникам погрузиться в этот вопрос - так, чтобы
каждый смог понять свое поведение в отношении меня, а также понять, какого
поведения он избегает в отношениях со мной и почему он его избегает - какие
жуткие последствия этого поведения он себе воображает. Хотя я старался бы спо-
собствовать, с помощью известной степени прозрачности, тестированию участни-
ками реальности, все же я попытался бы модулировать объем этого поведения та-
ким образом, чтобы создать условия для полного формирования и исследования
чувств участников, направленных на меня (детально этот вопрос рассматривается
в главе 7). Задача наведения ясности в других аспектах групповой динамики для
терапевтической группы, разумеется, неактуальна. Единственной причиной изме-
нения текущего фокуса группы является дальнейшая бесперспективность пробле-
мы для терапевтической работы: или группа на данный момент продвинулась так
глубоко, как могла, и глубже уже не может, или возникла какая-то более неотлож-
ная проблема.
Подводя итог: базовое внутреннее различие между группой встреч и терапев-
тической группой заключается в разнице в композиции этих групп (а следователь-
но, и в целях). Как правило, перед психиатрическими пациентами стоят иные цели,
их внутри- и межличностные связи нарушены в большей степени, у них другая
позиция в отношении научения (закрытая, ориентированная на выживание). Эти
факторы ответственны за различия в групповом процессе и в процедуре как на
ранних, так и на более поздних стадиях работы группы.
Глава 17
ПОДГОТОВКА
ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА
Групповая терапия - очень любопытное растение в саду психотерапии. Оно вы-
носливо: лучшие доступные исследования доказали, что групповая терапия эф-
фективна и так же крепка, как и индивидуальная850. Однако оно нуждается в по-
стоянном уходе, его судьба - периодически страдать от все тех же сорняков: <по-
верхностно>, <опасно>, <второсортно, используется только тогда, когда индиви-
дуальная терапия недоступна или человек не может позволить ее себе>.
Пациенты и многие про4)ессионалы сферы психического здоровья продолжа-
ют недооценивать групповую терапию или бояться ее, и, к сожалению, это отно-
шение негативно влияет на обучающие программы по групповой терапии. Груп-
повая терапия никогда не пользовалась академическим признанием, и очень редко
встречаются университетские ученые, посвятившие свою карьеру исследованию
малых групп. Почему? Возможно, потому, что групповая терапия все еще не мо-
жет отмыться от клейма антиинтеллектуальности, присущего движению групп
встреч, или из-за громадных внутренних методологических трудностей, затрудня-
ющих проведение строгих осмысленных исследований. Та же ситуация сложи-
лась и среди администрации клиник и больниц: редко случается, чтобы человек,
который занимается преимущественно групповой терапией, имел авторитетную
позицию.
Попытки изменить ситуацию предпринимаются постоянно, но они чрезвычай-
но кратковременны. Волна обновленного энтузиазма по поводу групповой тера-
пии сменяется пренебрежением, и вскоре снова размножаются все те же сорняки.
Требуется целое новое поколение хорошо подготовленных садовников, и нам над-
лежит обратить самое пристальное внимание на обучение студентов групповой
терапии.
В этой главе я излагаю свою точку зрения на обучение групповой терапии, при-
чем не только в форме специальных рекомендаций по содержанию обучения, но и
в форме общих соображений относительно философии обучения. Описанный в
этой книге подход к терапии основан как на клиническом опыте, так и на данных
лучших из доступных исследований. Точно так же в процессе обучения клиниче-
ская и исследовательская ориентации тесно взаимосвязаны: обретение исследова-
тельского или аналитического отношения к собственной работе или к работе дру-
гих необходимо для формирования зрелого терапевта.
Многие обучающие программы для профессий, относящихся к сфере психи-
ческого здоровья, основаны на модели индивидуальной терапии и или вообще не
включают обучение групповой терапии, или предлагают его как факультативную
часть программы. Как правило, студентам дают прекрасную интенсивную супер-
визию по индивидуальной терапии, а потом, в самом начале обучения, просят ве-
сти терапевтические группы вообще без специального руководства. Руководители
обучения, очевидно, ожидают, что студенты смогут каким-то образом перевести
свой опыт обучения индивидуальной терапии в навыки ведения групповой тера-
пии.
К счастью, все больше преподавателей осознают глупость такого подхода, и
обучающие программы в сфере психического здоровья придают все большее зна-
чение хорошо организованному групповому обучению. Экономический кризис в
медицине и пришествие managed care заставили нас признать, что психотерапия
один-на-один, возможно, не в состоянии удовлетворить растущие потребности
психического здоровья страны. Существует множество доказательств того, что с
течением времени мы будем полагаться на групповые подходы как никогда ранее;
и я уверен, что любая программа обучения психотерапии, которая отказывается
это признавать и не требует от студентов такого же профессионализма в группо-
вой, как и в индивидуальной терапии, не выполняет взятых на себя обязательств.
Каждая программа обладает своими собственными уникальными потребностя-
ми и ресурсами. Так как я не смею надеяться предложить рецепт для универсаль-
ной обучающей программы, в этой главе я буду обсуждать четыре основных ком-
понента, которые, помимо дидактического и теоретического, я считаю необходи-
мыми для всеобъемлющей обучающей программы: 1) наблюдение за работой
опытных групповых терапевтов; 2) тщательная клиническая супервизия первых
учебных групп; 3) личный опыт участия в группе; 4) личная психотерапевтическая
работа.
НАБЛЮДЕНИЕ
ЗА ОПЫТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМИ
Те, кто обучается терапии, извлекают огромную пользу из наблюдения за рабо-
той опытных терапевтов. Поначалу клиницисты чувствуют значительные затруд-
нения при мысли, что за ними наблюдают; но как только они погружаются в рабо-
ту, процесс становится не только комфортным, но и очень ценным для всех участ-
ников: студентов, терапевтов и членов группы.
Форма наблюдения, естественно, зависит от физических условий. Я предпо-
читаю, чтобы студенты наблюдали мою работу в группе через одностороннее
зеркало, но если расписание не позволяет им присутствовать на 90-минутной сес-
сии и последующем обсуждении, сессия может быть записана на видеомагнито-
фон и фрагменты показаны студентам на более коротком семинаре. Эта процедура
требует больших затрат времени от терапевта и несколько увеличивает диском-
форт участников из-за наличия видеокамеры. Если наблюдателей всего один или
двое, то они могут сидеть прямо в комнате, где проходит группа, не перенапрягая
участников, но я предлагаю им сидеть молча и за пределами круга. Независимо
от формы наблюдения, участники группы, конечно, должны быть полностью
информированы о присутствии наблюдателей и об их целях. Я напоминаю паци-
ентам, что наблюдение необходимо для обучения, что меня самого так учили, что
их добровольное согласие на присутствие наблюдателей, в конечном итоге, помо-
жет тем будущим пациентам, которых когда-нибудь будут лечить эти студенты.
Я добавляю еще одно соображение: наблюдения студентов, которые они сообща-
ют мне на нашем постгрупповом обсуждении, часто очень ценны для терапии.
В формате (я опишу его позднее), при котором пациенты могут посещать наши
обсуждения с наблюдателями, пациенты обычно получают от их комментариев
большую пользу.
Общая длительность наблюдения группы студентами обычно зависит от чере-
дования работы и обучения. Если программа достаточно гибкая, я предлагаю сту-
дентам вести наблюдение по крайней мере четыре месяца - время, обычно до-
статочное для появления изменений в развитии группы, в паттернах взаимодей-
ствия и воспринимаемого внутриличностного роста. Одна из наиболее эффек-
тивных обучающих форм, которую я использовал, заключается в том, чтобы дать
студентам возможность наблюдать группу, собирающуюся дважды в неделю. Если
их расписание позволяет им посещать только одну сессию в неделю, я надиктовы-
ваю детальные резюме каждой встречи группы и раздаю их студентам перед сле-
дующей встречей. Наблюдение за группой два раза в неделю дает им гораздо боль-
ше возможностей увидеть заметный прогресс в период наблюдения.
Постгрупповое обсуждение абсолютно необходимо для обучения, и нет лучше-
го времени для ведущего группы (преподавателя), чтобы встретиться со студента-
ми-наблюдателями, чем сразу после сессии. Я предпочитаю встречаться прибли-
зительно на 30-45 минут и провожу это время весьма разнообразно: выслушиваю
наблюдения студентов, отвечаю на вопросы о причинах моих интервенций и ис-
пользую клинический материал как трамплин для дискуссии о фундаментальных
принципах групповой терапии. Другие преподаватели предпочитают отложить
дискуссию и дать студентам задание записать всю сессию, сосредоточиваясь пре-
имущественно на процессе (т. е. межличностных отношениях членов группы).
Студенты обмениваются своими резюме и в течение недели встречаются для ана-
лиза сессии. Хотя полезны и некоторые вводные обучающие сессии, я думаю,
что большую часть того, что представлено в этой книге, лучше всего обсуждать со
студентами уже имея клинический материал, полученный в результате нескольких
месяцев наблюдения за группой.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
поскольку неадаптивность межличностных методов порождает дальнейший
стресс и может заблокировать формирование приносящих удовлетворение отно-
шений.
Важно тут то, что индивидуумы с невротическими защитами застывают в за-
крытой позиции; они не открыты для обучения и обычно ищут не роста, а безопас-
ности. Это хорошо выразил Аргирис, проведя различие между <ориентацией на
выживание> и <ориентацией на компетентность>"7. Чем в большей мере индиви-
дуум ориентирован на компетентность, тем он восприимчивее и гибче. Он стано-
вится <открытой системой> и способен использовать собственный опыт в меж-
личностной сфере, чтобы повысить свою межличностную компетентность. Чело-
век же, ориентированный на выживание, больше думает о том, как защитить себя.
Используя механизмы защиты, он отстраняется от окружения, искажает его или
атакует.
Нет такого человека, который был бы целиком открыт или целиком закрыт;
любой может быть в каких-то сферах закрыт, а в каких-то открыт. Также нельзя
сказать (и я упоминал об этом ранее), что все участники терапевтических групп
более закрыты, чем все участники групп встреч. Задумайтесь на минуту о широ-
чайшем диапазоне и разнообразии групповой терапии: возможно, например, что
влиятельный участник какой-нибудь аналитически-ориентированной группы в
Манхэттене столь же интегрирован и конгруэнтен, сколь интегрированы и конгру-
энтны участники средней группы встреч. Этикетка <пациент> часто приклеивает-
ся произвольно и является следствием того, что человек обратился за помощью, а
не того, что он в ней нуждается. Однако, как правило, терапевтическая группа
состоит из индивидуумов, которые ориентированы не на компетентность, а на
выживание, и которые поэтому не могут с готовностью воспользоваться возмож-
ностями межличностного научения в группе. Участники терапевтической группы
не в состоянии с легкостью выполнять простые наказы, которым следуют участ-
ники группы встреч: быть открытым, честным и доверять. Они не могут этого
сделать, потому что испытывают глубокие чувства подозрения, страха, недоверия,
гнева и ненависти к себе. Должна быть проделана изрядная работа по преодоле-
нию этих дезадаптивных межличностных установок, прежде чем пациенты нач-
нут принимать конструктивное участие в работе группы. Джером Франк подошел
к самой сути проблемы, когда сказал, что <усилия терапевтических групп в той же
мере или даже больше направлены на то, чтобы помочь пациентам отучиться от
старых паттернов, в какой они направлены на помощь в усвоении ими новых>.
Таким образом, терапевтическая группа отличается от группы встреч и в нача-
ле, и в конце. Она отличается в начале, начинаясь мучительнее и с большим тру-
дом. Участники групп встреч также порой приступают к работе с трепетом; они
сталкиваются с ситуацией неизвестности, в которой от них потребуется показы-
вать истинных себя и рисковать. Тем не менее, как правило, у них есть поддержка
в виде относительно высокой самооценки и запаса профессиональных и межлич-
ностных успехов. Психиатрические же пациенты приступают к участию в группе
с ужасом и недоверием. Самораскрытие сопряжено для них с безгранично боль-
шей угрозой - ведь они считают себя по определению плохими и ничего не сто-
ящими. Темп медленнее; группа должна беспрерывно заниматься мучительными
межличностными проблемами, одной за другой. В конце концов, перед группой
встреч не часто встает проблема взбешенного параноика, или пациента с суици-
дальной депрессией, или отрицающего пациента, который приписывает все свои
жизненные трудности супругу, или нестабильного пациента с пограничным рас-
стройством, или легко унывающего, который на каждом шагу угрожает покинуть
группу. Терапевт, в отличие от ведущего группы встреч, должен постоянно регули-
ровать объем конфронтации, самораскрытия и напряжения - так, чтобы группа
могла все это переносить.
Терапевтическая группа отличается от группы встреч в конце, поскольку мо-
мент завершения курса у каждого пациента свой. В отличие от группы встреч,
которая обязательно прекращает свое существование как единое целое сразу и в
заранее определенное время, терапевтическая группа (по крайней мере, открытая)
для каждого участника продолжает работать - до тех пор, пока он не достигнет
своих целей. Фактически, как указывает Франк, одна из причин, по которой тера-
певтическая группа кажется столь угрожающей, заключается в том, что у ее основ-
ной цели, <обширной модификации личности> практически отсутствуют грани-
цы. Кроме того, ничем не ограничена и область того, что может и, пожалуй, долж-
но быть обсуждено. В группе встреч участникам часто достаточно осознать и
преодолеть проблемную область. Иначе обстоят дела в терапевтической группе,
где проблемные области каждого из участников должны быть исследованы глубо-
ко и подробно.
Например, однажды я вел рассчитанную на 12 сессий группу встреч для про-
фессионалов в области психического здоровья, и ее участники (которые одновре-
менно были моими студентами) испытывали огромные трудности в своих отноше-
ниях со мной. Они были испуганы и заторможены моим присутствием, они состя-
запись за мое внимание, с большей частью комментариев обращались ко мне, а не
друг к другу, переоценивали мудрость моих замечаний и питали относительно
меня нереалистические ожидания. Я отвечал на это, помогая им осознать их пове-
дение, искажения и нереалистические ожидания. Затем я помог им оценить, каким
образом эти их нереалистичные и зависимые установки сказываются на течении
группового процесса, а также на их будущей роли групповых терапевтов. Далее
мы обсудили чувства по отношению к наиболее зависимым участникам группы:
например, что ощущаешь, когда кто-нибудь якобы разговаривает с тобой, но при
этом не отрывает взгляда от ведущего. Выполнив эти задачи, я почувствовал, что
теперь важно двигаться мимо этого блока, фокусируясь на других аспектах груп-
пового опыта - поскольку стало более чем ясно, что группа рискует провести
остаток сессий, пытаясь полностью разрешить вопрос руководства и авторитета.
Я помог участникам переключить внимание на другие, также актуальные, но пока
еще не затронутые проблемы: например, чувства, которые у группы вызывает мол-
чание и внешняя пассивность трех участников, иерархия доминирования в груп-
пе, а затем и общий вопрос межличностной компетентности участников и конку-
ренции между ними - тема, призрак которой всегда маячит в группах встреч, со-
ставленных из практиков сферы психического здоровья.
Если бы все это происходило в терапевтической группе, я подошел бы к реше-
нию этого вопроса иначе и имея в виду другие цели. Я бы поощрил участников,
особенно конфликтных в этой сфере, подробно описать свои чувства и фантазии
относительно меня. Я не стал бы искать способы помочь группе двигаться даль-
ше. Напротив, я помог бы участникам погрузиться в этот вопрос - так, чтобы
каждый смог понять свое поведение в отношении меня, а также понять, какого
поведения он избегает в отношениях со мной и почему он его избегает - какие
жуткие последствия этого поведения он себе воображает. Хотя я старался бы спо-
собствовать, с помощью известной степени прозрачности, тестированию участни-
ками реальности, все же я попытался бы модулировать объем этого поведения та-
ким образом, чтобы создать условия для полного формирования и исследования
чувств участников, направленных на меня (детально этот вопрос рассматривается
в главе 7). Задача наведения ясности в других аспектах групповой динамики для
терапевтической группы, разумеется, неактуальна. Единственной причиной изме-
нения текущего фокуса группы является дальнейшая бесперспективность пробле-
мы для терапевтической работы: или группа на данный момент продвинулась так
глубоко, как могла, и глубже уже не может, или возникла какая-то более неотлож-
ная проблема.
Подводя итог: базовое внутреннее различие между группой встреч и терапев-
тической группой заключается в разнице в композиции этих групп (а следователь-
но, и в целях). Как правило, перед психиатрическими пациентами стоят иные цели,
их внутри- и межличностные связи нарушены в большей степени, у них другая
позиция в отношении научения (закрытая, ориентированная на выживание). Эти
факторы ответственны за различия в групповом процессе и в процедуре как на
ранних, так и на более поздних стадиях работы группы.
Глава 17
ПОДГОТОВКА
ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА
Групповая терапия - очень любопытное растение в саду психотерапии. Оно вы-
носливо: лучшие доступные исследования доказали, что групповая терапия эф-
фективна и так же крепка, как и индивидуальная850. Однако оно нуждается в по-
стоянном уходе, его судьба - периодически страдать от все тех же сорняков: <по-
верхностно>, <опасно>, <второсортно, используется только тогда, когда индиви-
дуальная терапия недоступна или человек не может позволить ее себе>.
Пациенты и многие про4)ессионалы сферы психического здоровья продолжа-
ют недооценивать групповую терапию или бояться ее, и, к сожалению, это отно-
шение негативно влияет на обучающие программы по групповой терапии. Груп-
повая терапия никогда не пользовалась академическим признанием, и очень редко
встречаются университетские ученые, посвятившие свою карьеру исследованию
малых групп. Почему? Возможно, потому, что групповая терапия все еще не мо-
жет отмыться от клейма антиинтеллектуальности, присущего движению групп
встреч, или из-за громадных внутренних методологических трудностей, затрудня-
ющих проведение строгих осмысленных исследований. Та же ситуация сложи-
лась и среди администрации клиник и больниц: редко случается, чтобы человек,
который занимается преимущественно групповой терапией, имел авторитетную
позицию.
Попытки изменить ситуацию предпринимаются постоянно, но они чрезвычай-
но кратковременны. Волна обновленного энтузиазма по поводу групповой тера-
пии сменяется пренебрежением, и вскоре снова размножаются все те же сорняки.
Требуется целое новое поколение хорошо подготовленных садовников, и нам над-
лежит обратить самое пристальное внимание на обучение студентов групповой
терапии.
В этой главе я излагаю свою точку зрения на обучение групповой терапии, при-
чем не только в форме специальных рекомендаций по содержанию обучения, но и
в форме общих соображений относительно философии обучения. Описанный в
этой книге подход к терапии основан как на клиническом опыте, так и на данных
лучших из доступных исследований. Точно так же в процессе обучения клиниче-
ская и исследовательская ориентации тесно взаимосвязаны: обретение исследова-
тельского или аналитического отношения к собственной работе или к работе дру-
гих необходимо для формирования зрелого терапевта.
Многие обучающие программы для профессий, относящихся к сфере психи-
ческого здоровья, основаны на модели индивидуальной терапии и или вообще не
включают обучение групповой терапии, или предлагают его как факультативную
часть программы. Как правило, студентам дают прекрасную интенсивную супер-
визию по индивидуальной терапии, а потом, в самом начале обучения, просят ве-
сти терапевтические группы вообще без специального руководства. Руководители
обучения, очевидно, ожидают, что студенты смогут каким-то образом перевести
свой опыт обучения индивидуальной терапии в навыки ведения групповой тера-
пии.
К счастью, все больше преподавателей осознают глупость такого подхода, и
обучающие программы в сфере психического здоровья придают все большее зна-
чение хорошо организованному групповому обучению. Экономический кризис в
медицине и пришествие managed care заставили нас признать, что психотерапия
один-на-один, возможно, не в состоянии удовлетворить растущие потребности
психического здоровья страны. Существует множество доказательств того, что с
течением времени мы будем полагаться на групповые подходы как никогда ранее;
и я уверен, что любая программа обучения психотерапии, которая отказывается
это признавать и не требует от студентов такого же профессионализма в группо-
вой, как и в индивидуальной терапии, не выполняет взятых на себя обязательств.
Каждая программа обладает своими собственными уникальными потребностя-
ми и ресурсами. Так как я не смею надеяться предложить рецепт для универсаль-
ной обучающей программы, в этой главе я буду обсуждать четыре основных ком-
понента, которые, помимо дидактического и теоретического, я считаю необходи-
мыми для всеобъемлющей обучающей программы: 1) наблюдение за работой
опытных групповых терапевтов; 2) тщательная клиническая супервизия первых
учебных групп; 3) личный опыт участия в группе; 4) личная психотерапевтическая
работа.
НАБЛЮДЕНИЕ
ЗА ОПЫТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМИ
Те, кто обучается терапии, извлекают огромную пользу из наблюдения за рабо-
той опытных терапевтов. Поначалу клиницисты чувствуют значительные затруд-
нения при мысли, что за ними наблюдают; но как только они погружаются в рабо-
ту, процесс становится не только комфортным, но и очень ценным для всех участ-
ников: студентов, терапевтов и членов группы.
Форма наблюдения, естественно, зависит от физических условий. Я предпо-
читаю, чтобы студенты наблюдали мою работу в группе через одностороннее
зеркало, но если расписание не позволяет им присутствовать на 90-минутной сес-
сии и последующем обсуждении, сессия может быть записана на видеомагнито-
фон и фрагменты показаны студентам на более коротком семинаре. Эта процедура
требует больших затрат времени от терапевта и несколько увеличивает диском-
форт участников из-за наличия видеокамеры. Если наблюдателей всего один или
двое, то они могут сидеть прямо в комнате, где проходит группа, не перенапрягая
участников, но я предлагаю им сидеть молча и за пределами круга. Независимо
от формы наблюдения, участники группы, конечно, должны быть полностью
информированы о присутствии наблюдателей и об их целях. Я напоминаю паци-
ентам, что наблюдение необходимо для обучения, что меня самого так учили, что
их добровольное согласие на присутствие наблюдателей, в конечном итоге, помо-
жет тем будущим пациентам, которых когда-нибудь будут лечить эти студенты.
Я добавляю еще одно соображение: наблюдения студентов, которые они сообща-
ют мне на нашем постгрупповом обсуждении, часто очень ценны для терапии.
В формате (я опишу его позднее), при котором пациенты могут посещать наши
обсуждения с наблюдателями, пациенты обычно получают от их комментариев
большую пользу.
Общая длительность наблюдения группы студентами обычно зависит от чере-
дования работы и обучения. Если программа достаточно гибкая, я предлагаю сту-
дентам вести наблюдение по крайней мере четыре месяца - время, обычно до-
статочное для появления изменений в развитии группы, в паттернах взаимодей-
ствия и воспринимаемого внутриличностного роста. Одна из наиболее эффек-
тивных обучающих форм, которую я использовал, заключается в том, чтобы дать
студентам возможность наблюдать группу, собирающуюся дважды в неделю. Если
их расписание позволяет им посещать только одну сессию в неделю, я надиктовы-
ваю детальные резюме каждой встречи группы и раздаю их студентам перед сле-
дующей встречей. Наблюдение за группой два раза в неделю дает им гораздо боль-
ше возможностей увидеть заметный прогресс в период наблюдения.
Постгрупповое обсуждение абсолютно необходимо для обучения, и нет лучше-
го времени для ведущего группы (преподавателя), чтобы встретиться со студента-
ми-наблюдателями, чем сразу после сессии. Я предпочитаю встречаться прибли-
зительно на 30-45 минут и провожу это время весьма разнообразно: выслушиваю
наблюдения студентов, отвечаю на вопросы о причинах моих интервенций и ис-
пользую клинический материал как трамплин для дискуссии о фундаментальных
принципах групповой терапии. Другие преподаватели предпочитают отложить
дискуссию и дать студентам задание записать всю сессию, сосредоточиваясь пре-
имущественно на процессе (т. е. межличностных отношениях членов группы).
Студенты обмениваются своими резюме и в течение недели встречаются для ана-
лиза сессии. Хотя полезны и некоторые вводные обучающие сессии, я думаю,
что большую часть того, что представлено в этой книге, лучше всего обсуждать со
студентами уже имея клинический материал, полученный в результате нескольких
месяцев наблюдения за группой.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108