Временами, несмотря на тщательный отбор, у кого-нибудь из пациентов - по
причине непредвиденного стресса, источником которого могут стать как жизнен-
ные обстоятельства, так и группа-психоз начинается на ранних стадиях тера-
пии, что создает для недавно сформированной группы серьезные проблемы. В этой
книге я многократно подчеркивал, что ранние стадии функционирования груп-
пы-период как большой нестабильности, так и большой важности. Молодая
группа легко поддается влиянию, и нормы, установленные на ранних стадиях, ча-
сто характеризуются поразительной долговечностью. Череда напряженных собы-
тий разворачивается по мере того, как в течение нескольких недель сборище напу-
ганных, недоверчивых, посторонних друг для друга людей эволюционирует в груп-
пу, атмосфера в которой характеризуется доверием и взаимопомощью. Любое
событие, потребляющее на этой ранней стадии неоправданно большое количество
времени и забирающее энергию, необходимую для выполнения актуальной на дан-
ной стадии задачи развития, для группы потенциально разрушительно. Следую-
щий клинический пример иллюстрирует некоторые возникающие в этой связи
проблемы.
Q Сэнди была 37-летней домохозяйкой. Когда-то, мною лет назад, она перенесла глубо-
кую и стойкую депрессию, в результате чего ей потребовалась госпитализация и члектросу-
дорожная терапия. В терапевтическую группу она обратилась по настойчивому совету сво-
его личного терапевта, который счел, что понимание истоков ее проблем в мсжличностпой
сфере поможет ей наладить отношения с мужем. Во время первых собраний она была актив-
ной участницей, гораздо больше, чем другие, склонной откровенпнчаи, об интимных под-
робностях своего прошлого. Время от времени С"жди выражала гнев но отношению к кому-
нибудь из участников, после чего начинала извиняться, очень многословно, сопровождая
извинения самоуннчижитедьными ремарками. К шестому собранию ее поведение стало еще
более неуместным. Она излагала подробности заболевания мочевыводящих путей, от кото-
рого страдал ее сын. Однажды, например, описала сложные детали операции, проведенной
на уретре. На следующем собрании она сообщила, что у кота. живущего в их семье, также
заблокировало мочевыводящие пути; после чего вынудила других участников описать своих
домашних животных.
Глава 13. Трудные пациенты
На восьмом собрании мания Сэндн проявилась еще ярче, поведение ее стало еще более
странно и иррационально: она оскорбляла участников группы, открыто флиртовала с муж-
чинами - вплоть до того, что стала их поглаживать, и наконец разразилась потоком калам-
буров, неуместным смехом и рыданиями. В итоге один из терапевтов вывел ее из помеще-
ния, позвонил мужу и организовал немедленную госпитализацию в психиатрическое отде-
ление. В отделении Сэнди в течение месяца продолжала оставаться в маниакальном, нсихо-
тичсском состоянии, после чего стала постепенно поправляться.
Остальные участники во время описанного собрания явно испытывали крайний диском-
(}юрт. Их чувства варьировались от озадаченности и испуга до досады. После ухода Сэнди
некоторые выразили чувство вины, которое они испытывали, спровоцировав неизвестным
для себя способом се поведение. Другие говорили, что им страшно, а один припомнил како-
го-то своего знакомого, который вел себя похожим образом, но при этом еще размахивал
ружьем.
В ходе следующего собрания участники обсудили разнообразные чувства, вызванные
инцидентом. Один выразил убежденность, что никому нельзя доверять: хотя он знал Сэнди
уже несколько недель, ее поведение оказалось для него совершенно непредсказуемым. Кто-
то из участников выражал облегчение: они, по сравнению с ней, психически здоровы; дру-
гие, реагируя таким образом на собственный страх - точно так же, как и Сэнди, утратить
контроль над собой - отрицали проблему и всячески уклонялись от ее обсуждения. Третьи
выражали страх, что Сэнди вернется и устроит в группе бойню. Некоторые признавались.
чю их вера в групповую терапию ослабла; один участник попросил, чтобы к нему примени-
ли гипноз, а еще один принес на собрание статью из научного журнала, в которой доказыва-
лось, что групповая терапия неэффективна. Утрата веры в терапевтов нашла свое выраже-
ние в сновидении одного участника. По его словам, ему приснилось, что терапевт находится
в больнице, а он (этот пациент) его спасает.
На следующих нескольких собраниях все эти темы ушли <в подполье>. Воцарилась ат-
мос([)ера апатии, дискуссии приобрели поверхностный и интеллектуализировапный харак-
тер. Посещаемость ухудшилась, группа, казалось, смирилась с собственным бессилием. На
14-м собрании терапевты объявили, что состояние Сэнди улучшилось и на следующей неде-
ле она вернется. Последовала горячая дискуссия. Участники опасались, что:
1. Они выведут ее из равновесия. От эмоционально насыщенных разговоров она опять за-
болеет. Чтобы избежать этого, группа будет вынуждена продвигаться вперед медленно и
ограничиваться лишь поверхностными темами.
2. Сэнди будет непредсказуема. В любой момент она может утратить контроль над собой и
ее поведение станет опасным и пугающим.
3. Из-за того что Сэнди собой не владеет, ей нельзя будет доверять. Ничто, сказанное в
группе, не будет говориться конфиденциально.
Вместе с тем участники выразили заметную тревогу и острое чувство вины за собствен-
ное желание исключить Сэнди из группы, и вскоре воцарилась напряженное, тяжелое мол-
чание. Наблюдая такую крайне обостренную реакцию группы, терапевт решил отложить
возвращение Сэнди (которая, кстати, параллельно проходила индивидуальную терапию) на
несколько недель.
Когда в конце концов она вернулась, с ней стали обращаться как с хрустальной вазой, а
все групповое взаимодействие приобрело настороженный и оборонительный характер.
К 12-му собранию пятеро из семи участников бросили терапию: остались только Сэнди и
еще один участник.
Терапевты восстановили численность группы, включив в нее пягерых новых участни-
ков. Интересно, что, несмотря на то что во вновь составленную группу из прежнего состава
перешли только двое старых участников и терапевты, групповая культура осталась пре-
жней - хороший пример стойкости норм даже при наличии ограниченного числа носите-
лей культуры. Новые участники обращались с Сэнди так деликатно и уклончиво, что группа
двигалась медленно, завязая в собственной вежливости и социальных условностях. Только
Пациент-психотик 433
когда терапевты открыто подняли этот вопрос, заведя в группе разговор о своих сооствен-
ных опасениях, которые у них вызывает мысль чем-нибудь расстроить Сэнди и тем самым
еще раз спровоцировать исихотическое состояние, участники смогли разобраться с чувства-
ми и страхами, которые она в них вызывала. С этого момента группа стала продвигаться
быстрее. Сэнди оставалась в группе в течение года и добилась коренных улучшений в своей
способности общаться с окружающими, ее самооценка также существенно возросла.
Более поздние фазы
Совершенно иная ситуация возникает, когда пациент, который в течение мно-
гих месяцев был активным, заинтересованным участником группы, декомпенси-
руется и приходит в психотическое состояние. Остальные пациенты тревожатся
главным образом за этого человека, а не за самих себя или группу. Поскольку они
уже успели узнать и попять как личность участника группы, который в данный
момент находится в психотическом состоянии, они зачастую реагируют с боль-
шой озабоченностью и интересом; в такой ситуации вероятность, что пациента
будут воспринимать как чуждый и пугающий объект, которого надо избегать, сни-
жается. Популярный стереотип безумного включает в себя сильный элемент от-
личности, чужсродности. Наблюдателю кажется, что вид и поведение пациента
никак не соотносятся с его собственным внутренним опытом".
Хотя субъективно воспринимаемое сходство может повысить способность
участников продолжать общение с утратившим душевное равновесие пациентом,
в то же время у некоторых оно может вызвать душевное потрясение: они начина-
ют бояться, что тоже утратят самообладание и соскользнут в эту бездну. Очень
важно, чтобы терапевт предвидел подобную реакцию-тогда он сумеет помочь
встревоженным пациентам проработать ужас, который они испытывают.
Когда в группе у пациента развивается психоз, многие терапевты возвращают-
ся к сугубо медицинской модели поведения. Посредством волевой интервенции
насыщенного взаимодействия, они символически распускают группу. По сути, они
говорят ей: <Эта проблема слишком серьезна, чтобы вам с пей справиться>. Одна-
ко подобные действия часто являются аптитерапевтическими: пациент пугается, а
группа ннфантилизируется.
Мой опыт показывает, что зрелая группа вполне способна справиться с любым
неотложным психиатрическим случаем и, невзирая на возможные фальш-старты,
предвидеть любой неожиданный поворот событий и принять любые меры, кото-
рыепринял бы терапевт. В качестве иллюстрации-следующий пример из кли-
нической практики.
" Моос и я продемонстрировали, например, что студенты-медики, впервые проходящие пракщку
в палате психиатрической больницы, воспринимают больных в цсихотическом состоянии как чрез-
вычайно опасных, пугающих, непредсказуемых ч непохожих на них самих71". В копне пятинедель-
ной практики тги взгляды претерпевали значительные изменения: студенты становились менее шо-
лированными и меньше боялись своих пациентов. Ведь в ходе практики они узнали, что нснхоти-
ки - всего лишь запутавшиеся, глубоко страдающие человеческие существа, гораздо больше похо-
жие на них самих, чем они думали прежде.
Глава 13. Трудные пациенты
Q На 45-м собрание группы Рода, разведенная женщина 43 лет, пришла с опозданием на
несколько минут и во взвинченном, очевидно расстроенном состоянии. В течение предше-
ствующих нескольких недель она постепенно погружалась в депрессию, но процесс, по-
видимому, внезапно ускорился. Она была на грани слез, подавлена. В настроении и поведе-
нии ощущались суицидальные тенденции, налицо были признаки психомоторной затормо-
женности. В начале встречи она беспрерывно плакала и выражала чувство крайнего
одиночества и безнадежности. Говорила также о своей неспособности любить, ненавидеть
и, если уж на то пошло, испытывать любое глубокое чувство вообще. Она описала острое
ощущение отстраненности от всех, включая участников группы, а в ответ на наводящие
вопросы - и суицидальные размышления.
Участники группы реагировали на поведение Роды с большой эмпатией и озабоченнос-
тью. Они расспросили ее о событиях последних нескольких педель и помогли ей разгово-
риться. В результате она описала два события, которые, по-видимому, сыграли свою роль в
возникновении депрессивного кризиса: 1) вот уже несколько месяцев она откладывала день-
ги, чтобы летом отправиться в Европу, но на прошлой неделе ее 17-летний сын переменил
решение поработать летом в молодежном лагере и, кроме того, отказался искать другую
работу - в глазах Роды это ставило под угрозу ее летнее путешествие; 2) после месяцев
колебаний, она решилась посетить вечер танцев для разведенных людей среднего возраста.
Вечер вылился в настоящее бедствие: никто ее не пригласил, и она провела конец вечера,
снедаемая острым чувством собственной никчемности.
Группа помогла Роде исследовать ее отношения с сыном. В процессе обсуждения она
впервые выразила гнев на сына за недостаток у него заботы о ней. С помощью группы она
попыталась определить границы своей ответственности в отношении сына. Роде трудно
было говорить о танцевальном вечере - из-за острых чувств стыда и унижения, которые
она испытывала. Две другие участницы группы - одна одинокая и одна разведенная - глу-
боко посочувствовали ей, поделились собственным опытом в этом плане, описали, как они
реагируют на недостаток подходящих мужчин. Группа также напомнила Роде, что много раз
во время сессий она истолковывала любой, самый незначительный признак невнимания как
полное отвержение и осуждение себя. Наконец, после того как участники группы проявили
в отношении Роды массу внимания, искренней заинтересованности и душевного тепла, один
из участников указал ей, что все эти выводы, которые она сделала после злополучного танце-
вального вечера, опровергаются в группе, прямо сейчас: несколько человек, которые хоро-
шо ее знают, искренне тревожатся о ней и глубоко ею интересуются. Рода отвергла эту идею,
заявив, что ситуация группы, в отличие от ситуации танцев, искусственна и люди в ее рам-
ках следуют неестественным правилам поведения. Участники быстро парировали заявле-
ние, сказав, что в действительности все обстоит прямо противоположным образом: это
танцы - организованное собрание чужаков, аттракцион, вся прелесть которого основана
на мимолетных, поверхностных впечатлениях - представляют собой искусственную ситу-
ацию, а ситуация группы вполне реальная. Ведь именно в группе ее до конца узнали.
Тогда Рода, задыхаясь от самоуничижения, начала ругать себя за неспособность отве-
чать участникам группы такой же теплотой и заинтересованностью. Один из участников
быстро отреагировал на этот маневр, указав, что для Роды характерен такой, постоянно по-
вторяющийся поведенческий паттерн: она испытывает чувства к другим участникам, и это
видно по ее мимике и позе - однако потом позволяет чувству какого-то <долга> захватить
се и мучить требованием любить больше и давать тепла больше, чем кто-либо другой.
В итоге реальные чувства, которые она испытывает, быстро гаснут, задуваемые ветром ее
невыполнимых требований к себе.
Суть дальнейшего сводится к тому, что Рода постепенно увидела расхождение между
своей самооценкой и тем, как ее оценивают окружающие (это явление описано в главе 3).
В конце собрания Рода огреагировала на осознание, разразившись рыданиями и проплакав
несколько минут. Группа не хотела расходиться, однако в конце концов разошлась, когда все
Пациент-психеи ик 435
участники убедились, что вопрос суицида больше серьезно не стоит. На протяжении после-
дующей недели участники несли неформальное <дежурство>, во время которого каждый
позвонил Роде хотя бы один раз.
Терапевт распознал динамику, ответственную за депрессию Роды, довольно
быстро. Уже в самом начале собрания он знал, что происходит. Если бы он захо-
тел, то мог бы сам предложить соответствующую интерпретацию и тем самым
подвести пациентку и группу к когнитивному пониманию проблемы гораздо быс-
трее, чем это произошло в реальности. Однако это существенно снизило бы зна-
чимость и ценность собрания как для протагониста, так и для других пациентов.
Прежде всего, группа лишилась бы возможности ощутить собственную силу, а
каждый успех увеличивает сплоченность группы и повышает самооценку всех
участников. Некоторым терапевтам нелегко бывает воздержаться от интерпрети-
рования и все же крайне важно научиться держать при себе собственную мудрость.
Бывают моменты, когда глупо быть мудрым, а мудро хранить молчание.
Иногда, как в описанном клиническом эпизоде, группа сама выбирает адекват-
ное действие и сама это действие совершает; в других случаях группа решает, что
действовать должен терапевт. Но есть принципиальное различие между торопли-
вым решением, уходящим своими корнями в инфантильную зависимость и нереа-
листическую оценку возможностей терапевта, и решением, основанном на тща-
тельном исследовании участниками ситуации и зрелой оценке квалификации те-
рапевта.
Сказанное выше подводит нас к одному важному принципу групповой динами-
ки, принципу, подкрепляемому серьезными исследованиями. Группа, которая при-
няла самостоятельное решение, предварительно питательно разобравшись в про-
блемах, имеющих отношение к делу, подключит все свои ресурсы, чтобы это ре-
шение реализовать; в то время как группа, которой решение навязали, будет,
весьма вероятно, ему противиться, а здравые решения в будущем сможет при-
нимать с еще меньшим успехом. Вряд ли этот принцип можно назвать ультрасо-
временным! Томас Джефферсои однажды сказал, что правительство тогда бывает
наиболее сильным, когда каждый человек в нем чувствует, что от пего что-то зави-
сит.
Здесь уместно будет вспомнить одно широко цитируемое исследование Коха и
Френча707. Авторы изучали фабрику по производству пижам, где в связи с техно-
логическими достижениями периодически возникала необходимость в изменении
функциональных обязанностей рабочих, а также графика их работы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108