Можно поощрить чаепития после собраний или,
504 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
если это возможно, в промежутках между собраниями. Можно попытаться умень-
шить изолированность и ослабить чувство бессмысленности, задействовав тера-
певтический 4актор альтруизма - например, поэкспериментировав с системой
шефства, когда новичков <прикрепляют> к участникам со стажем. Опытный участ-
ник контактирует с новичком в течение недели, следит, чтобы тот принимал свое
лекарство, а также присматривает за ним во время встреч, чтобы удостовериться,
что новичку уделяют достаточно времени и внимания.
Не существует лучшего противоядия против изоляции, чем значимое, исцеля-
ющее участие в группе. Поэтому вы должны стремиться к тому, чтобы на каждой
встрече участники позитивно взаимодействовали в здесь-и-теперь. Поскольку та-
кую огромную роль играет вселение надежды, иногда очень полезно включить в
группу пациентов, чье состояние уже улучшилось - тех, у кого уже отсутствуют
суицидальные настроения и кто приспособился к параличам. Парализованные
больные часто стыдятся своего тела. Одним из способов противодействовать это-
му стыду является физический контакт. Поэтому терапевт может предложить па-
циентам, чтобы они прикасались к парализованным рукам друг друга. Другой ва-
риант-заканчивать каждое собрание короткой медитацией, для которой участ-
ники соединяют руки.
Из этого примера ясно следует, что терапевты должны быть хорошо осведом-
лены об особых проблемах пациентов, которым предстоит вступить в их группы.
Это касается любого клинического контингента. Нет такой формулы, которая под-
ходила бы всем! Терапевтам следует тщательно готовиться заранее, чтобы быть в
курсе тех уникальных проблем, которые по всей вероятности возникнут в группе,
а также предвидеть динамику, которая, возможно, в ней развернется. Так, если вы
ведете долгосрочную группу алкоголиков, будьте готовы, что придется иметь дело
с проблемами протрезвления, выливанием украдкой, обманом, оральностью, за-
висимостью, дефицитом способности переносить тревогу и склонностью к отреа-
гированию.
Участники групп для переживших инцест проявят, по всей вероятности, такие
чувства, как стыд, страх, ярость на мужчин - носителей авторитета (включая
мужчин-терапевтов). Кроме того, они будут сомневаться, что им верят.
В группах поддержки для онкологических больных будут превалировать страх,
отчаяние и отрицание в самых разнообразных проявлениях. Большую роль игра-
ют экзистенциальные темы, участники будут думать о смысле жизни, о смерти,
свободе и изоляции. Часто пациенты оказывают друг другу поддержку вне груп-
пы; они менее, чем участники других групп, заинтересованы в личностном росте
и, как следствие, меньше интересуются взаимодействием в здесь-и-теперь (если
только межличцостная динамика не подрывает групповую сплоченность). Неред-
ки случаи, когда участники требуют, чтобы группу периодически посещали их су-
пруги.
В группах для пациенток, переживших потерю близких, нужно часто останав-
ливаться на проблеме вины (за то, что не сделал больше, не любил сильнее, не был
лучшим супругом), обсуждать темы одиночества, важных жизненных решений,
сожалений об упущенных возможностях, приспособления к новой, неуютнои роли
Модификация традиционной групповой терапии... 505
в жизни, говорить о борьбе между необходимостью <отпустить> умершего супру-
га (супругу) и чувством, что тем самым предаешь его (ее) - как будто строитель-
ство новой жизни служит признаком недостаточной любви к бывшему спутнику
жизни, о появлении нового друга (событии, сопровождающемся чувством вины) и
формировании новых отношений и, при достаточной квалификации терапевта, о
личностном росте.
В группах для пенсионеров следует акцентировать такие вопросы, как следую-
щие одна за другой потери, усиление зависимости, утрата социальной роли, по-
требность в новых источниках подтверждения чувства собственной ценности, сни-
жение доходов, отмирание надежд, исчезновение чувства постоянного роста, а
также изменения в супружеских отношениях, вызванные тем, что люди больше
времени проводят вместе78".
В группах для больных СПИДом следует заострять внимание на деморализа-
ции, суицидальных настроениях, страхе смерти, стигматизации, изоляции, вы-
званной утратой друзей и любимых, отчуждении от семьи, на сексуальных вопро-
сах (утрата либидо, потребность в физических контактах, страх инфицировать
других людей), негодовании, вызванном тем, что за необходимым приходится об-
ращаться к осуждающему и равнодушному обществу, а также ярости, направлен-
ной на хозяев квартир, систему социального обеспечения и медицинские учреж-
дения7S1.
Предметом обсуждения в группах для людей, которые ухаживают за род-
ственниками, страдающими болезнью Альцгеймера, часто становятся ощущения
потери и отчуждения (когда человек ухаживает за матерью или отцом, от которых
<осталась одна оболочка>, которые не способны оценить усилия ухаживающего
или даже узнать его), сужение круга общения и изоляция, причины деменции и
выработка стратегий совладания с тяжким бременем или вина, вызванная желани-
ем или достижением некоторого освобождения от этого бремени782.
В общем и целом, чтобы сформировать специализированную терапевтическую
группу, я предлагаю действовать в соответствии со следующим планом:
1. Оценка клинической обстановки. Установите, какие не подлежащие изменению
ограничения присущи данной клинической ситуации.
2. Формулировка целей. Разработайте подходящие для данных условий цели, до-
стижимые с учетом имеющихся клинических ограничений.
3. Модификация традиционной техники. Продолжайте придерживаться базовых
принципов групповой терапии, по-прежнему исходите в своих действиях из
концепции терапевтических факторов, однако изменяйте технику таким обра-
зом, чтобы достичь специфических целей; терапевты должны адаптироваться
к клинической ситуации и к динамике особого клинического контингента.
Пункты этого плана ясны, однако слишком сухи и стерильны, чтобы обладать
сиюминутной практической ценностью. Поэтому я предлагаю подробнейшую ил-
люстрацию всего процесса: описание развития терапевтической группы для паци-
ентов в остром состоянии в условиях стационара.
506 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ СОСТОЯНИИ
В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Клиническая обстановка
Амбулаторная группа, которую я описываю на протяжении всей этой книги,
самостоятельна: все важные переговоры происходят между семью-восемью участ-
никами и терапевтом (терапевтами). Иначе обстоят дела в стационарной группе!
Когда вы ведете стационарную группу, то первое условие, с которым вы сталкива-
етесь, - это что ваша группа никогда не станет самостоятельным, независимым
организмом. Ее всегда связывают сложные взаимоотношения с более крупной
группой - с ее пристанищем, стационарным отделением"783.
Эффективность стационарной группы, а часто и само ее существование в зна-
чительной мере зависят от поддержки администрации отделения. Если заведущий
отделением и старшая медсестра не убеждены в эффективности групповой тера-
пии, то вряд ли они станут поддерживать соответствующую программу: они не
будут относиться к терапевтическим группам с должным уважением; не будут на
регулярной основе предоставлять пациентов отделения для ведения группы, не
станут обеспечивать супервизию или даже планировать сессии в удобное время, в
одни и те же дни и часы. При таком отношении терапевтические группы лишают-
ся эффективности. Ведущие теряют квалификацию и быстро деморализуются.
Встречи проводятся нерегулярно и часто прерываются, когда участников вызыва-
ют на индивидуальную терапию или на множество других больничных процедур.
Является ли такое состояние дел внутренне присущим ситуации и неизменяе-
мым Ни в коем случае! Скорее, мы имеем дело с внешней, определяемой отноше-
нием проблемой, причины которой уходят своими корнями в несколько факторов.
Во-первых, она тесно связана с профессиональной квалификацией администра-
ции отделения. Многие учебные программы для врачей-психиатров и медсестер
не предусматривают общего курса групповой терапии (и практически ни одна про-
грамма не включает в себя здравого наставления по стационарной групповой пси-
хотерапии). Профессиональная литература также лишь в последние несколько лет
перестала игнорировать потребности групповых психотерапевтов, работающих в
стационаре785. Вполне понятно, что заведующие отделениями не станут вклады-
вать ресурсы и энергию отделения в программу лечения, о которой они не имеют
почти никакого представления и в эффективности которой не убеждены. Но я
верю, эти установки изменятся: трудно игнорировать вал исследовательских дан-
ных, демонстрирующих эффективность стационарной групповой терапии7"6.
Зачастую дебаты о роли групповой терапии в стационарном отделении никак
не связаны с ее эффективностью. Истинной темой дебатов является дележ про-
фессиональной территории. В течение многих лет организаторами и ведущими
" Хо1я модель, которую я описываю ниже, была разработана для стационара, однако ее модифи-
цировали и адаптировали для многих других условий, включая условия частичной госпитализации и
двух-трехпедецьные программы для токсикоманов7"4.
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 507
стационарных групп были медсестры психиатрических отделений. Но что про-
изойдет, если заведующий данного психиатрического отделения не считает, что
медсестры психиатрических отделений (или специалисты по трудовой терапии,
специалисты по лечебному отдыху) должны практиковать психотерапию? В этом
случае групповая психотерапия окажется <в загоне>, не потому, что она неэф-
фективна, а потому что заведующий хочет оградить профессиональную террито-
рию.
Эти внешние факторы не относятся к разряду неизменяемых, и групповой те-
рапевт должен делать все возможное, чтобы изменить их. Один из способов -
делать обзоры исследовательской литературы, которая доказывает эффективность
групповой терапии и предоставлять обзоры на рассмотрение соответствующих
административных органов. Я с оптимизмом отношусь к перспективе изменения
установок медицинского персонала; медики были вынуждены, в большой мере
благодаря политике managed care, отказаться от признания за психотерапией гос-
подствующей роли. Нынешние междуусобные споры за обладание территорией
психотерапии - которую теперь практикуют представители целого ряда немеди-
цинских дисциплин: психологи, медсестры, высококвалифицированные консуль-
танты -- должны разрешаться устанавливающими политику комитетами или па
собраниях медперсонала. Не следует использовать малые терапевтические груп-
пы в качестве поля битвы, участники которой защищают своекорыстные профес-
сиональные интересы.
В дополнение к этим внешним, вызванным определенной программой пробле-
мам, работа с пациентами в остром состоянии в условиях стационара сопряжена и
с несколькими большими внутренне присущими данной ситуации проблемами.
Любой групповой терапевт, практикующий в стационаре, сталкивается с двумя
особенно осложняющими работу проблемами. Речь идет о быстрой сменяемости
пациентов в стационарном отделении и о гетерогенности психопатологии.
Быстрая смена пациентов
Палата любого современного отделения для психиатрических пациентов в ос-
тром состоянии характеризуется выраженной быстрой сменой пациентов. На про-
тяжении последних двух десятилетий длительность психиатрической госпитали-
зации неумолимо сокращалась. В большинстве отделений для пациентов в остром
состоянии средняя продолжительность госпитализации варьируется от несколь-
ких дней до одной-двух недель. Это означает, разумеется, что состав малой тера-
певтической группы будет крайне нестабильным. Я вел стационарную группу,
участники которой встречались ежедневно на протяжении пяти лет, и очень редко
имел идентичный состав участников даже на двух встречах подряд, а уж на трех -
почти никогда.
По-видимому, эта ситуация не подлежит изменению. Групповой терапевт не
оказывает большого влияния на политику принятия на отделение и выписки из
него. Фактически, при принятии решения о выписке все чаще и чаще исходят не
столько из клинических, сколько из финансовых соображений. Нет никаких осно-
508 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
вапий и предполагать, что ситуация изменится в будущем. Стационарное отделе-
ние-конвейер останется таким, какое есть. Если что-то и изменится, так это то, что
конвейер будет двигаться быстрее.
Гетерогенность психопатологии
Еще один существенный факт жизни стационарного отделения - выраженная
гетерогенность психопатологии. В типичное современное стационарное психиат-
рическое отделение (часто являющееся частью обычной больницы) принимают
пациентов с самыми разнообразными патологиями: с острыми шизофренически-
ми психозами, декомпенсацией пограничных или невротических расстройств, нар-
команиями и токсикоманиями, тяжелыми аффективными расстройствами, рас-
стройствами питания, посттравматическими стрессовыми расстройствами и реак-
тивными состояниями.
Разбросом характеризуются не только диагнозы, но и отношение пациентов к
психотерапии, а также способность извлекать из нее пользу: у многих пациентов
отсутствует мотивация; другие психологически примитивны; третьи не желают
находиться в больнице или не согласны, что нуждаются в помощи; у четвертых
отсутствует как склонность к интроспекции, так и направленное внутрь, на себя,
любопытство.
Одних только -этих двух факторов - краткосрочности лечения и широкого
спектра психопатологии - достаточно, чтобы сделать очевидной необходимость
радикальной модис{)икации техники ведения стационарной терапевтической груп-
пы". Ведь эти два, органически присущие данной клинической ситуации, обстоя-
" В другом месте я веду речь о возможных тактиках, к которым может прибегнуть терапевт, имея
дело с этими двумя факторами7"7. Во-первых, можно снизить уровень сменяемости пациентов и
уменьшить нестабильность, добившись, чтобы независимо от того, какие еще [руины функциониру-
ют, в отделении проводились ежедневные встречи одной группы, участники которой разговаривают
друг с другом и с ведущим. Что касается композиции, то тут можно руководствоваться двумя принци-
пами: принципом команды и принципом уровня. Первый принцип подразумевает, что пациентов
включают, обычно в порядке поступления в отделение, в одну, две или три (в зависимости от размера
отделения) команды. Все пациенты из одной команды встречаются как малая терапевтическая груп-
па. Таким способом достигается максимальная гетерогенность психопатологии - в малой группе,
участники которой принадлежат к одной команде, представлен весь диапазон психопатологии паци-
ентов отделения. Руководствуясь же принципом уровня, пациентов приписывают к более гомогенной
группе - в соответствии с его уровнем функционирования: тяжело больных нсихотиков объединяют
в одну группу, а индивидуумов, функционирующих на более высоком уровне, -- в другую. Как видно
из результатов исследований, пациенты ценят малые группы обоих типов, однако склонны ставить
свое участие в группах, составленных по принципу уровня, несколько вышеT. Группы каждого вида
выполняют свои функции. Группа, составленная по принципу команды, вносит сильное гармонизи-
рующее начало, открывает каналы коммуникации между нсихотическими пациентами и другими, с
менее тяжким поражением. Преимущество же групп, составленных по принципу уровня, заключает-
ся в том, что каждый участник работает на уровне своих способное гей и возможностей: группу мож-
но привести в соответствие с возможностями участников. Я рекомендую, чтобы в психиатрической
палате каждый пациент имел возможность ежедневно работать в двух группах: в одной, составлен-
ной но принципу команды, и в одной, составленной по принципу уровня.
Тсрапевгичсская группа для пациентов в остром состоянии... 509
тельства, представляют собой полное противоречие с некоторыми из описанных
выше условий успешной групповой терапии. В главе 3 я подчеркиваю, насколько
важна стабильность состава. Постепенно, по мере прохождения недель и месяцев,
чувство сплоченности - основной терапевтический фактор - растет, и пациен-
ты часто извлекают огромную пользу из пребывания в постоянно действующей,
стабильной группе в качестве уважаемого участника.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
504 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
если это возможно, в промежутках между собраниями. Можно попытаться умень-
шить изолированность и ослабить чувство бессмысленности, задействовав тера-
певтический 4актор альтруизма - например, поэкспериментировав с системой
шефства, когда новичков <прикрепляют> к участникам со стажем. Опытный участ-
ник контактирует с новичком в течение недели, следит, чтобы тот принимал свое
лекарство, а также присматривает за ним во время встреч, чтобы удостовериться,
что новичку уделяют достаточно времени и внимания.
Не существует лучшего противоядия против изоляции, чем значимое, исцеля-
ющее участие в группе. Поэтому вы должны стремиться к тому, чтобы на каждой
встрече участники позитивно взаимодействовали в здесь-и-теперь. Поскольку та-
кую огромную роль играет вселение надежды, иногда очень полезно включить в
группу пациентов, чье состояние уже улучшилось - тех, у кого уже отсутствуют
суицидальные настроения и кто приспособился к параличам. Парализованные
больные часто стыдятся своего тела. Одним из способов противодействовать это-
му стыду является физический контакт. Поэтому терапевт может предложить па-
циентам, чтобы они прикасались к парализованным рукам друг друга. Другой ва-
риант-заканчивать каждое собрание короткой медитацией, для которой участ-
ники соединяют руки.
Из этого примера ясно следует, что терапевты должны быть хорошо осведом-
лены об особых проблемах пациентов, которым предстоит вступить в их группы.
Это касается любого клинического контингента. Нет такой формулы, которая под-
ходила бы всем! Терапевтам следует тщательно готовиться заранее, чтобы быть в
курсе тех уникальных проблем, которые по всей вероятности возникнут в группе,
а также предвидеть динамику, которая, возможно, в ней развернется. Так, если вы
ведете долгосрочную группу алкоголиков, будьте готовы, что придется иметь дело
с проблемами протрезвления, выливанием украдкой, обманом, оральностью, за-
висимостью, дефицитом способности переносить тревогу и склонностью к отреа-
гированию.
Участники групп для переживших инцест проявят, по всей вероятности, такие
чувства, как стыд, страх, ярость на мужчин - носителей авторитета (включая
мужчин-терапевтов). Кроме того, они будут сомневаться, что им верят.
В группах поддержки для онкологических больных будут превалировать страх,
отчаяние и отрицание в самых разнообразных проявлениях. Большую роль игра-
ют экзистенциальные темы, участники будут думать о смысле жизни, о смерти,
свободе и изоляции. Часто пациенты оказывают друг другу поддержку вне груп-
пы; они менее, чем участники других групп, заинтересованы в личностном росте
и, как следствие, меньше интересуются взаимодействием в здесь-и-теперь (если
только межличцостная динамика не подрывает групповую сплоченность). Неред-
ки случаи, когда участники требуют, чтобы группу периодически посещали их су-
пруги.
В группах для пациенток, переживших потерю близких, нужно часто останав-
ливаться на проблеме вины (за то, что не сделал больше, не любил сильнее, не был
лучшим супругом), обсуждать темы одиночества, важных жизненных решений,
сожалений об упущенных возможностях, приспособления к новой, неуютнои роли
Модификация традиционной групповой терапии... 505
в жизни, говорить о борьбе между необходимостью <отпустить> умершего супру-
га (супругу) и чувством, что тем самым предаешь его (ее) - как будто строитель-
ство новой жизни служит признаком недостаточной любви к бывшему спутнику
жизни, о появлении нового друга (событии, сопровождающемся чувством вины) и
формировании новых отношений и, при достаточной квалификации терапевта, о
личностном росте.
В группах для пенсионеров следует акцентировать такие вопросы, как следую-
щие одна за другой потери, усиление зависимости, утрата социальной роли, по-
требность в новых источниках подтверждения чувства собственной ценности, сни-
жение доходов, отмирание надежд, исчезновение чувства постоянного роста, а
также изменения в супружеских отношениях, вызванные тем, что люди больше
времени проводят вместе78".
В группах для больных СПИДом следует заострять внимание на деморализа-
ции, суицидальных настроениях, страхе смерти, стигматизации, изоляции, вы-
званной утратой друзей и любимых, отчуждении от семьи, на сексуальных вопро-
сах (утрата либидо, потребность в физических контактах, страх инфицировать
других людей), негодовании, вызванном тем, что за необходимым приходится об-
ращаться к осуждающему и равнодушному обществу, а также ярости, направлен-
ной на хозяев квартир, систему социального обеспечения и медицинские учреж-
дения7S1.
Предметом обсуждения в группах для людей, которые ухаживают за род-
ственниками, страдающими болезнью Альцгеймера, часто становятся ощущения
потери и отчуждения (когда человек ухаживает за матерью или отцом, от которых
<осталась одна оболочка>, которые не способны оценить усилия ухаживающего
или даже узнать его), сужение круга общения и изоляция, причины деменции и
выработка стратегий совладания с тяжким бременем или вина, вызванная желани-
ем или достижением некоторого освобождения от этого бремени782.
В общем и целом, чтобы сформировать специализированную терапевтическую
группу, я предлагаю действовать в соответствии со следующим планом:
1. Оценка клинической обстановки. Установите, какие не подлежащие изменению
ограничения присущи данной клинической ситуации.
2. Формулировка целей. Разработайте подходящие для данных условий цели, до-
стижимые с учетом имеющихся клинических ограничений.
3. Модификация традиционной техники. Продолжайте придерживаться базовых
принципов групповой терапии, по-прежнему исходите в своих действиях из
концепции терапевтических факторов, однако изменяйте технику таким обра-
зом, чтобы достичь специфических целей; терапевты должны адаптироваться
к клинической ситуации и к динамике особого клинического контингента.
Пункты этого плана ясны, однако слишком сухи и стерильны, чтобы обладать
сиюминутной практической ценностью. Поэтому я предлагаю подробнейшую ил-
люстрацию всего процесса: описание развития терапевтической группы для паци-
ентов в остром состоянии в условиях стационара.
506 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ СОСТОЯНИИ
В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Клиническая обстановка
Амбулаторная группа, которую я описываю на протяжении всей этой книги,
самостоятельна: все важные переговоры происходят между семью-восемью участ-
никами и терапевтом (терапевтами). Иначе обстоят дела в стационарной группе!
Когда вы ведете стационарную группу, то первое условие, с которым вы сталкива-
етесь, - это что ваша группа никогда не станет самостоятельным, независимым
организмом. Ее всегда связывают сложные взаимоотношения с более крупной
группой - с ее пристанищем, стационарным отделением"783.
Эффективность стационарной группы, а часто и само ее существование в зна-
чительной мере зависят от поддержки администрации отделения. Если заведущий
отделением и старшая медсестра не убеждены в эффективности групповой тера-
пии, то вряд ли они станут поддерживать соответствующую программу: они не
будут относиться к терапевтическим группам с должным уважением; не будут на
регулярной основе предоставлять пациентов отделения для ведения группы, не
станут обеспечивать супервизию или даже планировать сессии в удобное время, в
одни и те же дни и часы. При таком отношении терапевтические группы лишают-
ся эффективности. Ведущие теряют квалификацию и быстро деморализуются.
Встречи проводятся нерегулярно и часто прерываются, когда участников вызыва-
ют на индивидуальную терапию или на множество других больничных процедур.
Является ли такое состояние дел внутренне присущим ситуации и неизменяе-
мым Ни в коем случае! Скорее, мы имеем дело с внешней, определяемой отноше-
нием проблемой, причины которой уходят своими корнями в несколько факторов.
Во-первых, она тесно связана с профессиональной квалификацией администра-
ции отделения. Многие учебные программы для врачей-психиатров и медсестер
не предусматривают общего курса групповой терапии (и практически ни одна про-
грамма не включает в себя здравого наставления по стационарной групповой пси-
хотерапии). Профессиональная литература также лишь в последние несколько лет
перестала игнорировать потребности групповых психотерапевтов, работающих в
стационаре785. Вполне понятно, что заведующие отделениями не станут вклады-
вать ресурсы и энергию отделения в программу лечения, о которой они не имеют
почти никакого представления и в эффективности которой не убеждены. Но я
верю, эти установки изменятся: трудно игнорировать вал исследовательских дан-
ных, демонстрирующих эффективность стационарной групповой терапии7"6.
Зачастую дебаты о роли групповой терапии в стационарном отделении никак
не связаны с ее эффективностью. Истинной темой дебатов является дележ про-
фессиональной территории. В течение многих лет организаторами и ведущими
" Хо1я модель, которую я описываю ниже, была разработана для стационара, однако ее модифи-
цировали и адаптировали для многих других условий, включая условия частичной госпитализации и
двух-трехпедецьные программы для токсикоманов7"4.
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 507
стационарных групп были медсестры психиатрических отделений. Но что про-
изойдет, если заведующий данного психиатрического отделения не считает, что
медсестры психиатрических отделений (или специалисты по трудовой терапии,
специалисты по лечебному отдыху) должны практиковать психотерапию? В этом
случае групповая психотерапия окажется <в загоне>, не потому, что она неэф-
фективна, а потому что заведующий хочет оградить профессиональную террито-
рию.
Эти внешние факторы не относятся к разряду неизменяемых, и групповой те-
рапевт должен делать все возможное, чтобы изменить их. Один из способов -
делать обзоры исследовательской литературы, которая доказывает эффективность
групповой терапии и предоставлять обзоры на рассмотрение соответствующих
административных органов. Я с оптимизмом отношусь к перспективе изменения
установок медицинского персонала; медики были вынуждены, в большой мере
благодаря политике managed care, отказаться от признания за психотерапией гос-
подствующей роли. Нынешние междуусобные споры за обладание территорией
психотерапии - которую теперь практикуют представители целого ряда немеди-
цинских дисциплин: психологи, медсестры, высококвалифицированные консуль-
танты -- должны разрешаться устанавливающими политику комитетами или па
собраниях медперсонала. Не следует использовать малые терапевтические груп-
пы в качестве поля битвы, участники которой защищают своекорыстные профес-
сиональные интересы.
В дополнение к этим внешним, вызванным определенной программой пробле-
мам, работа с пациентами в остром состоянии в условиях стационара сопряжена и
с несколькими большими внутренне присущими данной ситуации проблемами.
Любой групповой терапевт, практикующий в стационаре, сталкивается с двумя
особенно осложняющими работу проблемами. Речь идет о быстрой сменяемости
пациентов в стационарном отделении и о гетерогенности психопатологии.
Быстрая смена пациентов
Палата любого современного отделения для психиатрических пациентов в ос-
тром состоянии характеризуется выраженной быстрой сменой пациентов. На про-
тяжении последних двух десятилетий длительность психиатрической госпитали-
зации неумолимо сокращалась. В большинстве отделений для пациентов в остром
состоянии средняя продолжительность госпитализации варьируется от несколь-
ких дней до одной-двух недель. Это означает, разумеется, что состав малой тера-
певтической группы будет крайне нестабильным. Я вел стационарную группу,
участники которой встречались ежедневно на протяжении пяти лет, и очень редко
имел идентичный состав участников даже на двух встречах подряд, а уж на трех -
почти никогда.
По-видимому, эта ситуация не подлежит изменению. Групповой терапевт не
оказывает большого влияния на политику принятия на отделение и выписки из
него. Фактически, при принятии решения о выписке все чаще и чаще исходят не
столько из клинических, сколько из финансовых соображений. Нет никаких осно-
508 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
вапий и предполагать, что ситуация изменится в будущем. Стационарное отделе-
ние-конвейер останется таким, какое есть. Если что-то и изменится, так это то, что
конвейер будет двигаться быстрее.
Гетерогенность психопатологии
Еще один существенный факт жизни стационарного отделения - выраженная
гетерогенность психопатологии. В типичное современное стационарное психиат-
рическое отделение (часто являющееся частью обычной больницы) принимают
пациентов с самыми разнообразными патологиями: с острыми шизофренически-
ми психозами, декомпенсацией пограничных или невротических расстройств, нар-
команиями и токсикоманиями, тяжелыми аффективными расстройствами, рас-
стройствами питания, посттравматическими стрессовыми расстройствами и реак-
тивными состояниями.
Разбросом характеризуются не только диагнозы, но и отношение пациентов к
психотерапии, а также способность извлекать из нее пользу: у многих пациентов
отсутствует мотивация; другие психологически примитивны; третьи не желают
находиться в больнице или не согласны, что нуждаются в помощи; у четвертых
отсутствует как склонность к интроспекции, так и направленное внутрь, на себя,
любопытство.
Одних только -этих двух факторов - краткосрочности лечения и широкого
спектра психопатологии - достаточно, чтобы сделать очевидной необходимость
радикальной модис{)икации техники ведения стационарной терапевтической груп-
пы". Ведь эти два, органически присущие данной клинической ситуации, обстоя-
" В другом месте я веду речь о возможных тактиках, к которым может прибегнуть терапевт, имея
дело с этими двумя факторами7"7. Во-первых, можно снизить уровень сменяемости пациентов и
уменьшить нестабильность, добившись, чтобы независимо от того, какие еще [руины функциониру-
ют, в отделении проводились ежедневные встречи одной группы, участники которой разговаривают
друг с другом и с ведущим. Что касается композиции, то тут можно руководствоваться двумя принци-
пами: принципом команды и принципом уровня. Первый принцип подразумевает, что пациентов
включают, обычно в порядке поступления в отделение, в одну, две или три (в зависимости от размера
отделения) команды. Все пациенты из одной команды встречаются как малая терапевтическая груп-
па. Таким способом достигается максимальная гетерогенность психопатологии - в малой группе,
участники которой принадлежат к одной команде, представлен весь диапазон психопатологии паци-
ентов отделения. Руководствуясь же принципом уровня, пациентов приписывают к более гомогенной
группе - в соответствии с его уровнем функционирования: тяжело больных нсихотиков объединяют
в одну группу, а индивидуумов, функционирующих на более высоком уровне, -- в другую. Как видно
из результатов исследований, пациенты ценят малые группы обоих типов, однако склонны ставить
свое участие в группах, составленных по принципу уровня, несколько вышеT. Группы каждого вида
выполняют свои функции. Группа, составленная по принципу команды, вносит сильное гармонизи-
рующее начало, открывает каналы коммуникации между нсихотическими пациентами и другими, с
менее тяжким поражением. Преимущество же групп, составленных по принципу уровня, заключает-
ся в том, что каждый участник работает на уровне своих способное гей и возможностей: группу мож-
но привести в соответствие с возможностями участников. Я рекомендую, чтобы в психиатрической
палате каждый пациент имел возможность ежедневно работать в двух группах: в одной, составлен-
ной но принципу команды, и в одной, составленной по принципу уровня.
Тсрапевгичсская группа для пациентов в остром состоянии... 509
тельства, представляют собой полное противоречие с некоторыми из описанных
выше условий успешной групповой терапии. В главе 3 я подчеркиваю, насколько
важна стабильность состава. Постепенно, по мере прохождения недель и месяцев,
чувство сплоченности - основной терапевтический фактор - растет, и пациен-
ты часто извлекают огромную пользу из пребывания в постоянно действующей,
стабильной группе в качестве уважаемого участника.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108