как обращаться с высоко уяз-
вимым пациентом в терапевтической группе? Этот принцип хорошо иллюстриру-
ет следующий клинический пример.
446 Глава )3. Трудные пациенты
Q Вэл, нарциссичсская пациентка, часто вела себя оскорбительно, не проявляла эмпатии
и была крайне чувстви тельца даже к малейшему намеку на критику. На одном собрании она
долго жаловалась, что никогда в группе не получает ни поддержки, ни похвал, а уж от тера-
певтов в особенности. Как выяснилось, из всех обращенных к ней замечаний, сделанных за
70 собраний, она запомнила лишь три позитивных. Один участник отреагировал сразу, без
околичностей сказав: <Кончай, Вэл. На прошлой неделе оба терапевта поддержали тебя, и
даже очень. А по правде сказать, так никого в этой группе так много по головке не гладят, как
тебя>. Все остальные участники согласились с этим высказыванием и привели несколько
примеров позитивных комментариев, с которыми к Вэл обращались за последние несколько
собраний.
Позже в ходе этой же встречи, Вэл крайне неадаптнвно отреагировала на два инцидента.
Двое участников сцепились в ожесточенной схватке, причиной которой стала проблема кон-
троля. Оба были потрясены степенью выражаемого гнева, как своего собственного, так и
оппонента. Для обоих субъективно воспринимаемая угроза была очень велика. Многие
участники группы старались помочь-высказывали наблюдения, поддерживали. Реакция
Вэл была такова: она вообще не поняла из-за чего произошла вся эта суматоха и почему эти
двое <психов> расстраиваются, если ничего не случилось.
Несколькими минутами позже на Фаррсл, участницу, которая до сих нор все больше
молчала и вела себя скрытно, стали оказывать давление, чтобы она побольше рассказала о
себе. Видимо, ей это было нелегко, но сейчас она твердо решилась и, впервые за все время,
поделилась подробностями отношений, завязавшихся у нее с мужчиной. Она говорила о
своем страхе, что отношения рухнут: она отчаянно хочет детей, а сама, в который уже раз,
сближается с человеком, который ясно дал понять, что детей не хочет. Многие участники
отреагировали на се самораскрытие эмпатисй и поддержкой. Вэл молчала, а когда поит сре-
совались се мнением, ответила, что видит, что Фаррсл нелегко обо всем этом говорить, но
вот почему - этого она не понимает: <Не такое уж и откровение>. Фаррел сказала: <Спаси-
бо, Вэл, от твоих слов мне стало хорошо - от них мне не хочется иметь с тобой ничего
общего. Я хочу держаться от тебя как можно дальше>.
Реакция группы на поведение Вэл в обоих этих случаях была мгновенной и откровен-
ной. Два человека, которых она обвинила в том, что они <ведут себя, как психи>, дали ей
понять, что своими замечаниями она их унижает. Один заметил: <Если люди говорят о ка-
кой-то проблеме, которой у тебя нет, ты отбрасываешь ее как неважную или "психопатиче-
скую". Слушай, у меня нет проблем, которые есть у тебя. В отличие от тебя, я не страдаю от
недостатка похвал со стороны терапевтов или других участников группы. Для меня это про-
сто не слишком важно. Как тебе понравится, если каждый раз, когда ты начнешь жаловаться
То, что произошло па этом собрании, иллюстрирует некоторые особенности
групповой работы с характерологически трудным пациентом. Вэл занимала по
отношению к группе резко негативную позицию. Прежде предпринималось не-
сколько попыток помочь ей посредством индивидуальной терапии, но всякий раз
возникал острый, подрывающий возможность развития терапевтических отноше-
ний негативный перенос. В ходе описанной сессии проявилось се искаженное
представление о терапевтах (она утверждала, что они только три раза похвалили
ее за 70 сессий, в то время как те поддерживали ее всеми силами). Если бы дело
происходило и процессе индивидуальной терапии, то такое искаженное восприя-
тие Вэл завело бы лечение в серьезный туник: искажения переноса были у нее
настолько выраженными, что она не доверяла способности терапевтов адекватно
отражать реальность. 1ераиевтнческая группа обошла этот туник очень изящно:
Пациент в пограничном состоянии 447
там терапевтам не надо было выступать в качестве главных специалистов по ре-
альности, поскольку эту роль взяли па себя несколько других участников группы.
Вэл, подобно многим нарциссическим пациентам, отличалась обостренной
чувствительностью к критике. (Пайнс удачно сравнивает таких пациентов с людь-
ми, страдающими гемофилией: они истекают кровью от малейшей царапины и им
недостает внутренних ресурсов, чтобы остановить кровотечение718.) Участники
группы прекрасно отдавали себе отчет, что Вэл чрезвычайно уязвима и плохо пе-
реносит критику. Тем не менее они без колебаний вступили с ней в прямую конф-
ронтацию и делали это последовательно, не отступая. Хотя Вэл и ушла с этого
собрания (впрочем, как и со многих других) травмированной, вместе с тем она
узнала нечто очень важное, что стоило перенесенных неудобств: участники груп-
пы относятся к ней серьезно и уважают ее способность отвечать за свои поступки
и изменять свое поведение. Я считаю, что такая позиция группы в отношении уяз-
вимого пациента является ключевой для успеха терапии. Стоит только группе на-
чать игнорировать парциссического пациента, относиться к нему покровитель-
ственно или полушутливо, как об удачном исходе можно забыть. Группа перестает
быть ареной тестирования реальности и пациент начинает играть пагубную роль
девианта.
ПАЦИЕНТ
В ПОГРАНИЧНОМ СОСТОЯНИИ
Десятилетиями психотерапевтам было известно о существовании большого
разряда пациентов, необычайно трудно поддающихся лечению. По своему состоя-
нию они как раз занимают промежуточное положение по основному диагности-
ческому критерию тяжести заболевания: они более дезорганизованы, чем невро-
тики, и более интегрированы, чем психотики. Внешний слой интегрированности
тонок и скрывает примитивную личностную структуру. В условиях стресса паци-
енты в пограничном состоянии крайне нестабильны: они разрешают свои внут-
ренние конфликты посредством употребления наркотиков или алкоголя, а также
многими другими, не менее саморазрушительными способами; у них развиваются
психозы, напоминающие шизофренические, однако более ограниченные и корот-
кие, эпизодические. Лечение пациентов с подобной патологией требует многого
от терапевта: отсутствие стойких успехов в терапии вызывает у него фрустрацию,
он испытывает сильное желание начать спасать пациента-если понадобится,
даже модифицировав традиционные процедуры и границы терапевтической ситу-
ации.
За последние годы картина с пациентами в пограничном состоянии существен-
но прояснилась - особенно благодаря работе Отто Кернберга. Он подчеркивал
преобладающую черту такого пациента-нестабильность во всем: нестабиль-
ность настроений, мыслей, межличностпой заинтересованности и активности714;
а в 1980 г. категория таких пациентов впервые вошла в стандартную систему клас-
448 Глава 13. Трудные пациенты
си4)икации. Согласно последнему изданию DSM-IV, пограничное расстройство
личности - это расстройство, характеризующееся нестабильностью всех лич-
ностных проявлений: нестабильностью в межличностных отношениях, в образе
себя, в аффектах и в контроле импульсов. Для постановки диагноза пограничного
расстройства требуется, чтобы поведение индивидуума удовлетворяло но крайней
мере пяти из следующих девяти критериев:
1. Неистовые усилия избежать реальной или воображаемой брошсппости, поки-
ну то сти.
2. Нестабильные и интенсивные мсжличностные отношения, характеризующие-
ся метаниями между идеализацией и обесцениванием.
3. Нарушение самоидентификации: устойчивые нарушения, искажения или не-
стабильность образа себя и ощущения себя.
4. Импульсивное саморазрушительное поведение, реализующееся хотя бы в двух
из следующих направлений: злоупотребление алкоголем, наркотиками или дру-
гими химическими веществами, растрата денег, секс, переедание, безрассуд-
ное неосторожное вождение.
5. Повторяющиеся угрозы суицида, суицидальное поведение или нанесение себе
телесных повреждений.
6. Аффективная нестабильность, объясняющаяся выраженной реактивностью
настроения.
7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неадекватные вспышки гнева или отсутствие умения контролировать гнев.
9. Преходящее, связанное со стрессами формирование параноидальных идей или
острые диссоциативные симптомы720.
Последние годы отмечены не только взрывом интереса к диагностированию,
психодинамике и индивидуальной терапии пациента в пограничном состоянии,
но и ростом научных публикаций по этому вопросу: значительная часть литерату-
ры по групповой терапии также подробно освещает тему пограничного расстрой-
ства личности. Существуют две главные причины роста интереса к данной катего-
рии пациентов у групповых терапевтов. Во-первых, из-за того, что пограничное
состояние трудно диагностировать за одну отборочную сессию, многие клиницис-
ты ненамеренно включают таких пациентов в терапевтические группы, остальные
участники которых функционируют на более высоком уровне интегрированности.
Во-вторых, все большее число терапевтов сходятся во мнении, что комбинирован-
ная или совмещенная индивидуально-групповая терапия может быть для пациен-
тов в пограничном состоянии наилучшим выбором721. Некоторые эксперты при-
шли к заключению, что предпочтительнее комбинированная терапия, включаю-
щая в себя два групповых собрания и одну индивидуальную сессию еженедель-
но722. Кроме того, согласно результатам обследований, пациенты в пограничном
состоянии высоко ценят свой опыт групповой терапии - часто считают его для
себя более значимым, чем опыт индивидуальной терапии723.
Пациент в пограничном состоянии 449
Следует помнить, что многие терапевты предлагают пациентам в пограничном
состоянии групповую терапию не потому, что у тех хорошо или гладко протека-
ет работа в терапевтических группах, а потому, что они чрезвычайно трудно
поддаются лечению в рамках индивидуальной терапии. Многие индивидуальные
терапевты сообщают, что пациенту в пограничном состоянии тяжело переносить
напряженность и интимность, присущие условиям лечения <один-на-один>. В ходе
терапии неминуемо возникают искажения переноса и контрпереноса. Часто тера-
певты находят для себя сложным справляться с требованиями и примитивным гне-
вом пациента в пограничном состоянии, в особенности потому что пациент во
многих случаях отыгрывает их (посредством, например, пропусков сессий, опо-
зданий, злоупотребления лекарственными препаратами или нанесения себе телес-
ных повреждений). Часто имеет место массированная регрессия, и многих паци-
ентов настолько пугает появление мучительных, примитивных аффектов, что они
бегут от терапевтического общения или доводят терапевта до того, что тот отвер-
гает их. Но, как я уже говорил, этих пациентов нелегко лечить в группе. Они пред-
ставляют собой для группового терапевта серьезный вызов: примитивные аффек-
ты и крайняя искаженность восприятия пациента с пограничным расстройством
оказывают огромное влияние на ход групповой терапии, ложась тяжелым бреме-
нем на группу и истощая ее ресурсы.
В динамике пациента в пограничном состоянии ключевую роль играет сепара-
ционная тревога. Угроза разлуки (отпуск терапевта, окончание сессии) пробужда-
ет острую тревогу и запускает механизм характерных для этого синдрома защит-
ных механизмов: расщепление, проективная идентификация, обесценивание, бег-
ство. У терапевта есть два способа ослабить сепарационную тревогу. Первый -
это введение в жизнь пациента одного-двух новых терапевтов, своим присутстви-
ем защищающих пациента от острой дисфории, которую он испытывает, когда
общение с индивидуальным терапевтом недоступно. Во-вторых, сама группа ста-
новится в жизни пациента стабильным целостным компонентом реальности, це-
лостностью, существующей даже в отсутствие кого-то из участников группы. По-
вторяющаяся ситуация потери (т. е. завершение курса участниками группы) в рам-
ках безопасного и непрерывного существования группы помогает пациенту осо-
знать свою крайнюю чувствительность к потерям. В некоторых случаях, когда у
пациента с пограничным расстройством возникает доверие к группе, он начинает
выступать в качестве главного стабилизирующего фактора. Тревога, вызванная
разлукой, настолько остра и пациенты с пограничным расстройством так жаждут
сохранить постоянное присутствие важных фигур своего окружения, что всячески
стараются удержать группу вместе, часто становясь самыми пунктуальными участ-
никами и ворча на других за пропуски или опоздания.
Одним из главных преимуществ лечения пациентов в пограничном состоянии
в терапевтической группе является, пожалуй, возможность интенсивного тестиро-
вания реальности, которая обеспечивается непрерывным потоком обратной связи
и наблюдений со стороны других участников. Благодаря этому регрессия такого
пациента менее ярко выражена. Пациент по-прежнему может воспринимать окру-
450 Глава 13. Трудные пациенты
жающее искаженно, отыгрывать внутренние конфликты неадекватными или раз-
рушительными способами или выражать примитивные, хаотические потребности
и страхи. Однако группа постоянно напоминает о реальном положении вещей,
благодаря чему эти чувства приглушаются.
[-1 Мардж, 42 лет, была направлена в терапевтическую группу индивидуальным терапев-
том. В своих чувствах к терапевту Мардж бросалась из одной крайности в другую-то
испытывала ярость, то жаждала его. Чувства были настолько интенсивны, что работать с
ними не представлялось возможным. Терапевт был на грани того, чтобы прервать терапию;
помещение Мардж в терапевтическую группу стало последним прибежищем. Войдя в груп-
пу, в течение нескольких собраний Мардж вообще отказывалась говорить - хотела опреде-
лить, как группа работает. После четырех собраний, проведенных в молчании, она внезапно
набросилась с яростной атакой на одного из ко-терапсвтов, обвиняя его в холодности, власт-
ности и в том, что он отвергает пациентов. Каких-либо фактов она не приводила - говори-
ла только, что. Она также выражала презрение к тем участникам
группы, которые испытывали к этому ко-терапевту симпатию.
К другому ведущему она испытывала прямо противоположные чувства: в ее восприятии
он был мягким, искренне заинтересованным человеком, излучающим тепло. Другие участ-
ники, изумленные таким черно-белым восприятием терапевтов, призывали ее (безуспешно)
поработать над своей ярко выраженной склонностью к осуждению и гневу. Положительно
окрашенная привязанность Мардж к одному из ведущих давала ей достаточно удовлетворе-
ния для того, чтобы остаться в группе. Кроме того, симпатия к нему в какой-то мере уравно-
вешивала и помогала ей переносить интенсивные враждебные чувства к другому ведущему
и работать в группе над другими вопросами - хотя она то и дело прерывалась, чтобы ужа-
лить ненавистного ведущего.
Выраженную перемену принес с собой отпуск <плохого> терапевта. Мардж поделилась
своей фантазией - что она хочет убить его или хотя бы стать свидетельницей его страда-
ний. Участники группы выразили свое изумление степенью ее ярости. Возможно, предполо-
жил один, она потому его так ненавидит, что на самом деле отчаянно хочет стать к нему
ближе и в то же время твердо убеждена, что этого никогда не случится. Эта обратная связь
сильно повлияла на Мардж, поскольку затронула не только ее чувства к терапевту, но еще и
глубинные конфликтные чувства, которые она испытывала по отношению к матери. Посте-
пенно ее гнев ослабел, и она описала, как жаждет другого рода отношений с терапевтом.
Она также выразила печаль, которую вызывает в ней ее изолированное положение в группе,
и желание стать ближе к другим участникам. Через несколько недель после возвращения
<плохого> терапевта, ее гнев ослабел настолько, что она смогла работать с ним более мягким
и продуктивным образом724.
Этот пример иллюстрирует, как разными способами ситуация групповой тера-
пии способна ослабить интенсивные и калечащие искажения переноса. Во-пер-
вых, угие участники выражали альтернативное мнение о терапевте, чем в ко-
нечном итоге помогли Мардж откорректировать свои искаженные представления.
(Метания Мардж между обесцениванием и идеализацией терапевта характерны,
между прочим, для многих пациентов с пограничным расстройством, которые про-
ходят групповую терапию.) Если у пациентов в пограничном состоянии развива-
ются мощные негативные реакции переноса, они все равно в состоянии продол-
жить работу в группе - благодаря тому, что столь часто возникают и противопо-
ложные, уравновешивающие негативные, чувства - либо к ко-терапевту, либо к
другим участникам группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
вимым пациентом в терапевтической группе? Этот принцип хорошо иллюстриру-
ет следующий клинический пример.
446 Глава )3. Трудные пациенты
Q Вэл, нарциссичсская пациентка, часто вела себя оскорбительно, не проявляла эмпатии
и была крайне чувстви тельца даже к малейшему намеку на критику. На одном собрании она
долго жаловалась, что никогда в группе не получает ни поддержки, ни похвал, а уж от тера-
певтов в особенности. Как выяснилось, из всех обращенных к ней замечаний, сделанных за
70 собраний, она запомнила лишь три позитивных. Один участник отреагировал сразу, без
околичностей сказав: <Кончай, Вэл. На прошлой неделе оба терапевта поддержали тебя, и
даже очень. А по правде сказать, так никого в этой группе так много по головке не гладят, как
тебя>. Все остальные участники согласились с этим высказыванием и привели несколько
примеров позитивных комментариев, с которыми к Вэл обращались за последние несколько
собраний.
Позже в ходе этой же встречи, Вэл крайне неадаптнвно отреагировала на два инцидента.
Двое участников сцепились в ожесточенной схватке, причиной которой стала проблема кон-
троля. Оба были потрясены степенью выражаемого гнева, как своего собственного, так и
оппонента. Для обоих субъективно воспринимаемая угроза была очень велика. Многие
участники группы старались помочь-высказывали наблюдения, поддерживали. Реакция
Вэл была такова: она вообще не поняла из-за чего произошла вся эта суматоха и почему эти
двое <психов> расстраиваются, если ничего не случилось.
Несколькими минутами позже на Фаррсл, участницу, которая до сих нор все больше
молчала и вела себя скрытно, стали оказывать давление, чтобы она побольше рассказала о
себе. Видимо, ей это было нелегко, но сейчас она твердо решилась и, впервые за все время,
поделилась подробностями отношений, завязавшихся у нее с мужчиной. Она говорила о
своем страхе, что отношения рухнут: она отчаянно хочет детей, а сама, в который уже раз,
сближается с человеком, который ясно дал понять, что детей не хочет. Многие участники
отреагировали на се самораскрытие эмпатисй и поддержкой. Вэл молчала, а когда поит сре-
совались се мнением, ответила, что видит, что Фаррсл нелегко обо всем этом говорить, но
вот почему - этого она не понимает: <Не такое уж и откровение>. Фаррел сказала: <Спаси-
бо, Вэл, от твоих слов мне стало хорошо - от них мне не хочется иметь с тобой ничего
общего. Я хочу держаться от тебя как можно дальше>.
Реакция группы на поведение Вэл в обоих этих случаях была мгновенной и откровен-
ной. Два человека, которых она обвинила в том, что они <ведут себя, как психи>, дали ей
понять, что своими замечаниями она их унижает. Один заметил: <Если люди говорят о ка-
кой-то проблеме, которой у тебя нет, ты отбрасываешь ее как неважную или "психопатиче-
скую". Слушай, у меня нет проблем, которые есть у тебя. В отличие от тебя, я не страдаю от
недостатка похвал со стороны терапевтов или других участников группы. Для меня это про-
сто не слишком важно. Как тебе понравится, если каждый раз, когда ты начнешь жаловаться
То, что произошло па этом собрании, иллюстрирует некоторые особенности
групповой работы с характерологически трудным пациентом. Вэл занимала по
отношению к группе резко негативную позицию. Прежде предпринималось не-
сколько попыток помочь ей посредством индивидуальной терапии, но всякий раз
возникал острый, подрывающий возможность развития терапевтических отноше-
ний негативный перенос. В ходе описанной сессии проявилось се искаженное
представление о терапевтах (она утверждала, что они только три раза похвалили
ее за 70 сессий, в то время как те поддерживали ее всеми силами). Если бы дело
происходило и процессе индивидуальной терапии, то такое искаженное восприя-
тие Вэл завело бы лечение в серьезный туник: искажения переноса были у нее
настолько выраженными, что она не доверяла способности терапевтов адекватно
отражать реальность. 1ераиевтнческая группа обошла этот туник очень изящно:
Пациент в пограничном состоянии 447
там терапевтам не надо было выступать в качестве главных специалистов по ре-
альности, поскольку эту роль взяли па себя несколько других участников группы.
Вэл, подобно многим нарциссическим пациентам, отличалась обостренной
чувствительностью к критике. (Пайнс удачно сравнивает таких пациентов с людь-
ми, страдающими гемофилией: они истекают кровью от малейшей царапины и им
недостает внутренних ресурсов, чтобы остановить кровотечение718.) Участники
группы прекрасно отдавали себе отчет, что Вэл чрезвычайно уязвима и плохо пе-
реносит критику. Тем не менее они без колебаний вступили с ней в прямую конф-
ронтацию и делали это последовательно, не отступая. Хотя Вэл и ушла с этого
собрания (впрочем, как и со многих других) травмированной, вместе с тем она
узнала нечто очень важное, что стоило перенесенных неудобств: участники груп-
пы относятся к ней серьезно и уважают ее способность отвечать за свои поступки
и изменять свое поведение. Я считаю, что такая позиция группы в отношении уяз-
вимого пациента является ключевой для успеха терапии. Стоит только группе на-
чать игнорировать парциссического пациента, относиться к нему покровитель-
ственно или полушутливо, как об удачном исходе можно забыть. Группа перестает
быть ареной тестирования реальности и пациент начинает играть пагубную роль
девианта.
ПАЦИЕНТ
В ПОГРАНИЧНОМ СОСТОЯНИИ
Десятилетиями психотерапевтам было известно о существовании большого
разряда пациентов, необычайно трудно поддающихся лечению. По своему состоя-
нию они как раз занимают промежуточное положение по основному диагности-
ческому критерию тяжести заболевания: они более дезорганизованы, чем невро-
тики, и более интегрированы, чем психотики. Внешний слой интегрированности
тонок и скрывает примитивную личностную структуру. В условиях стресса паци-
енты в пограничном состоянии крайне нестабильны: они разрешают свои внут-
ренние конфликты посредством употребления наркотиков или алкоголя, а также
многими другими, не менее саморазрушительными способами; у них развиваются
психозы, напоминающие шизофренические, однако более ограниченные и корот-
кие, эпизодические. Лечение пациентов с подобной патологией требует многого
от терапевта: отсутствие стойких успехов в терапии вызывает у него фрустрацию,
он испытывает сильное желание начать спасать пациента-если понадобится,
даже модифицировав традиционные процедуры и границы терапевтической ситу-
ации.
За последние годы картина с пациентами в пограничном состоянии существен-
но прояснилась - особенно благодаря работе Отто Кернберга. Он подчеркивал
преобладающую черту такого пациента-нестабильность во всем: нестабиль-
ность настроений, мыслей, межличностпой заинтересованности и активности714;
а в 1980 г. категория таких пациентов впервые вошла в стандартную систему клас-
448 Глава 13. Трудные пациенты
си4)икации. Согласно последнему изданию DSM-IV, пограничное расстройство
личности - это расстройство, характеризующееся нестабильностью всех лич-
ностных проявлений: нестабильностью в межличностных отношениях, в образе
себя, в аффектах и в контроле импульсов. Для постановки диагноза пограничного
расстройства требуется, чтобы поведение индивидуума удовлетворяло но крайней
мере пяти из следующих девяти критериев:
1. Неистовые усилия избежать реальной или воображаемой брошсппости, поки-
ну то сти.
2. Нестабильные и интенсивные мсжличностные отношения, характеризующие-
ся метаниями между идеализацией и обесцениванием.
3. Нарушение самоидентификации: устойчивые нарушения, искажения или не-
стабильность образа себя и ощущения себя.
4. Импульсивное саморазрушительное поведение, реализующееся хотя бы в двух
из следующих направлений: злоупотребление алкоголем, наркотиками или дру-
гими химическими веществами, растрата денег, секс, переедание, безрассуд-
ное неосторожное вождение.
5. Повторяющиеся угрозы суицида, суицидальное поведение или нанесение себе
телесных повреждений.
6. Аффективная нестабильность, объясняющаяся выраженной реактивностью
настроения.
7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неадекватные вспышки гнева или отсутствие умения контролировать гнев.
9. Преходящее, связанное со стрессами формирование параноидальных идей или
острые диссоциативные симптомы720.
Последние годы отмечены не только взрывом интереса к диагностированию,
психодинамике и индивидуальной терапии пациента в пограничном состоянии,
но и ростом научных публикаций по этому вопросу: значительная часть литерату-
ры по групповой терапии также подробно освещает тему пограничного расстрой-
ства личности. Существуют две главные причины роста интереса к данной катего-
рии пациентов у групповых терапевтов. Во-первых, из-за того, что пограничное
состояние трудно диагностировать за одну отборочную сессию, многие клиницис-
ты ненамеренно включают таких пациентов в терапевтические группы, остальные
участники которых функционируют на более высоком уровне интегрированности.
Во-вторых, все большее число терапевтов сходятся во мнении, что комбинирован-
ная или совмещенная индивидуально-групповая терапия может быть для пациен-
тов в пограничном состоянии наилучшим выбором721. Некоторые эксперты при-
шли к заключению, что предпочтительнее комбинированная терапия, включаю-
щая в себя два групповых собрания и одну индивидуальную сессию еженедель-
но722. Кроме того, согласно результатам обследований, пациенты в пограничном
состоянии высоко ценят свой опыт групповой терапии - часто считают его для
себя более значимым, чем опыт индивидуальной терапии723.
Пациент в пограничном состоянии 449
Следует помнить, что многие терапевты предлагают пациентам в пограничном
состоянии групповую терапию не потому, что у тех хорошо или гладко протека-
ет работа в терапевтических группах, а потому, что они чрезвычайно трудно
поддаются лечению в рамках индивидуальной терапии. Многие индивидуальные
терапевты сообщают, что пациенту в пограничном состоянии тяжело переносить
напряженность и интимность, присущие условиям лечения <один-на-один>. В ходе
терапии неминуемо возникают искажения переноса и контрпереноса. Часто тера-
певты находят для себя сложным справляться с требованиями и примитивным гне-
вом пациента в пограничном состоянии, в особенности потому что пациент во
многих случаях отыгрывает их (посредством, например, пропусков сессий, опо-
зданий, злоупотребления лекарственными препаратами или нанесения себе телес-
ных повреждений). Часто имеет место массированная регрессия, и многих паци-
ентов настолько пугает появление мучительных, примитивных аффектов, что они
бегут от терапевтического общения или доводят терапевта до того, что тот отвер-
гает их. Но, как я уже говорил, этих пациентов нелегко лечить в группе. Они пред-
ставляют собой для группового терапевта серьезный вызов: примитивные аффек-
ты и крайняя искаженность восприятия пациента с пограничным расстройством
оказывают огромное влияние на ход групповой терапии, ложась тяжелым бреме-
нем на группу и истощая ее ресурсы.
В динамике пациента в пограничном состоянии ключевую роль играет сепара-
ционная тревога. Угроза разлуки (отпуск терапевта, окончание сессии) пробужда-
ет острую тревогу и запускает механизм характерных для этого синдрома защит-
ных механизмов: расщепление, проективная идентификация, обесценивание, бег-
ство. У терапевта есть два способа ослабить сепарационную тревогу. Первый -
это введение в жизнь пациента одного-двух новых терапевтов, своим присутстви-
ем защищающих пациента от острой дисфории, которую он испытывает, когда
общение с индивидуальным терапевтом недоступно. Во-вторых, сама группа ста-
новится в жизни пациента стабильным целостным компонентом реальности, це-
лостностью, существующей даже в отсутствие кого-то из участников группы. По-
вторяющаяся ситуация потери (т. е. завершение курса участниками группы) в рам-
ках безопасного и непрерывного существования группы помогает пациенту осо-
знать свою крайнюю чувствительность к потерям. В некоторых случаях, когда у
пациента с пограничным расстройством возникает доверие к группе, он начинает
выступать в качестве главного стабилизирующего фактора. Тревога, вызванная
разлукой, настолько остра и пациенты с пограничным расстройством так жаждут
сохранить постоянное присутствие важных фигур своего окружения, что всячески
стараются удержать группу вместе, часто становясь самыми пунктуальными участ-
никами и ворча на других за пропуски или опоздания.
Одним из главных преимуществ лечения пациентов в пограничном состоянии
в терапевтической группе является, пожалуй, возможность интенсивного тестиро-
вания реальности, которая обеспечивается непрерывным потоком обратной связи
и наблюдений со стороны других участников. Благодаря этому регрессия такого
пациента менее ярко выражена. Пациент по-прежнему может воспринимать окру-
450 Глава 13. Трудные пациенты
жающее искаженно, отыгрывать внутренние конфликты неадекватными или раз-
рушительными способами или выражать примитивные, хаотические потребности
и страхи. Однако группа постоянно напоминает о реальном положении вещей,
благодаря чему эти чувства приглушаются.
[-1 Мардж, 42 лет, была направлена в терапевтическую группу индивидуальным терапев-
том. В своих чувствах к терапевту Мардж бросалась из одной крайности в другую-то
испытывала ярость, то жаждала его. Чувства были настолько интенсивны, что работать с
ними не представлялось возможным. Терапевт был на грани того, чтобы прервать терапию;
помещение Мардж в терапевтическую группу стало последним прибежищем. Войдя в груп-
пу, в течение нескольких собраний Мардж вообще отказывалась говорить - хотела опреде-
лить, как группа работает. После четырех собраний, проведенных в молчании, она внезапно
набросилась с яростной атакой на одного из ко-терапсвтов, обвиняя его в холодности, власт-
ности и в том, что он отвергает пациентов. Каких-либо фактов она не приводила - говори-
ла только, что
группы, которые испытывали к этому ко-терапевту симпатию.
К другому ведущему она испытывала прямо противоположные чувства: в ее восприятии
он был мягким, искренне заинтересованным человеком, излучающим тепло. Другие участ-
ники, изумленные таким черно-белым восприятием терапевтов, призывали ее (безуспешно)
поработать над своей ярко выраженной склонностью к осуждению и гневу. Положительно
окрашенная привязанность Мардж к одному из ведущих давала ей достаточно удовлетворе-
ния для того, чтобы остаться в группе. Кроме того, симпатия к нему в какой-то мере уравно-
вешивала и помогала ей переносить интенсивные враждебные чувства к другому ведущему
и работать в группе над другими вопросами - хотя она то и дело прерывалась, чтобы ужа-
лить ненавистного ведущего.
Выраженную перемену принес с собой отпуск <плохого> терапевта. Мардж поделилась
своей фантазией - что она хочет убить его или хотя бы стать свидетельницей его страда-
ний. Участники группы выразили свое изумление степенью ее ярости. Возможно, предполо-
жил один, она потому его так ненавидит, что на самом деле отчаянно хочет стать к нему
ближе и в то же время твердо убеждена, что этого никогда не случится. Эта обратная связь
сильно повлияла на Мардж, поскольку затронула не только ее чувства к терапевту, но еще и
глубинные конфликтные чувства, которые она испытывала по отношению к матери. Посте-
пенно ее гнев ослабел, и она описала, как жаждет другого рода отношений с терапевтом.
Она также выразила печаль, которую вызывает в ней ее изолированное положение в группе,
и желание стать ближе к другим участникам. Через несколько недель после возвращения
<плохого> терапевта, ее гнев ослабел настолько, что она смогла работать с ним более мягким
и продуктивным образом724.
Этот пример иллюстрирует, как разными способами ситуация групповой тера-
пии способна ослабить интенсивные и калечащие искажения переноса. Во-пер-
вых, угие участники выражали альтернативное мнение о терапевте, чем в ко-
нечном итоге помогли Мардж откорректировать свои искаженные представления.
(Метания Мардж между обесцениванием и идеализацией терапевта характерны,
между прочим, для многих пациентов с пограничным расстройством, которые про-
ходят групповую терапию.) Если у пациентов в пограничном состоянии развива-
ются мощные негативные реакции переноса, они все равно в состоянии продол-
жить работу в группе - благодаря тому, что столь часто возникают и противопо-
ложные, уравновешивающие негативные, чувства - либо к ко-терапевту, либо к
другим участникам группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108