в ее жизни появились несколько новых мужчин, которые водили ее раз-
влекаться (<на безрыбье и рак рыба>), она нашла хорошую работу (<она мне просто па голо-
ву свалилась>); она испытала свои первый вагинальныи оргазм (<спасибо марихуане>).
Группа пыталась помочь Поре увидеть, наконец, что она постоянно умаляет сноп заслу-
ги. Один из участников, инженер, предложил принести ">лскгрическии звонок, который бу-
дет звонить каждый раз, когда она даст себе очередной пипок. Другой, в попытках встрях-
нуть Нору и привести ее в более спонтанное состояние, сделал замечание но поводу се лиф-
426 Глава 13. Трудные пациенты
чика: по его мнению, ей надо носить другой. (Этим участником был Эд, о котором шла речь
в главе 2 - тот самый, чье общение с женщинами протекало но большей части в сексуаль-
ной плоскости и который реагировал только на сексуальные <части> женщины.) Он пообе-
щал принести ей на следующее собрание подарок, новый бюстгальтер И действительно-
на следующее собрание он явился с огромной коробкой. Пора сказала, что предпочитает
открыть ее дома. Коробка стояла на глазах у всех и, разумеется, тормозила своим видом
обсуждение всех других тем. Нору попросили но крайней мере попытаться угадать, что в
коробке, она рискнула: <пара искусственных грудей>.
В конце концов ее уговорили открыть коробку. Сделала она это с трудом, испытывая
огромное замешательство. В коробке не оказалось ничего, кроме пенообразного наполните-
ля. По словам Эда, он хотел таким образом передать, что думает но поводу бюстгальтера
Поры: ей вообще не надо носить бюстгальтер, Пора поторопилась извиниться перед Эдом
(за предположение, что тот принес ей поддельные груди) и поблагодарила за заботу. Инци-
дент позволил начать работу, значимую для обоих участников, (Здесь я не буду осганавли-
ваться на последствиях для Эда.) Группа довела до сознания Поры тот факт, что Эд ее уни-
зил и поставил в неловкое положение, а она в ответ извинилась перед ним. Она вежливо
поблагодарила человека, который только что преподнес ей подарок, представляющий собой
полное ничто! В результате этого инцидента в Hope появились первые проблески здравого
самонаблюдения. Следующее собрание она начала словами: <Только что я возглавила спи-
сок самых вежливых людей мира. Вчера вечером мне позвонил незнакомый мужчина и стал
говорить непристойности, а в ответ я перед ним извинилась!> (Она сказала: <Извините, вы,
должно быть, ошиблись номером>.)
Внутренняя динамика пациента, наводящего скуку, чрезвычайно варьирует от
пациента к пациенту. Многие занимают в корне зависимую позицию и до такой
степени страшатся быть отвергнутыми и покинутыми, что воздерживаются от вся-
кого агрессивного замечания, которое чревато ответным действием. Путая здоро-
вое самоутверждение и агрессию, они отказываются расти и предъявлять себя как
полноценных, разносторонних индивидуумов, со всеми своими желаниями, инте-
ресами и мнениями; тем самым они (вгоняя окружающих в скуку) вызывают у
других реакции отвержения и пренебрежения - как раз то, что они стараются
предотвратить.
Если вы как терапевт испытываете при общении с пациентом скуку, то это важ-
ный знак, на который следует обратить внимание. Всегда исходите из предполо-
жения, что если пациент наводит тоску на вас, то не меньшую тоску наводит, дол-
жно быть, и па других. Подойдите к своей скуке с любопытством. Спросите себя:
<Почему этот пациент такой скучный? Что на меня наводит тоску больше всего?
Что - меньше? Как я могу обнаружить личность - реальную, живую, спонтан-
ную, творческую личность - скрытую в этой скорлупе скуки?> Никакая момен-
тальная техника <прорыва> тут не показана. Поскольку группа переносит пациен-
та, наводящего скуку, гораздо легче, чем. например, задиру, парциссического па-
циента или монополиста, времени у вас много. Фактически, участники группы,
познакомившись с занудой поближе, относятся к нему с большим приятием и на-
ходят его гораздо менее скучным, чем люди во внешнем социальном мире.
И наконец, имейте в виду, что терапевт при работе с такими пациентами дол-
жен занимать сократовскую позицию. Наша задача заключается не в том, чтобы
вложить что-то в индивидуума. Совсем наоборот - надо выпустить наружу то,
что там все время было. Таким образом, мы не пытаемся одухотворить скучных
Отвергающий помощь нытик 427
пациентов или вдохнуть в них яркость, спонтанность или богатство; вместо этого
мы стремимся выявить зажатые творческие, жизнеспособные, детские части их
личности и помочь устранить препятствия на пути их свободного выражения.
ОТВЕРГАЮЩИЙ ПОМОЩЬ НЫТИК
Отвергающий помощь нытик, вариант монополиста, впервые был идентифи-
цирован и назван в 1952 г. Дж. Франком610. С тех пор этот поведенческий паттерн
выделяли многие клиницисты - ведущие групп, и этот термин часто мелькает на
страницах психиатрической литературы700. В этом разделе я поговорю о довольно
редко встречающемся полностью развитом отвергающем помощь нытике; однако
данный поведенческий паттерн не представляет собой отдельный клинический
синдром <все-пли-ничего>. К этому стилю взаимодействия пациенты приходят
различными психодинамическими тропами. Некоторые упорно манифестируют
это поведение - в крайней его степени и без какой-либо внешней провокации.
В поведении других заметны лишь его следы. А третьи превращаются в отвергаю-
щих помощь нытиков только под воздействием какого-то особого стресса.
Описание
Отвергающий помощь нытик (отсюда и далее - ОНИ) демонстрирует в груп-
пе специфический поведенческий паттерн, имплицитно или эксплицитно требуя у
группы помощи (путем доведения до сознания участников своих проблем или жа-
лоб), а затем отвергая любую предложенную помощь. 01iH в i pynne говорит толь-
ко о проблемах, возникающих в его социальном окружении или соматическом со-
стоянии, причем часто описывает их как непреодолимые. Фактически, создается
впечатление, что ОПН гордится неразрешимостью своих проблем. Часто ОПН
стремится получить панацею или совет именно и только от терапевта. Очевидно,
такое поведение демонстрирует потребность не в одобрении или уважении, а в
помощи. По-видимому, ОПН не важно, как группа реагирует на него. Он идет на
то, чтобы выглядеть смешно или нелепо - лишь бы только ему позволили и даль-
ше добиваться помощи. В отношениях с другими участниками для него существу-
ет только один аспект: ОПН нуждается в помощи больше всех остальных. ОНН
редко соперничает с другими в какой бы то ни было области, за исключением един-
ственной - когда другой участник предъявляет права на внимание терапевта или
группы, излагая TV или иную проблему. В таком случает ОНИ часто пытается пре-
уменьшить жалобы этого человека, сравнивая их (в неблагоприятную сторону) со
своими собственными. Один подобный пациент заявил открытым текстом: <Слу-
шать тебя мне кажется напрасной тратой времени: ведь мои проблемы касаются
жизни и смерти, а твои кажутся такими поверхностными>. ОПН целиком и полно-
стью центрирован на себе, он говорит только о себе и своих проблемах. Однако
428 Глава 13. Трудные пациенты
ОПН пс формулирует их четко ни для группы, ни для самого себя - мешает не-
преодолимая склонность преувеличивать проблемы и винить в них других (часто
мишенью обвинений становятся носители авторитета, от которых ОПН так или
иначе зависит).
Если группа и терапевт откликаются на мольбу ОПН, вся загадочная конфигу-
рация обретает закопченную форму, так как пациент отвергает предложенную по-
мощь. Ошибки быть не может - он ее действительно отвергает, хотя прибегает
для этого к множеству разнообразных и топких способов: иногда совет отвергает-
ся открыто, иной раз в косвенной форме; порой пациент на словах принимает со-
вет, однако никогда не действует в соответствии с ним, а если и действует, то абсо-
лютно безрезультатно - его положение остается все таким же бедственным.
Воздействие на группу
Воздействие на группу очевидно: другие участники сначала скучают и раздра-
жаются, потом испытывают фрустрацию и растерянность. ОПН кажется им какой-
то ненасытной воронкой, засасывающей энергию группы. Ситуацию усугубляет
то, что никакого ослабления требований ОПН не наблюдается. Страдает вера в
групповой процесс, поскольку участники испытывают чувство беспомощности, а
затем и полного уныния, отчаявшись донести собственные нужды до внимания
группы. Подрывается сплоченность, поскольку участники или начинают пропус-
кать встречи, или в попытке исключить ОПН образовывают подгруппы.
Динамика
По-видимому, поведенческий паттерн, характерный для ОПН, представляет
собой попытку найти разрешение чрезвычайно конфликтных чувств, связанных с
зависимостью. С одной стороны, такой пациент чувствует себя беспомощным и
незначительным, а в ощущении собственной ценности целиком зависит от дру-
гих, в особенности от терапевта. От любого знака того, что терапевт обратил на
него внимание, самооценка ОПН временно повышается. С другой стороны, зави-
симая позиция ОПН чрезвычайно осложняется острым недоверием и враждебно-
стью, которыми пропитано отношение пациента к любому носителю авторитета.
Замыкается порочный круг, тот самый, по которому пациент ходил значительную
часть своей жизни. Снедаемый потребностью в помощи, ОПН обращается за ней
к тому самому человеку, который, как ему кажется, не захочет (или не сможет) ему
помочь; ожидание отказа настолько окрашивает стиль обращения, что пророче-
ство исполняется, и копилка доказательств недоброжелательности потенциально-
го подателя помощи пополняется еще одной <уликой>.
Бергер и Розенбаум, описавшие несколько аналогичных случаев, особенно под-
черкиваю! одну латентную мотивацию ОПН, заключающуюся в потребности фру-
Отвергающий помощь пьпик 429
стрировать группу и терапевта, заставить их почувствовать свое поражение7".
Часто поведение таких пациентов характеризуется выраженными депрессивными
тенденциями и окрашивающей все их поступки потребностью лишать других удо-
вольствия - так, как лишили удовольствия их самих. Если в жизни ОПН проис-
ходит положительная перемена, то очень часто такой пациент долго, до несколь-
ких месяцев, скрывает ее от группы.
Общие принципы воздействия
Тяжелый случай ОПН представляет собой чрезвычайно сложную проблему для
терапевта. Многие подобные пациенты одержали пиррову победу над терапевтом
и группой, с успехом провалив терапию. Поэтому было бы самонадеянностью и
введением в заблуждение предписывать некий тщательно разработанный терапев-
тический план; однако некоторые обобщения все-таки сделать можно. Безуслов-
но, грубейшей ошибкой для терапевта было бы смешивать запрашиваемую по-
мощь с действительно необходимой. ОПН обращается за советом не из-за потен-
циальной ценности последнего, а для того, чтобы презрительно ею отвергнуть.
В конечном итоге совет и руководство терапевта, вкупе с медикаментами, будут
отвергнуты и забыты или подтвердят свою неэффективность, а если и помогут,
ОПН об этом не скажет. Не менее грубой промашкой со стороны терапевта будет и
выражение разочарования или негодования по отношению к пациенту. Месть лишь
замкнет порочный круг: пациент ожидал плохого обращения и отвсржения, эти
ожидания в очередной раз исполнились, он нашел оправдание своему гневу.
В очередной раз подтвердилось, что никто его по-настоящему не может попять.
Какие же средства, в таком случае, имеются в распоряжении терапевта? Один
клиницист- возможно, от отчаяния - выступил с предложением разрывать по-
рочный круг, показывая, что он <не только понимает, но и разделяет чувство без-
надежности пациента по поводу ситуации>, и тем самым отказываясь увековечи-
вать свою роль во вращающемся вхолостую механизме отношений7"2. Двое сме-
лых ко-терапевтов, которые вели группу, состоящую исключительно из отвергаю-
щих помощь нытиков, предостерегают пас против бесполезной траты энергии па
выражение сочувствия и понимания со стороны терапевта7"3. Они предлагают ук-
лоняться от любого выражения оптимизма или поддержки, не давать советов. Вме-
сто этого, по их мнению, надо сохранять ироническую позицию, при которой вы, с
одной стороны, соглашаетесь с пессимизмом пациента, а с другой - сохраняете
эмоциональную отстраненность.
В целом, однако, следует постараться мобилизовать на службу пациенту основ-
ные терапевтические факторы. Когда сплоченная группа сформировалась и для
пациента - благодаря действию таких терапевтических факторов, как универ-
сальность переживаний, идентификация и катарсис -- членство в группе стало
представлять ценность, тогда терапевт может поощрить межличностное научение.
Для этого он постоянно направляет энергию группы в русло предоставления и
430
Глава 13. Трудные пациенть
получения обратной связи, фокусирует внимание участников на процессе здесь-и-
теперь - делая это в общем и целом так же, как это описано в разделе, посвящен-
ном монополисту. Если для ОПН стало важно, какое воздействие он оказывает
своим поведением на других участников - значит, пришло время помочь ему в
распознавании характерных для него паттернов отношений.
Один терапевт, определив, что имеет дело именно с процессом ОПН, привлек к
нему внимание группы тем, что, когда ОПН начинал вести себя типичным обра-
зом, напевал мелодию известной песенки <Никто так не страдал, как, бедный, я
страдаю> (Nobody Knows the Trouble Ive Seen)7"4. Эрик Берн, считающий поведен-
ческий паттерн ОПН наиболее широко распространенной из игр, в которые игра-
ют во всех социальных и психотерапевтических группах, окрестил ее <Почему бы
тебе не - да, по...>705. Применение таких легкодоступных описательных ярлыков
делает процесс более очевидным и приемлемым для участников группы. По тера-
певту следует с осторожностью прибегать к любому виду добродушного подтру-
нивания: ни в коем случае нельзя перейти тонкую грань, отделяющую терапевти-
чески полезное, хоть и шутливое, проявление заботы, от издевки и унижения.
ПАЦИЕНТ-ПСИХОТИК
Многие группы специально предназначены для работы с пациентами, страда-
ющими от того или иного значительного личностного расстройства. Фактически,
если говорить о группах, составленных из пациентов психиатрических отделений,
отделений частичной госпитализации, больниц для ветеранов и участников реа-
билитационпых программ", то общее число терапевтических групп для пациентов
с серьезными нарушениями значительно превышает количество групп для паци-
ентов с более высоким уровнем функционирования. На гомогенных по составу
группах для пациентов-психотиков я остановлюсь в главе )5. Сейчас хотелось бы
заострить внимание на том, что происходит в интсракционной терапевтической
группе для пациентов с более высоким уровнем функционирования, когда у одно-
го из участников в процессе лечения развивается психоз.
Участь психотика, реакция других участников и диапазон доступных эффек-
тивных интервенций - все это частично зависит от момента - т. е. от того, ког-
да именно па протяжении курса начинается психоз. В общем и целом, в более
зрелой группе, в которой пациент успел занять одну из центральных ролей и в
" В качестве примера одной только многочисленности лих групп: во время рабо1ы над этим пе-
реизданием я проводил консультации в независимом отделении частичной госпитализации, где про-
ходили лечение 120 пациентов - целиком и полностью в формате групповой терапии. Всего в отде-
лении функционировали 40 групп - самого широкого диапазона направлений - ежедневно. Двести
собраний в неделю! В тон же самой корпорации частичной госпитализации, существовавшей только
два года, действовало 30 других программ частичной госпитализации -- каждая примерно того же
масштаба, что и описанная. Программы охватывали несколько других штагов в западной части Со-
единенных Штагов: шесть тысяч групповых собраний в неделю!
Пациеит-психотик 431
которой его уже ценят, вероятность оольшей толерантности со стороны осталь-
ных участников выше, и они с большей эффективностью сумеют ему помочь во
время кризиса.
Ранние фазы развития группы
В главе 8 я подчеркнул, что во время процедуры отбора пациента в остром
психотическом состоянии следует исключать из числа участников терапевтиче-
ской интеракционпой группы. Если, случайно или намеренно, такого серьезно
больного пациента все-таки включают в группу, то как группа, так и пациент прак-
тически неизменно страдают. Прогресс группы блокируется - каким образом, я
вкратце опишу; пациент очень быстро занимает позицию девианта и в конечном
итоге прерывает терапию, что для его жизненного опыта и мировосприятия часто
бывает гораздо хуже, чем если бы он ее и не начинал.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
влекаться (<на безрыбье и рак рыба>), она нашла хорошую работу (<она мне просто па голо-
ву свалилась>); она испытала свои первый вагинальныи оргазм (<спасибо марихуане>).
Группа пыталась помочь Поре увидеть, наконец, что она постоянно умаляет сноп заслу-
ги. Один из участников, инженер, предложил принести ">лскгрическии звонок, который бу-
дет звонить каждый раз, когда она даст себе очередной пипок. Другой, в попытках встрях-
нуть Нору и привести ее в более спонтанное состояние, сделал замечание но поводу се лиф-
426 Глава 13. Трудные пациенты
чика: по его мнению, ей надо носить другой. (Этим участником был Эд, о котором шла речь
в главе 2 - тот самый, чье общение с женщинами протекало но большей части в сексуаль-
ной плоскости и который реагировал только на сексуальные <части> женщины.) Он пообе-
щал принести ей на следующее собрание подарок, новый бюстгальтер И действительно-
на следующее собрание он явился с огромной коробкой. Пора сказала, что предпочитает
открыть ее дома. Коробка стояла на глазах у всех и, разумеется, тормозила своим видом
обсуждение всех других тем. Нору попросили но крайней мере попытаться угадать, что в
коробке, она рискнула: <пара искусственных грудей>.
В конце концов ее уговорили открыть коробку. Сделала она это с трудом, испытывая
огромное замешательство. В коробке не оказалось ничего, кроме пенообразного наполните-
ля. По словам Эда, он хотел таким образом передать, что думает но поводу бюстгальтера
Поры: ей вообще не надо носить бюстгальтер, Пора поторопилась извиниться перед Эдом
(за предположение, что тот принес ей поддельные груди) и поблагодарила за заботу. Инци-
дент позволил начать работу, значимую для обоих участников, (Здесь я не буду осганавли-
ваться на последствиях для Эда.) Группа довела до сознания Поры тот факт, что Эд ее уни-
зил и поставил в неловкое положение, а она в ответ извинилась перед ним. Она вежливо
поблагодарила человека, который только что преподнес ей подарок, представляющий собой
полное ничто! В результате этого инцидента в Hope появились первые проблески здравого
самонаблюдения. Следующее собрание она начала словами: <Только что я возглавила спи-
сок самых вежливых людей мира. Вчера вечером мне позвонил незнакомый мужчина и стал
говорить непристойности, а в ответ я перед ним извинилась!> (Она сказала: <Извините, вы,
должно быть, ошиблись номером>.)
Внутренняя динамика пациента, наводящего скуку, чрезвычайно варьирует от
пациента к пациенту. Многие занимают в корне зависимую позицию и до такой
степени страшатся быть отвергнутыми и покинутыми, что воздерживаются от вся-
кого агрессивного замечания, которое чревато ответным действием. Путая здоро-
вое самоутверждение и агрессию, они отказываются расти и предъявлять себя как
полноценных, разносторонних индивидуумов, со всеми своими желаниями, инте-
ресами и мнениями; тем самым они (вгоняя окружающих в скуку) вызывают у
других реакции отвержения и пренебрежения - как раз то, что они стараются
предотвратить.
Если вы как терапевт испытываете при общении с пациентом скуку, то это важ-
ный знак, на который следует обратить внимание. Всегда исходите из предполо-
жения, что если пациент наводит тоску на вас, то не меньшую тоску наводит, дол-
жно быть, и па других. Подойдите к своей скуке с любопытством. Спросите себя:
<Почему этот пациент такой скучный? Что на меня наводит тоску больше всего?
Что - меньше? Как я могу обнаружить личность - реальную, живую, спонтан-
ную, творческую личность - скрытую в этой скорлупе скуки?> Никакая момен-
тальная техника <прорыва> тут не показана. Поскольку группа переносит пациен-
та, наводящего скуку, гораздо легче, чем. например, задиру, парциссического па-
циента или монополиста, времени у вас много. Фактически, участники группы,
познакомившись с занудой поближе, относятся к нему с большим приятием и на-
ходят его гораздо менее скучным, чем люди во внешнем социальном мире.
И наконец, имейте в виду, что терапевт при работе с такими пациентами дол-
жен занимать сократовскую позицию. Наша задача заключается не в том, чтобы
вложить что-то в индивидуума. Совсем наоборот - надо выпустить наружу то,
что там все время было. Таким образом, мы не пытаемся одухотворить скучных
Отвергающий помощь нытик 427
пациентов или вдохнуть в них яркость, спонтанность или богатство; вместо этого
мы стремимся выявить зажатые творческие, жизнеспособные, детские части их
личности и помочь устранить препятствия на пути их свободного выражения.
ОТВЕРГАЮЩИЙ ПОМОЩЬ НЫТИК
Отвергающий помощь нытик, вариант монополиста, впервые был идентифи-
цирован и назван в 1952 г. Дж. Франком610. С тех пор этот поведенческий паттерн
выделяли многие клиницисты - ведущие групп, и этот термин часто мелькает на
страницах психиатрической литературы700. В этом разделе я поговорю о довольно
редко встречающемся полностью развитом отвергающем помощь нытике; однако
данный поведенческий паттерн не представляет собой отдельный клинический
синдром <все-пли-ничего>. К этому стилю взаимодействия пациенты приходят
различными психодинамическими тропами. Некоторые упорно манифестируют
это поведение - в крайней его степени и без какой-либо внешней провокации.
В поведении других заметны лишь его следы. А третьи превращаются в отвергаю-
щих помощь нытиков только под воздействием какого-то особого стресса.
Описание
Отвергающий помощь нытик (отсюда и далее - ОНИ) демонстрирует в груп-
пе специфический поведенческий паттерн, имплицитно или эксплицитно требуя у
группы помощи (путем доведения до сознания участников своих проблем или жа-
лоб), а затем отвергая любую предложенную помощь. 01iH в i pynne говорит толь-
ко о проблемах, возникающих в его социальном окружении или соматическом со-
стоянии, причем часто описывает их как непреодолимые. Фактически, создается
впечатление, что ОПН гордится неразрешимостью своих проблем. Часто ОПН
стремится получить панацею или совет именно и только от терапевта. Очевидно,
такое поведение демонстрирует потребность не в одобрении или уважении, а в
помощи. По-видимому, ОПН не важно, как группа реагирует на него. Он идет на
то, чтобы выглядеть смешно или нелепо - лишь бы только ему позволили и даль-
ше добиваться помощи. В отношениях с другими участниками для него существу-
ет только один аспект: ОПН нуждается в помощи больше всех остальных. ОНН
редко соперничает с другими в какой бы то ни было области, за исключением един-
ственной - когда другой участник предъявляет права на внимание терапевта или
группы, излагая TV или иную проблему. В таком случает ОНИ часто пытается пре-
уменьшить жалобы этого человека, сравнивая их (в неблагоприятную сторону) со
своими собственными. Один подобный пациент заявил открытым текстом: <Слу-
шать тебя мне кажется напрасной тратой времени: ведь мои проблемы касаются
жизни и смерти, а твои кажутся такими поверхностными>. ОПН целиком и полно-
стью центрирован на себе, он говорит только о себе и своих проблемах. Однако
428 Глава 13. Трудные пациенты
ОПН пс формулирует их четко ни для группы, ни для самого себя - мешает не-
преодолимая склонность преувеличивать проблемы и винить в них других (часто
мишенью обвинений становятся носители авторитета, от которых ОПН так или
иначе зависит).
Если группа и терапевт откликаются на мольбу ОПН, вся загадочная конфигу-
рация обретает закопченную форму, так как пациент отвергает предложенную по-
мощь. Ошибки быть не может - он ее действительно отвергает, хотя прибегает
для этого к множеству разнообразных и топких способов: иногда совет отвергает-
ся открыто, иной раз в косвенной форме; порой пациент на словах принимает со-
вет, однако никогда не действует в соответствии с ним, а если и действует, то абсо-
лютно безрезультатно - его положение остается все таким же бедственным.
Воздействие на группу
Воздействие на группу очевидно: другие участники сначала скучают и раздра-
жаются, потом испытывают фрустрацию и растерянность. ОПН кажется им какой-
то ненасытной воронкой, засасывающей энергию группы. Ситуацию усугубляет
то, что никакого ослабления требований ОПН не наблюдается. Страдает вера в
групповой процесс, поскольку участники испытывают чувство беспомощности, а
затем и полного уныния, отчаявшись донести собственные нужды до внимания
группы. Подрывается сплоченность, поскольку участники или начинают пропус-
кать встречи, или в попытке исключить ОПН образовывают подгруппы.
Динамика
По-видимому, поведенческий паттерн, характерный для ОПН, представляет
собой попытку найти разрешение чрезвычайно конфликтных чувств, связанных с
зависимостью. С одной стороны, такой пациент чувствует себя беспомощным и
незначительным, а в ощущении собственной ценности целиком зависит от дру-
гих, в особенности от терапевта. От любого знака того, что терапевт обратил на
него внимание, самооценка ОПН временно повышается. С другой стороны, зави-
симая позиция ОПН чрезвычайно осложняется острым недоверием и враждебно-
стью, которыми пропитано отношение пациента к любому носителю авторитета.
Замыкается порочный круг, тот самый, по которому пациент ходил значительную
часть своей жизни. Снедаемый потребностью в помощи, ОПН обращается за ней
к тому самому человеку, который, как ему кажется, не захочет (или не сможет) ему
помочь; ожидание отказа настолько окрашивает стиль обращения, что пророче-
ство исполняется, и копилка доказательств недоброжелательности потенциально-
го подателя помощи пополняется еще одной <уликой>.
Бергер и Розенбаум, описавшие несколько аналогичных случаев, особенно под-
черкиваю! одну латентную мотивацию ОПН, заключающуюся в потребности фру-
Отвергающий помощь пьпик 429
стрировать группу и терапевта, заставить их почувствовать свое поражение7".
Часто поведение таких пациентов характеризуется выраженными депрессивными
тенденциями и окрашивающей все их поступки потребностью лишать других удо-
вольствия - так, как лишили удовольствия их самих. Если в жизни ОПН проис-
ходит положительная перемена, то очень часто такой пациент долго, до несколь-
ких месяцев, скрывает ее от группы.
Общие принципы воздействия
Тяжелый случай ОПН представляет собой чрезвычайно сложную проблему для
терапевта. Многие подобные пациенты одержали пиррову победу над терапевтом
и группой, с успехом провалив терапию. Поэтому было бы самонадеянностью и
введением в заблуждение предписывать некий тщательно разработанный терапев-
тический план; однако некоторые обобщения все-таки сделать можно. Безуслов-
но, грубейшей ошибкой для терапевта было бы смешивать запрашиваемую по-
мощь с действительно необходимой. ОПН обращается за советом не из-за потен-
циальной ценности последнего, а для того, чтобы презрительно ею отвергнуть.
В конечном итоге совет и руководство терапевта, вкупе с медикаментами, будут
отвергнуты и забыты или подтвердят свою неэффективность, а если и помогут,
ОПН об этом не скажет. Не менее грубой промашкой со стороны терапевта будет и
выражение разочарования или негодования по отношению к пациенту. Месть лишь
замкнет порочный круг: пациент ожидал плохого обращения и отвсржения, эти
ожидания в очередной раз исполнились, он нашел оправдание своему гневу.
В очередной раз подтвердилось, что никто его по-настоящему не может попять.
Какие же средства, в таком случае, имеются в распоряжении терапевта? Один
клиницист- возможно, от отчаяния - выступил с предложением разрывать по-
рочный круг, показывая, что он <не только понимает, но и разделяет чувство без-
надежности пациента по поводу ситуации>, и тем самым отказываясь увековечи-
вать свою роль во вращающемся вхолостую механизме отношений7"2. Двое сме-
лых ко-терапевтов, которые вели группу, состоящую исключительно из отвергаю-
щих помощь нытиков, предостерегают пас против бесполезной траты энергии па
выражение сочувствия и понимания со стороны терапевта7"3. Они предлагают ук-
лоняться от любого выражения оптимизма или поддержки, не давать советов. Вме-
сто этого, по их мнению, надо сохранять ироническую позицию, при которой вы, с
одной стороны, соглашаетесь с пессимизмом пациента, а с другой - сохраняете
эмоциональную отстраненность.
В целом, однако, следует постараться мобилизовать на службу пациенту основ-
ные терапевтические факторы. Когда сплоченная группа сформировалась и для
пациента - благодаря действию таких терапевтических факторов, как универ-
сальность переживаний, идентификация и катарсис -- членство в группе стало
представлять ценность, тогда терапевт может поощрить межличностное научение.
Для этого он постоянно направляет энергию группы в русло предоставления и
430
Глава 13. Трудные пациенть
получения обратной связи, фокусирует внимание участников на процессе здесь-и-
теперь - делая это в общем и целом так же, как это описано в разделе, посвящен-
ном монополисту. Если для ОПН стало важно, какое воздействие он оказывает
своим поведением на других участников - значит, пришло время помочь ему в
распознавании характерных для него паттернов отношений.
Один терапевт, определив, что имеет дело именно с процессом ОПН, привлек к
нему внимание группы тем, что, когда ОПН начинал вести себя типичным обра-
зом, напевал мелодию известной песенки <Никто так не страдал, как, бедный, я
страдаю> (Nobody Knows the Trouble Ive Seen)7"4. Эрик Берн, считающий поведен-
ческий паттерн ОПН наиболее широко распространенной из игр, в которые игра-
ют во всех социальных и психотерапевтических группах, окрестил ее <Почему бы
тебе не - да, по...>705. Применение таких легкодоступных описательных ярлыков
делает процесс более очевидным и приемлемым для участников группы. По тера-
певту следует с осторожностью прибегать к любому виду добродушного подтру-
нивания: ни в коем случае нельзя перейти тонкую грань, отделяющую терапевти-
чески полезное, хоть и шутливое, проявление заботы, от издевки и унижения.
ПАЦИЕНТ-ПСИХОТИК
Многие группы специально предназначены для работы с пациентами, страда-
ющими от того или иного значительного личностного расстройства. Фактически,
если говорить о группах, составленных из пациентов психиатрических отделений,
отделений частичной госпитализации, больниц для ветеранов и участников реа-
билитационпых программ", то общее число терапевтических групп для пациентов
с серьезными нарушениями значительно превышает количество групп для паци-
ентов с более высоким уровнем функционирования. На гомогенных по составу
группах для пациентов-психотиков я остановлюсь в главе )5. Сейчас хотелось бы
заострить внимание на том, что происходит в интсракционной терапевтической
группе для пациентов с более высоким уровнем функционирования, когда у одно-
го из участников в процессе лечения развивается психоз.
Участь психотика, реакция других участников и диапазон доступных эффек-
тивных интервенций - все это частично зависит от момента - т. е. от того, ког-
да именно па протяжении курса начинается психоз. В общем и целом, в более
зрелой группе, в которой пациент успел занять одну из центральных ролей и в
" В качестве примера одной только многочисленности лих групп: во время рабо1ы над этим пе-
реизданием я проводил консультации в независимом отделении частичной госпитализации, где про-
ходили лечение 120 пациентов - целиком и полностью в формате групповой терапии. Всего в отде-
лении функционировали 40 групп - самого широкого диапазона направлений - ежедневно. Двести
собраний в неделю! В тон же самой корпорации частичной госпитализации, существовавшей только
два года, действовало 30 других программ частичной госпитализации -- каждая примерно того же
масштаба, что и описанная. Программы охватывали несколько других штагов в западной части Со-
единенных Штагов: шесть тысяч групповых собраний в неделю!
Пациеит-психотик 431
которой его уже ценят, вероятность оольшей толерантности со стороны осталь-
ных участников выше, и они с большей эффективностью сумеют ему помочь во
время кризиса.
Ранние фазы развития группы
В главе 8 я подчеркнул, что во время процедуры отбора пациента в остром
психотическом состоянии следует исключать из числа участников терапевтиче-
ской интеракционпой группы. Если, случайно или намеренно, такого серьезно
больного пациента все-таки включают в группу, то как группа, так и пациент прак-
тически неизменно страдают. Прогресс группы блокируется - каким образом, я
вкратце опишу; пациент очень быстро занимает позицию девианта и в конечном
итоге прерывает терапию, что для его жизненного опыта и мировосприятия часто
бывает гораздо хуже, чем если бы он ее и не начинал.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108