Важную подкатегорию категории прекративших курс составляли несколько
человек, страдавших хронической шизофренией и достигших некоторого резуль-
тата в своем лечении в процессе индивидуальной терапии. На них лежала какая-то
печать, они постоянно прибегали к механизмам отрицания и подавления и резко
отличались от остальных участников одеждой, манерой поведения и комментари-
ями.
Это же обследование выявило еще двоих пациентов, которые отличались от
остальных участников группы стилем жизни, но которые не бросили терапию.
У одной в анамнезе была проституция, у другого - наркомания и торговля нарко-
тиками. Однако в тех личностных аспектах, которые важны для прогресса группы
(способность к психологическому инсайту, межличностная сензитивность и уме-
ние налаживать эффективную коммуникацию), эти двое пациентов от остальных
не отличались и не стали девиантами в группе.
Девиантность по отношению к группе:
эмпирическое исследование групповой динамики
Значительный объем данных, полученных в результате исследований группо-
вой динамики, помогает нам понять судьбу девианта в терапевтической группе.
Пациентов, не способных участвовать в выполнении задачи группы и замедляю-
щих ее поступательное движение к выполнению этой задачи, группа привлекает
значительно меньше, и они больше мотивированы к тому, чтобы прекратить свое
участие в ней395. Среди индивидуумов, чей вклад не удовлетворяет высоким стан-
дартам группы, процент прервавших терапию очень высок - тенденция, особен-
но заметная среди индивидуумов с заниженной самооценкой396.
Задача терапевтической группы - налаживание значимой коммуникации меж-
ду участниками, самораскрытие участников, предоставление валидной обратной
связи и исследование скрытых и бессознательных аспектов чувств, поведения и
мотивации каждого участника группы. Индивидуумов, терпящих неудачу на этом
поприще, характеризует либо нехватка необходимых навыков, либо недостаток
мотивации. Им не хватает требуемого объема психологической ориентированнос-
Критерии исключения из группы 261
такие характеристики, как недостаток психологической ориентированности, не-
достаток сензитивности в межличностных отношениях и недостаток личных пси-
хологических инсайтов, выражающийся частично в привычном использовании
механизма отрицания. Социоэкономический статус и образовательный уровень
таких пациентов часто бывал ниже, чем у остальных участников группы. Терапев-
ты, характеризуя их поведение в группе, подчеркивали тот факт, что они замедля-
ли прогресс группы. Они функционировали на коммуникационном уровне, кото-
рый отличался от уровня остальных участников. Они застревали на уровне описа-
ния симптомов, предоставления и поиска советов или на уровне осуждения и
избегали обсуждения непосредственных переживаний и взаимодействия здесь-и-
теперь.
Важную подкатегорию категории прекративших курс составляли несколько
человек, страдавших хронической шизофренией и достигших некоторого резуль-
тата в своем лечении в процессе индивидуальной терапии. На них лежала какая-то
печать, они постоянно прибегали к механизмам отрицания и подавления и резко
отличались от остальных участников одеждой, манерой поведения и комментари-
ями.
Это же обследование выявило еще двоих пациентов, которые отличались от
остальных участников группы стилем жизни, но которые не бросили терапию.
У одной в анамнезе была проституция, у другого - наркомания и торговля нарко-
тиками. Однако в тех личностных аспектах, которые важны для прогресса группы
(способность к психологическому инсайту, межличностная сензитивность и уме-
ние налаживать эффективную коммуникацию), эти двое пациентов от остальных
не отличались и не стали девиантами в группе.
Девиантность по отношению к группе:
эмпирическое исследование групповой динамики
Значительный объем данных, полученных в результате исследований группо-
вой динамики, помогает нам понять судьбу девианта в терапевтической группе.
Пациентов, не способных участвовать в выполнении задачи группы и замедляю-
щих ее поступательное движение к выполнению этой задачи, группа привлекает
значительно меньше, и они больше мотивированы к тому, чтобы прекратить свое
участие в ней395. Среди индивидуумов, чей вклад не удовлетворяет высоким стан-
дартам группы, процент прервавших терапию очень высок - тенденция, особен-
но заметная среди индивидуумов с заниженной самооценкой396.
Задача терапевтической группы - налаживание значимой коммуникации меж-
ду участниками, самораскрытие участников, предоставление валидной обратной
связи и исследование скрытых и бессознательных аспектов чувств, поведения и
мотивации каждого участника группы. Индивидуумов, терпящих неудачу на этом
поприще, характеризует либо нехватка необходимых навыков, либо недостаток
,, мотивации. Им не хватает требуемого объема психологической ориентированнос-
262 Глава 8. Отбор пациентов
ти, они меньше склонны к интроспекции, менее любопытны и чаще используют
механизмы психологической защиты, основанные на самообмане; или они с нео-
хотой принимают роль пациента и вытекающую из нее идею необходимости лич-
ностного изменения. Исследования показывают, что индивидуумы, больше дру-
гих довольные собой и склонные переоценивать мнение окружающих о себе, име-
ют тенденцию извлекать из группового опыта меньше пользы397. Результаты
одного исследования показывают, что вероятность досрочного прекращения кур-
са пациентами, которые не очень высоко ценят личностную перемену или не же-
лают ее, выше, чем для остальных398. По-видимому, способность видеть собствен-
ные недостатки - даже если она доходит до излишней самокритики - а также
определенная степень сензитивности к переживаниям других людей являются
свойствами, необходимыми для успешного участия в группе. Также те пациенты,
кто не в состоянии в постгрупповом обследовании адекватно оценить, как их вос-
принимают окружающие, с большей вероятностью останутся, в лучшем случае,
на периферии группы399.
Что происходит с теми, кто не способен принимать участие в выполнении ос-
новной задачи группы и воспринимается группой и, на каком-то уровне осозна-
ния, самим собой как тормозящий прогресс группы? Шехтер продемонстрировал,
что вначале коммуникационный поток, направленный на девианта, очень интен-
сивен, а затем, когда группа отвергает индивидуума, интенсивность коммуни-
кации резко падает400. Сила отвержения (оцениваемая с помощью социометрии)
была прямо пропорциональна степени, в которой девиантность шла вразрез с це-
лью группы. По результатам многих исследований, удовлетворение участника
группой зависит от его позиции в коммуникационной сети группы401 и от степени
значимости данного участника в глазах остальных участников402. Было также про-
демонстрировано, что способность группы оказывать влияние на индиви-
дуума зависит частично от привлекательности группы для данного участника и
частично - от степени, в которой данный участник взаимодействует с другими
участниками группы403. Из исследований Шерифа404 и Аша405 также хорошо из-
вестно, что роль девианта очень тяжела для индивидуума. Практика показывает,
что у индивидуумов, оказавшихся в группе в роли девиантов или изолированных
и не способных или не желающих вербально выражать тревогу, порой наблюда-
ются проявления физиологических коррелятов тревоги406. Либерман, Ялом и
Майлз продемонстрировали, что девианты групп (пациенты, которые, по мнению
остальных участников группы, в нее не вписывались, или индивидуумы с грубо-
ошибочным восприятием групповых норм) практически не имеют шансов извлечь
пользу из пребывания в группе и, напротив, весьма высока вероятность, что они
в результате пострадают от его негативных последствий01.
Подводя итог: имеются экспериментальные свидетельства того, что деви-
ант, по сравнению с остальными участниками группы, получает меньшее удов-
летворение от пребывания в группе, испытывает тревогу и ниже оценивается
другими участниками. Кроме того, группа меньше способна повлиять на него и
оказать ему помощь, скорее способна ему навредить, а вероятность преждевре-
менного прекращения им терапии значительно выше, чем для других участников.
Критерии исключения из группы 263
Имеется примечательное совпадение между этими экспериментальными дан-
ными и опытом девиантов в терапевтических группах, которые я изучал. Из
11 девиантов только один не прекратил терапию досрочно. Он сумел продолжить
работу в группе благодаря массированной поддержке, которую получал от парал-
лельной индивидуальной терапии. Однако он не только по-прежнему оставался
изолированным, но и, по мнению терапевтов и других участников, препятствовал
прогрессу группы. Происшедшее в этой группе примечательно напоминало фе-
номены, имевшие место в экспериментальных группах и описанные Шехтером
(см. выше)408. Сначала на девианта тратилась значительная доля энергии группы;
затем группа сдавалась, и девиант оказывался, в большой степени, исключенным
из коммуникационной сети; однако группа никогда не могла полностью забыть о
девианте, который замедлял темп работы. Если в группе есть что-то, о чем нельзя
говорить, это всегда влечет за собой некоторое общее торможение коммуника-
ции. С участником, лишенным права голоса, группа никогда не бывает по-насто-
ящему свободной - в сущности, она не способна двигаться быстрее самого мед-
ленного из своих участников.
Приведенные данные следует принимать во внимание как имеющие существен-
ное значение для процесса отбора. Пациентов, которым предстоит играть в тера-
певтических группах роль девианта, можно без особого труда выявить во время
ознакомительных собеседований. Их склонность к отрицанию, подчеркнутое за-
нижение ими значения внутрипсихических и межличностных факторов, свой-
ственная им тенденция приписывать дисфорию соматическим факторам и факто-
рам внешнего окружения - во время тщательно и умело проведенного собеседо-
вания все это выходит на поверхность.
<Опечатанные> пациенты с хронической шизофренией тоже были легко узна-
ваемы. Такие пациенты поддерживали хрупкое равновесие и были не в состоянии
действительно участвовать в динамичном групповом взаимодействии, не рискуя
нарушением этого равновесия. Всех больных хронической шизофренией ввели в
группу по сходным причинам: их индивидуальные терапевты сочли, что они, ско-
рее всего, достигли в своем лечении плато и теперь нуждаются в развитии навы-
ков социализации; в некоторых случаях перевод в группу стал способом посте-
пенного завершения терапии - чтобы ослабить чувство вины у терапевта. Ошиб-
ка заключалась не в направлении этих пациентов на групповую терапию, а в на-
правлении их в группу, задача которой требовала навыков, которыми данные па-
циенты не обладают. Скорее всего, они вполне преуспели бы в более структуриро-
ванной группе тренинга социальных умений.
Выявить таких пациентов не составляет особого труда. Ошибка кроется в пред-
положении, что, невзирая даже на отсутствие гармонии с другими участниками
группы, они все равно извлекут из терапии пользу - благодаря всеобщей под-
держке окружающих и возможности отработать навыки социализации. Как пока-
зывает наш опыт, на практике подобные ожидания не оправдываются. Направле-
ние такого пациента в группу - неудачная идея, от которой не выигрывают ни
пациент, ни группа. В итоге группа все равно исторгнет девианта. Участники мо-
гут обмениваться улыбками, когда девиант говорит или ведет себя неподобающим
264 Глава 8. Отбор пациентов
образом, могут не принимать девианта всерьез, и, как правило, они предпочитают
игнорировать его, а не вкладывать время, необходимое, чтобы разобраться в его
интервенциях. Короче, возникнет атмосфера, способная только повредить тера-
певтическому процессу.
Если пациенту свойственны ригидные установки в сочетании с желанием вер-
бовать себе сторонников, то он и не заметит, как очутится в позиции девианта.
Очень трудным пациентом для работы в долгосрочной группе является индивиду-
ум, который использует фундаменталистские религиозные воззрения в качестве
орудия отрицания. Защитные барьеры такого пациента часто оказываются непро-
биваемыми для групповых давлений группы <средней силы>, поскольку подкреп-
ляются нормами другой <якорной> группы - конкретной религиозной секты.
Объяснять таким пациентам, что они используют конкретные базовые принципы
слишком буквально, чаще всего бесполезно, а лобовая атака на эти защитные ба-
рьеры приводит лишь к еще большему закреплению. ,
Подводя итог: важно, чтобы в ходе ознакомительной беседы терапевт попы-
тался выявить пациентов, которые станут ярко выраженными девиантамц по
отношению к целям той конкретной группы, в качестве кандидатов на участие в
которой они рассматриваются. Девиантами пациентов делает их поведение на
сессиях группы, а не их девиантное прошлое или стиль жизни. Нет такого поведе-
ния в прошлом, которое было бы слишком девиантным, чтобы группа не могла его
принять - после того, как в ней установятся терапевтические нормы. На моих
глазах индивидуумы, занимавшиеся проституцией и эксгибиционизмом, имеющие
за плечами историю вуайеризма, клептомании, детоубийства, ограбления и тор-
говли наркотиками, успешно были приняты группой, состоящей из представите-
лей среднего класса.
Проблемы близости
Несколько пациентов бросили терапию из-за конфликтных чувств, вызывае-
мых у них близостью". Формы проявления конфликтов, связанных с проблемами в
сфере близких отношений, были различными: 1) шизоидный уход в себя; 2) не-
адаптивное самораскрытие (самораскрытие <без разбора>, огульное самораскры-
тие или всепроникающий ужас перед самораскрытием); 3) нереалистические тре-
бования мгновенной близости.
Несколько пациентов, которым был поставлен диагноз шизоидного расстрой-
ства личности (по причине их социальной уединенности, межличностной холод-
Ї Между различными категориями пациентов, бросивших терапию, имеется значительное взаи-
моперекрывание. Например, у девиантов с хронической шизофренией, без сомнения, имелись серь-
езные конфликты в области близких отношений, и если бы роль девианта в группе не вынудила их
бросить терапию, они рано или поздно столкнулись бы с трудностями в этой сфере. Справедливо и
обратное - многие пациенты, прервавшие терапевтический курс из-за проблем в сфере близких от-
ношений, изначально заняли место девианта из-за поведенческих проявлений этих проблем. Если бы
стресс внутреннего конфликта, вызванного проблемами в сфере близких отношений, не вынудил их
прервать терапию, весьма вероятно, что они прервали бы ее под напором стрессов, сопровождающих
роль девианта.
Критерии исключения из группы 265
ности, отстраненности, интроверсии и склонности к аутичной поглощенности),
испытывали значительные затруднения при общении в группе и при построении
отношений. Каждый приступил к терапии, исполненный решимости выразить чув-
ства и исправить прежние неадаптивные паттерны общения. Они не достигли этой
цели и испытывали разочарование и тревогу, которые, в свою очередь, способ-
ствовали дальнейшему блокированию их попыток самовыражения. Терапевты ха-
рактеризовали групповые роли этих пациентов как <изолированный>, <молчали-
вый участник> <никто>, <периферический участник группы>, <скрытный> и <по-
мощник доктора>.
Большинство этих пациентов бросили курс, утратив всякую надежду когда-
либо получить помощь от групповой терапии. Мне иногда приходилось наблю-
дать, как на ранних этапах курса пациенты с подобными проблемами извлекали
пользу из таких терапевтических факторов, как универсальность переживаний,
идентификация, альтруизм и развитие навыков социализации. Однако проходит
несколько месяцев, группа взрослеет, между участниками начинают завязываться
глубокие контакты, и шизоидные пациенты все больше отстают и вскоре достига-
ют точки, когда развитие терапии начинает идти вспять. Со временем их молчание
начинает вызывать нетерпение у остальных участников группы, которым надоеда-
ет без конца вызывать их на разговор (<играть в двадцать вопросов>, как назвала
это одна группа). В итоге группа оборачивается против них. Если пациент решает
прервать терапию до наступления этой стадии или если терапевт достаточно мудр
(или мужественен), чтобы своевременно вывести пациента из группы (см.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108