гла-
ву 11), то в таком случае пациенту групповой опыт пойдет на пользу.
Был пациент, также с проблемами в сфере близких отношений, которого бро-
сить терапию вынудила иная причина: страх перед своей собственной агрессией,
направленной на других участников группы. Изначально он обратился за лечени-
ем, потому что испытывал чувство, как будто вот-вот взорвется: <страх убить кого-
нибудь, когда я взорвусь... из-за него я держусь от людей подальше>. В ходе первых
четырех собраний, которые он посетил, он принимал интеллектуальное участие в
дискуссии, однако выражение другими участниками своих эмоций его напугало.
Пятое собрание целиком монополизировал пациент, который разразился длинной,
полной повторов и <уходов в сторону>, речью. Участника, о котором идет речь,
такое поведение монополизатора привело в ярость. Кроме того, его привело в
ярость поведение всех остальных участников группы - их соглашательство, то,
что они это допустили. Никого не предупредив, он резко прервал терапию.
У других пациентов проблемы в сфере близких отношений проявлялись иначе.
Некоторые испытывали постоянный пронизывающий ужас перед самораскрыти-
ем, что перекрывало пути к взаимодействию с группой и в итоге приводило к пре-
кращению терапии. Другие раскрывались преждевременно и перед всеми подряд,
а затем резко покидали группу. А были и такие, которые предъявляли другим участ-
никам непомерные требования, добиваясь незамедлительной искусственной бли-
зости, и тем самым создавали для себя в группе нежизнеспособную роль.
Вся категория пациентов с серьезными проблемами в сфере близости пред-
ставляет собой особенно <крепкий орешек> для терапевта, как в смысле отбора,
так и в смысле непосредственно терапии (эти проблемы будут рассмотрены в гла-
Критерии исключения из группы 265
ности, отстраненности, интроверсии и склонности к аутичной поглощенности),
испытывали значительные затруднения при общении в группе и при построении
отношений. Каждый приступил к терапии, исполненный решимости выразить чув-
ства и исправить прежние неадаптивные паттерны общения. Они не достигли этой
цели и испытывали разочарование и тревогу, которые, в свою очередь, способ-
ствовали дальнейшему блокированию их попыток самовыражения. Терапевты ха-
рактеризовали групповые роли этих пациентов как <изолированный>, <молчали-
вый участник> <никто>, <периферический участник группы>, <скрытный> и <по-
мощник доктора>.
Большинство этих пациентов бросили курс, утратив всякую надежду когда-
либо получить помощь от групповой терапии. Мне иногда приходилось наблю-
дать, как на ранних этапах курса пациенты с подобными проблемами извлекали
пользу из таких терапевтических факторов, как универсальность переживаний,
идентификация, альтруизм и развитие навыков социализации. Однако проходит
несколько месяцев, группа взрослеет, между участниками начинают завязываться
глубокие контакты, и шизоидные пациенты все больше отстают и вскоре достига-
ют точки, когда развитие терапии начинает идти вспять. Со временем их молчание
начинает вызывать нетерпение у остальных участников группы, которым надоеда-
ет без конца вызывать их на разговор (<играть в двадцать вопросов>, как назвала
это одна группа). В итоге группа оборачивается против них. Если пациент решает
прервать терапию до наступления этой стадии или если терапевт достаточно мудр
(или мужественен), чтобы своевременно вывести пациента из группы (см. гла-
ву 11), то в таком случае пациенту групповой опыт пойдет на пользу.
Был пациент, также с проблемами в сфере близких отношений, которого бро-
сить терапию вынудила иная причина: страх перед своей собственной агрессией,
направленной на других участников группы. Изначально он обратился за лечени-
ем, потому что испытывал чувство, как будто вот-вот взорвется: <страх убить кого-
нибудь, когда я взорвусь... из-за него я держусь от людей подальше>. В ходе первых
четырех собраний, которые он посетил, он принимал интеллектуальное участие в
дискуссии, однако выражение другими участниками своих эмоций его напугало.
Пятое собрание целиком монополизировал пациент, который разразился длинной,
полной повторов и <уходов в сторону>, речью. Участника, о котором идет речь,
такое поведение монополизатора привело в ярость. Кроме того, его привело в
ярость поведение всех остальных участников группы - их соглашательство, то,
что они это допустили. Никого не предупредив, он резко прервал терапию.
У других пациентов проблемы в сфере близких отношений проявлялись иначе.
Некоторые испытывали постоянный пронизывающий ужас перед самораскрыти-
ем, что перекрывало пути к взаимодействию с группой и в итоге приводило к пре-
кращению терапии. Другие раскрывались преждевременно и перед всеми подряд,
а затем резко покидали группу. А были и такие, которые предъявляли другим участ-
никам непомерные требования, добиваясь незамедлительной искусственной бли-
зости, и тем самым создавали для себя в группе нежизнеспособную роль.
Вся категория пациентов с серьезными проблемами в сфере близости пред-
ставляет собой особенно <крепкий орешек> для терапевта, как в смысле отбора,
так и в смысле непосредственно терапии (эти проблемы будут рассмотрены в гла-
266 Глава 8. Отбор пациентов
ве 13). Ирония заключается в том, что эти пациенты, показатели потерь среди ко-
торых особенно высоки, - те самые, для которых успешная групповая терапия
способна принести исключительно щедрые плоды. По данным обследования
групп опыта, <ориентированные на работу> индивидуумы (с зажатой эмоциональ-
ностью, воспринимающие выражение чувств другими людьми как угрозу и испы-
тывающие трудности в переживании и выражении своих собственных эмоцио-
нальных реакций) учатся в результате пребывания в группе больше и меняются
заметнее, чем другие - даже несмотря на то, что в группе они испытывают значи-
тельно больший дискомфорт409.
Следовательно, эти пациенты, история жизни которых отмечена неприносящи-
ми удовлетворения межличностными отношениями, имеют все данные, чтобы
получить большую пользу от успешного опыта близких отношений в группе.
И все же, если история межличностных отношений таких пациентов слишком бед-
на, то они найдут группу чересчур угрожающей и бросят терапию еще более демо-
рализованными, чем прежде.
Таким образом, принадлежность пациента к данной достаточно обширной ка-
тегории представляет собой одновременно и особое показание к групповой те-
рапии, и противопоказание. Проблема, разумеется, заключается в раннем выявле-
нии и отборе тех, для кого пребывание в группе окажется непосильной нагрузкой.
Если бы только можно было с точностью вычислить эту критическую точку пе-
релома! Прогнозирование группового поведения по результатам предваряющих
терапию ознакомительных сессий - сложная задача, которую я подробно рас-
смотрю в следующей главе. Однако уже сейчас можно заметить, что, как правило,
индивидуум с выраженной шизоидностью, испытывающий всепроникающий ужас
перед самораскрытием, является неблагоприятным кандидатом для интеракцион-
ной групповой терапии. Но если такие пациенты не удовлетворены своим стилем
межличностного общения, выражают сильную мотивацию к изменению и выка-
зывают заинтересованность своей внутренней жизнью, то у них более высокие
шансы на извлечение пользы из пребывания в группе - в особенности в недавно
сформированной. С другой стороны, слегка или умеренно шизоидные пациенты,
или пациенты с уклоняющимся (тревожным) расстройством личности - отлич-
ные кандидаты для групповой терапии и редко не извлекают из нее пользы. Боль-
шая осторожность требуется от терапевта, когда он ищет замену участнику уже
установившейся, быстро продвигающейся вперед группы. Часто, чтобы обеспе-
чить такому участнику успешный старт, требуется комбинация индивидуальной и
групповой терапии.
Страх перед эмоциональным <заражением>
По словам нескольких пациентов, бросивших терапию, они сделали это под
влиянием крайне негативного впечатления, которое оказало на них выслушивание
рассказов о проблемах других участников группы. По утверждению одного паци-
ента, все время своего трехнедельного пребывания в группе он был очень рас-
Критерии исключения из группы 267
строен проблемами других участников, каждую ночь видел о них сны и днем они
также стояли у него перед глазами. Со слов других пациентов в той группе, кото-
рую каждый из них посещал, их выводил из равновесия какой-то один пациент с
особенно сильными нарушениями. Их пугало, когда они замечали какие-то осо-
бенности личности этого другого пациента в самих себе. Они опасались, что ста-
нут такими же душевнобольными, как этот, находящийся в тяжелом состоянии
пациент, или что постоянная открытость перед ним вызовет у них регрессию лич-
ности. Еще одна пациентка из этой категории испытывала к другим участникам
группы острое отвращение. Она говорила: <Я была не в состоянии выносить лю-
дей в группе. Они были отталкивающими. Я возмущалась тем, как они норовят
нагрузить меня своими проблемами, когда у меня и своих по горло. Я не желала
выслушивать их проблемы. Я не испытывала к ним никакого сочувствия и терпеть
не могла смотреть на них. Они все были безобразными, жирными и непривлека-
тельными>. Она выскочила за дверь за 30 минут до окончания первого собрания,
чтобы никогда больше не возвращаться. Ее всю жизнь выводили из равновесия
болезни окружающих, она всегда избегала больных. Однажды, когда ее мать упа-
ла в обморок, она, вместо того чтобы попытаться оказать помощь, <перешагнула
через нее>, чтобы <убраться подальше>. Другие пациенты из этой категории так-
же, как сообщает в одной из ранее опубликованных исследовательских работ Нэш
и др., имели давнишнюю склонность избегать больных410. С их собственных слов,
им недоставало любопытства к окружающим, а если им случалось стать свидете-
лями несчастного случая, они были в числе первых, покинувших место катастро-
фы, или старались смотреть в другую сторону. Большинство из них сообщали, что
им очень тяжело выносить вид крови.
За страхом такого заражения может стоять много вариантов динамики. О по-
добных страхах сообщают многие пациенты с пограничными расстройствами лич-
ности (в стационарных психотерапевтической группах этот феномен широко рас-
пространен), и их наличие часто расценивается как признак проницаемости гра-
ниц эго и неспособности дифференцировать себя от значимых других в окружении
человека. Страх перед заражением часто сочетается с невыносимым страхом оди-
ночества или иррациональным ощущением, что человек не существует, если дру-
гой за ним не наблюдает или им не занимается. Другой тип пациентов со страхом
заражения составляют люди, для которых характерны постоянные проекции: они
не признают свои нежелательные личностные черты или мотивы путем проециро-
вания их на другого человека, после чего начинают испытывать сильные негатив-
ные чувства к человеку, который служит вместилищем их чувств.
Страх эмоционального заражения, если только он не чрезвычайно ярко выра-
жен и не проявляется отчетливо в ходе ознакомительной процедуры, предшеству-
ющей терапии, не особенно показателен в смысле включения в группу или исклю-
чения из нее. В общем и целом, предсказать такое поведение на основе информа-
ции, полученной в ходе ознакомительного собеседования, довольно трудно. Кроме
того, страх эмоционального заражения как таковой не предопределяет неудачу те-
рапии. Терапевты, сензитивные к этой проблеме, могут успешно решать ее в ходе
терапевтического процесса. Иногда пациент вполне может постепенно десенси-
268 Глава 8. Отбор пациентов
билизироваться самостоятельно: я знал пациентов, которые бросили несколько
терапевтических групп, однако не сдавались до тех пор, пока в конце концов не
сумели в какой-то группе удержаться. В подобных ситуациях помощь со стороны
терапевта заключается в разъяснении пациентам калечащих эффектов их устано-
вок в отношении неудач других людей. Логика подсказывает, что наличие подоб-
ных установок не исключает возможности групповой терапии. Совсем наоборот,
ведь данная форма патологии калечит межличностную жизнь пациента. Разве воз-
можно построить дружеские отношения, если не можешь вытерпеть рассказа о
трудностях другого человека? Если человек в состоянии ограничить свой диском-
форт, то группа вполне может создать для такого пациента идеальный терапевти-
ческий формат.
Другие причины
Прочие причины прекращения группой терапии - неспособность делить те-
рапевта с другими пациентами, осложнения, связанные с одновременным прохож-
дением индивидуальной и групповой терапий, присутствие на ранних стадиях кур-
са пациентов, выступающий в роли <провокаторов>, проблемы с ориентацией по
отношению к терапии и осложнения, возникающие в результате образования под-
групп, - в общем и целом являются результатом не столько неудачного отбора,
сколько неудачной техники в терапии, и о них будет сказано в последующих гла-
вах. Ни одна из этих причин, однако, не подпадает полностью ни под рубрику
неудачного отбора, ни неудачной техники. Например, некоторые пациенты броси-
ли терапию из-за неспособности делить терапевта с другими. Они так и не отбро-
сили представление, согласно которому прогресс в терапии является функцией
исключительно количества благ (времени, внимания и т. д.), полученных ими от
группового терапевта. Хотя не исключено, что такие пациенты и в самом деле были
чрезмерно зависимыми и ориентированными на авторитет, однако справедливо и
то, что их ошибочно направили на групповую терапию и недостаточно к ней под-
готовили. Все эти пациенты прежде проходили индивидуальную терапию, а груп-
па рассматривалась как средство психотерапевтического <отнятия от груди>. Оче-
видно, предназначение групповой терапии заключается вовсе не в облегчении за-
вершающей стадии индивидуальной терапии, и терапевт, проводя предваритель-
ный просмотр, должен иметь в виду, что некоторые пациенты направлены не по
адресу.
В ходе обследования десяти других пациентов, досрочно прекративших тера-
пию, было замечено, что некоторых из них неадекватно подготовили к работе в
группе4". Терапевт сам не был уверен, почему направил их в группу. Не было
сформулировано никаких четких целей, а некоторые пациенты питали подозрения
относительно мотивов терапевта - они задавались вопросом, не включили ли их
в группу просто потому, что группе нужен был свежий участник. Других пациен-
тов задевал тот факт, что их поместили в группу, участники которой страдали еще
более тяжелой дисфункцией, чем они. Они воспринимали это как проявление мне-
Критерии включения в группу 269
кия терапевта об их состоянии. Некоторые чувствовали себя задетыми самим по
себе фактом, что их направили в группу, - словно низвели из состояния особен-
ности в состояние ординарности. А были и такие, которые покинули группу из-за
кажущегося дисбаланса в процессе отдавания-получения. Им казалось, что они
гораздо больше дают группе, чем получают от нее.
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ГРУППУ
Самый важный клинический критерий включения в группу и одновременно
самый очевидный - мотивация. Пациент должен быть высоко мотивирован на
терапию в целом и на групповую терапию в частности. Не стоит начинать терапию
на основании того, что клиента направили на терапию извне, от кого бы это на-
правление ни исходило - от супруга, служащего, осуществляющего надзор за ус-
ловно осужденным или выпущенным на поруки, индивидуального терапевта или
любого другого отдельного человека или организации. Допускать к терапии паци-
ентов с отрицательной мотивацией - означает существенно урезать его шансы на
успех. Во время процедуры подготовки (см. главу 10) можно откорректировать
многие ошибочные предубеждения, но если вы видите глубоко укоренившееся
нежелание принимать на себя ответственность за исход лечения или стойкое не-
желание вступать в группу, то принимать такого человека в качестве пациента груп-
повой терапии не стоит.
Большинство клиницистов согласятся, что важным критерием включения в
группу является наличие у пациента очевидных проблем в межличностной сфере:
одиночество; робость и социальная отгороженность; неспособность вступать в
близкие отношения или любить; чрезмерная настроенность на соперничество, аг-
рессивность, резкость или склочность; подозрительность; проблемы с властью;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
ву 11), то в таком случае пациенту групповой опыт пойдет на пользу.
Был пациент, также с проблемами в сфере близких отношений, которого бро-
сить терапию вынудила иная причина: страх перед своей собственной агрессией,
направленной на других участников группы. Изначально он обратился за лечени-
ем, потому что испытывал чувство, как будто вот-вот взорвется: <страх убить кого-
нибудь, когда я взорвусь... из-за него я держусь от людей подальше>. В ходе первых
четырех собраний, которые он посетил, он принимал интеллектуальное участие в
дискуссии, однако выражение другими участниками своих эмоций его напугало.
Пятое собрание целиком монополизировал пациент, который разразился длинной,
полной повторов и <уходов в сторону>, речью. Участника, о котором идет речь,
такое поведение монополизатора привело в ярость. Кроме того, его привело в
ярость поведение всех остальных участников группы - их соглашательство, то,
что они это допустили. Никого не предупредив, он резко прервал терапию.
У других пациентов проблемы в сфере близких отношений проявлялись иначе.
Некоторые испытывали постоянный пронизывающий ужас перед самораскрыти-
ем, что перекрывало пути к взаимодействию с группой и в итоге приводило к пре-
кращению терапии. Другие раскрывались преждевременно и перед всеми подряд,
а затем резко покидали группу. А были и такие, которые предъявляли другим участ-
никам непомерные требования, добиваясь незамедлительной искусственной бли-
зости, и тем самым создавали для себя в группе нежизнеспособную роль.
Вся категория пациентов с серьезными проблемами в сфере близости пред-
ставляет собой особенно <крепкий орешек> для терапевта, как в смысле отбора,
так и в смысле непосредственно терапии (эти проблемы будут рассмотрены в гла-
Критерии исключения из группы 265
ности, отстраненности, интроверсии и склонности к аутичной поглощенности),
испытывали значительные затруднения при общении в группе и при построении
отношений. Каждый приступил к терапии, исполненный решимости выразить чув-
ства и исправить прежние неадаптивные паттерны общения. Они не достигли этой
цели и испытывали разочарование и тревогу, которые, в свою очередь, способ-
ствовали дальнейшему блокированию их попыток самовыражения. Терапевты ха-
рактеризовали групповые роли этих пациентов как <изолированный>, <молчали-
вый участник> <никто>, <периферический участник группы>, <скрытный> и <по-
мощник доктора>.
Большинство этих пациентов бросили курс, утратив всякую надежду когда-
либо получить помощь от групповой терапии. Мне иногда приходилось наблю-
дать, как на ранних этапах курса пациенты с подобными проблемами извлекали
пользу из таких терапевтических факторов, как универсальность переживаний,
идентификация, альтруизм и развитие навыков социализации. Однако проходит
несколько месяцев, группа взрослеет, между участниками начинают завязываться
глубокие контакты, и шизоидные пациенты все больше отстают и вскоре достига-
ют точки, когда развитие терапии начинает идти вспять. Со временем их молчание
начинает вызывать нетерпение у остальных участников группы, которым надоеда-
ет без конца вызывать их на разговор (<играть в двадцать вопросов>, как назвала
это одна группа). В итоге группа оборачивается против них. Если пациент решает
прервать терапию до наступления этой стадии или если терапевт достаточно мудр
(или мужественен), чтобы своевременно вывести пациента из группы (см. гла-
ву 11), то в таком случае пациенту групповой опыт пойдет на пользу.
Был пациент, также с проблемами в сфере близких отношений, которого бро-
сить терапию вынудила иная причина: страх перед своей собственной агрессией,
направленной на других участников группы. Изначально он обратился за лечени-
ем, потому что испытывал чувство, как будто вот-вот взорвется: <страх убить кого-
нибудь, когда я взорвусь... из-за него я держусь от людей подальше>. В ходе первых
четырех собраний, которые он посетил, он принимал интеллектуальное участие в
дискуссии, однако выражение другими участниками своих эмоций его напугало.
Пятое собрание целиком монополизировал пациент, который разразился длинной,
полной повторов и <уходов в сторону>, речью. Участника, о котором идет речь,
такое поведение монополизатора привело в ярость. Кроме того, его привело в
ярость поведение всех остальных участников группы - их соглашательство, то,
что они это допустили. Никого не предупредив, он резко прервал терапию.
У других пациентов проблемы в сфере близких отношений проявлялись иначе.
Некоторые испытывали постоянный пронизывающий ужас перед самораскрыти-
ем, что перекрывало пути к взаимодействию с группой и в итоге приводило к пре-
кращению терапии. Другие раскрывались преждевременно и перед всеми подряд,
а затем резко покидали группу. А были и такие, которые предъявляли другим участ-
никам непомерные требования, добиваясь незамедлительной искусственной бли-
зости, и тем самым создавали для себя в группе нежизнеспособную роль.
Вся категория пациентов с серьезными проблемами в сфере близости пред-
ставляет собой особенно <крепкий орешек> для терапевта, как в смысле отбора,
так и в смысле непосредственно терапии (эти проблемы будут рассмотрены в гла-
266 Глава 8. Отбор пациентов
ве 13). Ирония заключается в том, что эти пациенты, показатели потерь среди ко-
торых особенно высоки, - те самые, для которых успешная групповая терапия
способна принести исключительно щедрые плоды. По данным обследования
групп опыта, <ориентированные на работу> индивидуумы (с зажатой эмоциональ-
ностью, воспринимающие выражение чувств другими людьми как угрозу и испы-
тывающие трудности в переживании и выражении своих собственных эмоцио-
нальных реакций) учатся в результате пребывания в группе больше и меняются
заметнее, чем другие - даже несмотря на то, что в группе они испытывают значи-
тельно больший дискомфорт409.
Следовательно, эти пациенты, история жизни которых отмечена неприносящи-
ми удовлетворения межличностными отношениями, имеют все данные, чтобы
получить большую пользу от успешного опыта близких отношений в группе.
И все же, если история межличностных отношений таких пациентов слишком бед-
на, то они найдут группу чересчур угрожающей и бросят терапию еще более демо-
рализованными, чем прежде.
Таким образом, принадлежность пациента к данной достаточно обширной ка-
тегории представляет собой одновременно и особое показание к групповой те-
рапии, и противопоказание. Проблема, разумеется, заключается в раннем выявле-
нии и отборе тех, для кого пребывание в группе окажется непосильной нагрузкой.
Если бы только можно было с точностью вычислить эту критическую точку пе-
релома! Прогнозирование группового поведения по результатам предваряющих
терапию ознакомительных сессий - сложная задача, которую я подробно рас-
смотрю в следующей главе. Однако уже сейчас можно заметить, что, как правило,
индивидуум с выраженной шизоидностью, испытывающий всепроникающий ужас
перед самораскрытием, является неблагоприятным кандидатом для интеракцион-
ной групповой терапии. Но если такие пациенты не удовлетворены своим стилем
межличностного общения, выражают сильную мотивацию к изменению и выка-
зывают заинтересованность своей внутренней жизнью, то у них более высокие
шансы на извлечение пользы из пребывания в группе - в особенности в недавно
сформированной. С другой стороны, слегка или умеренно шизоидные пациенты,
или пациенты с уклоняющимся (тревожным) расстройством личности - отлич-
ные кандидаты для групповой терапии и редко не извлекают из нее пользы. Боль-
шая осторожность требуется от терапевта, когда он ищет замену участнику уже
установившейся, быстро продвигающейся вперед группы. Часто, чтобы обеспе-
чить такому участнику успешный старт, требуется комбинация индивидуальной и
групповой терапии.
Страх перед эмоциональным <заражением>
По словам нескольких пациентов, бросивших терапию, они сделали это под
влиянием крайне негативного впечатления, которое оказало на них выслушивание
рассказов о проблемах других участников группы. По утверждению одного паци-
ента, все время своего трехнедельного пребывания в группе он был очень рас-
Критерии исключения из группы 267
строен проблемами других участников, каждую ночь видел о них сны и днем они
также стояли у него перед глазами. Со слов других пациентов в той группе, кото-
рую каждый из них посещал, их выводил из равновесия какой-то один пациент с
особенно сильными нарушениями. Их пугало, когда они замечали какие-то осо-
бенности личности этого другого пациента в самих себе. Они опасались, что ста-
нут такими же душевнобольными, как этот, находящийся в тяжелом состоянии
пациент, или что постоянная открытость перед ним вызовет у них регрессию лич-
ности. Еще одна пациентка из этой категории испытывала к другим участникам
группы острое отвращение. Она говорила: <Я была не в состоянии выносить лю-
дей в группе. Они были отталкивающими. Я возмущалась тем, как они норовят
нагрузить меня своими проблемами, когда у меня и своих по горло. Я не желала
выслушивать их проблемы. Я не испытывала к ним никакого сочувствия и терпеть
не могла смотреть на них. Они все были безобразными, жирными и непривлека-
тельными>. Она выскочила за дверь за 30 минут до окончания первого собрания,
чтобы никогда больше не возвращаться. Ее всю жизнь выводили из равновесия
болезни окружающих, она всегда избегала больных. Однажды, когда ее мать упа-
ла в обморок, она, вместо того чтобы попытаться оказать помощь, <перешагнула
через нее>, чтобы <убраться подальше>. Другие пациенты из этой категории так-
же, как сообщает в одной из ранее опубликованных исследовательских работ Нэш
и др., имели давнишнюю склонность избегать больных410. С их собственных слов,
им недоставало любопытства к окружающим, а если им случалось стать свидете-
лями несчастного случая, они были в числе первых, покинувших место катастро-
фы, или старались смотреть в другую сторону. Большинство из них сообщали, что
им очень тяжело выносить вид крови.
За страхом такого заражения может стоять много вариантов динамики. О по-
добных страхах сообщают многие пациенты с пограничными расстройствами лич-
ности (в стационарных психотерапевтической группах этот феномен широко рас-
пространен), и их наличие часто расценивается как признак проницаемости гра-
ниц эго и неспособности дифференцировать себя от значимых других в окружении
человека. Страх перед заражением часто сочетается с невыносимым страхом оди-
ночества или иррациональным ощущением, что человек не существует, если дру-
гой за ним не наблюдает или им не занимается. Другой тип пациентов со страхом
заражения составляют люди, для которых характерны постоянные проекции: они
не признают свои нежелательные личностные черты или мотивы путем проециро-
вания их на другого человека, после чего начинают испытывать сильные негатив-
ные чувства к человеку, который служит вместилищем их чувств.
Страх эмоционального заражения, если только он не чрезвычайно ярко выра-
жен и не проявляется отчетливо в ходе ознакомительной процедуры, предшеству-
ющей терапии, не особенно показателен в смысле включения в группу или исклю-
чения из нее. В общем и целом, предсказать такое поведение на основе информа-
ции, полученной в ходе ознакомительного собеседования, довольно трудно. Кроме
того, страх эмоционального заражения как таковой не предопределяет неудачу те-
рапии. Терапевты, сензитивные к этой проблеме, могут успешно решать ее в ходе
терапевтического процесса. Иногда пациент вполне может постепенно десенси-
268 Глава 8. Отбор пациентов
билизироваться самостоятельно: я знал пациентов, которые бросили несколько
терапевтических групп, однако не сдавались до тех пор, пока в конце концов не
сумели в какой-то группе удержаться. В подобных ситуациях помощь со стороны
терапевта заключается в разъяснении пациентам калечащих эффектов их устано-
вок в отношении неудач других людей. Логика подсказывает, что наличие подоб-
ных установок не исключает возможности групповой терапии. Совсем наоборот,
ведь данная форма патологии калечит межличностную жизнь пациента. Разве воз-
можно построить дружеские отношения, если не можешь вытерпеть рассказа о
трудностях другого человека? Если человек в состоянии ограничить свой диском-
форт, то группа вполне может создать для такого пациента идеальный терапевти-
ческий формат.
Другие причины
Прочие причины прекращения группой терапии - неспособность делить те-
рапевта с другими пациентами, осложнения, связанные с одновременным прохож-
дением индивидуальной и групповой терапий, присутствие на ранних стадиях кур-
са пациентов, выступающий в роли <провокаторов>, проблемы с ориентацией по
отношению к терапии и осложнения, возникающие в результате образования под-
групп, - в общем и целом являются результатом не столько неудачного отбора,
сколько неудачной техники в терапии, и о них будет сказано в последующих гла-
вах. Ни одна из этих причин, однако, не подпадает полностью ни под рубрику
неудачного отбора, ни неудачной техники. Например, некоторые пациенты броси-
ли терапию из-за неспособности делить терапевта с другими. Они так и не отбро-
сили представление, согласно которому прогресс в терапии является функцией
исключительно количества благ (времени, внимания и т. д.), полученных ими от
группового терапевта. Хотя не исключено, что такие пациенты и в самом деле были
чрезмерно зависимыми и ориентированными на авторитет, однако справедливо и
то, что их ошибочно направили на групповую терапию и недостаточно к ней под-
готовили. Все эти пациенты прежде проходили индивидуальную терапию, а груп-
па рассматривалась как средство психотерапевтического <отнятия от груди>. Оче-
видно, предназначение групповой терапии заключается вовсе не в облегчении за-
вершающей стадии индивидуальной терапии, и терапевт, проводя предваритель-
ный просмотр, должен иметь в виду, что некоторые пациенты направлены не по
адресу.
В ходе обследования десяти других пациентов, досрочно прекративших тера-
пию, было замечено, что некоторых из них неадекватно подготовили к работе в
группе4". Терапевт сам не был уверен, почему направил их в группу. Не было
сформулировано никаких четких целей, а некоторые пациенты питали подозрения
относительно мотивов терапевта - они задавались вопросом, не включили ли их
в группу просто потому, что группе нужен был свежий участник. Других пациен-
тов задевал тот факт, что их поместили в группу, участники которой страдали еще
более тяжелой дисфункцией, чем они. Они воспринимали это как проявление мне-
Критерии включения в группу 269
кия терапевта об их состоянии. Некоторые чувствовали себя задетыми самим по
себе фактом, что их направили в группу, - словно низвели из состояния особен-
ности в состояние ординарности. А были и такие, которые покинули группу из-за
кажущегося дисбаланса в процессе отдавания-получения. Им казалось, что они
гораздо больше дают группе, чем получают от нее.
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ГРУППУ
Самый важный клинический критерий включения в группу и одновременно
самый очевидный - мотивация. Пациент должен быть высоко мотивирован на
терапию в целом и на групповую терапию в частности. Не стоит начинать терапию
на основании того, что клиента направили на терапию извне, от кого бы это на-
правление ни исходило - от супруга, служащего, осуществляющего надзор за ус-
ловно осужденным или выпущенным на поруки, индивидуального терапевта или
любого другого отдельного человека или организации. Допускать к терапии паци-
ентов с отрицательной мотивацией - означает существенно урезать его шансы на
успех. Во время процедуры подготовки (см. главу 10) можно откорректировать
многие ошибочные предубеждения, но если вы видите глубоко укоренившееся
нежелание принимать на себя ответственность за исход лечения или стойкое не-
желание вступать в группу, то принимать такого человека в качестве пациента груп-
повой терапии не стоит.
Большинство клиницистов согласятся, что важным критерием включения в
группу является наличие у пациента очевидных проблем в межличностной сфере:
одиночество; робость и социальная отгороженность; неспособность вступать в
близкие отношения или любить; чрезмерная настроенность на соперничество, аг-
рессивность, резкость или склочность; подозрительность; проблемы с властью;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108