П. к. содержит следующие лечебные
компоненты: удовлетворение ожиданий
и потребностей, выслушивание (отреа-
гирование или <вентиляция> эмоцио-
нального напряжения), эмоциональная
поддержка, обратная связь, при раскры-
тии своих мыслей, переживаний и поведе-
ния. П. к. формирует на основе развития
взаимопонимания коммуникации между
психотерапевтом и пациентом. Важнейшей
задачей врача при этом является создание
устойчивых доверительных отношений с
больным. Психотерапевт проявляет уваже-
ние к пациенту как личности, принимает
его без морального осуждения и критики,
проявляет желание помочь ему.
Взаимопонимание между психотера-
певтом и пациентом, необходимое для
оптимального П. к., достигается обоюд-
ными вербальными и невербальными
средствами коммуникации. Невербаль-
ное поведение врача (мимика, жесты, ин-
тонации) нередко оказывается для паци-
ента более значимым, чем его высказыва-
ния. Для понимания невербального пове-
дения важен учет таких его признаков, как
дистанция между собеседниками, направ-
ленность корпуса тела, степень контакта
взглядом, обращенность корпуса и др. Теп-
лое, эмпатическое отношение психотера-
певта к пациенту выражается короткой ди-
станцией между ними, прямым контактом
взглядом, улыбкой, обращенностью позы к
пациенту, свободным и ненапряженным по-
ложением рук, доброжелательными и уве-
ренными интонациями голоса и др. Сдер-
жанное, эмоционально нейтральное, а иног-
да и <холодное> отношение психотерапев-
та к пациенту проявляется в направленно-
сти взгляда и корпуса в сторону, в небреж-
ности позы, наличии <преграды> (стола)
между ними, отсутствии улыбки, скованно-
сти в положении тела и рук (барабанит
пальцами по столу), в невыразительных и
официальных интонациях голоса и др.
Аналогичные признаки невербального по-
ведения отмечаются у пациента при его по-
ложительном или отрицательном отноше-
нии к психотерапевту. При хорошем П. к.
пациент в невербальной связи стремится к
синхронности: телодвижения больного, по-
ложение рук, кивки головой, движения век,
дыхание и т. д. координируются со звука-
ми и содержанием речи психотерапевта.
Продолжительность, темп и громкость
речи, частоту пауз он также синхронизиру-
ет с вербальным поведением психотерапев-
та. Невербальный аккомпанемент откры-
того словесного выражения эмоционально-
го отношения друг к другу нейтрализует,
подчеркивает их или производит противо-
положное воздействие.
В различных психотерапевтических
направлениях отмечаются своеобразные
акценты на главном лечебном механиз-
ме П. к. В психоанализе центральным
механизмом П. к. является перенос и
контрперенос как проявление активизи-
рованных в психоаналитической ситуа-
ции детских и неизжитых эмоциональ-
ных отношений к родителям. Предпола-
гается, что пациент вновь попадает в зави-
симость, теперь уже к психоаналитику, и в
результате проработки возникшего невро-
за переноса освобождается от этой зависи-
мости. В клиент-центрированной психо-
терапии создание эмпатической коммуни-
кации позволяет избежать переноса, и бла-
годаря особым терапевтическим условиям
П. к. (триада Роджерса) появляется воз-
можность нового понимания себя и своей
жизни, ответственного и самостоятельного
решения возникающих проблем. Лечеб-
ным механизмом П. к. при проведении
личностно-ориентированной (реконст-
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТАКТ
руктивной) психотерапии Карвасарско-
го, Исуриной, Ташлыкова является выявле-
ние и анализ, в условиях доверительности,
эмоционально теплого общения, основного
стереотипа в системе отношений личности
пациента, нарушающего его самооценку и
межличностное функционирование. Свое-
образием отличается подход к пониманию
П. к. на основе трансактного анализа.
Поведение пациента отражает в каждый
момент общения с психотерапевтом, одну
из сторон его Я: взрослого Я, родительско-
го Я иЯ ребенка. Так, если психотерапевт,
вместо того чтобы искать причины нару-
шения пациентом лечебных предписаний,
ограничивается критикой или морализи-
рованием, пациент реагирует страхом и по-
корностью или возмущается <наставлени-
ем> психотерапевта. В этом случае П. к.
строится по типу <Родитель-Ребенок>.
После установления первоначального
П. к. между психотерапевтом и пациентом
процесс общения приводит к созданию
определенных взаимоотношений, которые
сохраняются в ходе психотерапии или из-
меняются на разных ее этапах. В. А. Таш-
лыков (1984) выделяет два основных типа
ролевого взаимодействия в П. к.: руковод-
ство и партнерство. Руководство как вы-
ражение авторитета (власти) специалиста
отражает традиционную медицинскую мо-
дель отношений <врач - пациент>, при ко-
торой врач доминирует, занимает ведущую,
активную позицию, берет на себя ответ-
ственность за решение основных задач в
период лечения, а пациент остается под-
чиненным, сравнительно малоактивным,
пассивным объектом терапии. Такой пси-
хотерапевт наделяется <магическими> ка-
чествами, и больные особенно восприим-
чивы к его суггестивным влияниям. Со-
циально незрелым пациентам с выражен-
ной зависимостью при слабой мотива-
ции к лечению этот тип контакта поле-
зен, особенно на первом этапе лечения.
В амбулаторных условиях при отказе
психотерапевта от руководства в отно-
шениях с указанными больными они
стремятся прервать лечение и найти дру-
гого врача, удовлетворяющего их по-
требность в зависимости. Психотерапевт
при этом применяет методы психоте-
рапевтического воздействия, содержа-
щие успокоение, разъяснение, убежде-
ние, внушение, вселяет надежду, дает
советы, рекомендации. П. к. отражает
не только социальную (руководство и
партнерство), но и эмоциональную дис-
танцию (эмпатический и эмоционально
нейтральный подходы). Психотерапев-
тическое руководство в сочетании с эмо-
циональной поддержкой позволяет па-
циентам посредством подражания и
идентификации лучше усваивать воздей-
ствие психотерапевта и тем самым выра-
батывать более адекватные установки и
формы поведения. Недостатком этого
типа П. к. является низкая активность и
ответственность больного, а также не-
редко зависимость от психотерапевта.
Наибольшую неудовлетворенность и со-
противление пациентов вызывает руко-
водство при эмоционально нейтральном
подходе врача. Партнерство как модель
неавторитарного сотрудничества, лечеб-
ного союза предполагает активное учас-
тие больного в психотерапевтическом
процессе, развитие ответственности и само-
стоятельности, умение делать выбор меж-
ду альтернативными решениями. Психо-
терапевт эмпатическим подходом создае1
безопасную атмосферу общения, в которой
пациент может свободно говорить о тягос-
тных переживаниях и выражать свои чув-
ства.
Отрицательные результаты психоте
рапии, ее неэффективность, уход боль
ного от психотерапевта часто обуслов
лены неправильным выбором П.к., ри
гидным поведением врача и его психоте
рапевтической некомпетентностью, лич
ной несовместимостью пациента и пси
хотерапевта, отсутствием согласия и по
нимания между ними, невыполнение>
больным рекомендаций по лечебному
режиму и образу жизни и т.д. С это]
точки зрения психотерапевтический кон
тракт представляется наиболее гибки>
среди различных типов П. к., так как ]
его основе лежит взаимно согласованно
психотерапевтом и пациентом понима
ние болезни и лечения.
..щ,.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ
441
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОН-
ТРАКТ. В различных моделях взаимо-
отношений <пациент-психотерапевт> на-
ходят отражение особенности социальных
взаимодействий людей в тот или иной пе-
риод общественного развития, в частности
такие их содержательные характеристики,
как доминирование-подчинение, незави-
симость-зависимость, дружелюбие-
враждебность, степень ответственности и
самостоятельности и др. В зависимости от
задач лечения, коммуникативных стерео-
типов врача и больного, потребностей па-
циента и возможностей врача формируют-
ся основные модели психотерапевтическо-
го контакта по типу руководства (автори-
тарного сотрудничества) или партнерства
(неавторитарного терапевтического со-
юза).
В условиях платной медицинской по-
мощи ожидания и требования пациента
возрастают, а некоторые параметры ука-
занных моделей взаимоотношений, в част-
ности ответственность, директивность, эм-
патичность, искренность психотерапевта,
подвергаются определенным испытаниям.
Для оптимального решения этих проблем
и индивидуализации психотерапии воз-
можно заключение так называемого П. к.
или <контрактная (договорная)> модель
взаимоотношения < психотерапевт - паци-
ент>. С одной стороны, П. к. соответствует
духу частного предпринимательства, ры-
ночных отношений спроса и предложения,
этике купли-продажи, а с другой - он по-
зволяет структурировать и контролировать
лечебный процесс обоими его участника-
ми. Понятия <контракт> и <искусство
врачевания> кажутся малосовместимыми.
Однако структура П. к. может быть на-
полнена духовным, творческим, личностно-
интимным содержанием.
Психотерапевт и пациент могут с
большим удовлетворением и мотиваци-
ей приступить к лечению на основе со-
глашения (контракта, договора) отно-
сительно общего понимания болезни и
стратегии лечения. Это соглашение оп-
ределяется нередко уже в течение пер-
вой беседы, хотя, может быть, и не в
прямой форме. При этом имеются в виду
и вопросы структуры контракта: степень
подчинения пациента психотерапевту и
характер эмоциональной дистанции меж-
ду ними. Врач с учетом потребностей и
возможностей больного, а также задач те-
рапии прогнозирует выраженность эмпа-
тической коммуникации, а также опреде-
ляет оптимальный уровень власти в отно-
шении больного, т. е. какой объем ответ-
ственности за ход и результаты лечения
каждый из них будет нести. В условиях
платного лечения пациент, выбирая психо-
терапевта, как бы <нанимает> его. Он по-
лагает, что заключение контракта гаранти-
рует ему квалифицированную помощь,
удобство и доступность (четкое расписа-
ние посещений), право прервать курс ле-
чения и найти другого психотерапевта, и
ожидает, что психотерапевт будет согласо-
вывать с ним важнейшие шаги в ходе ле-
чения. Последний предъявляет пациенту
требование сотрудничать в процессе тера-
пии, выполнять соответствующие лечебные
рекомендации и правила, вести здоровый
образ жизни.
При партнерском типе поведения пси-
хотерапевта от пациента ожидается актив-
ное участие в психотерапии, ответст-
венность, самостоятельность; при руковод-
стве как авторитарной модели - участие
пациента уже в планировании лечения ог-
раниченно. Между тем П. к. требует согла-
сования с пациентом лечебного плана, об-
суждения и принятия общего понимания
болезни, целей терапии, ее методов, частоты
посещений, длительности и предполагае-
мых результатов лечения. Пациент имеет
возможность совместить условия лечения,
ожидаемые результаты и его стоимость,
принять решение о <заключении контрак-
та>. Психотерапевт, исходя из своих воз-
можностей и предпочтений, прогноза ус-
пешности терапии, приходит к решению о
принятии пациента на лечение, он может
предложить пациенту заключить контракт
на 3-5 посещений, после чего при наличии
взаимной удовлетворенности ходом лечения
оно продолжается.
П. к. может быть рассмотрен с позиций
оценки его психотерапевтической полезно-
сти. Основными сферами действия его ле-
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ
чебных механизмов являются: когнитив-
ная, эмоциональная и мотавационно-пове-
денческая. В когнитивной сфере важно
предоставление пациенту информации, не-
обходимой для сознательного и активного
его участия в терапии. Одной из причин не-
достаточного доверия больного может быть
игнорирование психотерапевтом его кон-
цепции болезни, отсутствие согласованнос-
ти в их представлениях о ней. При руково-
дящем стиле психотерапевт задает много
прямых вопросов, порой не дает пациенту
возможности до конца высказаться, переби-
вает его; при П. к. в случае партнерского
разделения ответственности психотерапевт
предоставляет пациенту эти возможности.
Что касается учета при П. к. лечебных ме-
ханизмов в эмоциональней сфере, то паци-
ент нередко нуждается не только в конкрет-
ной помощи и душевной опоре, но и
в своеобразном дружеском отношении. Не-
обходимо умение слушать пациента, чтобы
понимать, о чем наиболее существенном он
хотел бы говорить, что в данный момент бо-
лее всего его тревожит. Взаимопонимание
между психотерапевтом и пациентом, важ-
ное для оптимального П. к., достигается
обоюдным влиянием вербальных и невер-
бальных средств коммуникации. Невер-
бальное поведение психотерапевта (мими-
ка, жесты, интонации голоса) обычно оказы-
вают на пациента не меньшее влияние, чем
его слова. Является ли истинной эмпатичес-
кая коммуникация при П. к.? Пациент
стремится определить, действительно ли
психотерапевт болеет за свою работу, ис-
кренне ли хочет помочь ему. Его неуверен-
ность может вызываться отчасти существу-
ющим неравенством даже при партнерском
типе взаимоотношений. Психотерапевт как
специалист обладает большим авторитетом
(властью), чемпациент, что создает возмож-
ности для злоупотребления ею. Поэтому
врач должен обладать творческим автори-
тетом, формировать такую атмосферу, при
которой асимметрия взаимоотношений не
ущемляла бы больного, а предоставляла воз-
можность выработки конструктивных на-
выков уверенного общения с авторитетны-
ми лицами. Психотерапевт регулирует вза-
имоотношения таким образом, чтобы кон-
такт был эмоционально теплым и тесным,
но не приобретал свойств симбиозного или
фамильярного характера. Объединение по-
нятий контракта (договор, соглашение, куп-
ля-продажа) и эмпатической коммуника-
ции может вызвать сомнение. Однако раз-
витое систематической подготовкой птре-
нингом в области психотерапии такое роле-
вое поведение в практической деятельности
(и в условиях платной медицинской помо-
щи) постепенно становится частью личнос-
ти психотерапевта. Лечебные механизмы
П. к. в мотивационно-поведенческой сфере
заключаются в выяснении ожиданий паци-
ента относительно лечения, характера моти-
вации к лечению, отношения к методам тера-
пии. Обсуждение и согласование с пациен-
том задач психотерапии позволяет оптими-
зировать его мотивацию к лечению.
Психотерапевт может предложить три
целевые стратегии психотерапии: 1) рекон-
струкция внутреннего мира личности паци-
ента - коррекция неадекватных, самофру-
стрирующих стереотипов переживания и
поведения, а также выработка новых, более
зрелых и конструктивных способов вос-
приятия, переживания и поведения; 2) ре-
конструкция связей пациента с ближай-
шим социальным окружением, решение ак-
туального жизненного конфликта, у лучше
ние межличностного функционирования
3) непосредственное воздействие на симп
томы болезни с помощью суггестии и трении
га. Если первая стратегия требует длител1
ной, глубокой и трудной, но дающей карД1
нальные и стабильные результаты психот>
рапевтической работы, то третью можно ос
ществить за короткое время и достаточг
эффективно, но она часто приводит к вр
менным и нестабильным результатам. П]
П. к. пациент должен иметь право самост
ятельно принять решение, как тратить ев
время, силы и деньги для борьбы с болезнь
выбрать с помощью психотерапевта соота
ствующую стратегию психотерапии.
Врачу следует знать и контролиров;
свои коммуникативные особенности, с
собы преодоления трудностей в жизни,
требности и проблемы. Неосознаваег
потребность психотерапевта в одобре)
со стороны пациента, чрезмерное стре1
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ
чебных механизмов являются: когнитив-
ная, эмоциональная и мотивационно-пове-
денческая. В когнитивной сфере важно
предоставление пациенту информации, не-
обходимой для сознательного и активного
его участия в терапии. Одной из причин не-
достаточного доверия больного может быть
игнорирование психотерапевтом его кон-
цепции болезни, отсутствие согласованнос-
ти в их представлениях о ней. При руково-
дящем стиле психотерапевт задает много
прямых вопросов, порой не дает пациенту
возможности до конца высказаться, переби-
вает его; при П. к. в случае партнерского
разделения ответственности психотерапевт
предоставляет пациенту эти возможности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165