Хотя каждый пациент
включается в упомянутый комплекс лечеб-
ных методов (за исключением фармакоте-
рапии, гипноза и аутогенной тренировки,
которые применяются в тех случаях, когда
имеются соответствующие показания), су-
ществуют различия в способе индивиду-
альной психотерапии, в объеме воздейст-
вия групповой психотерапии, трудовой, тре-
нинговой и двигательной терапии. Реше-
ние о виде психотерапии принимается
с учетом диагноза, возраста, мотивации
и др.
Интегрирующая психотерапия исполь-
зуется у пациентов с невротическими и лич-
ностными нарушениями, хорошими <ре-
зервами> и соответствующей мотивацией.
Она опирается главным образом на такие
приемы, как стимулирование интерпрета-
ции, формулировка альтернативных гипо-
тез, предоставление информации, реже -
отдельные внушения и убеждения, и ориен-
тируется не на непосредственное устране-
ние симптоматики, а на достижение инсай-
та и следующую за этим перестройку лич-
ности.
Что касается поддерживающей психо-
терапии, применяемой по отношению к
пациентам со значительными органичес-
кими изменениями, с чрезмерно выражен-
ной симптоматикой или лицам пожилого
возраста, то ее задачей является в первую
очередь обеспечение эмоциональной под-
держки и чувства опоры.
Проводимая в клинике психотерапия
преследует 3 типа целей: максимальная
цель заключается в реконструкции личнос-
ти при одновременном достижении инсай-
та, более скромная - в значительной ре-
ориентации при неполном инсайте и широ-
ком элиминировании симптомов, третья -
в частичной реориентации без достижения
инсайта и при сохранении ряда симптомов.
В комплексной системе лечения роль
фармакотерапии ограниченна. Основная
ее цель - убедить пациента, что медика-
менты имеют вспомогательное значение и
нередко могут затормозить лечебный про-
цесс, поэтому в ходе первых двух недель
больные не получают никаких лекарств,
лишь небольшому числу пациентов с яв-
ными показаниями в течение некоторого
времени их пребывания в клинике дают
фармакологические средства.
СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
Определенным обобщением всех тера-
певтических воздействий является прово-
димое раз в неделю собрание всего тера-
певтического сообщества. В них участву-
ют все пациенты и весь персонал; задача
их - обмен информацией, стимулирова-
ние коммуникации и взаимодействия с
целью решения проблем, которые возник-
ли в течение недели или могут иметь зна-
чение в будущем и касаются форм обще-
ния коллектива, его структуры и целей, ко-
торых необходимо достичь. Для развития
теоретических знаний, практического опы-
та, эмоционального самоконтроля персо-
нала, оптимального выполнения им ролей
и способности к самоанализу и самопоз-
нанию применяются следующие методы
коллективной работы: 1) общие дискус-
сии о ходе индивидуальной и групповой
психотерапии, в частности с использова-
нием аудиовизуальных средств, чтения
протоколов и т. д.; 2) общий анализ от-
дельных пациентов и процесса их лечения;
3) дискуссия об исследовательских рабо-
тах коллектива, анализ литературы, обсуж-
дение проблем, возникающих у персонала;
4) сопоставление собственного опыта и
впечатлений с опытом и впечатлениями пе-
риодически пребывающих в клинике
практикантов. Эти формы обучения дела-
ют излишним личный тренинг психоте-
рапевтов, требуемый психоаналитиками, в
частности и потому, что все сотрудники
клиники участвуют в группах лаборатор-
ного тренинга, организуемого секцией пси-
хотерапии.
Анализ многолетнего опыта функцио-
нирования описанной системы позволил
Ледеру сформулировать некоторые вопро-
сы, требующие решения: 1) не является ли
описанная система более утонченной,
скрытой формой манипулирования паци-
ентами и воздейстчия на, них, а если так -
выгодно и желательнб ли это? 2) приме-
няемые методы не отвечают чаще всего
ожиданиям и установкам пациентов, поэто-
му часть из них покидает клинику преж-
девременно; другим же в первое время их
пребывания в клинике необходимо гово-
рить главным образом о целесообразности
и эффективности применяемых методов,
что увеличивает продолжительность лече-
ния; 3) у некоторых пациентов при при-
менении иных терапевтических методов и
в случае пребывания в системе, органи-
зованной по-другому и с другой структу-
рой, вероятно, последовало бы более быст-
рое симптоматическое улучшение, особен-
но уменьшение степени беспокойства и на-
пряжения; 4) среди персонала отмечается
тенденция к продлению пребывания паци-
ентов в клинике, что, по всей вероятности,
вызвано нереальными ожиданиями дости-
жения дальнейших личностных измене-
ний у некоторых пациентов путем более
длительного воздействия психотерапевти-
ческого сообщества; 5) работа в организо-
ванной таким образом клинике предъяв-
ляет персоналу значительные эмоциональ
ные требования, что не всегда оправдыва
ется достигаемыми результатами; 6) в на
стоящее время отсутствуют объективны
методы и измерительные инструменты,
помощью которых можно было бы док
зать более высокую эффективность прим
ненной организации и методик. Ледер п
лагает, однако, что возникшие вопросы я
ляются стимулом к поиску новых эксг
риментальных и объективных методов д
определения более точных показател
развития эффективных терапевтическ
приемов, дифференциации терапии и ощ
ки ее эффективности при неврозах.
СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБ
ЛИЗАЦИЯ. Предложенная Вольпе (
ре "Г., 1952), является исторически одни>
первых методов, положившим начало ]
рокому распространению поведенчес
психотерапии. Разрабатывая свой ме
автор исходил из следующих положен
Неадаптивное поведение человека, в
числе невротическое, включающее ин
персональное поведение, в значител)
своей части определяется тревогой и
держивается снижением ее уровня.
ствия, совершаемые в воображении, м<
приравнять к действиям, совершаемы
ловеком в реальности. Воображение
стоянии релаксации не является иск.
нием из этого положения. Страх, тр
могут быть подавлены, если объедит
СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
времени стимулы, вызывающие страх, и
стимулы, антагонистичные страху. Про-
изойдет противообусловливание - не вы-
зывающий страх стимул погасит прежний
рефлекс. В экспериментах на животных
таким противообусловливающим стиму-
лом является кормление. У человека од-
ним из действенных стимулов, противопо-
ложных страху, является релаксация. По-
этому, если обучить пациента глубокой ре-
лаксации и в этом состоянии побудить его
вызвать в воображении стимулы, обуслов-
ливающие все большую степень тревоги,
произойдет десенсибилизация пациента и
к реальным стимулам или ситуациям, вы-
зывающим страх. Такова была логика
обоснования этого метода. Однако экспе-
рименты, основанные на двухфакторной
модели избегания, показали, что механизм
действия С. д. включает и столкновение с
ситуацией, прежде вызвавшей страх, реаль-
ное тестирование ее, помимо противообус-
ловливания.
Сама методика относительно проста: у
человека, находящегося в состоянии глу-
бокой релаксации, вызываются представ-
ления о ситуациях, приводящих к возник-
новению страха. Затем посредством углуб-
ления релаксации пациент снимает возни-
кающую тревогу. В воображении пред-
ставляются различные ситуации от самых
легких к трудным, вызывающим наиболь-
ший страх. Процедура заканчивается, ког-
да самый сильный стимул перестает вы-
зывать у пациента страх.
В самой процедуре С. д. можно выде-
лить три этапа: овладение методикой мы-
шечной релаксации, составление иерархии
ситуаций, вызывающих страх; собственно
десенсибилизация (соединение представ-
лений о ситуациях, вызывающих страх, с
релаксацией).
Тренировка мышечной релаксации по
методике прогрессирующей мышечной ре-
лаксации Джекобсона ОасоЬзоп Е.) про-
водится в ускоренном темпе и занимает
около 8-9 сеансов.
Составление иерархии ситуаций, вызы-
вающих страх. В связи с тем что у больно-
го могут быть различные фобии, все ситуа-
ции, вызывающие страх, делятся по тема-
тическим группам. Для каждой группы
пациент должен составить список от са-
мых легких ситуаций до более тяжелых,
вызывающих выраженный страх. Ранжи-
рование ситуаций по степени испытывае-
мого страха желательно проводить вместе
с психотерапевтом. Обязательным усло-
вием составления этого списка является
реальное переживание пациентом страха в
такой ситуации, т. е. она не должна быть
воображаемой.
Собственно десенсибилизация. Обсуж-
дается методика обротемойсеязи - инфор-
мировании пациентом психотерапевта о на-
личии или отсутствии у него страха в мо-
мент представления ситуации. Например,
об отсутствии тревоги он сообщает подняти-
ем указательного пальца правой руки, о на-
личии ее - поднятием пальца левой руки.
Представления ситуаций осуществляются
согласно составленному списку. Пациент
воображает ситуацию 5-7 секунд, затем
устраняет возникшую тревогу путем усиле-
ния релаксации; этот период длится до 20
секунд. Представление ситуации повторя-
ется несколько раз, и, если у пациента трево-
га не возникает, переходят к следующей, бо-
лее трудной ситуации. В течение одного за-
нятия отрабатываются 3-4 ситуации из
списка. В случае появления выраженной
тревоги, не угасающей при повторных
предъявлениях ситуации, возвращаются к
предшествующей ситуации.
При простых фобиях проводится 4 - 5
сеансов, в сложных случаях - до 12 и
более.
В настоящее время показаниями для
использования методики С. д. при невро-
зах являются, как правило, монофобии, ко-
торые не могут быть десенсибилизирова-
ны в реальной жизни из-за сложности или
невозможности найти реальный стимул,
например страх полета в самолете, поезд-
ки в поезде, боязнь змей" и др. В случае
множественных фобий десенсибилизация
осуществляется по очереди применитель-
но к каждой фобии.
С. д. менее эффективна, когда тревога
подкрепляется вторичным выигрышем от
болезни. Например, у женщины с агорафо-
бическим синдромом, со сложной домаш-
СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа
страх подкрепляется не только уменьше-
нием его, когда она остается дома, избегает
ситуаций, в которых он появляется, но и
тем, что она удерживает мужа дома с помо-
щью своей симптоматики, получает воз-
можность видеть его чаще, легче контроли-
рует его поведение. В этом случае метод
С. д. эффективен только при сочетании
его с личностно-ориентированными вида-
ми психотерапии, направленными, в част-
ности, на осознание больной мотивов свое-
го поведения.
Десенсибилизация ш у1уо (в реальной
жизни) включает только два этапа: со-
ставление иерархии ситуаций, вызываю-
щих страх, и собственно десенсибилиза-
цию (тренировка в реальных ситуациях).
В список ситуаций, вызывающих страх,
включаются только те из них, которые мо-
гут быть многократно повторены в действи-
тельности. На втором этапе врач или ме-
дицинская сестра сопровождает больного,
побуждает его усиливать страх согласно
списку. Следует при этом отметить, что
вера в психотерапевта, чувство безопаснос-
ти, испытываемое в его присутствии, явля-
ются противообусловливающими фактора-
ми, факторами, повышающими мотивацию
к столкновению со стимулами, вызываю-
щими страх. Поэтому эта методика ока-
зывается эффективной только при нали-
чии хорошего контакта психотерапевта с
больным.
Вариантом методики является контак-
тная десенсибилизация, которая чаще ис-
пользуется при работе с детьми, реже - со
взрослыми. Здесь также составляется спи-
сок ранжированных по степени испыты-
ваемого страха ситуаций. Однако на вто-
ром этапе, кроме побуждения психотера-
певтом пациента к телесному контакту с
объектом, вызывающим страх, присоединя-
ется еще и моделирование выполнение
другим пациентом, не испытывающим дан-
ного страха, действий согласно составлен-
ному списку).
Еще одним вариантом десенсибилиза-
ции для лечения детей является эмотивное
воображение. При этом методе использу-
ется воображение ребенка, позволяющее
ему легко отождествлять себя с любимы
ми героями и разыгрывать ситуации, в кс
торых они участвуют. Психотерапевт пр]
этом направляет игру ребенка таким обра
зом, чтобы он в роли этого героя постелен
но сталкивался с ситуациями, вызывавши
ми ранее страх. Методика эмотивного во
ображения включает 4 стадии.
1. Составление иерархии вызываю
щих страх объектов или ситуаций.
2. Выявление любимого героя (или ге
роев), с которыми ребенок легко бы се6)
идентифицировал. Выяснение фабулы воз
можного действия, которое он в образе это
го героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. Ребенка про
сят с закрытыми глазами вообразить си
туацию, близкую к повседневной жизни
и постепенно вводят в нее его любимол
героя.
4. Собственно десенсибилизация. Пос
ле того как ребенок достаточно эмоцио
нально вовлекается в игру, в действие вво
дится первая ситуация из списка. Есл1
при этом у ребенка не возникает страха
переходят к следующим ситуациям и т. д
Методика, подобная эмотивному вооб
ражению, может быть использована и И
у1уо.
СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕ-
РАПИЯ. Под семейной психотерапией
традиционно принято понимать комплекс
психотерапевтических приемов и методов,
направленных на лечение пациента (в оте-
чественной литературе устойчиво использу-
ется термин <пациент>, в западной - <пер-
вичный>, или <идентифицированный паци-
ент>, т. е. носитель симптома) в семье и при
помощи семьи, а также на оптимизацию се-
мейных взаимоотношений.
В настоящее время одним из наиболее
широко представленных, перспективных,
экономически целесообразных, терапевти-
чески эффективных направлений в семей-
ной психотерапии принято считать С. с. п.
(Ватцлавик, Бивин, Джексон - УаЫа-
тсЬ Р., Веауш.Т. Н., асЬ8оп О. О., 1967;
Сельвини-Палаццоли - 5е1ут1-Ра1аяо-
II М. 8., 1978; Хэйли - На1еу;" 1980;
Баркер - ВагЬег РЬ., 1981; Николс - №
СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
011018 М. Р., 1984; Бурнгам - ВигпЬат .,
1991). В рамках интегративного метода,
каким является С. с. п., семья рассматрива-
ется как целостная система. Подобно всем
живым системам семья стремится как к со-
хранению сложившихся связей между эле-
ментами, так и к их эволюции. В живой си-
стеме, которая формируется и сохраняется
благодаря эффекту обмена энергией и веще-
ством в неравновесных условиях, колеба-
ния, как внутренние, так и внешние, помога-
ют достичь нового уровня сложности, диф-
ференцированности. Таким образом, пере-
фразируя положения классической термо-
динамики и системного подхода, можно
сказать, что семья как живая система обме-
нивается информацией и энергией с внеш-
ней средой (Пригожин - Рпоше 1., 1991;
Минухин - МшисЫп ., 1974; Фишман -
РЬтап Н. С., 1981). Колебания, внутрен-
ние и внешние, обычно сопровождаются ре-
акцией, возвращающей систему в ее устойчи-
вое состояние. Но когда колебания усили-
ваются, в семье может наступить кризис,
трансформация которого выведет систему
на новый уровень функционирования. Вот
почему перед психотерапевтом встает зада-
ча подключиться к системе, уловить ее коле-
бания, затем совместно усилить их, для того
чтобы дать импульс к изменениям и выз-
вать фрустрацию с терапевтической целью.
На всем протяжении своего существования
семья проходит через естественные <кризи-
сы развития> (Каплан - Сар1ап О., 1964):
вступление в брак, отделение от родитель-
ской семьи, беременность матери, рождение
ребенка, поступление ребенка в дошколь-
ные и школьные учреждения, подростко-
вый период в жизни ребенка, окончание им
школы и выбор своего пути, разрыв с роди-
телями, уход на пенсию и т. д. Именно на
этих этапах семья оказывается неспособ-
ной решать новые проблемы старыми спо-
собами, и это вызывает необходимость ус-
ложнять приспособительные реакции. Се-
мья выполняет свои функции с помощью
определенных механизмов - структуры
семейных ролей, подсистем и границ между
ними. Структура семейных ролей предпи-
сывает членам семьи, что, как, когда и в ка-
кой последовательности они должны делать,
вступая в отношения друг с другом. Пов-
торяющиеся взаимодействия приводят к
установлению определенных стандар-
тов - <стандарты взаимодействий>, поМи-
нухину (1974), а стандарты, в свою очередь,
определяют, с кем и как вступать во взаимо-
действие. В нормальных семьях структура
семейных ролей целостная, динамичная и
носит альтернативный характер.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165