Возникла настоятельная пс
требность изменить язык описания пр(
цессов, обусловливающих проблемы, а та]
же происходящих во время терапии.
качестве модели для описания психолог
ческих процессов был взят метод реперт
арных решеток Келли, когнитивная теор]
и когнитивная психотерапия. Теорет
ческой и методологической базой К.-а.
некоторые последователи Риле счита:
также работы Л. С. Выготского.
Основная задача К.-а. п. - создаю
модели психологической проблемы, нев1
КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
за или другого заболевания, которая была
бы понятна пациенту и с которой он мог
работать самостоятельно. Такое описание
строится на основе метода репертуарных
решеток Келли и представляет собой на-
бор согласованных и логически взаимо-
связанных временных гипотез, так назы-
ваемый модуль процедурной последова-
тельности, в котором взаимодействуют
восприятие, эмоции, действия, мысли. Эле-
менты модуля процедурной последова-
тельности находятся в реципрокной зави-
симости, т. е. каждый элемент вызывает
следующий, а последний вновь вызывает
запускающий элемент, который часто вос-
принимается пациентом как основная проб-
лема (жалоба). Для разрушения патоло-
гического поведенческого стереотипа в К.-
а. п. применяются так называемые рецип-
рокные ролевые процедуры, переводящие
кажущуюся объективность существования
нарушений в систему субъективную, управ-
ляемую самим пациентом. Этот теорети-
ческий аспект К.-а. п. явно обнаруживает
важную для английской школы психо-
анализа идею о социальном детерминиро-
вании роли в условиях межперсонально-
го взаимодействия, разработанную Кляйн
(К1еш М.). Для создания межперсональ-
ных влияний чаще всего используются
вербальные приемы, приемы самонаблюде-
ния пациентов в проблемных ситуациях, в
том числе дневник самонаблюдения, а так-
же карты и схемы о внутреннем мире па-
циента, которые составляются психотера-
певтом и пациентом, а затем обсуждаются.
В К.-а. п. используются понятия <ло-
вушки>, <дилеммы> и <препятствия>.
Под ловушками понимаются сложные
повторяемые поведенческие шаблоны. При-
мер ловушки: чувство неуверенности па-
циента вызывает стремление демонстриро-
вать уверенное поведение, что приводит к
наблюдению за проявлениями увереннос-
ти у других и к копированию подобного
поведения; это ведет к еще большему дис-
танцированию от окружающих и вызыва-
ет страх одиночества; с последним связан
отказ от уверенной модели поведения, что, в
свою очередь, способствует осознанию не-
успешности и усилению чувства неуверен-
ности. Начальным и конечным элементом
указанного процесса является чувство не-
уверенности. Специфика психологической
организации пациента такова, что любая
попытка преодолеть чувство неувереннос-
ти приводит к его усилению.
Дилеммы - это стратегии поведения,
построенные на альтернативном мышле-
нии и предполагающие две взаимоисклю-
чающие формы поведения. Пример ди-
леммы, названной <ежики на снегу>; у па-
циента имеется выраженное стремление к
близости с другим человеком. Однако фор-
ма близости такова, что при этом теряется
самостоятельность, возникает ощущение за-
висимости. Самостоятельность же означа-
ет полную противоположность близости и
вызывает чувство одиночества. Таким об-
разом, у пациента дилемма: либо он само-
стоятельный, но одинокий, либо он близок
с любимым человеком, но тогда зависим.
Оба варианта не устраивают пациента, и
он демонстрирует поочередно каждый из
них, страдая при этом.
Под препятствием в К.-а. п. понимает-
ся такой вариант поведения, когда при по-
становке цели пациент не осознает и не
учитывает серьезных ее аспектов. Приме-
ром такого поведения может служить по-
пытка бросить курить. При этом цель -
бросить курить - недостижима, посколь-
ку при ее постановке пациент осознает
только некоторые (видимые) аспекты ку-
рения (вред для здоровья и окружающих
и пр.), но не осознает, что курение для него
является важным элементом копинг-пове-
дения и встроено в стратегию борьбы со
стрессом. При любой попытке бросить ку-
рить нарастает дискомфорт и резко снижа-
ется толерантность к фрустрации и стрес-
су, что усиливает желание закурить.
В К.-а. п. любая психологическая про-
блема, неврозы и другие заболевания пред-
ставляют собой комбинацию, подчас очень
сложную, указанных <невротических спо-
собов поведения>.
К.-а. п. эффективна, по мнению созда-
телей метода, в отношении следующих
групп пациентов: с общеневротическими
проблемами, фобиями, невротическими де-
прессиями, личностными нарушениями, на-
КОГНИТИВНОЕ НАУЧЕНИЕ
рушениями влечений; страдающих алко-
голизмом, наркоманией и другими видами
зависимости; больных диабетом и други-
ми психосоматическими заболеваниями,
отказавшихся от сотрудничества с врача-
ми-интернистами.
В К.-а. п. выделяют следующие этапы
работы с пациентами.
На диагностическом этапе происходит
знакомство с проблемами пациента. Он
продолжается 3-5 сессий и предполага-
ет глубокое изучение биографии пациента
(для установления начала заболевания и
возникновения симптоматики). Важной за-
дачей этого этапа является совместное с
пациентом формулирование его проблем.
Завершается диагностический этап пере-
дачей пациенту письма, в котором психо-
терапевт сообщает больному о согласии
на проведение психотерапии, о понимании
его жалоб, страданий и другой феномено-
логии заболевания. Далее излагаются эпи-
зоды из биографии пациента, которые, по
мнению психотерапевта, имеют отношение
к настоящему заболеванию; раскрывается
психологический смысл этих эпизодов. В
последней части письма суммируется пред-
ставление врача о причинах проблем па-
циента и его заболевания, раскрывается
связь ситуации, в которой возникает сим-
птоматика, с имеющимися <невротически-
ми способами поведения> и сильным эмо-
циональным переживанием. Если необхо-
димо, то приводится схема взаимодейст-
вия <невротических способов поведения>,
ситуаций и симптоматики. Письмо психо-
терапевта пациент читает сначала самосто-
ятельно, а затем в присутствии врача.
После прочтения уточняются формули-
ровки и причины заболевания, а также на-
чинается психотерапия - обсуждается и
принимается план и цели психотерапии.
Терапия длится 9-12 сессий. В лече-
нии применяются различные психотера-
певтические методики и технические при-
емы. Смысл психотерапии заключается в
том, что пациент, наблюдая за собой и об-
суждая результаты этих наблюдений, начи-
нает понимать, какие процессы управляют
его жизнью. В психотерапии активно ис-
пользуются различные процедуры, напри-
мер ведение домашнего дневника, в
ром пациент описывает функциони
ние <невротических способов поводе
в условиях реальной жизни. На терап
ческих сессиях, где чаще всего исполт
вербальные способы взаимодействия
тивно применяется обратная связь
лью лучшего понимания причин прс
пациента. Активный этап терапии, в
ние которого пациент научается виде
адаптивные формы собственного по
ния, длится обычно 5-6 сессий.
Через 2-3 месяца пациент при;
вновь для продолжения терапии, ко
длится еще 3-4 сессии. На этом
психотерапевт и пациент обсуждают
гресс в состоянии пациента, новые ф
поведения, их перспективность, внов
вращаются к проблемному поведет
целью доработки самых сложных ег
ментов.
В некоторых случаях психоте]
проводится без перерыва на протя>
от полугода до года. Такой вариант
ния применяется для пациентов с
выраженными психологическими пр
мами, а также с нарушениями влеч
страдающих алкоголизмом, наркома1
и другими видами зависимости, дл
держания высокого уровня мотиз
психотерапии и для эмоциональной
щи больному.
КОГНИТИВНОЕ НАУЧЕНИЕ. Вк
ет в себя: самоконтроль, состоящий ]
следовательных этапов самонаблюд
самоподкрепления и регулирующих
оценку; составление контрактов; раС
системе правил пациента.
Поведенческие правила позволяв
стематизировать элементы поведения,
рые можно представить следующей
мулой: когда и в каких обстоятель
делают то или другое и каковы пс
ствия этого. Их называют еще АВС-
дигмой. Задача психотерапевта -
чить и вербализовать эту формулу.
Правила условно подразделяютс
(Хоффман - Нотап ., 1979):
1) правила, формулирующие цс
тные установки, вызывающие опрел
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ные стимулы, которые субъективно вос-
принимаются по-разному ..порождают у
больных положительные или отрицатель-
ные эмоции (например: <Немытые овощи
канцерогенны> );
2) правила, связанные с воздействием
стимула (например: <После терапии все
будет по-другому>);
3) поведенческие оценки (например:
<Так как я заикаюсь, никто меня не слу-
шает>);
4) правила, связанные с эмоциональ-
но-аффективным опытом личности (на-
пример: <При одном воспоминании об эк-
замене у меня появляется дрожь в спине>,
<У меня нет больше надежды>);
5) правила, связанные с воздействием
реакции (например: <Я буду более пунк-
туальным, чтобы не вызвать гнева шефа>);
6) правила, связанные с долженство-
ванием и возникающие в процессе социа-
лизации личности (например: <Человек
должен получить высшее образование, что-
бы быть счастливым>).
В процессе терапии важно установить,
кто и для чего создал то или иное правило,
и попытаться произвести замену негатив-
ных правил на позитивные. Большое вни-
мание уделяется целям обучения (психо-
терапии). Важно работать только над те-
ми решениями и обязательствами, которые
вербализуются через <я хочу>, а не <хотел
бы> - Формулировать проблемы лучше по-
нятными для пациента терминами, нужно
также очертить барьер, который он хочет
преодолеть (например: <Я хочу преодо-
леть страх общения с незнакомыми людь-
ми>). На занятии можно предложить па-
циенту (например, методом <мозгового
штурма>) найти альтернативные решения
своей проблемы, записать все идеи на дос-
ке и вместе с ним выбрать самые интерес-
ные. Пока не достигнута одна цель, пере-
ходить к другой не следует.
Психотерапевтические контракты -
это запись предполагаемых изменений со
стороны пациента. По возможности вы-
бирается не бросающийся в глаза и удоб-
ный метод протоколирования и фиксиру-
ются любые изменения в прогресс психоте-
рапии.
Таким образом, при К. н., в отличие от
оперантного обучения, с индивидуумом не
просто что-то происходит, а то, что он сам
предпринимает на основе анализа посту-
пающей информации.
Познавательный (когнитивный) под-
ход, обладая чертами <поведенческого>,
отражает суть рационально-эмоциональ-
ной психотерапии.
Несовершенное мышление обнаружи-
вается в том, что люди говорят сами себе;
такой <саморазговор> воздействует и на
поведение.
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ. К.-л. п., или модели-
рование поведения, базируется на внутрен-
них процессах переработки информации,
является обучающим процессом, обеспечи-
вающим пациента новым опытом.
К.-л. п. основана на широком исполь-
зовании приемов, позволяющих оценить
неадекватные аспекты мышления, пред-
ставлений, правила, которыми личность ре-
агирует на внешние события, переводя их
из внешнего во внутренний план. Основ-
ные положения К.-п. п. состоят в следую-
щем:
1. Многие поведенческие проблемы яв-
ляются следствием пробелов в обучении и
воспитании.
2. Имеются реципрокные взаимоотно-
шения между поведением и средой.
3. С точки зрения теории научения
(Бандура - Вапига А.), случайный опыт
оставляет более значимый след в личности,
чем традиционная бихевиористская мо-
дель <стимул-реакция>.
4. Моделирование поведения пред-
ставляет собой одновременно обучающий и
психотерапевтический процесс. Когнитив-
ный аспект является решающим в ходе на-
учения. Дезадаптивное поведение может
быть изменено посредством личностных
самообучающих приемов, активизирую-
щих когнитивные структуры.
Считается, что поведение может быть
изменено уже в результате наблюдения за
ним. Каждая задача может решаться од-
ним способом научения или сочетанием
четырех: ответным, или классическим,
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
оперантным, наблюдательным и когни-
тивным.
Когнитивное научение включает в
себя самоконтроль, самонаблюдение, со-
ставление контрактов, работу в системе
правил пациента. Большое внимание уде-
ляется целям обучения. Пока не достигну-
та одна цель, переходить с помощью пси-
хотерапевтических приемов к другой не
следует. Важно работать только над теми
решениями и обязательствами, которые
вербализуются через <я хочу>, а не <хотел
бы>. Проблемы лучше определять и фор-
мулировать в понятных для пациента тер-
минах, можно также очертить барьер, кото-
рый он хочет преодолеть, например: <Я
хочу преодолеть страх общения с незнако-
мыми людьми>. На психотерапевтическом
занятии больному можно предложить най-
ти альтернативы для преодоления своей
проблемы (например, методом мозгового
штурма) с выписыванием всех идей на дос-
ке или листе бумаги. Затем вместе с ним
можно выбрать самые интересные. Заклю-
чаются психотерапевтические контрак-
ты в виде письменной фиксации предпо-
лагаемых изменений со стороны пациента.
Избирается по возможности не бросающий-
ся в глаза и удобный метод протоколиро-
вания любых изменений, наступающих в
процессе психотерапии. Большое значение
придается домашним заданиям: выполня-
ются конкретные упражнения из програм-
мы тренинга самоутверждения, самоин-
струкций. Функциональные тренировки
поведения часто не гарантируют того, что
пациент будет пробовать использовать при-
обретенные заново способы поведения так-
же в естественной окружающей среде. В
беседе с ним надо вникнуть в систему пра-
вил проблемного поведения, начав с со-
ставления их списка. Желательно выяс-
нить, кто и для чего это правило создал
(нередко источник - родители), нет ли кон-
фликта между правилами. Если когнитив-
ные компоненты поведения являются пред-
метом психотерапевтического вмешатель-
ства, то к концу каждого занятия рекомен-
дуется модифицировать уже составленный
список правил на основе полученного во
время его проведения опыта. При этом
устаревшие правила могут быть ис1
ны. Пациентам рекомендуется 2-3
день перечитывать их определенное:
разделить на приемлемые (+) и нет
лемые (-). Цель занятий - перест]
рирование негативных правил в по
ные. Следуя принципу переучивай
циент при ежедневном просмотре п
когнитивно кодирует и применяет
рамками психотерапевтического за1
Реализации планов отчетливо препя
ют зафиксированные правила, отсу
готовности к изменениям, что, по сути,
ется психологической защитой. На
дом психотерапевтическом занятии
ходимо подводить итоги, намечать
нейшие шаги. Если удалось справи
проблемой, то для закрепления успех
дует проанализировать, что этому сг
ствовало.
Большинство авторов, использу]
этот метод, рекомендуют на занятии
менять следующие приемы. Мейхеэ
(Ме1сЬепЬаит и., 1977) полагает, ч
способность пациента справиться со <
сом возникает в результате отсут
специфических умений - релаксации
нитивных самоубеждений, а также с
столкновения со стрессовыми воздей
ями. Практически тревога может
уменьшена путем обучения пациент
лаксации (например, методу прогрес
ющей мышечной релаксации Джею
на) и изменения отношения к тревоя
мыслям и чувствам. Ситуация, вызы
щая тревогу, воспроизводится в без<
ной обстановке психотерапевтическог
нятия, а затем переносится в реалэ
стрессовую обстановку. Использовани
лых доз стресса для выработки устс
вости к нему напоминает прививку о
лезни и создание иммунитета. Одно
предложенных Мейхенбаумом мет(
является тренинг самоинструкций. 1
водим одигиз вариантов:
1 ) подготовка к столкновению со С1
сом: <Я смогу разработать план, чтобы с
виться с ним>;
2) реагирование во время стресса: <
ка я смогу сохранить спокойствие, я кон
лирую события>;
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
3) совладание со стрессом: <Возбужде-
ние мешает мне воспринимать ситуацию>;
4) отражение опыта: <Это оказалось не
так страшно, как я думал>.
Бандура, придавая большое значение
наблюдательному научению, рекомендует
на психотерапевтическом занятии приме-
нять следующие приемы:
1. Тренировка альтернативных само-
стоятельных описаний пациентом стрессо-
вых ситуаций. Проводится она в состоянии
релаксации, больному предлагается вслух
при закрытых глазах подробно описать
стрессовую ситуацию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165
требность изменить язык описания пр(
цессов, обусловливающих проблемы, а та]
же происходящих во время терапии.
качестве модели для описания психолог
ческих процессов был взят метод реперт
арных решеток Келли, когнитивная теор]
и когнитивная психотерапия. Теорет
ческой и методологической базой К.-а.
некоторые последователи Риле счита:
также работы Л. С. Выготского.
Основная задача К.-а. п. - создаю
модели психологической проблемы, нев1
КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
за или другого заболевания, которая была
бы понятна пациенту и с которой он мог
работать самостоятельно. Такое описание
строится на основе метода репертуарных
решеток Келли и представляет собой на-
бор согласованных и логически взаимо-
связанных временных гипотез, так назы-
ваемый модуль процедурной последова-
тельности, в котором взаимодействуют
восприятие, эмоции, действия, мысли. Эле-
менты модуля процедурной последова-
тельности находятся в реципрокной зави-
симости, т. е. каждый элемент вызывает
следующий, а последний вновь вызывает
запускающий элемент, который часто вос-
принимается пациентом как основная проб-
лема (жалоба). Для разрушения патоло-
гического поведенческого стереотипа в К.-
а. п. применяются так называемые рецип-
рокные ролевые процедуры, переводящие
кажущуюся объективность существования
нарушений в систему субъективную, управ-
ляемую самим пациентом. Этот теорети-
ческий аспект К.-а. п. явно обнаруживает
важную для английской школы психо-
анализа идею о социальном детерминиро-
вании роли в условиях межперсонально-
го взаимодействия, разработанную Кляйн
(К1еш М.). Для создания межперсональ-
ных влияний чаще всего используются
вербальные приемы, приемы самонаблюде-
ния пациентов в проблемных ситуациях, в
том числе дневник самонаблюдения, а так-
же карты и схемы о внутреннем мире па-
циента, которые составляются психотера-
певтом и пациентом, а затем обсуждаются.
В К.-а. п. используются понятия <ло-
вушки>, <дилеммы> и <препятствия>.
Под ловушками понимаются сложные
повторяемые поведенческие шаблоны. При-
мер ловушки: чувство неуверенности па-
циента вызывает стремление демонстриро-
вать уверенное поведение, что приводит к
наблюдению за проявлениями увереннос-
ти у других и к копированию подобного
поведения; это ведет к еще большему дис-
танцированию от окружающих и вызыва-
ет страх одиночества; с последним связан
отказ от уверенной модели поведения, что, в
свою очередь, способствует осознанию не-
успешности и усилению чувства неуверен-
ности. Начальным и конечным элементом
указанного процесса является чувство не-
уверенности. Специфика психологической
организации пациента такова, что любая
попытка преодолеть чувство неувереннос-
ти приводит к его усилению.
Дилеммы - это стратегии поведения,
построенные на альтернативном мышле-
нии и предполагающие две взаимоисклю-
чающие формы поведения. Пример ди-
леммы, названной <ежики на снегу>; у па-
циента имеется выраженное стремление к
близости с другим человеком. Однако фор-
ма близости такова, что при этом теряется
самостоятельность, возникает ощущение за-
висимости. Самостоятельность же означа-
ет полную противоположность близости и
вызывает чувство одиночества. Таким об-
разом, у пациента дилемма: либо он само-
стоятельный, но одинокий, либо он близок
с любимым человеком, но тогда зависим.
Оба варианта не устраивают пациента, и
он демонстрирует поочередно каждый из
них, страдая при этом.
Под препятствием в К.-а. п. понимает-
ся такой вариант поведения, когда при по-
становке цели пациент не осознает и не
учитывает серьезных ее аспектов. Приме-
ром такого поведения может служить по-
пытка бросить курить. При этом цель -
бросить курить - недостижима, посколь-
ку при ее постановке пациент осознает
только некоторые (видимые) аспекты ку-
рения (вред для здоровья и окружающих
и пр.), но не осознает, что курение для него
является важным элементом копинг-пове-
дения и встроено в стратегию борьбы со
стрессом. При любой попытке бросить ку-
рить нарастает дискомфорт и резко снижа-
ется толерантность к фрустрации и стрес-
су, что усиливает желание закурить.
В К.-а. п. любая психологическая про-
блема, неврозы и другие заболевания пред-
ставляют собой комбинацию, подчас очень
сложную, указанных <невротических спо-
собов поведения>.
К.-а. п. эффективна, по мнению созда-
телей метода, в отношении следующих
групп пациентов: с общеневротическими
проблемами, фобиями, невротическими де-
прессиями, личностными нарушениями, на-
КОГНИТИВНОЕ НАУЧЕНИЕ
рушениями влечений; страдающих алко-
голизмом, наркоманией и другими видами
зависимости; больных диабетом и други-
ми психосоматическими заболеваниями,
отказавшихся от сотрудничества с врача-
ми-интернистами.
В К.-а. п. выделяют следующие этапы
работы с пациентами.
На диагностическом этапе происходит
знакомство с проблемами пациента. Он
продолжается 3-5 сессий и предполага-
ет глубокое изучение биографии пациента
(для установления начала заболевания и
возникновения симптоматики). Важной за-
дачей этого этапа является совместное с
пациентом формулирование его проблем.
Завершается диагностический этап пере-
дачей пациенту письма, в котором психо-
терапевт сообщает больному о согласии
на проведение психотерапии, о понимании
его жалоб, страданий и другой феномено-
логии заболевания. Далее излагаются эпи-
зоды из биографии пациента, которые, по
мнению психотерапевта, имеют отношение
к настоящему заболеванию; раскрывается
психологический смысл этих эпизодов. В
последней части письма суммируется пред-
ставление врача о причинах проблем па-
циента и его заболевания, раскрывается
связь ситуации, в которой возникает сим-
птоматика, с имеющимися <невротически-
ми способами поведения> и сильным эмо-
циональным переживанием. Если необхо-
димо, то приводится схема взаимодейст-
вия <невротических способов поведения>,
ситуаций и симптоматики. Письмо психо-
терапевта пациент читает сначала самосто-
ятельно, а затем в присутствии врача.
После прочтения уточняются формули-
ровки и причины заболевания, а также на-
чинается психотерапия - обсуждается и
принимается план и цели психотерапии.
Терапия длится 9-12 сессий. В лече-
нии применяются различные психотера-
певтические методики и технические при-
емы. Смысл психотерапии заключается в
том, что пациент, наблюдая за собой и об-
суждая результаты этих наблюдений, начи-
нает понимать, какие процессы управляют
его жизнью. В психотерапии активно ис-
пользуются различные процедуры, напри-
мер ведение домашнего дневника, в
ром пациент описывает функциони
ние <невротических способов поводе
в условиях реальной жизни. На терап
ческих сессиях, где чаще всего исполт
вербальные способы взаимодействия
тивно применяется обратная связь
лью лучшего понимания причин прс
пациента. Активный этап терапии, в
ние которого пациент научается виде
адаптивные формы собственного по
ния, длится обычно 5-6 сессий.
Через 2-3 месяца пациент при;
вновь для продолжения терапии, ко
длится еще 3-4 сессии. На этом
психотерапевт и пациент обсуждают
гресс в состоянии пациента, новые ф
поведения, их перспективность, внов
вращаются к проблемному поведет
целью доработки самых сложных ег
ментов.
В некоторых случаях психоте]
проводится без перерыва на протя>
от полугода до года. Такой вариант
ния применяется для пациентов с
выраженными психологическими пр
мами, а также с нарушениями влеч
страдающих алкоголизмом, наркома1
и другими видами зависимости, дл
держания высокого уровня мотиз
психотерапии и для эмоциональной
щи больному.
КОГНИТИВНОЕ НАУЧЕНИЕ. Вк
ет в себя: самоконтроль, состоящий ]
следовательных этапов самонаблюд
самоподкрепления и регулирующих
оценку; составление контрактов; раС
системе правил пациента.
Поведенческие правила позволяв
стематизировать элементы поведения,
рые можно представить следующей
мулой: когда и в каких обстоятель
делают то или другое и каковы пс
ствия этого. Их называют еще АВС-
дигмой. Задача психотерапевта -
чить и вербализовать эту формулу.
Правила условно подразделяютс
(Хоффман - Нотап ., 1979):
1) правила, формулирующие цс
тные установки, вызывающие опрел
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ные стимулы, которые субъективно вос-
принимаются по-разному ..порождают у
больных положительные или отрицатель-
ные эмоции (например: <Немытые овощи
канцерогенны> );
2) правила, связанные с воздействием
стимула (например: <После терапии все
будет по-другому>);
3) поведенческие оценки (например:
<Так как я заикаюсь, никто меня не слу-
шает>);
4) правила, связанные с эмоциональ-
но-аффективным опытом личности (на-
пример: <При одном воспоминании об эк-
замене у меня появляется дрожь в спине>,
<У меня нет больше надежды>);
5) правила, связанные с воздействием
реакции (например: <Я буду более пунк-
туальным, чтобы не вызвать гнева шефа>);
6) правила, связанные с долженство-
ванием и возникающие в процессе социа-
лизации личности (например: <Человек
должен получить высшее образование, что-
бы быть счастливым>).
В процессе терапии важно установить,
кто и для чего создал то или иное правило,
и попытаться произвести замену негатив-
ных правил на позитивные. Большое вни-
мание уделяется целям обучения (психо-
терапии). Важно работать только над те-
ми решениями и обязательствами, которые
вербализуются через <я хочу>, а не <хотел
бы> - Формулировать проблемы лучше по-
нятными для пациента терминами, нужно
также очертить барьер, который он хочет
преодолеть (например: <Я хочу преодо-
леть страх общения с незнакомыми людь-
ми>). На занятии можно предложить па-
циенту (например, методом <мозгового
штурма>) найти альтернативные решения
своей проблемы, записать все идеи на дос-
ке и вместе с ним выбрать самые интерес-
ные. Пока не достигнута одна цель, пере-
ходить к другой не следует.
Психотерапевтические контракты -
это запись предполагаемых изменений со
стороны пациента. По возможности вы-
бирается не бросающийся в глаза и удоб-
ный метод протоколирования и фиксиру-
ются любые изменения в прогресс психоте-
рапии.
Таким образом, при К. н., в отличие от
оперантного обучения, с индивидуумом не
просто что-то происходит, а то, что он сам
предпринимает на основе анализа посту-
пающей информации.
Познавательный (когнитивный) под-
ход, обладая чертами <поведенческого>,
отражает суть рационально-эмоциональ-
ной психотерапии.
Несовершенное мышление обнаружи-
вается в том, что люди говорят сами себе;
такой <саморазговор> воздействует и на
поведение.
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ. К.-л. п., или модели-
рование поведения, базируется на внутрен-
них процессах переработки информации,
является обучающим процессом, обеспечи-
вающим пациента новым опытом.
К.-л. п. основана на широком исполь-
зовании приемов, позволяющих оценить
неадекватные аспекты мышления, пред-
ставлений, правила, которыми личность ре-
агирует на внешние события, переводя их
из внешнего во внутренний план. Основ-
ные положения К.-п. п. состоят в следую-
щем:
1. Многие поведенческие проблемы яв-
ляются следствием пробелов в обучении и
воспитании.
2. Имеются реципрокные взаимоотно-
шения между поведением и средой.
3. С точки зрения теории научения
(Бандура - Вапига А.), случайный опыт
оставляет более значимый след в личности,
чем традиционная бихевиористская мо-
дель <стимул-реакция>.
4. Моделирование поведения пред-
ставляет собой одновременно обучающий и
психотерапевтический процесс. Когнитив-
ный аспект является решающим в ходе на-
учения. Дезадаптивное поведение может
быть изменено посредством личностных
самообучающих приемов, активизирую-
щих когнитивные структуры.
Считается, что поведение может быть
изменено уже в результате наблюдения за
ним. Каждая задача может решаться од-
ним способом научения или сочетанием
четырех: ответным, или классическим,
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
оперантным, наблюдательным и когни-
тивным.
Когнитивное научение включает в
себя самоконтроль, самонаблюдение, со-
ставление контрактов, работу в системе
правил пациента. Большое внимание уде-
ляется целям обучения. Пока не достигну-
та одна цель, переходить с помощью пси-
хотерапевтических приемов к другой не
следует. Важно работать только над теми
решениями и обязательствами, которые
вербализуются через <я хочу>, а не <хотел
бы>. Проблемы лучше определять и фор-
мулировать в понятных для пациента тер-
минах, можно также очертить барьер, кото-
рый он хочет преодолеть, например: <Я
хочу преодолеть страх общения с незнако-
мыми людьми>. На психотерапевтическом
занятии больному можно предложить най-
ти альтернативы для преодоления своей
проблемы (например, методом мозгового
штурма) с выписыванием всех идей на дос-
ке или листе бумаги. Затем вместе с ним
можно выбрать самые интересные. Заклю-
чаются психотерапевтические контрак-
ты в виде письменной фиксации предпо-
лагаемых изменений со стороны пациента.
Избирается по возможности не бросающий-
ся в глаза и удобный метод протоколиро-
вания любых изменений, наступающих в
процессе психотерапии. Большое значение
придается домашним заданиям: выполня-
ются конкретные упражнения из програм-
мы тренинга самоутверждения, самоин-
струкций. Функциональные тренировки
поведения часто не гарантируют того, что
пациент будет пробовать использовать при-
обретенные заново способы поведения так-
же в естественной окружающей среде. В
беседе с ним надо вникнуть в систему пра-
вил проблемного поведения, начав с со-
ставления их списка. Желательно выяс-
нить, кто и для чего это правило создал
(нередко источник - родители), нет ли кон-
фликта между правилами. Если когнитив-
ные компоненты поведения являются пред-
метом психотерапевтического вмешатель-
ства, то к концу каждого занятия рекомен-
дуется модифицировать уже составленный
список правил на основе полученного во
время его проведения опыта. При этом
устаревшие правила могут быть ис1
ны. Пациентам рекомендуется 2-3
день перечитывать их определенное:
разделить на приемлемые (+) и нет
лемые (-). Цель занятий - перест]
рирование негативных правил в по
ные. Следуя принципу переучивай
циент при ежедневном просмотре п
когнитивно кодирует и применяет
рамками психотерапевтического за1
Реализации планов отчетливо препя
ют зафиксированные правила, отсу
готовности к изменениям, что, по сути,
ется психологической защитой. На
дом психотерапевтическом занятии
ходимо подводить итоги, намечать
нейшие шаги. Если удалось справи
проблемой, то для закрепления успех
дует проанализировать, что этому сг
ствовало.
Большинство авторов, использу]
этот метод, рекомендуют на занятии
менять следующие приемы. Мейхеэ
(Ме1сЬепЬаит и., 1977) полагает, ч
способность пациента справиться со <
сом возникает в результате отсут
специфических умений - релаксации
нитивных самоубеждений, а также с
столкновения со стрессовыми воздей
ями. Практически тревога может
уменьшена путем обучения пациент
лаксации (например, методу прогрес
ющей мышечной релаксации Джею
на) и изменения отношения к тревоя
мыслям и чувствам. Ситуация, вызы
щая тревогу, воспроизводится в без<
ной обстановке психотерапевтическог
нятия, а затем переносится в реалэ
стрессовую обстановку. Использовани
лых доз стресса для выработки устс
вости к нему напоминает прививку о
лезни и создание иммунитета. Одно
предложенных Мейхенбаумом мет(
является тренинг самоинструкций. 1
водим одигиз вариантов:
1 ) подготовка к столкновению со С1
сом: <Я смогу разработать план, чтобы с
виться с ним>;
2) реагирование во время стресса: <
ка я смогу сохранить спокойствие, я кон
лирую события>;
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
3) совладание со стрессом: <Возбужде-
ние мешает мне воспринимать ситуацию>;
4) отражение опыта: <Это оказалось не
так страшно, как я думал>.
Бандура, придавая большое значение
наблюдательному научению, рекомендует
на психотерапевтическом занятии приме-
нять следующие приемы:
1. Тренировка альтернативных само-
стоятельных описаний пациентом стрессо-
вых ситуаций. Проводится она в состоянии
релаксации, больному предлагается вслух
при закрытых глазах подробно описать
стрессовую ситуацию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165