Теоретической основой Т. ф. р. К. яв-
ляется представление о том, что каждый
человек обладает уникальной, свойствен-
ной только ему, иерархически организо-
ванной системой личных конструктов, ко-
торая определяет его поведение и позволя-
ет ему прогнозировать будущие события.
С точки зрения Келли, психологические
процессы, возникающие при психотерапии,
сходны с теми, которые свойственны фор-
мальному научному исследованию- П.с-
<а-г1-пет помогает пациенту сформули-
ровать <теории>, вывести и проверить спе-
цифические гипотезы, связанные с ними,
оценить результаты своих экспериментов
о ю и _,
> Я
1111
ТЕРАПИЯ ФИКСИРОВАННЫХ РОЛЕЙ КЕЛЛИ
и пересмотреть свои теории в свете новых
результатов (Келли считал, что пациент
способен к самостоятельной интерпрета-
ции этих результатов).
Пациент рассматривается как основ-
ной исследователь в этом процессе, хотя и
психотерапевт участвует в нем как актив-
ный сотрудник. По известному определе-
нию, в психотерапии личных конструктов
модель отношений между так называемым
психотерапевтом и так называемым паци-
ентом напоминает отношения студента, за-
нятого исследовательской деятельностью,
и его научного руководителя. Предметом
изучения является система личных конст-
руктов пациента, и психотерапевт помога-
ет пациенту в обучении, фокусировке на
исследовании и экспериментировании со
своим Я (системой личных конструктов).
В целом роль психотерапевта с точки зре-
ния теории личных конструктов заключа-
ется в том, чтобы помогать пациенту экспе-
риментировать с собственным конструи-
рованием событий, не навязывая (объясняя,
предъявляя) ему реальность.
Одно из сформулированных Келли
положений - следствие социальности че-
ловека - гласит, что <в той степени, в ко-
торой человек способен воссоздавать спо-
собы конструирования, используемые дру-
гим человеком, он способен участвовать в
социальном процессе, включающем друго-
го>. Это, а также определение роли как
образа действий, осуществляемого с учетом
понимания точки зрения другого человека,
послужило основой экспериментальной
процедуры, которую Келли развил для ак-
тивирования личностных изменений. Но-
вую форму психотерапии он рассматривал
не как лечение, а как исследовательский
проект, в котором главным исследователем
является сам пациент, полностью осознаю-
щий его цели и задачи.
Келли считал, что человек играет роль
лишь в том смысле, что в своем поведе-
нии он руководствуется предвидением
того, каким образом другой человек кон-
струирует события. Для осуществления
Т. ф. р. К. необходимо именно такое по-
нимание роли как психотерапевтом, так и
пациентом.
Т. ф. р. К. заключается в том, что паци-
енты с помощью психотерапевта активно
экспериментируют с принимаемыми роля-
ми гипотетических персонажей. Сущест-
венной особенностью психотерапии являет-
ся осуществление ролевой игры не в кабине-
те, а в реальной жизни.
Психотерапия начинается с написания
пациентом небольшого сочинения - ха-
рактеристики самого себя с точки зрения
человека, который хорошо знает пациента.
Изучив ее, психотерапевт готовит другое со-
чинение - характеристику гипотетическо-
го персонажа, чью роль пациент будет ра-
зыгрывать. Затем пациента просят попы-
таться вообразить, например, что он сам на
время уехал в отпуск, и перевоплотиться в
нового персонажа; представить себе во всех
подробностях, что бы тот мог говорить, ду-
мать, чувствовать и даже какие бы он мог
видеть сны. Пациент и психотерапевт
встречаются регулярно во время ролевой
игры для планирования эксперименталь-
ных ситуаций и оценки результатов. В кон-
це психотерапии пациент встречается с вра-
чом, <вернувшись> в свое прежнее Я, для
того чтобы обсудить приобретенный опыт,
Для получения первоначальной характери-
стики больного психотерапевт просит на-
писать ее в форме пьесы, где пациент был бы
главным действующим лицом. Такая фор-
ма выбрана, чтобы образ, создаваемый паци-
ентом, был цельным, а не просто представ-
лял бы собой перечень хороших и плохих
личностных характеристик. Цель этого за-
дания - выяснить, как пациент структури-
рует свой образ Я в рамках своей системы
личных конструктов, или <имплицитной те-
ории личности>. Прежде чем приготовить
сценарий разыгрываемой роли, психотера-
певт анализирует характеристику пациента
в плане основных факторов, которые тот
использовал для самоописания. Важно
определить, как пациент учитывает свой
жизненный опыт в попытках поддержать
Я-концепцию и как он видит развитие сво-
его Я в будущем. Кроме того, необходимо
понять, какой смысл вкладывает пациента
используемые им слова.
Предлагаемая роль должна включать
минимум одну характеристику, противопо-
ТЕРАПИЯ ФИКСИРОВАННЫХ РОЛЕЙ КЕЛЛИ
ложную самоописанию пациента. Она мо-
жет быть выбрана на основе подразумева-
емой самим пациентом полярности, напри-
мер: в самоописании пациент использует
конструкт <осторожный>, а на противопо-
ложном полюсе - <агрессивный>. Либо,
как рекомендует Келли, можно предло-
жить характеристику, которая никогда
даже не приходила в голову пациенту и
которую ему будет нелегко интегрировать
в существующую у него систему конструк-
тов. По мнению автора метода, пациенту
может быть полезно исследовать послед-
ствия неизвестного ему до того поведения,
сыграв роль, созданную на основе этого
нового конструкта.
Келли настаивал, что предлагаемая
роль должна разыгрываться именно при
условии понимания роли в свете теории
личных конструктов. Пациент действует в
рамках роли с учетом взглядов других
людей. Он концентрирует внимание не
только на поведении окружающих, но и на
различии точек зрения.
Психотерапевт исходит из того, что
цель ролевой игры не в <искоренении>
личности пациента и замене ее новой лич-
ностью. Он не должен допускать прямой
критики или сомнений в целостности лич-
ности пациента - он должен относиться к
ней с уважением. Ключевым моментом в
понимании смысла эксперимента являет-
ся то, что разыгрываемая роль относится к
гипотетической личности, созданной как
противоположность личности пациента.
Исполняя ее, пациент проверяет гипотезу,
сформулированную им совместно с пси-
хотерапевтом. Личность самого пациента,
по мнению Келли, есть также не более чем
гипотеза. Однако, поскольку пациент ни-
когда не предполагал, что ей существуют
альтернативы, ему трудно согласиться с
тем, что его личность - это гипотетический
конструкт. Все, что он, как правило, испы-
тывал, это различные последствия свой-
ственного ему поведения. Принимая новую,
придуманную роль, пациенту легче рас-
сматривать ее в качестве гипотезы.
Во время <репетиций> психотерапевт
может играть роли значимых людей в ок-
ружении пациента или обмениваться ро-
лями с самим пациентом. Келли находил
этот обмен ролями особенно важным, счи-
тая, что это позволяет пациенту пытаться
реконструировать взгляды других людей,
что является необходимой предпосылкой
успешного ролевого взаимодействия. Пси-
хотерапевт старается показать пациенту,
как частные гипотезы могут быть исполь-
зованы в качестве основы для структури-
рования взаимодействий между ним и дру-
гими людьми и для интерпретации ре-
зультатов этого взаимодействия. Разыгры-
вая возможные ситуации со значимыми
людьми, пациент начинает постепенно осоз-
навать, что он может успешнее эксперимен-
тировать с межличностными отношениями,
используя свое собственное поведение как
<независимую переменную>, т. е. что его
поведение может выступать как перемен-
ная в любой ситуации, которая потенциаль-
но находится под его контролем и может
систематически управляться. Постепенно,
с приобретением новых навыков, пациент
может обнаружить, что он способен вызвать
у своего социального окружения именно те
реакции, которые он и намеревался. Если
учитывать, что единственной независимой
переменной у <ученого> во всех экспери-
ментальных ситуациях является его соб-
ственное поведение, то можно определить
пациента в Т. ф. р. К. как главного иссле-
дователя в бесконечной программе, в кото-
рой он продолжает ставить при помощи
собственного поведения все новые и новые
вопросы.
В конце психотерапии, которая про-
должается 1-2 недели, пациенту разреша-
ется вернуться к свойственному ему преж-
де ролевому поведению. Психотерапевт
передает ему ответственность за оценку
приобретенного им опыта и за то, что он
впоследствии предпримет с учетом этого
нового опыта. Келли утверждал, что паци-
ент не должен пытаться играть предло-
женную ему роль и в дальнейшем, даже
если эксперимент был очень удачным.
Заданием для него становится постепен-
ное конструирование своей собственной
личности в новых и новых сериях экспе-
риментов, которые могут продолжаться
всю жизнь.
ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
Психотерапия пациентов, умирающих от
неизлечимой болезни или по причине ста-
рости. В качестве таковых заболеваний
сегодня выступают прежде всего рак и
СПИД, которые воспринимаются многими
людьми как процессы, неминуемо ведущие
через увядание и боль к смерти. Эмоцио-
нальные нагрузки, которые испытывают
умирающие больные, определяются в пер-
вую очередь их личностными особеннос-
тями, а также мыслями о боли и возмож-
ной медленной и мучительной смерти.
Основная мишень Т. п. - страх паци-
ента перед стремительным и неотврати-
мым завершением жизни. Особенно выра-
женный страх может обусловливаться не-
избежностью рискованного оперативного
вмешательства, что нередко усиливается
тревогой психотерапевта, вызванной беспо-
мощностью перед лицом фатального про-
гноза заболевания. В больнице пациентом
одновременно занимаются лечащий врач,
медсестры, консультанты, социальные ра-
ботники и др., и тем не менее он чувствует
себя одиноким. Чтобы достойно или отно-
сительно спокойно, рассудительно встре-
тить приближающуюся смерть, больному
необходимы родственники и врачи, кото-
рым он может доверять. У постели умира-
ющего не следует вести беседы (даже ше-
потом), содержание которых не всегда в
достаточной мере понятно, что может уси-
ливать его тревогу и неуверенность в бла-
гополучном исходе заболевания. Типич-
ная ошибка в общении с умирающими или
неизлечимо больными - сознательное или
неосознанное стремление окружающих из-
бегать с ними лишних контактов. В этих
случаях внутреннее состояние родственни-
ков и медперсонала характеризуется не-
уверенностью, а врач, чтобы поддержать
свой имидж (внешнюю собранность), ис-
пользует маску трезвой деловитости. Кро-
ме того, у психотерапевта есть небезоснова-
тельные опасения чрезмерной идентифика-
ции себя с неизлечимо больным и его род-
ственниками, а постоянно поднимаемый
пациентом вопрос о прогнозе воспринима-
ется специалистом как конфронтация с
ним или вызов собственному бессилию и
смерти. Поэтому больные с тяжелыми ил
неизлечимыми заболеваниями в процесс
лечения и ухода нередко <теряются> пер
соналом, что в подавляющем большинств
случаев не дает медицинским работника]
<ощущения успеха>. Отличительная оса
бенность работы специалистов с умираю
щими - страх перед неизлечимыми бо
лезнями (например, раком), основанны]
на представлениях об их контагиозности
Если это избегание начинает распростри
няться на окружение больного, оно може
привести к его социальной изоляции
стигматизации, что, естественно, снижает э
фективность специализированной мед1
цинской помощи. Другой помехой в пр<
ведении адекватной психотерапии умир;
ющим выступает высокий уровень притз
заний некоторых специалистов, ориентир
ванных в своей деятельности на обязател:
ное излечение пациентов. Следует помнит
что во многих случаях достаточно лип
присутствовать у постели тяжелобольно]
или умирающего, чтобы помочь ему усп<
коиться.
Важным элементом Т. п. является с<
общение диагноза. Искренность в беседа
с больным - основной закон Т. п. Это к.
сается не только различных врачей, заш
мающихся умирающими, но и родственю
ков, обслуживающего персонала и священ
нослу жителей. В наше время существу
тенденция к разъяснению больному сут
его заболевания, но оно должно проводит]
ся осторожно, индивидуально, с учетом топ
что пациент действительно хочет знатэ
Сообщить диагноз по возможности долже
лечащий врач. Однако возражения проти
осторожного, адекватного ситуации раз1
яснения тяжелобольному или умирающ>
му причин и особенностей его состояни
(проводимого не однократно, а в ходе ряд
бесед) еще высказываются отдельным
специалистами. Они утверждают, что бол]
ные либо не заинтересованы в подобие
информации, либо в результате это мож<
привести к суициду. Но исследоват
многих авторов опровергают представь
ние о том, что осведомленность может спр
воцировать суицид: хотя суициды у ней
лечимо больных регистрируются чаще, чс
ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ
637
в нормальной популяции, они не являются
следствием знания диагноза и прогноза.
Сообщение диагноза пациенту является
важным и для врача. С одной стороны,
сокрытие правды означает признание то-
тальной безнадежности и терапевтическо-
го бессилия. С другой - при раннем об-
наружении тяжелого, возможно даже неиз-
лечимого, заболевания иначе не добиться
сотрудничества с пациентом при необхо-
димости оперативного вмешательства или
лечения специфическими методами (на-
пример, радиотерапией и цитостатиками).
Одновременно с сообщением диагноза сле-
дует сформировать в сознании пациента
лечебную перспективу, сделать по возмож-
ности терапевтическое предложение или
подчеркнуть в разговоре с ним обнадежи-
вающие данные обследования. Тем самым
врач обещает больному не оставлять его
наедине с болезнью и поддерживает его
ощущение собственной ценности. Это по-
могает при необходимости мобилизовать
еще сохранившиеся соматические и пси-
хические резервы пациента.
Врач, как сопровождающий партнер,
облегчает больному путь через отвергание,
надежду и безнадежность. Эти чувства ча-
сто внезапно сменяются у пациента, но мо-
гут и сосуществовать, вызывая неуверен-
ность и вынуждая к поиску ориентира.
Опыт открытого партнерства может быть
здесь большим, возможно, до того недоста-
вавшим жизненным опытом, который при
все большем уходе в себя может наконец
привести к примирению с мыслью о смер-
ти. И тогда смерть может стать личной за-
дачей, а не <конечным результатом бо-
лезни>.
Эффективность Т. п. во многом зави-
сит от умелого использования специалис-
том (по ходу ее проведения) помощи се-
мьи. Врачу необходимо также разобрать-
ся, какое значение имеет страдание для
больного и для его родственников, какие
силы здесь действуют как до, так и, в осо-
бенности, во время заболевания и после
возможной смерти пациента. Если эти
силы распознаются специалистом, их мож-
но успешнее использовать в процессе пси-
хотерапии. Часто родственники сами про-
сят врача не сообщать больному диагноз
неизлечимого заболевания, и это приводит
к различным уровням информации для
членов семьи и больного. В итоге пациент
оказывается в изоляции. Чтобы семья бы-
ла вместе с больным, родственники долж-
ны владеть информацией в том же объеме,
что и он. В контакте с такой семьей можно
стремиться к мобилизации резервов семей-
ной группы, содействия психологической
переработке скорби у больного и его близ-
ких.
В контексте Т. п, одновременно приме-
нимы следующие меры: 1) выработка по-
ложительного переноса в рамках стабиль-
ных отношений с врачом; 2) обеспечение
постоянной доступности психотерапевта в
случае необходимости; 3) использование
возможностей для вербализации ипохонд-
рических представлений, чувств и фруст-
рационной агрессии больного; 4) психо-
логическая поддержка в качестве допол-
нительного фактора программы сомати-
ческой терапии; 5) усилия в направлении
<третьей реальности>, т. е. иррационально-
сти, религии и т. д.
Современные организационные формы
для проведения Т. п. представлены хоспи-
сом, специализированными отделениями или
центрами для лечения больных СПИДом,
геронтологическими отделениями в много-
профильных и психиатрических больни-
цах. Т. п. проводят в стационаре и на дому,
в последнем случае эту форму психотера-
пии в основном могут осуществлять специ-
ально подготовленные медсестры или соци-
альные работники.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165