-т. (ме-
дикаментозной психотерапии). Состав-
ляющей плацебо-эффектов являются про-
цессы научения (условно-рефлекторные
механизмы и моделирование). Если ус-
ловно-рефлекторное научение объясняет
длительность плацебо-реакций (напри-
мер, при приеме плацебо-транквилизато-
ров плацебо-реакций могут сохраняться
в течение 2 - 3 лет), то моделирование де-
лает понятной их зависимость от лично-
сти врача и больного. Наиболее выра-
женные плацебо-реакций наблюдаются у
внушаемых, конформных, боязливых па-
циентов, готовых к безусловному сотруд-
ничеству со специалистом.
Личность психотерапевта, назначающе-
го лекарство, всегда решающим образом
отражается в плацебо-эффектах и тем са-
мым на действии любого медикамента.
Успех терапии с помощью плацебо у раз-
ных врачей различен, но у одного и того
же - повторяем. Результаты лечения зави-
сят от способности специалиста к терапев-
тической коммуникации и его убежденнос-
ти в действенности препарата также и тог-
да, когда речь идет о плацебо.
На выраженность плацебо-эффекта
влияет множество самых различных фак-
торов. Перечислим лишь некоторые из
них: степень новизны препарата, его до-
ступность, упаковка, реклама, характер
информации, содержащейся в аннотации
к препарату, предшествующая эффектив-
ность лекарства у данного больного, его
установка на психотерапию, физиотера-
пию или лекарственные средства, отно-
шение пациента к специалисту, назнача-
ющему препарат, и отношение врача к
лекарству, установка врача на психоте-
рапию или биологическую терапию, ре-
путация лекарства среди других больных,
отношение к препарату членов семьи и
т.д. И. П. Лапиным описан семейный, в
частности родительский, плацебо-эффект,
под которым понимается высокая поло-
жительная (или отрицательная) оценка
родственниками изменений состояния
больного, получающего плацебо, причем ни
сам пациент, ни член семьи, оценивающий
эти изменения, не знают, какой препарат на-
значен. Таким образом, необходимо учиты-
вать, кто из близких наиболее авторитетен
для больного в вопросах его лечения, их
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
отношение к лечению последнего. Поло-
жительный родительский плацебо-эффект
улучшает <терапевтическую> среду в се-
мье, повышает чувство оптимизма, благо-
приятно сказывается на состоянии боль-
ного. Оценить эффективность медикамен-
тозного лечения можно лишь с учетом пла-
цебо. Как отмечают Конечный и Боухал
(КопебпуК., ВоисЬа1 М., 1983), слава ле-
карства проходит тем скорее, чем большее
участие в его распространении имеет имен-
но плацебо-эффект.
Плацебо-эффект может использовать-
ся как с терапевтической, так и с диаг-
ностической целью. В клинике плацебо
может применяться на первом этапе ле-
чения такого распространенного рас-
стройства, как нарушение сна. Если бес-
сонница возникла или фиксировалась по
механизму тревожного ожидания, лишь
одно применение плацебо приводило
к улучшению. Плацебо оказывалось по-
лезным также для дезинтоксикации па-
циентов, в течение длительного времени
принимающих барбитураты, или с целью
создания благоприятных условий для
более высокой эффективности снотвор-
ных средств. Наиболее выраженным яв-
ляется действие П.-т. при хронических
заболеваниях, когда больные особенно
чувствительны к активности врачебных
мероприятий. Плацебо-эффект в особен-
ности характерен при заниженных дози-
ровках препаратов и в случаях, когда в
силу наличия соматического привыкания
можно надеяться лишь на проявление
суггестивного эффекта. Интенсивность
плацебо-реакций находится в прямой
зависимости от степени выраженности пси-
хоэмоциональных и психосоциальных
факторов, связанных с заболеванием. При
неврозах плацебо-эффект снижается по
мере утяжеления психопатологии, напри-
мер тревожного синдрома с последова-
тельным присоединением к нему сомати-
ческих проявлений, фобических, де-
прессивных и обсессивных расстройств.
Шапиро (Ьар1го А., 1971) утвержда-
ет, что плацебо-эффект - это <фактор
популярности и эффективности любого
из многочисленных методов психотера-
пии>. Ожидание больным пользы от лече-
ния само по себе может иметь устойчивое
и глубокое влияние на его физическое и
психическое состояние. Эффективность
психотерапии также в определенной мере
зависит от способности врача сформиро-
вать у пациента надежду на улучшение, а
это означает, что плацебо-эффект проявля-
ется в каждом контакте <психотерапевт -
больной>. Плацебо-эффект может быть но-
сителем неосознаваемых элементов взаи-
моотношений между врачом и пациентом,
например проявлений агрессии, сопротив-
ления, защиты. Таким образом, ни один ме-
дикамент или какое-либо психотерапевти-
ческое воздействие не лишено плацебо-
суггестивного эффекта. Этот эффект мо-
жет быть систематически использован как
П.-т., интегрированная в комплексное ле-
чение.
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
Одно из ведущих направлений современ-
ной психотерапии. Если на этапе станов-
ления П. п. определение ее было слишком
узким и в П. п. включали только техниче-
ские приемы, основанные на классическом
и оперантном обусловливании, то в по-
следнее время существует опасность ут-
раты специфического значения термина
из-за слишком широкого его понимания.
Например, Кэнфер (КапегР.Н., 1975)
утверждал, что П. п. <должна включать
не только то, что связано с открытиями в об-
ласти кондиционирования и теорий науче-
ния, но и всю информацию, полученную в
экспериментальной психологии>. Более
взвешенным представляется определение
П.п. в Американской ассоциации П.п.:
П. п. <включает прежде всего использова-
ние принципов, которые развиты в экспери-
ментальной и социальной психологии.
П. п. должна уменьшать человеческие стра-
дания и ограничения в способности к дей-
ствиям. П. п. включает переструктурирова-
ние окружения и социального взаимодей-
ствия и в меньшей мере видоизменение со-
матических процессов с помощью биологи-
ческих вмешательств. Цель ее - главным
образом, формирование и укрепление спо-
собности к действиям, приобретение техник,
ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ
процессами, например эмоциональными
или мотивационными.
В плане такого понимания в конце
60-х - начале 70-х годы были предложе-
ны новые методики, вошедшие в литера-
туру под названиями <скрытое кондицио
нирование> /вскрытое обусловливание>
(Каутела - Саи1:е1а .1. К., 1967), <скры-
тый контроль> (Хомм - Нотте Ь., 1965),
<саморегуляция> (Кэнфер, 1975).
Скрытое кондиционирование пыта-
лись распространить на когнитивный ас-
пект теории классического и оперантно-
го обусловливания без изменений, что
обрекало эти попытки на неудачу. Это
были попытки ввести внутренние пере-
менные в практику П. п.
В 60-е гг. на развитие П. п. оказала
влияние теория научения (прежде всего
социального) через наблюдение (Банду-
ра - Вапс1ига А., 1971). Автор этой тео-
рии показал, что одно лишь наблюдение
за моделью позволяет формировать но-
вые стереотипы поведения, ранее отсут-
ствовавшие у животного или человека.
В дальнейшем это привело к теоретичес-
ким обобщениям, получившим название
концепции самоэффективности.
Последующий отход от первоначаль-
ной парадигмы П. п. (стимул - реакция),
рассматривающий когниции как промежу-
точные переменные, как структурирующие
и регуляционные компоненты эмоциональ-
ных, мотивационных и моторных процес-
сов, отражают теории Эллиса (Е1115 А.,
1962) и Века (Вес1с А. Т., 1976). Ърацио-
нально-эмоциональной психотерапии Эл-
лиса главной промежуточной переменной,
делающей понятной связь между стимулом
и поведением, являются рациональные и
иррациональные когниции. В когнитив-
ной психотерапии Бека определяющей
переменной являются реалистичные и не-
реалистичные (связанные с ошибками в
когнитивных выводах) когниции. Оба ав-
тора признают связь когнитивных и пове-
денческих переменных при доминирую-
щем значении первых. С их точки зрения
центром воздействия психотерапии долж-
ны быть промежуточные когнитивные пе-
ременные.
Попытка интеграции когнитивного и
поведенческого подходов связана с име-
нем Мейхен6аума(Ме1сЬепЬащп О., 1977)
и его коллег. Его работы можно рассмат-
ривать как дальнейшее развитие идей
А. Р. Лурия и Л. С. Выготского о внутрен-
ней речи. Разработанные им. методика са~
моинструктирования, прививка против
стресса представляют собой способы овла-
дения внутренней речью в виде самойерба-
лизации.
Таково же направление работ Махони
(МаЬопеу М. .Т., 1974), рассматривающе-
го когнитивные переменные (экспекта-
ции) и их модификации как главный
объект и цель когнитивно-поведенчес-
кой психотерапии.
В зависимости от метатеории, позво-
ляющей выбрать соответствуюцие ког-
нитивные переменные, когнитивно-пове-
денческое направление оказывается до-
статочно разнородным. Например, Дзу-
рилла и Голдфрид (Б2ип11а Т. .7.,
ОоЫМес1 М. К., 1971) предложили мето-
дику тренинга решения проблем, в ко-
торой содержанием психотерапии явля-
ется тренинг стратегии решения пробле-
мы.
Таким образом, П. п. - это развиваю-
щееся направление в психотерапии. На-
чав с теорий научения, построенных по
схеме <стимул-реакция>, оно использует
далее когнитивные и социальные теории
научения, а в последние годы пытается
опереться также на теории переработки
информации, коммуникации и даже боль-
ших систем. Соответственно модифици-
руются старые и расширяется спектр но-
вых методик П. п.
См. также Бихевиоризм, Научение,
Терапия моделирования по Бандуре
и др.
ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ. Осно-
вывается на идеях поведенческой психо-
терапии, целью его является обучение
приспособительным умениям, необходи-
мым при столкновении со сложными жиз-
ненными ситуациями. П. т. - это скорее
запрограммированный курс обучения, чем
серия обычных психотерапевтических за-
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
нятий. Подбор пациентов в группы неред-
ко осуществляется на основе сходных про-
блем и четких задач.
Человек на определенных жизненных
этапах приобретает конкретные умения,
необходимые для преодоления критиче-
ских ситуаций и для продолжения раз-
вития. Одним из таких этапов является
поздний подростковый и ранний взрос-
лый этап, когда человек впервые стал-
кивается с необходимостью сделать ряд
важных выборов. Наиболее сложными
являются ситуации знакомства, особен-
но с лицами противоположного пола, от-
каза, выражения своих потребностей и
чувств. Приобретение умений в области
межличностных взаимоотношений, пре-
одоление трудностей и управление тре-
вогой предопределяют будущий успех
или неудачу в установлении близости,
приобретении независимости иди компе-
тентности.
Хотя П. т. может проводиться в ин-
дивидуальной или групповой форме, он
имеет ряд общих особенностей:
1. Постановка целей. Пациент или
член группы определяет, какие навыки
поведения он хотел бы приобрести в ре-
зультате работы. В индивидуальном по-
веденческом тренинге (функциональная
тренировка поведения) может быть со-
ставлена иерархия целей по сложности до-
стижения. Пока не достигнута одна цель,
переходить к другой с помощью психоте-
рапевтических приемов не следует.
2. Измерение и оценка проблем. Чаще
всего проблемы отражают либо избыток
чего-либо (слишком много курит, испыты-
вает сильную тревогу), либо недостаток
(мало занимается, не слушается). Задача
пациента - научиться на занятиях анали-
зировать, что предшествует проблемному
поведению, как и когда оно проявляется,
каковы будут его последствия. Воздей-
ствие этой поведенческой цепочки на лю-
бом этапе может привести к положитель-
ным изменениям. Членов группы необхо-
димо поощрять заниматься самонаблюде-
нием и записывать данные о себе.
3. Психотерапевтические приемы. В
зависимости от индивидуальной и груп-
повых целей выделяются следующ
тодические приемы П. т.: использс
ролевых игр; четкое тематическое
роение занятий; объединение ро.
игр с трансактным анализом, ин
тивный подход с использованием 1
ки гештальт-терапии и психодрат
Репетиция поведения - основна
тодика в П.т., состоящая из рол
проигрывания сложных ситуаций,
рые в свое время создавали или
создать в будущем определенные
ности для пациента. В процедуре
тиции поведения используются эл
ты оперантного и наблюдательной
учения. Слушая смоделированные
ренные ответы и испытывая их влю
участники косвенно обучаются э
умению. В некоторых группах прт
ются аудио- и видеозаписи обра
уверенного поведения. Моделиров
особенно полезно тогда, когда у час
группы имеет ограниченное предста
ние о том, каким может быть поле
тельное, уверенное поведение в дат-
ситуаций. Другим компонентом реп
ции поведения является подкреплен
Чаще всего это поощрение за лк
улучшение, а не только за заверше
сложного эпизода, демонстрирующего
ренность в себе.
4. Домашняя работа. Этот спое
поощряющий перенос поведенческих
менений во внешний мир) служит <э
логической проверкой> приобретенн
навыков. Кроме того, дома осваиваю
различные методы релаксации и угашен
тревоги.
Группы П. т. наиболее эффектив
при обучении такому важному умени
как уверенность в себе. Разный жизш
ный опыт членов группы является б;
гоприятной почвой для создания и (.
работки уверенных) неуверенных и с
рессивных ответов и для обеспечен]
обратной связи.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕР
ПИЯ. П. п., как отмечается в отечестве]
ной литературе, обычно используете
для продолжения психотерапевтическо
ПОДКРЕПЛЕНИЕ
работы с больными неврозами, алкоголиз-
мом, другими нервно-психическими и со-
матическими заболеваниями после завер-
шения основного курса амбулаторного
или стационарного лечения. Различные
формы П. п. показаны пациентам, которым
не удалось выполнить весь комплекс ле-
чебно-реабилитационных задач в отведен-
ное для этого время и у которых сохраня-
ются некоторые проявления заболевания.
Это могут быть как отдельные больные,
так и группа амбулаторной П. п. при том
же отделении или том же медицинском уч-
реждении, в котором они находились на
лечении. Задачей П. п. является продол-
жение начатой ранее психотерапии с це-
лью стабилизации и поддержания удов-
летворительного состояния и возможно
более полной социально-трудовой реаби-
литации пациентов, а также предотвраще-
ния рецидива заболевания.
П. п. позволяет поддерживать тесный
контакт между больным и врачом, кото-
рый осуществляет все необходимые ме-
роприятия по оказанию помощи пациен-
ту в разрешении имеющихся у него труд-
ностей, конфликтных ситуаций, по пе-
рестройке нарушенных отношений лич-
ности, проводя эту работу с учетом особен-
ностей клиники, патогенеза, целей и задач, а
также результатов предшествующих эта-
пов лечения.
В зависимости от характера и клини-
ческой картины заболевания в ходе
П. п. могут применяться различные пси-
хотерапевтические методы: рациональная
психотерапия во всем многообразии ее
форм и приемов, активирующая психоте-
рапия, гипнотерапия, аутогенная тре-
нировка, разные варианты поведенчес-
кой и групповой психотерапии и др., а
также общеоздоровительные мероприя-
тия. П. п. с больными проводится 1 раз
в неделю или реже в течение периода
времени (от нескольких месяцев до 1 го-
да и более), определяемого психотера-
певтом с учетом клинических особенно-
стей заболевания и реадаптационных по-
казаний.
Одной из распространенных форм
П. п. является амбулаторная индивиду-
альная П. п., которую проводит врач, осу-
ществлявший психотерапевтическую рабо-
ту на предшествующих этапах лечения. В
отдельных случаях, чтобы избежать пере-
дачи больного другому психотерапевту
(при необходимости П. п. по месту жи-
тельства пациента), она может быть про-
должена путем контактов по телефону и по
почте. Эта форма П. п. применяется как
зарубежными, так и отечественными спе-
циалистами (Карвасарский Б. Д., 1990).
Другой разновидностью П. п. с выше-
описанными задачами и методами являет-
ся клуб бывших пациентов.
П. п. широко используется в системе
лечения и реабилитации больных с раз-
личными нервно-психическими (алкого-
лизм, шизофрения, органическое пора-
жение головного мозга и др.) и психосо-
матическими (гипертоническая болезнь,
язвенная болезнь желудка и двенадца-
типерстной кишки, бронхиальная астма
и др.) заболеваниями как в индивиду-
альной, так и в групповой форме.
В рамках семейной психотерапии
П.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165