6. О. э. п. не должна проводиться тем
лицом, которое осуществляет лечение, здесь
необходим независимый наблюдатель. Это
требование очень важно, так как при этом
элиминируется влияние на оценку отноше-
ния пациента к врачу; можно предполагать,
что больной будет более искренне оценивать
эффективность лечения.
7. Весьма целесообразно, чтобы неза-
висимый наблюдатель не знал о приме-
нявшемся психотерапевтическом методе,
чтобы его собственное отношение к этому
методу не влияло на оценку. Использо-
вание магнитофонных записей пси-
хотерапевтических бесед позволило бы
также исключить влияние на оценку ти-
па поведения пациента во время психоте-
рапии и т. д.
8. Должна учитываться личностная
структура психотерапевта, степень выра-
женности у него качеств, используемых
для прогнозирования успешности психо-
терапии (по данным литературы).
9. Необходимо учитывать личность
больного, степень выраженности у него
черт, особенностей, известных как прогнос-
тически благоприятные или неблагоприят-
ные для проведения психотерапии.
10. Имеет значение установка больно-
го на тот или иной вид психотерапии,
сформированная у него, в частности, пред-
шествующими встречами с психотерапев-
тами и теми или иными методами психо-
терапии.
II. В целях объективности необходи-
мо сравнение непосредственных и отда-
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
ленных результатов лечения. Это условие
особенно важно, когда речь идет об оценке
эффективности применения личностно-
ориентированной (реконструктивной)
психотерапии Карвасарского, Исуриной,
Ташлыкова.
12. Число повторно исследованных
больных в катамнезе должно быть реп-
резентативным по отношению ко всему
контингенту лечившихся; таких больных
должно быть не менее 90% от общего их
числа.
13. Оценка в катамнезе должна исхо-
дить не только от врача, желательно неза-
висимого оценщика (так называемые объ-
ективные данные), но и от самого больно-
го (субъективные показатели).
14. Необходимо учитывать особенно-
сти жизни больного после окончания ле-
чения, возможные влияния (положитель-
ные или отрицательные) на результат те-
рапии ближайшего окружения пациента
(семья, производство и т.д.).
15. Для объективного катамнеза не-
обходима своя контрольная группа боль-
ных, поскольку изменения в состоянии
пациентов, леченных с помощью психо-
терапии, могли с течением времени про-
исходить и вне лечения.
16. Должны быть учтены те цели и
задачи, обусловленные клинической спе-
цификой заболевания и теоретическими
предпосылками, которые стремился реа-
лизовать психотерапевт с помощью при-
меняемого им метода.
Перечень возможных предпосылок,
требуемых для объективной О.э.п.,
можно было бы продолжить. Например,
при создании гомогенных сравниваемых
групп важно учитывать местность, из кото-
рой прибыл на лечение больной (степень
интеграции в ней психотерапии, известно-
сти психотерапевтов и т.д.).
В психотерапевтической практике учет
всех этих моментов затруднителен, одна-
ко психотерапевт должен помнить о значе-
нии их при решении задач, связанных с
объективной оценкой эффективности того
или иного психотерапевтического метода.
По мере все большего использования
метода групповой психотерапии казалось,
что уже сам по себе внешний, более <о
крытый> характер лечения в группе, пре
полагающий взаимодействие относителы
большого количества участников, в отл
чие от <камерности> диадного контак
<врач - больной>, предоставляет возмо
ности наблюдения, последствия которс
влияют на течение психотерапевтическ(
процесса в гораздо меньшей степени, ч
при индивидуальной психотерапии.
В то же время в плане О.э.п. отз
ченные преимущества применительнс
групповой психотерапии в значителы
степени нейтрализуются тем, что р
ширение диапазона интерперсональн
взаимодействия в условиях группы
рьезно осложняет возможности конт
ля над изучаемыми переменными. 1
более важно то обстоятельство,
включение в этот процесс группы
социально-психологической целост
сти влечет за собой необходимость
та ряда качественно новых перемени
имманентных группе как таковой и
сутствующих в диадном контакте.
полнительные трудности обусловл
тем, что групповая психотерапия Я]
ется в первую очередь процессом ле
ным, следовательно, оценка его ко
ных результатов имеет всегда инд
дуализированный характер, неразрь
связана с клиническими аспектами о
ки изменений, происходящих в чел
ке, и вследствие этого требует пост
ного соотнесения трех исследовать
ких плоскостей - клинической, инл
дуально-психологической и социа;
психологической.
Признание этой неразрывной связт
вит под сомнение обоснованность и
сообразность принятого разделения \
в этой области на исследования про
и эффективности психотерапии. А1
литературы последних лет, в основнс
рубежной, посвященной изучению гр
вой психотерапии, показывает, что в
шинстве случаев результаты, получи
исследователями, несопоставимы
собой. Причиной этого являются не
ко различия в теоретических под:
авторов к пониманию ими целей, за
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
механизмов терапевтического процесса,
но и, в первую очередь, недостаточно чет-
кое определение критериев эффективнос-
ти, а следовательно, недостаточно обос-
нованный выбор изучаемых переменных.
Этот разрыв между процессуальной
и результативной сторонами групповой
психотерапии ведет к тому, что иссле-
дованию подвергаются либо параметры,
произвольно установленные авторами
в соответствии с их теоретической ори-
ентацией, либо феномены, являющиеся
объектом традиционного анализа в со-
циальной психологии, терапевтическая
значимость которых, однако, специаль-
но не изучается. В качестве простейше-
го примера можно указать на проблему
численности и состава психотерапевти-
ческой группы. Принято считать (в со-
ответствии с данными социальной психо-
логии малых групп), что оптимальным
количеством является 10-12 человек и
что группа должна быть гетерогенной во
всех отношениях, кроме нозологическо-
го состава. Однако в литературе отсут-
ствуют указания, для всякого ли паци-
ента такие условия являются оптималь-
ными. То же самое можно сказать о те-
матике групповых дискуссий, типе ак-
тивности, характере интеракции и др.
Не подлежит сомнению, что выбор кри-
териев эффективности психотерапии са-
мым непосредственным образом определя-
ется ее целями, в свою очередь вытекаю-
щими из принятой теоретической концеп-
ции. В большей степени это относится к
оценке эффективности личностно-ориен-
тированных систем психотерапии, в том
числе личностно-ориентированной (ре-
конструктивной) психотерапии Карва-
сарского, Исуриной, Ташлыкова.
По убеждению подавляющего большин-
ства специалистов, один лишь критерий
симптоматического улучшения не является
надежным при определении непосред-
ственной эффективности и устойчивости
психотерапии, хотя субъективно пережива-
емое больным (и по мере возможности
объективно регистрируемое) клиническое
симптоматическое улучшение является, не-
сомненно, важным критерием О. э. п. Кли-
нический опыт с применением широких ка-
тамнестических данных убедительно сви-
детельствует о необходимости привлечения
для О. э. п. определенных социально-пси-
хологических критериев. К ним относятся:
степень понимания пациентом психологи-
ческих механизмов болезни и собственной
роли в возникновении конфликтных и
травмирующих ситуаций, в том числе в раз-
витии своих неадаптивных реакций; изме-
нения в отношениях и установках, улучше-
ние социального функционирования и др.
Критерии эффективности психотера-
пии должны удовлетворять следующим
условиям. Во-первых, достаточно полно
характеризовать наступившие измене-
ния в клинической картине и адаптации
пациента с учетом трех плоскостей рас-
смотрения терапевтической динамики:
1) соматической, 2) психологической и
3) социальной. Во-вторых, они должны
не только позволять производить оцен-
ку с точки зрения объективного наб-
людения, но и включать субъективную
оценку с позиций самого пациента. И
в-третьих, эти критерии должны быть дос-
таточно независимы друг от друга.
Для оценки эффективности личностно-
ориентированной (реконструктивной) пси-
хотерапии Карвасарского, Исуриной, Таш-
лыкова при неврозах можно использовать
несколько критериев, которые до некоторой
степени могут рассматриваться и как пока-
затели глубины лечения. При проведении
психотерапии на первом этапе достигается
определенная степень понимания больным
связи между имеющейся симптоматикой
и невротическим конфликтом, между
симптоматикой и собственными пробле-
мами. Изменения (в ожидаемом нап-рав-
лении) степени понимания больным пси-
хологических механизмов его заболевания
приняты в качестве первого из дополни-
тельных социально-психологических кри-
териев оценки эффективности лечения. На
следующем этапе психотерапии перестраи-
ваются отношения больного, вследствие
чего он приобретает большую способность к
восприятию нового реального опыта и более
адекватных способов реагирования. Обыч-
но эта перестройка захватывает сферу не
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
только межличностных отношений, но и от-
ношений больного к самому себе, приводя к
уменьшению разрыва между идеальными и
реальными представлениями о себе.
Объективно регистрируемые (наблюдае-
мые окружением) параметры, характеризу-
ющие степень восстановления нарушенных
отношений личности, т. е. изменения в пове-
дении, в контактах с людьми, жизненных
планах, целях, рассматриваются в качестве
второго критерия. На последнем этапе пси-
хотерапии происходит реализация боль-
ным нового опыта, новых стереотипов пове-
дения, перестроенных отношений. Это при-
водит к нормализации социального функ-
ционирования больного на работе, в обще-
стве, в семье. В качестве третьего критерия
используется субъективно и объективно (в
том числе катамнестически) определяемая
степень нормализации социального функ-
ционирования в различных сферах дея-
тельности.
Возрастает интерес к разработке кри-
териев и методов О. э. п. при ряде других
заболеваний. Так, Б. М. Гузиков (1982)
предлагает оценивать эффективность пси-
хотерапии (в частности, в групповой фор-
ме) при алкоголизме с помощью следую-
щих четырех критериев: степень преодо-
ления пациентом анозогнозии: это и не-
способность признать себя больным ал-
коголизмом, и нежелание лечиться и
т. д.; степень объективности оценки боль-
ным своих личностных особенностей, спо-
собность к восстановлению самоуважения
и др.; степень социально-психологической
реадаптации, которая определяется харак-
тером восстановления нарушенных семей-
ных, производственных и иных отношений
пациента; длительность ремиссии. Автором
подчеркивается большая надежность
О. э. п. при алкоголизме с учетом исполь-
зования всех указанных критериев.
В исследованиях В. М. Воловика
(1979) и его коллег анализируются воп-
росы эффективности психотерапии в сис-
теме лечебно-реабилитационных воздей-
ствий у больных с малопрогредиентными
формами шизофрении. В дополнение к
клиническому здесь также выступают пси-
хологический и социальный критерии, со-
держательные аспекты которых, естеств
но, определяются целями проводимой ин.
видуальной и групповой психотерап]
Основными направлениями психоте
певтического вмешательства здесь яв
ются: 1) субъективная оценка болеэн
отношение к лечению; 2) наличие труд
стей и конфликтов в иных значимых с
рах отношений личности и степень ихо<
нания, 3) искажение социальной пер1
ции, самооценки и уровня притязая
4) недостаток индивидуального опьп
наличие вторично усвоенных форм пов
ния, дезадаптирующего больного.
Значительно усложнилось понятие
фективности психотерапии при сом
ческих заболеваниях. Среди крите
психотерапии и реабилитации этих 61
ных выделяются: медицинский (вкл1
ющий в себя физический), психолог
ский, профессиональный и социал
экономический.
Методы исследования эффектив
ти психотерапии должны давать воз?
ность получения численных показат
рассматриваемых критериев, регис
ции изменений, происходящих в прс
се лечения, по каждому из них, С1
стического анализа полученных с из
мощью результатов.
Приводим в качестве примера к
лекс методик, разработанных с у ч
принятой и описанной выше систем
четырех критериев для О. э. п. при н<
зах (Карвасарский Б. Д., Ледер С., Г
Основой для О. э. п. больных неврс
служила клиническая шкала, пред
ленная в четырех градациях и отра
щая динамику улучшения относите
каждого из указанных выше Крите
Эта шкала может быть использован
при обычной клинической оценке щ
результатов проведенной терапии, тг
различных клинико-психологически
тодиках.
Наряду с клинической шкалой
учета степени симптоматического
шения могут применяться разл1
оценочные шкалы. Так, опросник
сандровича (Меапйгосг.У.,
включает пункты, относящиеся к
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
личного рода невротическим расстрой-
ствам. Степень выраженности симпто-
матики оценивают в баллах (от 0 до 3).
Для каждого пациента полученные
оценки суммируются и подсчитывается
количество ответов в каждом из четы-
рех разрядов (1 - симптоматика прояв-
ляется часто или характеризуется выра-
женной интенсивностью, 2 - симптомати-
ка проявляется довольно часто или ха-
рактеризуется значительной интенсивнос-
тью, 3 - симптоматика проявляется редко
или характеризуется слабой интенсивно-
стью, 4 - симптоматика отсутствует).
Исследование проводят в начале и в
конце лечения. Сравнение полученных
величин позволяет отнести перемены в
симптоматике к таким категориям оценки
эффективности, как значительное улуч-
шение, незначительное улучшение, без
перемен, ухудшение. Представляет инте-
рес вопрос о том, какие группы симп-
томов первоначально доминируют в
клинической картине больного и какие
подвергаются изменениям в процессе
лечения. Опросник позволяет оце-
нить наличие и динамику пяти симп-
томокомплексов: обсессивно-фобических
расстройств, эмоциональных нарушений,
соматических расстройств, перцептив-
но-гностических и личностных наруше-
ний.
Для определения динамики осознания
психологических механизмов болезни в
процессе психотерапии больных невроза-
ми в дополнение к клиническому методу
используются клинико-психологические
шкалы и проективные методики. Степень
осознания и понимания больным психо-
логических механизмов своего заболева-
ния может оцениваться с помощью опрос-
ника, состоящего из трех частей, разрабо-
танного в клинике неврозов Института
психиатрии и неврологии в Варшаве. Пер-
вая часть - это шкала для измерения сте-
пени понимания пациентом связи между
выраженностью имеющихся у него рас-
стройств, ситуацией и способом пережива-
ния: пациент должен выбрать из перечня
предлагаемых высказываний то, которое
отражает его понимание причин периоди-
ческого усиления симптоматики. Каждый
ответ имеет определенный вес, учитываю-
щий степень осознания, представленную в
указанных выше пунктах опросника. В
процессе лечения происходит изменение
частоты выбора ответов, отражающее сте-
пень осознания. Если до начала лечения
преобладают ответы типа: <симптоматика
усиливается вследствие перемены погоды>,
<без видимых причин>, то к концу лече-
ния чаще всего называются следующие: <в
некоторых трудных для меня ситуациях>,
<вследствие переживания мною таких
чувств, как неуверенность, обида, злость и
т. д.> Вторая часть опросника представ-
ляет собой шкалу, предназначенную для
измерения степени понимания пациентом
связи между возникновением невротичес-
ких нарушений и различными факторами.
Пациент должен выбрать высказывания,
отражающие его понимание возникнове-
ния невротических нарушений. В процес-
се лечения происходит изменение степени
осознания больным психологических меха-
низмов своего заболевания - от непонима-
ния роли психогенных факторов в воз-
никновении невроза (в лучшем случае
признается связь между его симптомами и
неспецифическим напряжением) к осоз-
нанию специфического содержательного
или адаптивного характера симптомов,
полного осознания роли собственных лич-
ностно-эмоциональных проблем в возник-
новении типичных для больного конфлик-
тных ситуаций и понимания их генеза.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165