В широком смыс-
ле слова интерпретация - это разъяснение
значения поведения или переживания боль-
ного, однако такое определение не дает пол-
ного представления о значении этого при-
ема. Интерпретация - это важнейшее зак-
лючительное и связующее звено в работе с
неосознаваемыми компонентами пережи-
ваний больного, делающее возможной реа-
лизацию достигнутой психологической кор-
рекции в новом, адаптивном рисунке пове-
дения больного. Конфронтация, восстанав-
ливая объективное видение реальности, от-
вечает на вопрос: что произошло? Объекти-
вация убеждает больного в достоверности
полученной им реальной картины. Интер-
претация же призвана ответить на вопрос:
почему это произошло? Без ответа на него в
дальнейшем невозможен успешный конт-
роль продуктивного поведения и предотв-
ращение имевшихся искажений переработ-
ки информации. Конфронтация совмещает
осознаваемую больным информацию о ре-
альности с ранее отфильтрованной неосоз-
наваемой, а интерпретация приводит этот
совмещенный комплекс во взаимосвязь с
бессознательными установками и мотива-
ми, возникающими в актуальной жизнен-
ной ситуации, переводя мнимую логику
субъективного видения мира при действу-
ющих дезадаптивных психологических ус-
тановках через фазу конфронтации в объек-
тивную логику полного видения реальнос-
ти. Интерпретация придает самооценке
больного временнбе измерение, представляя
собой поиск общего знаменателя между его
поведением в прошлом, настоящем и в отно-
шениях с врачом; она исследует происхож-
дение искажений реальности и цели, дости-
гаемые при этом дезадаптивными психоло-
гическими установками.
Временнбй аспект интерпретации бе-
зусловно важен для обеспечения целос-
тности объяснения всей картины боль-
ным, но в то же время его практическое
значение не следует абсолютизировать.
При работе с больными шизофренией, в
отличие от больных с неврозами, в ин-
терпретации нуждаются не столько собы-
тия, происходившие в прошлом в ходе об-
щения больного со значимым окружением,
сколько эмоциональные реакции, сопро-
вождавшие эти события и оказавшиеся
условно-рефлекторно зафиксированными
в современном его поведении. В этом
смысле решающей для успеха данного
приема является его эмоциональная опос-
редованность. Чисто интеллекту ализиро-
ванное, свободное от эмоций понимание
больным происходящего никогда не ведет
его к продуктивному поведению. Интер-
претация будет успешна лишь в том слу-
чае, если гипотезы врача о причинах деза-
даптации окажутся полностью подтверж-
денными процессом объективации. Интер-
претация должна иметь оптимальную глу-
бину (т. е. степень расхождения между ги-
потезами объяснения самого больного и
врача не должна быть чрезмерной) и
РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
быть своевременной (т. е. обеспеченной го-
товностью больного принять и интегриро-
вать ее, что, в свою очередь, связано с ус-
пешностью преодоления сопротивления
больного психотерапевтической коррек-
ции). Кроме того, чтобы больной воспри-
нял интерпретацию, она должна быть со-
звучной его жизненному опыту, культур-
ным особенностям его среды происхожде-
ния и не превышать его когнитивных воз-
можностей усвоения.
Интерпретативная работа повторяется
многократно на серии аналогичных ситуа-
ций как из прошлого больного, так и из его
текущей повседневной жизни. Основная
цель этого этапа - научить больного само-
стоятельно распознавать дезадаптивные
психологические установки в типовых си-
туациях их проявления, так как по мере уг-
лубления осознания снижается вероят-
ность их срабатывания в дальнейшем.
В. Д. Вид акцентирует внимание на
том, что арсенал инструментальных при-
емов психотерапевта есть лишь средство
успешной реализации его общего клини-
ческого опыта, овладение различными
приемами - лишь часть подготовки и не
должно становиться самоцелью. Больно-
го нельзя лечить с помощью <рецептурно-
го справочника> отдельных психотерапев-
тических приемов. Индивидуализация за-
дач на основе диагностики на психопато-
логическом, психологическом и социаль-
ном уровнях, точная оценка ресурсов и воз-
можностей больного, гибкий подбор наи-
более адекватных методов в их правиль-
ном сочетании с медикаментозными и дру-
гими вмешательствами - такова основа
эффективного проведения психотерапии.
РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
Термин Р. п. используется большин-
ством авторов для обозначения метода
психотерапии, связанного именем Дюбуа
(ОиЬо15Р., 1912).
Р. п. - метод, в котором используется
логическая способность пациента прово-
дить сопоставление, делать выводы, доказы-
вать их обоснованность. В этом смысле
Р.п. противоположна суггестии, которая
внедряет информацию, новые установки,
предписания, минуя критичность челов>
<Рациональной психотерапией я назьв
ту, которая имеет своей целью действов
на мир представлений пациента непос{
ственно и именно путем убедительной л
лектики> - так определяет Р. п. ее оснс
положник Дюбуа. Основная мишень 1
действия Р. п. - искаженная <внутрен:
картина болезни>, создающая дополните
ный источник эмоциональных пережк
ний для больного. Снятие неопределеш
ти, коррекция противоречивости, непо<
довательности в представлениях пациеэ
прежде всего касающихся его болезни
таковы основные звенья воздействия Р.
Изменение неправильных предста>
ний больного достигается определенж
методическими приемами, однако су
ственное качество Р. п. - построением:
логической аргументации ~ прослежив
ся во всех ее модификациях и отличает с
других методов психотерапии.
В зависимости от степени директю
сти психотерапевта выделяются раз.
ные варианты Р. п. При одних пацк
подводится к определенному запрогр
мированному результату, при этом пек
терапевт проявляет высокую активное
аргументации, опровергая неправилы
доводы больного, побуждая его сформу
ровать нужные выводы. Значителы-
роль в такой ситуации может сыграть
тодика сократовского диалога, при кс
рой вопросы задаются таким образом,
предполагают только положительные (я
ты, на основе которых больной уже <
делает выводы. Ярким представите
директивной Р. п. был сам Дюбуа. Дру
представители Р. п., обращаясь к логт
кому мышлению пациента, значительн
роль отводят также отреагировал
поведенческому научению. В этом слу
Р. п. может приближаться к дидакти
что нашло отражение в термине психе
гика, предложенном Кронфельдом (Кт
Ый А., 1927) для своего варианта Р. п. <
новными формами и в некотором смы
этапами Р. п. являются:
1 ) объяснение и разъяснение, вкли
ющие истолкование сущности заболевая
причин его возникновения с учетом 1
РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ножных психосоматических связей, до это-
го, как правило, игнорируемых больным и
не включаемых во <внутреннюю картину
болезни>; в результате реализации этого
этапа достигается более ясная, определен-
ная картина болезни, снимающая дополни-
тельные источники тревоги и открываю-
щая пациенту возможность более активно
самому контролировать болезнь;
2) убеждение - коррекция не только
когнитивного, но и эмоционального ком-
понента отношения к болезни, способству-
ющая переходу к модификации личност-
ных установок больного;
3) переориентация - достижение бо-
лее стабильных перемен в установках
больного, прежде всего в его отношении к
болезни, связанное с изменениями в системе
его ценностей и выводящее его за пределы
болезни;
4) психатогика - переориентация бо-
лее широкого плана, создающая пози-
тивные перспективы для пациента вне
болезни.
Р. п. может проводиться в форме как
индивидуальной, так и групповой психо-
терапии. В последнем случае могут быть
использованы особые приемы, повышаю-
щие активность больных и их мотивацию
к лечению (см. Анонимное обсуждение и
психотерапевтическое зеркало по Ли-
биху).
Р. п. не утратила своего значения и в
настоящее время. В качестве одного из
элементов она входит практически во все
виды психотерапии, без нее затрудни-
тельно начало любого ее вида. Успех
Р. п. зависит от учета индивидуальных
установок больного и его возможностей,
от последовательной, систематической ра-
боты с ним.
РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ. Одно из двух основ-
ных направлений когнитивной психоте-
рапии, разработанное Эллисом (Е1115 А.)
в 50-е гг.
В Р.-э. п. выделяется 3 ведущих психо-
логических аспекта функционирования
- человека: мысли (когниции), чувства и по-
1 ведение. Эллис подчеркивает необходи-
мость дифференцировать 2 типа когниции.
Дескриптивные когниции содержат ин-
формацию о реальности, о том, что человек
воспринял в мире; их можно было бы на-
звать чистой информацией о реальности.
Оценочные когниции отражают отношение
к этой реальности; для их обозначения Эл-
лис использовал термин ЬеИе - убежде-
ние, вера (В). В Р.-э. п. предполагается, что
дескриптивные когниции обязательно со-
единены с оценочными когнициями связя-
ми разной степени жесткости. С точки зре-
ния Р.-э. п., не объективные события сами
по себе вызывают у нас позитивные или не-
гативные эмоции, а наше внутреннее вос-
приятие их, их оценка. Мы чувствуем то,
что думаем по поводу воспринятого. Рас-
стройства в эмоциональной сфере, ряд
психопатологических симптомов явля-
ются результатом нарушений в когнитив-
ной сфере (таких как сверхгенерализации,
ложные выводы и жесткие установки). Эти
нарушения в когнитивной сфере Эллис на-
звал иррациональными установками (1В).
С точки зрения Эллиса, это жесткие связи
между дескриптивными и оценочными ког-
нициями типа предписания, требования,
обязательного приказа, не имеющего исклю-
чений; они носят абсолютистский харак-
тер. Поэтому обычно иррациональные уста-
новки не соответствуют реальности как по
силе, так и по качеству этого предписания.
Если иррациональные установки не реали-
зуются, они приводят к длительным, неадек-
ватным ситуации эмоциям, затрудняют дея-
тельность индивида, мешают достижению
целей. У нормально функционирующего
человека имеется рациональная система
оценочных когниции (КВ), которую можно
определить как систему гибких связей меж-
ду дескриптивными и оценочными когни-
циями. Эта система носит вероятностный
характер, выражает скорее пожелание,
предпочтение определенного развития со-
бытий, поэтому приводит к умеренным эмо-
циям. Хотя иногда они и могут носить ин-
тенсивный характер, однако не захватыва-
ют индивида надолго и поэтому не блокиру-
ют его деятельность, не препятствуют дости-
жению целей. Возникновение психологи-
ческих проблем у пациента связано с функ-
РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ционированием иррациональных устано-
вок. Однако Р.-э. п. сфокусирована не на
генезе иррациональных установок, а на том,
что поддерживает и укрепляет их в настоя-
щем. Работа психотерапевта, придерживаю-
щегося Р.-э. п., сводится сначала к опозна-
нию иррациональных установок, затем к
конфронтации с ними и пересмотру их, зак-
реплению функционирования рациональ-
ных (гибких) установок. Человек, пересмот-
ревший иррациональные установки, харак-
теризуется адекватностью эмоционального
реагирования в плане частоты, интенсивно-
сти и длительности негативных его прояв-
лений.
Р.-э. п. показана прежде всего пациен-
там, способным к интроспекции, анализу
своих мыслей. Она предполагает активное
участие пациента на всех этапах психоте-
рапии, установление с ним отношений,
близких к партнерским. Этому помогает
совместное обсуждение возможных целей
психотерапии, проблем, которые хотел бы
разрешить пациент (обычно это симптомы
соматического плана или хронического
эмоционального дискомфорта). Начало
работы включает информирование пациен-
та о <философии> Р.-э. п. (эмоциональ-
ные проблемы вызывают не сами события,
а их оценка), о последовательных этапах
восприятия события человеком: Ад-> Ар->В
(включающая как КБ, так и 1В) -> С, где
Ад - объективное событие (описанное
группой наблюдателей), А - субъек-
тивно воспринятое событие (описанное
пациентом), В - система оценки паци-
ента, предопределяющая, какие параметры
объективного события будут восприняты и
будут значимы, С - эмоциональные и по-
веденческие последствия воспринятого со-
бытия, в том числе и симптоматика.
Дескриптивные когниции, как уже отме-
чалось, соединены с оценочными когниция-
ми связями разной степени жесткости от
исключающих какие-либо варианты, проте-
кающих по типу рефлекса, при которых
отношение к событию уже предопределено
и можно говорить о наличии у пациента ир-
рациональной установки, до многовариант-
ных, когда при принятии решения о дей-
ствии осуществляется анализ альтернатив-
ных вариантов, хотя он может протекать
неосознанно, и тогда можно говорить о на-
личии рациональной установки. Цель Р.-
э. п. - перевод пациента в проблемной си
туации с иррациональных установок т
рациональные. Работа строится с учето)
схемы А, В, С. Первый этап - кларифв
кация, прояснение параметров события (А
в том числе параметров наиболее эмоцю
нально затронувших пациента, вызвавши
у него неадекватные реакции. Фактичест
на этом этапе происходит личностная оде
ка события. Кларификация позволяет г
циенту дифференцировать события, ко
рые могут и не могут быть изменены. П
этом цель психотерапии - не поощре1
больного к уходу от столкновения с собы
ем, не изменение его (например, переход
новую работу при наличии неразрешим
конфликта с начальником), лосознанш
стемы оценочных когниции, затрудняю;
разрешение этого конфликта, перестрс
ее и только после этого - принятие р<
ния об изменении ситуации. В протт
случае пациент сохраняет потенциал1
уязвимость в сходных ситуациях. Сле
щий этап - идентификация следствий
прежде всего аффективных воздейс
события. Цель этого этапа - выяв.1
всего диапазона эмоциональных рег
на событие. Это необходимо, поскол1
все эмоции легко дифференцируются
веком, некоторые подавляются и поэт(
осознаются из-за включения рацион;
ции, проекции, отрицания и некоторы
гих механизмов защиты. У одних п;
тов осознание и вербализация испы
мых эмоций затруднены из-за слов;
дефицита, у других - из-за поведет
дефицита (отсутствие в его арсенал
денческих стереотипов, обычно связг
умеренным проявлением эмоций; та
циенты реагируют полярными эмо
например или сильной любовью, и
ным отвержением). Вторичный вь
от болезни также может исказить ос
испытываемых эмоций. Для дост
цели этого этапа используется ряд т
наблюдение за экспрессивно-мо1
проявлениями при рассказе пацие
бытии и предоставление обрати
РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
психотерапевтом, говорящим о своем вос-
приятии характера эмоциональной реак-
ции у пациента; высказывание предполо-
жений о чувствах и мыслях у типичного
индивида в подобной ситуации (обычно
такое высказывание помогает пациенту
осознать неосознаваемые эмоции). В неко-
торых случаях можно использовать приемы
усиления из арсенала гештальт-терапии
(усиление отдельных экспрессивно-мотор-
ных проявлений с осознанием языка тела и
др.). Выявление системы оценочных ког-
ниций (как иррациональных, так и рацио-
нальных установок) облегчается, если два
предшествующих этапа реализованы пол-
ноценно; вербализации же их помогает ряд
технических приемов: фокусировка на тех
мыслях, которые приходили пациенту на
ум в момент столкновения с событием; вы-
сказывание психотерапевтом гипотетичес-
ких предположений типа <У меня в такой
ситуации возникли бы следующие мысли>;
вопросы с проекцией в будущее время, на-
пример: <Предположим, что произойдет са-
мое худшее, что же это будет?> и др. Выяв-
лению иррациональных установок помога-
ет анализ используемых пациентом слов.
Обычно с иррациональными установками
связаны слова, отражающие крайнюю сте-
пень эмоциональной вовлеченности паци-
ента (ужасно, потрясающе, невыносимо и
др.), имеющие характер обязательного
предписания (необходимо, надо, должен,
обязан и др.), а также глобальных оценок
лица, объекта или события. Эллис выделил
4 наиболее распространенные группы ирра-
циональных установок, создающих про-
блемы: 1) катастрофические установки,
2) установки обязательного долженствова-
ния, 3) установки обязательной реализации
своих потребностей, 4) глобальные оценоч-
ные установки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165