Это понятие отражает важней-
ший теоретико-методологический принцип
медицины и медицинской психологии, тра-
240
ЛИЧНОСТНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ
диционно подчеркиваемый в отечественной
литературе (Мясищев В. Н., 1971; Плато-
нов К. К., 1977, и др.). Личностный подход,
согласно К. К. Платонову, - это подход
к больному человеку как к целостной лич-
ности с учетом ее многогранности и всех ее
индивидуальных особенностей. Автор раз-
личает личностный и индивидуальный под-
ход - последний принимает во внимание
конкретные особенности, присущие в дан-
ном случае данному человеку. Индивиду-
альный подход может быть и шире (если он
включает учет и личностных, и соматичес-
ких качеств), и уже (в том случае, когда он
учитывает только какие-либо отдельные
личностные или соматические особенности
личностного подхода). Следует также раз-
личать Л. п. в п. и личностно-ориентиро-
ванную психотерапию. Личностно-ориен-
тированная (реконструктивная) психо-
терапия Карвасарского, Исуриной, Ташлы-
кова является основой, фундаментом психо-
терапевтического воздействия, направлен-
ного на решение стратегических задач.
Само название этой группы методов указы-
вает на то, что понятие личности является
здесь центральным. В личностно-ориенти-
рованной психотерапии наиболее наглядно
реализуется личностный подход, а ее много-
численные методы и приемы базируются на
различных теоретических представлениях
и концепциях личности. Однако личност-
ный подход - понятие более широкое, оно
распространяется на все психотерапевти-
ческие методы, в том числе и на симптомо-
центрированные, решающие скорее задачи
тактические. Так, в суггестивной психоте-
рапии выбор применяемых методов -
гипноза, внушения в состоянии бодрствова-
ния, косвенного вншенмя и пр. - зависит
от особенностей личности больного, его вну-
шаемости и податливости гипнозу, степени
личностных изменений, связанных с болез-
нью, отношения больного к заболеванию
(пассивно-страдательного или активно-по-
ложительного) и к врачу.
Очевидно, что в психотерапии как сис-
теме воздействия на психику и через пси-
хику больного, в методе, по словам
В. Н. Мясищева (1958), специфически че-
ловеческом, личностный подход осуществ-
ляется в полной мере. По сути, психотера-
пия является инструментом реализации
личностного подхода. Поэтому психотера-
певтическое воздействие предполагает зна-
ние врачом основ медицинской психоло-
гии, объект изучения которой - личность
больного. На связь психотерапии, опира-
ющейся непосредственно на психологи-
ческие особенности человека, с медицинс-
кой психологией указывали многие авто-
ры (Мясищев В. Н., 1971; Платонов К. К.,
1977; Лебединский М. С., 1977, и др.).
Как отмечает Б. Д. Карвасарский (1985),
развитие психотерапии тесно связано с
разработкой учения о личности, механиз-
мах, закономерностях и расстройствах ее
функционирования. Автор подчеркивает
двусторонний характер этой связи: само
становление взглядов на личность в пси-
хоанализе, неофрейдизме, экзистенциаль-
но-гуманистической психологии во многом
основывалось на психотерапевтической
практике. Реализация Л. п. в п. пред-
полагает детальное изучение личности
больного, особенностей его эмоционально-
го реагирования, мотивации, их трансфор-
мации в процессе заболевания. Такая ин-
формация необходима как для решения
задач патогенетической и дифференциаль-
ной диагностики, так и в ходе лечебно-вос-
становительной, психотерапевтической и
психокоррекционной практики, а также
лечебно-профилактической работы в сома-
тической клинике с учетом психосоциаль-
ных реакций на соматические болезни и
их последствия. Одной из узловых про-
блем здесь является разграничение пре-
морбидных особенностей личности и ха-
рактеристик, привнесенных заболеванием
и его развитием. Другая важная задача ис-
следования личности больного состоит в
определении участия психического компо-
нента в генезе различных заболеваний: от
большого круга болезней, в этиопатогенезе
которых психическому фактору принад-
лежит либо решающая (неврозы), либо
весьма существенная роль (другие погра-
ничные состояния, психосоматические рас-
стройства и пр.) до заболеваний, в кото-
рых психический фактор проявляется как
реакция на болезнь, изменение психологи-
ЛОГОТЁРАПИЯ
ческого функционирования индивида в
связи с соматическим расстройством.
В качестве модели трансформации лич-
ностных особенностей может рассматри-
ваться невроз с основными его стадиями.
В. Н. Мясищев (1960) и Б. Д. Карвасарс-
кий (1985) выделяют первичные, вторич-
ные и третичные личностные образования.
Первичные связаны преимущественно с
темпераментом. Вторичные определяются
нарушенными значимыми отношениями
пациента. Третичные представляют собой
усиление этих черт -при затяжном тече-
нии невроза и невротическом развитии -
до степени характерологических акценту-
аций и психопатических особенностей, во
многом определяющих поведение челове-
ка и его дезадаптацию. Рассмотренные на
модели невроза первичные, вторичные и
третичные особенности личности можно
выделить и в структуре личностных рас-
стройств при других нервно-психических
и психосоматических заболеваниях. Учет
первичных, вторичных и третичных лич-
ностных образований чрезвычайно важен
при выборе оптимальной психотерапев-
тической тактики. Если при первичных
личностных расстройствах существенную
роль играют биологические методы лече-
ния, то коррекция вторичных личностных
нарушений требует уже проведения лич-
ностно-ориентированной (реконструктив-
ной) психотерапии. Коррекция третичных
личностных расстройств, обнаруживаю-
щихся в поведенческой сфере, наиболее
конструктивно протекает, если личностно-
ориентированная психотерапия дополня-
ется различными вариантами поведенчес-
кого тренинга. Итак, принятые во вни-
мание первичные, вторичные и третичные
личностные образования позволяют более
целенаправленно использовать и иные
формы психотерапии (суггестию, аутосуг-
гестию и др.). Таким образом, только при
учете специфики личностных нарушений
разноуровневого вида психотерапия при-
обретает дифференцированный и содержа-
тельный характер.
ЛОГОТЕРАПИЯ. Метод психотерапии,
созданный Франклом (РгапЫ V. Е.) (от
древнегр. 1005 - смысл), и экзистенци-
ального анализа представляет собой слож-
ную систему философских, психологичес-
ких и медицинских воззрений на природу
и сущность человека, механизмы развития
личности в норме и патологии, пути кор-
рекции аномалий в развитии личности.
Л., как ее называют некоторые авторы,
Третья венская школа психотерапии, зани-
мается смыслом человеческого существо-
вания и поисками этого смысла. Соглас-
но Л., стремление к поиску и реализации
человеком смысла своей жизни - врож-
денная мотивационная тенденция, прису-
щая всем людям и являющаяся основным
двигателем поведения и развития личнос-
ти. Поэтому Франкл говорил о <стремле-
нии к смыслу> в противовес принципу
удовольствия (иначе - <стремление к удо-
вольствию>), на котором сконцентрирован
психоанализ. Человеку требуется не состо-
яние равновесия, гомеостаз, а скорее борь-
ба за какую-то цель, достойную его.
Человеческое стремление к реализации
смысла жизни может быть фрустрирова-
но; <экзистенциальная фрустрация>, хотя
сама по себе не патогенна, может привести
к неврозу, коренящемуся не в психической,
а духовной сфере существования челове-
ка. Эти ноогенные неврозы возникают не в
связи с конфликтами между влечением и
сознанием, а из-за конфликтов между раз-
личными ценностями, на основе нравствен-
ных конфликтов. Фрустрированная по-
требность в смысле жизни может компен-
сироваться стремлением к власти, к удо-
вольствию (часто в виде сильного сексу-
ального влечения), психогенными невроза-
ми. Поэтому Л. показана в случае не толь-
ко ноогенных, но и психогенных неврозов.
Л. не является лечением, конкурирую-
щим с остальными методами, но она впол-
не может соперничать с ними благодаря
дополнительному фактору, который она
включает. Как одно из направлений совре-
менной психотерапии Л. занимает в ней
особое место, противостоя, с одной стороны,
психоанализу, а с другой - поведенчес-
кой психотерапии. Она отлична от всех
остальных систем психотерапии не на
уровне неврозов, а при выходе за его пре-
делы, в пространстве специфических чело-
веческих проявлений. Конкретно речь
идет о двух фундаментальных антропо-
логических характеристиках человеческо-
го существования: о его самотрансценден-
ции и способности к самоотстранению. На
этих двух онтологических характеристи-
ках человека основывается механизм дей-
ствия методов парадоксальной интенции
Франкла, которая применяется при лече-
нии фобий и обсессий и дерефлексии, ис-
пользуемой при лечении сексуальных не-
врозов.
Существует специфическая и неспеци-
фическая сферы применения Л. Психоте-
рапия разного рода заболеваний - это
неспецифическая сфера. Специфической
же сферой являются ноогенные неврозы,
порожденные утратой смысла жизни. В
этих случаях используется методика со-
кратовского диалога, позволяющая под-
толкнуть пациента к открытию им для
себя адекватного смысла жизни. Важную
роль играет при этом личность самого
психотерапевта, хотя навязывание им сво-
их смыслов недопустимо.
Никто, и логотерапевт в том числе, не
<преподносит> тот единственный смысл,
который человек может найти в своей жиз-
ни, в своей ситуации. Однако Л. ставит
целью расширение возможностей пациен-
та видеть весь спектр потенциальных
смыслов, которые может содержать в себе
любая ситуация. Не человек ставит воп-
рос о смысле своей жизни - жизнь ста-
вит этот вопрос перед ним; другими сло-
вами, человек не изобретает его, а находит в
объективной действительности. Правиль-
но ставить вопрос не о смысле жизни во-
обще, а о конкретном смысле жизни дан-
ной личности в данный момент.
Вопрос о том, как человек находит
смысл своей жизни, является ключевым для
практики Л. Сам процесс нахождения
смысла сводится к общепсихологическим
закономерностям человеческого познания
(в частности, выделения фигуры из фона).
Однако смысловая реальность не сводится
к измерениям биологического и психологи-
ческого существования человека и не может
изучаться их традиционными методами.
Положение об уникальности смысла не
мешает Франклу дать содержательную
характеристику возможных позитивных
смыслов. Ценности - смысловые универ-
салии, являющиеся результатом обобще-
ния типичных ситуаций в истории обще-
ства. Выделяются 3 группы ценностей:
ценности творчества, ценности пережива-
ния и ценности отношения. Приоритет
принадлежит ценностям творчества, основ-
ным путем реализации которых является
труд. Из числа ценностей переживания
Франкл подробно останавливается на
любви, обладающей богатым смысловым
потенциалом.
Основной пафос и новизна Л. связаны
с ценностями отношения. При любых об-
стоятельствах человек способен занять ос-
мысленную позицию по отношению к этим
обстоятельствам и придать своему страда-
нию глубокий жизненный смысл. Таким
образом, жизнь человека никогда не может
оказаться бессмысленной. Практические
достижения Л. связаны как раз с ценнос-
тями отношения, с нахождением людьми
смысла своего существования в ситуаци-
ях, представляющихся безвыходными.
Однако обращение к ним оправданно, ког-
да все остальные возможности повлиять
на собственную судьбу исчерпаны.
С принятием решения, с выбором со-
пряжена ответственность человека за свою
жизнь. Проблема ответственности - узло-
вая проблема Л.: найдя смысл, человек не-
сет ответственность за осуществление это-
го уникального смысла; от индивида тре-
буется принятие решения, желает ли он
или нет осуществлять смысл в данной си-
туации.
Необходимость и свобода локализова
ны не на одном уровне. Свобода возвыша
ется над любой необходимостью. Человек
свободен по отношению к своим влечени
ям, к наследственности и факторам внеш
ней среды. Он, в определенных пределах
самодетерминирующееся существо. О
свободен реали.ювать смысл жизни.
МАРАФОН (тагарЬоп). Групповое заня-
тие продолжительностью от нескольких
часов (более 5) до нескольких дней, ис-
пользуемое для тренинга профессионалов,
психопрофилактики здоровых пациентов
и значительно реже - для психотерапии.
Типичным примером является <мара-
фон в выходные дни> (ееЬ-еп<1 тее1п)
продолжительностью 24-48 часов, позво-
ляющий участникам приобрести группо-
вой опыт без отрыва от работы или учебы.
Временнбй режим работы М. может быть
директивно структурирован ведущим с
фиксацией перерывов для еды и сна, либо
в процессе недирективной работы ответст-
венность за распределение времени заня-
тия передается группе и каждому участнику
в отдельности. М. проводится изолирован-
но и одноразово с целью тренинга или ак-
тивизации самопознания либо включается
в цикл обычных групповых занятий для
решения тактических тренинговых или те-
рапевтических задач. Продленная форма
групповых занятий нередко сочетается с
экстравагантным содержанием типа кол-
лективной экзистенциальной исповеди, ну-
дистского М. или необходимости преодо-
ления целого блока эмоционально-стрес-
совых ситуаций - <Эрхардовские семи-
нары> (Е5Т).
Основные специфические механизмы
М.: 1) интенсивность и концентрирован-
ность психотерапевтических отношений и
тренинговых приемов превышает интен-
сивность аналогичного суммарного време-
ни блока <классических> (90 минут) за-
нятий благодаря экономии времени на
<разогрев> и структурирование группы;
2) нарастающая астенизация и сбой био-
логического суточного ритма, поведенчес-
ких стереотипов участников (особенно при
занятиях в ночное время без фиксирован-
ных перерывов на сон) снижают сопро-
тивление, способствуют более свободному
выражению эмоций и облегчают возник-
новение измененных состояний сознания,
инсайтов и освоение нового опыта; 3) не-
прерывность группового опыта способст-
вует включению разнообразных упражне-
ний и переживаний в единый групповой
контекст.
М. требует значительных психофизи-
ческих ресурсов и слаженной котерапев-
тической работы ведущих.
МАССОВАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЭС-
ТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ АЛ-
КОГОЛИЗМА ПРИГОРЬЕВА. В ходе прак-
тического применения метода А. Р. Довжен-
ко (см. Стрессопсихотерапия алкоголизма
(<кодирование>) Довженко) Г. И. Гри-
горьевым (1993) была разработана его но-
вая модификация. Увеличение числа паци-
ентов до 500- 600 и более на общем сеансе
позволило повысить терапевтическую ре-
зультативность самого сеанса и использо-
вать эффект взаимного эмоционально-пси-
хологического потенцирования - <храмо-
вый эффект>. При этом общий сеанс разде-
лен на ряд последовательных этапов: бесе-
да врача с аудиторией, проповедь священ-
ника, антиалкогольная служба (взятая из
244 МАССОВАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Устава Санкт-Петербургского Александра
Невского общества трезвости), напутствен-
ное слово священника и, наконец, сокращен-
ный вариант сеанса А. Р. Довженко (про-
должительность всего занятия около 6 - 8
часов). Подобные масштабы лечебного про-
цесса потребовали распределения ролевых
функций между руководителем сеанса и его
ассистентами - другими врачами-психоте-
рапевтами, принимающими непосредствен-
ное участие в общем сеансе и в заключитель-
ной индивидуальной работе с каждым паци-
ентом. Участие священника в психотерапев-
тическом сеансе потребовало привлечения
хора духовной музыки, исключения из фор-
мулы внушения А. Р. Довженко всех по-
давляющих и устрашающих элементов, а
также отказа от применения хлорэтила.
Таким образом, <театр одного актера> в ва-
рианте метода А. Р. Довженко в данной
модификации был заменен <групповым теат-
ром> - бригадой врачей-психотерапевтов.
Стремление приблизить методы психо-
терапии к храмовым ритуалам привело к
устранению из формулы внушения всех
элементов, противоречащих вере, т. е. устра-
шающих, запугивающих. Удалось ликвиди-
ровать также очередь на лечение. Если па-
циентам приходится ожидать более двух
недель от момента возникновения у них же-
лания лечиться и более месяца с момента
полного воздержания от всех спиртных на-
питков, вера в исцеление и желание начать
<новую жизнь> могут потерять свой актив-
ный психотерапевтический потенциал.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165