Исходя из приведенных данных об
основных направлениях действия раз-
ных методов психотерапии, можно счи-
тать, что в схематическом плане значи-
мость и соотношение биологических,
психологических и социальных воздей-
ствий при пограничных психических рас-
стройствах (в свою очередь, определяе-
мых соотношением биологических, пси-
хологических и социальных звеньев их
патогенеза) могут быть представлены сле-
дующим образом: устранение или смягче-
ние их клинических проявлений на на-
чальном этапе лечения с помощью опти-
мального сочетания биологических и пси-
хосоциальных воздействий - осознание
пациентом психосоциальных механизмов
болезни и реконструкция нарушенных от-
ношений личности в процессе индивиду-
альной и особенно групповой психотера-
пии - восстановление полноценного со-
циального функционирования на заклю-
чительном этапе лечения при доминирую-
щей роли собственно социально-педагоги-
ческих воздействий.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ.
Психотерапия, особенно адекватная в слу-
чае психогенных расстройств, преждевсего
в групповых ее формах, применяется также
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ
при психических заболеваниях эндоген-
ного характера. На значение психоте-
рапии в лечении психозов указывали та-
кие известные отечественные психиатры,
как С.С.Корсаков (1911), Ю.В.Кан-
набих (1934), в более позднее время
С. И. Коисторм (1962), М. М, Кабанов
(1985), В. Д. Вид (1991), Т. Б. Дмитриева,
Б. С. Положий (1994), А. А. Чуркин (1995),
Б. Д. Казаковцев (1996) и др. Основная
литература по данной проблеме посвящена
психотерапии при шизофрении и эндоген-
ных депрессиях (Горелик Б. М., 1982; Хол-
могорова А. Б., 1993; МазоР.Е. и др.,
1995). При этих заболеваниях психотера-
пию обычно включают в систему биологи-
ческого лечения и социально-реабилитаци-
онных воздействий. Отечественные и дру-
гие авторы, рассматривающие шизофрению
как органический мозговой процесс или
признающие ее генетическую обусловлен-
ность, вместе с тем отмечают, что ее клини-
ческая картина не только складывается иа
симптоматики, определяемой самим пато-
логическим процессом, но и включает в себя
в большей (например, при малопрогредиен-
тных формах шизофрении) или меньшей
степени различные феномены личностно-
психологической природы. Психотерапия
показана при малопрогредиентной шизоф-
рении; при более злокачественных формах
она используется главным образом в пери-
од ремиссии и становления ремиссии, а так-
же при постпроцессуальных состояниях с
относительно неглубоким дефектом (рези-
дуальная шизофрения). Методы, содержа-
ние психотерапии определяются своеобра-
зием фаз, форм и типов течения заболевания.
Большое значение приобретает правиль-
ный учет соотношения психотерапевтичес-
кой тактики и биологической терапии в си-
стеме восстановительного лечения пациен-
тов с эндогенными психозами.
Основными задачами психотерапии
при шизофрении являются: предотвра-
щение изоляции больных в обществе и
аутизации; социальная активация и смяг-
чение реакций больных в ответ на ситуации,
связанные с болезнью и лечением; формиро-
вание критического отношения к болезни и
дезактуализация психотических пережива-
ний; потенцирование антипсихотического
действия биологических методов лечения
подготовка больных к выписке и профи
лактика явлений внутрибольничного госпи
тализма, который нередко наблюдается
современных реабилитационных отдел<
пнях для психически больных. Больши1
ство психиатров, признающих психогенет
ческую природу шизофрении, неправоме
но придают психотерапии ведущее эна
ние в лечении этого заболевания. Шир01
му распространению индивидуальной а
литической психотерапии препятствовг
ее трудоемкость, длительность и высо:
стоимость, поэтому гораздо чаще испол1
ются групповые формы психотерапия
групповой психоанализ, психодрама, н<
рективная, поведенческая, рационал
эмоциональная психотерапия и
(Славсон - 51ау50П.К., 1947; Фр(
Райхманн - Рготт-Ке1сЬтапп р., 1
Энке - ЕпеН., 1966; Фулке - 1
155. Н., 1966; Шиндлер - ЗсЫпе
1967). В отечественной литературе т
представлен разнообразный опыт при;
ния психотерапии при шизофрении. ]
Воловик (1980) и его сотрудники в и;
ной мере условно и схематически выд(
несколько уровней задач и соответс
щих им форм групповой психоте\
при малопрогредиентных формах ш
рении. Решение задач первого уровн:
мулирование эмоциональности,
альная активация и налаживание 1
никаций) осуществляется с помощьк
творческой активности (арттерап
зыкотерапия, проективный рисунок
с помощью психомоторики, пат-
простых форм коммуникативно-ак
ющей терапии (литературный перес
бодная импровизация диалогов и и
дение). Для решения задач второг<
(выработка адекватных форм по]
тренировка общения и повышение
ности в себе) используются, наря
занными выше, методы функцж
тренировки поведения. Третий ур
дач (достижение правильного пр
ния о болезни и нарушениях п(
коррекция установок и отношет
мизация общения) требует привл>
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ
лее сложных вариантов коммуникативной
психотерапии и проблемно-ориентирован-
ных дискуссий. Наконец, четвертому уров-
ню задач (раскрытие содержательной сто-
роны конфликтных переживаний, пере-
стройка системы отношений и нахождение
адекватных форм психологической ком-
пенсации) в большей мере соответствует ме-
тодика свободных вербальных дискуссий.
Согласно авторам, различные формы могут
применяться последовательно, одновремен-
но или избирательно, что определяется всей
совокупностью клинических, психологи-
ческих и социальных представлений о
больном и болезни.
Дальнейшим развитием указанных
выше положений явилась разработанная
В. Д. Видом (1991) раскрывающая рекон-
структивная психотерапия больных мало-
прогредиентной шизофренией с определе-
нием ее мишеней и типов вмешательства.
К числу мишеней психотерапевтической
коррекции при данном заболевании ав-
тор относит искажения восприятия важ-
нейших мотивацией ных структур, основ-
ные дезадаптивные психологические уста-
новки, феномены нарушения внутренней
картины болезни. В качестве основных
типов вмешательства в раскрывающей
реконструктивной психотерапии указы-
ваются эмоциональная поддержка, сти-
муляция, совет, разъяснение, уточнение,
конфронтация, объективация, интерпре-
тация. Дана содержательная характери-
стика каждого из указанных феноменов.
Разработанный метод может использовать-
ся в индивидуальном и групповом ва-
риантах.
Лечение больных шизофренией может
осуществляться в терапевтических группах,
в которых участвуют пациенты, страдаю-
щие другими психозами и пограничными
состояниями (включая больных невроза-
ми), что позволяет использовать стимули-
рующую роль непсихотических пациентов
в группах, неоднородных по нозологичес-
кому составу, а также по возрасту, полу, обра-
зованию, продолжительности болезни и
психотерапевтическому опыту. Числен-
ность группы 6-14 человек (Вайзе-
\Уе1зеК., 1980).
Поскольку важной клинико-экономи-
ческоЙ задачей является максимальное
сокращение времени пребывания больно-
го в отделении, во многих случаях целе-
сообразной оказывается краткосрочная
психотерапия, ставящая перед собой реа-
листические и скромные цели, в частно-
сти разъяснение пациенту причин и меха-
низмов ухудшения его состояния и оказа-
ние помощи в приобретении нового опы-
та, который позволит ему лучше справить-
ся с трудной ситуацией в будущем. Пове-
дение психотерапевта в подобных г-руп-
пах больных психозами должно быть бо-
лее активным и директивным, чем в груп-
пах больных неврозами, открытым, с чет-
ким модулированием своих эмоций и
рефлексии (Дамбровский и др. - ОаЬ-
го\У51и 5. е. а1., 1979). И другие авторы
также указывают на то, что в группах
больных шизофренией и иными психоза-
ми психотерапевт должен взять на себя
большую ответственность за события, про-
исходящие в группе, и подчеркивают
предпочтительность его активной пози-
ции.
Представляет интерес опыт лечения
больных хроническими психозами, дли-
тельно пребывавших в закрытых психиат-
рических стационарах, методом групповой
психотерапии вне стен больницы, напри-
мер в парках (подвижная психотерапия).
Больных просят вести себя таким образом,
чтобы их поведение не давало оснований
окружающим видеть в них пациентов пси-
хиатрической больницы. Подобная форма
групповой психотерапии весьма эффектив-
на, так как выявляет у больных дополни-
тельные возможности изменения своего по-
ведения.
Что касается групповой психотерапии
пациентов с острыми психотическими со-
стояниями, то эффективность ее сомнитель-
на, а у вновь поступивших в стационар
больных результаты негативны.
Литература, посвященная применению
индивидуальной и групповой психотера-
пии при эндогенных депрессиях, противо-
речива и во многом определяется теорети-
ческими позициями, касающимися меха-
низмов развития заболевания. В то время
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
как исследователи, признающие соматоген-
ную природу эндогенных депрессий, весь-
ма скептически рассматривают возможную
эффективность психотерапии при этих за-
болеваниях, психиатры психодинамичес-
кой, экзистенциальной и других ориента-
ций, напротив, считают ее необходимой, а не-
которые авторы - и ведущим методом ле-
чения (Бенедетти - ВепееШО., 1946, Бел-
лаки др. - ВеПасА. 8.,е1. а1., 1981). Воз-
растающий интерес к групповой психотера-
пии депрессивных состояний в настоящее
время объясняется, во-первых, увеличением
числа таких больных и, во-вторых, патомор-
фозом заболевания, увеличением числа
стертых, атипично протекающих депрес-
сивных расстройств, характеризующихся
затяжным, часто неблагоприятным течени-
ем. При определении целей групповой пси-
хотерапии депрессивных больных обычно
подчеркивается, что, хотя психотерапия не
приводит к снятию эндогенной симптома-
тики, группа способствует возникновению у
пациентов чувства принадлежности и без-
опасности, изменению представлений о не-
повторимости и исключительности их забо-
левания, уменьшению в связи с этим напря-
женности, перестройке отношения к своей
болезни, укреплению веры в успех лечения,
повышению самооценки, выработке более
адекватных жизненных планов (Днеп-
ровская С. В., 1975). Групповая психотера-
пия (различные вербальные и невербаль-
ные приемы) при эндогенных депрессиях
обычно сочетается с биологической терапи-
ей и проводится после снятия острой деп-
рессивной симптоматики. Различно отно-
шение к обсуждению в группе вопросов,
связанных с суицидальными тенденциями
у больных. Одни авторы полагают, что та-
ких пациентов не следует включать в груп-
пу из-за того, что эти тенденции могут уси-
литься. Другие считают это и возможным, и
необходимым, поскольку суицидальные
тенденции часто бывают скрыты и работа в
группе их выявляет.
Вопрос о показаниях и противопока-
заниях к групповой психотерапии для
больных психозами разными авторами
решается по-разному. Существует мнение,
что не должно быть никаких ограничений
для участия пациентов в группе, и в то же
время указывается, что предварительный
отбор необходим, не рекомендуется вклю-
чать в группу острых психотических боль-
ных с выраженной степенью слабоумия, аг-
рессивности, тревожности и т. п. В некото-
рых работах говорится о том, что окон-
чательное решение о включении больного
в психотерапевтическую группу можно
принять, лишь проведя его через первич-
ную, <вестибюльную> группу. Этой же
цели служат так называемые <оценочные>
группы, с помощью которых определяют
характер и степень выраженности психо-
патологических расстройств, собственньк
цели и программу лечения больного, этап 1
тип лечения, показанный данному пациен
ту. В течение 8-10 занятий психотерапев
получает информацию, позволяющую ем;
выбрать наиболее адекватную тактик
дальнейшего лечения. Основной задаче
предварительного этапа групповой пег
хотерапии является определение способ
ности пациента к межличностному фуш
ционированию.
Говоря о прогнозе психотерапии в пс]
хиатрической клинике, Вайзе (Уее Н
1979) отмечает, что если успех ее в решающ<
степени зависит от того, насколько дифф
ренцированно удалось при диагности:
определить исходную ситуацию пациенч
индивидуальные условия жизни, возмо:
ности, социальное положение, особенное
его личности, то перевод психотерапев1
ческой работы в повседневную жизнь (а
ково важнейшее условие ее эффективн
ти) зависит от структурно-организаци<
ных рамок, в которых психотерапия осу]
ствляется. Психотерапию, начатую в ста
онаре, необходимо продолжать, и достач
но длительное время, в амбулаторных ус
виях (дневные и ночные лечебные учрея
ния, клубные формы, <защищенные> учр
дения для работы и жилья и т.д.).
См. Раскрывающая рекоиструк1
ная психотерапия больных малопро)
диентной шизофренией Вида.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМА
ЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. В нас
щее время отмечается все большая ш
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
рация психотерапии в соматической ме-
дицине. Объектом психотерапевтических
воздействий становятся различные заболе-
вания и прежде всего так называемые
психосоматические расстройства. Вместе
с тем, как отмечает один из видных пред-
ставителей психосоматической медицины
Стоквис (<:о1су1з В.), <успехи психотера-
пии в психосоматике производят не столь
уж радужное впечатление. Нет смысла их
приукрашивать: во многих случаях ре-
зультаты удручающе мизерны, а нередко и
вовсе равны нулю>. Зарубежные ученые
подчеркивают, что соматические, в том
числе психосоматические, пациенты явля-
ются малоперспективными для психоте-
рапевтического воздействия, особенно для
психоанализа (Сифнеос - Зпеох Р. Е.,
1973). Пытаясь объяснить трудности в
использовании психотерапии при лече-
нии соматических больных и считая, что
основной из них является сложная приро-
да психосоматических заболеваний, Кара-
су (Кагави Т. В., 1979) конкретизирует
некоторые из этих трудностей. К их чис-
лу он относит: роль собственно сомати-
ческих (биологических) механизмов и их
проявления; личностные характеристики,
представления и защитные механизмы па-
циента, имеющие прямое отношение к ле-
чебной мотивации и поведению во время
лечения (например, выраженное сопро-
тивление пациента, отрицание им роли
психологических механизмов болезни и
др.); негативное значение контрперенос-
ных реакций у самих интернистов и пси-
хотерапевтов. Все это приводит к тому,
что эффективная психотерапия таких па-
циентов становится трудноосуществимой,
если не сказать - неосуществимой, зада-
чей.
Приходится учитывать также общее
отношение к психосоматической пробле-
матике в медицине. Психосоматика, дос-
таточно разработанная и разрабатываемая
на теоретическом уровне, пока не приоб-
рела популярности в здравоохранении и
медленно внедряется в жизнь, практику
обслуживания больных. Для рядового ин-
терниста встреча с психосоматикой лишь
краткий эпизод, не оказывающий влияния
на его текущую работу: он не разбирается
в ней и не понимает связанных с ней вы-
год; психосоматику не удается завоевать
авторитет и в силу того, что ему кажется,
что этот авторитет уже приобретен
(Фланнери- Р1аппегу.7., 1976).
Однако психотерапия, если ставить пе-
ред ней реалистические цели, оказывается
несомненно полезной при различных со-
матических расстройствах. Направленная
на восстановление тех элементов системы
отношений пациента, которые определяют
возникновение участвующего в этиопато-
генезе заболевания психического стресса
либо развитие в связи с последним невро-
тических <наслоений>, психотерапия спо-
собствует уменьшению клинических прояв-
лений заболевания, повышению социальной
активации больных, их адаптации в семье
и обществе, а также повышает эффектив-
ность лечебных воздействий биологическо-
го характера. В связи с этим следует заме-
тить, что, поскольку наиболее распростра-
ненной в настоящее время является меди-
цинская модель заболевания, согласно ко-
торой лечение осуществляется прежде все-
го с помощью лекарств и процедур, широ-
кие возможности предоставляет использо-
вание психотерапевтического опосредова-
ния и потенцирования воздействий биоло-
гической природы лекарственных, диети-
ческих, физических и др.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165