Степень и характер невроза переноса
могут широко варьироваться <от пациен-
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
та к пациенту>. У некоторых это яркое,
захватывающее переживание, трудносдер-
живаемое в рамках анализа, приводящее
к отреагированию или бегству. У других
оно выражается как бледное, ослаблен-
ное - <то оно есть, то нет его> - пережи-
вание, сдерживаемое в безопасных преде-
лах защитными механизмами личности,
работающими слишком хорошо. Эти про-
явления точнее было бы называть фено-
менами переноса, чем неврозом перено-
са, что предполагает более организован-
ную, устойчивую психическую структу-
ру. Иногда узнавание невроза переноса
может быть задержано или затемнено из-
за сильного проявления защитного аспек-
та упрямства или апатии, а не более ха-
рактерных качеств энергичного порыва и
аффекта. В других источниках информа-
ции, таких как сны, фантазии, воспоми-
нания, или, что часто более важно, в эм-
патических реакциях или контрпереносе
психоаналитика эти состояния сопротив-
ления могут рассматриваться как элемент
невроза переноса, чем более выражение
проявляются эротическое или гневное со-
стояния. Концептуально они представ-
ляют собой то, что А. Фрейд (Ргеис1 А.) на-
зывала переносом защиты, поскольку они
происходят от защитных механизмов, воз-
никших в попытках ребенка установить
равновесие и контроль в отношении угро-
жающих импульсов.
В случае с описываемой пациенткой
тревожное состояние, при котором пре-
рывается дыхание и человек краснеет,
исследовалось не только с помощью
сновидений и ассоциаций пациентки, но и
с помощью эмпатических реакций психо-
аналитика. Образ <испуганной газели> и
ощущение нетерпения в реакции психо-
аналитика были ключевыми положениями,
предполагающими, что пациентка борется
с мазохистической фантазией, в которой
врачу отводится роль нападающего сади-
ста. Результатом нескольких различных
версий данной интерпретации стали все
более четкие проявления этой фантазии в
снах и осознаваемых образах.
С возникновением воспоминаний и
элементов сновидения, связанных с кон-
кретным домом, в котором пациентка
в пятилетнем возрасте, можно было к
интерпретацию генетических связей
конструировать более целостную ка]
развития ее невроза. Например, она
знала, что переживаемое ею тревожно
ство во время аналитической сессии
идентично чувству страха в детстве
никшему у нее вскоре после того, ка
несколько раз была свидетельницею
суального контакта родителей. Сер
выражалось в том, что она начала бс
отца, стала убегать от него в тревоге:
нении, когда он возвращался домоэ
заставляло его гнаться за ней. Это
роший пример формирования ко]
мисса в форме симптоматического
ствия: ее тревожное бегство прово]
вало отца на погоню за ней. Интер
что старания пациентки найти 1
удобное разрешение своего конф
по поводу мазохистических ошибо
концепций о сексуальной роли же
ны приняли не просто невротичес
но более сублимированную форму.
дучи ребенком и испытывая чу1
страха и изоляции, она часто предава
романтическим фантазиям и разыгры
роль героини знакомых сказок и исто
В юношеском возрасте она поборола в
застенчивость и тревожность и участЕ
ла в школьных спектаклях, что при:
ее на эстраду. Сценическая деятельн
все более удовлетворяла и поглод
ее. Сперва она избавилась от тревож
чувств, а позже у нее выработалась заы
от страха - переход, сделавший игр;
сцене более переносимой. Однако о
временно с этими переменами у нее ра.
лась контрфобическая сексуальная не]
борчивость, что и привело ее к психо.
лизу.
Это сжатое изложение пятилетнего 1
лиза может послужить парадигмой р
дополнительных трансферентных тем,
торые были разработаны и исследова]
соперничество со старшим братом; не
висть к отцу, недостаточно любившему
идентификация с матерью-жертвой, кото]
в ответ на мучения могла садистски в.
ствовать над мужчинами, - все это 6ь
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
395
проработано и соотнесено с ее потребнос-
тью соблазнять мужчин. Связи с мужчина-
ми, углублявшие ее тревожную депрессию,
не могли поддерживаться долго; и только
на позднем этапе анализа, после достаточ-
ной проработки переноса, у нее начались
отношения, которые в итоге привели к заму-
жеству. Этот период был особенно плодо-
творным аналитически, поскольку требова-
лось тщательное изучение ее чувств в пере-
носе в сопоставлении с растущей способно-
стью понять и следовать до конца своим
зрелым сексуальным целям, которые те-
перь обретали свободу.
Важным признаком этой краткой и
сжатой истории болезни является выбор
пациента с различимым интрапсихичес-
ким конфликтом в сочетании со структурой
личности с хорошими адаптивными спо-
собностями, при условии устойчивой, безо-
пасной терапевтической обстановки, позво-
ляющей использовать свободные ассоциа-
ции, чтобы добраться до психических смыс-
ловых эпизодов и процессов, от которых до
этого пациентка отгораживалась. Обычно
это связано с тревогой по поводу регрессии
и потери контроля, что ведет к опоре на зна-
комые симптомы и защитные механизмы и
закреплению на них как на первой линии
обороны. Необходимо разъяснение, помога-
ющее пациенту уяснить некоторые стерео-
типы и значения этих привычных форм
поведения. По мере того как эти стереотипы
становятся менее автоматическими и более
дискомфортными, более отчетливыми ста-
нут проявления переноса. Это будут выра-
жения ранее подавляемых чувств и фанта-
зий детства. Переживание, наблюдение и
понимание этой смеси возрожденных и ре-
активных способов проявления противоре-
чивых стремлений теперь станут центром
анализа, и подход к ним осуществляется с
помощью интерпретации и реконструкции
их происхождения.
В качестве противопоставления Куртис
приводит пример психоаналитической те-
рапии с использованием отдельных аспек-
тов психоанализа, но со значительными
отличиями.
Некоторые пациенты по причинам,
обусловленным реальной действительнос-
тью и психопатологией, не соответствуют
показаниям для психоанализа. Это может
потребовать творческой комбинации тех-
ник, которая обеспечивала бы поддержку
и какой-то новый интерперсональный опыт,
благодаря чему могли бы быть повышены
самооценка и инсайт. Не создавая досту-
па к бессознательным динамическим и ге-
нетическим факторам, работа в течение
длительного времени с производными
этих обусловливающих элементов способ-
ствует личностному росту и пониманию
себя.
Одним из таких пациентов был 28-
летний стажер университета, трудности
которого заключались в социальной тре-
воге, пренебрежительном отношении к
учебе и приступах депрессии. Его рабо-
та над диссертацией задерживалась эти-
ми симптомами, и несколько раз он был
на грани отчисления. У него были при-
ятели-мужчины, разделявшие его интел-
лектуальные и музыкальные интересы;
вел он довольно изолированный образ
жизни. Его сексуальная жизнь ограничи-
валась связями с четырьмя или пятью
женщинами, с которыми ему удавалось
устанавливать не более чем удовлетво-
рительные сексуальные отношения, без
настоящей близости. Он потерял надеж-
ду найти женщину, которая захотела бы
выйти за него замуж, так как сознавал, что
его тревога и недоверчивость могут вызы-
вать отчуждение.
Как и следовало ожидать, ему стоило
большого труда прийти на лечение. Его
тревога, имевшая оттенок настороженнос-
ти и недоверия, являлась непосредствен-
ным препятствием для психотерапии, а
также главной, давней проблемой. Иногда
он мрачно шутил по ее поводу, и это убеди-
ло психоаналитика в том, что эта его черта
не достигла степени параноидальных рас-
стройств. Учитывая сенситивность и сдер-
жанность пациента, психоаналитик при-
шел к выводу, что наибольшую пользу ему
принесет интенсивная, долговременная
психотерапия, которая даст ему возмож-
ность понять и преодолеть свой страх, что
его поймают в ловушку или унизят. Пси-
хоаналитик предложил, кроме того, испы-
396
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
тательный срок, по истечении которого па-
циент, если увидит, что не доверяет врачу,
вправе прекратить лечение. Этот <запас-
ной выход> создавал у пациента некото-
рое ощущение безопасности, тогда как ре-
комендация психоаналитика относительно
интенсивной психотерапии убедила его в
том, что он нуждается в помощи.
Работа началась по расписанию. Два
раза в неделю пациент и психоаналитик
сидели лицом к лицу, исследуя как еже-
дневные переживания больного, так и
его реакции на психоаналитика и психо-
терапию. Первые несколько месяцев бы-
ли явно испытательным периодом, в те-
чение которого пациент искал, а иногда
и находил подтверждение своим сомне-
ниям относительно намерений психоана-
литика или способности помочь ему;
врач же особенно старался следить за
своими внутренними ощущениями и ре-
акциями, сознавая чувствительность па-
циента. Ошибки психоаналитика и не-
верное понимание подвергались честному
обсуждению не только для того, чтобы про-
яснить их, но и для того, чтобы понять их
восприятие пациентом. Психоаналитик
отвечал на вопросы пациента о своем от-
пуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но
если считал вопросы слишком личными
или если ответ на них мог бы помешать
психотерапии, то говорил пациенту об
этом. Тот обычно улыбался и соглашался.
Эффект после первых шести месяцев
такой работы выразился в постепенном
ослаблении настороженности пациента.
Он чувствовал большую уверенность в
том, что психоаналитик не позволит себе
выпадов против него, не попытается ис-
пользовать его слова против него и доми-
нировать над ним. Теперь он мог раскры-
вать перед психоаналитиком некоторые
свои секреты, фантазии и болезненные вос-
поминания детства. Возросшее доверие к
психоаналитику, основанное на опыте от-
ношений с ним в процессе открытого ис-
следования и понимания происходящих в
рамках этого опыта событий, еще больше
усилилось благодаря тому, что теперь па-
циент связывал свою недоверчивость с
травмами и обидами, которые он вспом-
нил. Поскольку психотерапевтически
подход не продуцировал материала, кот<
рый выявил бы проекции и трансформ;
ции его травматических переживаний, пс]
хоаналитик довольствовался создание
связной картины его жизни вплоть до н
стоящего времени. Симптоматическ)
улучшение, возросшая уверенность в ев
их силах - все это дало возможность п
циенту завершить диссертацию. Его отн
шения с женщинами стали свободнее
более близкими, и он, по всей видимост
намеревался жениться, когда психоанал
тик говорил с ним в последний раз.
Эта терапия продолжалась три года
состояла из двух главных элементов. Пе
вый - это то, что Бибринг (В1Ьпп 1
1954) называл <эмпирической манипул
цией>, при которой пациенту предоставл
ется возможность в рамках лечения и в
его получить новый опыт, способный ок
зать мутационный эффект. Это осуществ
мо при разрешающей, поощряющей атмс
фере терапии и с помощью переноса. В да
ном случае перенос не анализировался, к
при психоанализе, хотя опыт переноса с
су ждался и использовался для того, что(
ПрОЯСНИТЬ СПОСОбы, С ПОМОЩЬЮ КОТОр1
пациент может строить свои отношения
психотерапевтом и другими людьми.
Второй технически важный элемент
выяснение стереотипов поведения паг
ента и их происхождения от прошлз
влияний, обусловленных развитием. 1
кая реконструкция отличается от про]
димой при психоанализе тем, что в н
отсутствует параметр бессознательны
конфликта и фантазии, явно интегриров;
ной в этот конфликт. Тем не менее рекон
рукция может обеспечить ощущение пос
янства и устойчивости и понимание се<
что оказывает стабилизирующий эффек
На основании рассмотренных пси:
аналитических принципов и концепы
психического функционирования и пр
ставленных клинических примеров К;
тис дал некоторые основополагаюц
технические рекомендации для П.
1) определи решающие динамичес1
вопросы с целью локализации и огра)
чений предпринимаемых терапевтическ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ 397
действий; 2) не касайся аспектов личнос-
ти) не имеющих близкого отношения к цен-
тральной проблеме; 3) фокусируй внима-
ние на текущих взаимоотношениях паци-
ента и защитных механизмах личности;
4) поддерживай адаптивные навыки и ре-
сурсы пациента; 5) создай устойчивую, вос-
приимчивую атмосферу поддержки и ува-
жения; 6) поощряй более адаптивные спо-
собы устранения болезненных симптомов
посредством новых перемещений и иден-
тификаций.
На этапе, когда пациент проявит стойкое
улучшение, должен быть рассмотрен воп-
рос об окончании лечения. Ограниченные
цели психотерапии требуют, чтобы регрес-
сия к зависимости от психотерапевта кон-
тролировалась с помощью поддержки и
поощрения у пациента стремления к само-
стоятельному поведению. Доказательства
возросшей способности независимо функ-
ционировать должны быть признаны в ка-
честве достижения, заслуживающего уваже-
ния, желание больного прекратить лечение
обычно сопровождается тревогой, которая
может быть снижена признанием и верой
психотерапевта в способность пациента
сохранять достигнутое улучшение.
Си. Динамическое направление в
психотерапии. Классический психоана-
лиз.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХО-
ТЕРАПИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕ-
НИЙ ПО КЕРНБЕРГУ. Теория объект-
ных отношений - общий термин, обо-
значающий специальный подход в пси-
хоанализе, который рассматривает мета-
психологические и клинические вопро-
сы в свете динамики интернализованных
объектных отношений. Утверждается,
что фундаментальным мотивом жизни яв-
ляется потребность человека в установ-
лении удовлетворяющих его взаимоот-
ношений, и в этом смысле людей можно
рассматривать как искателей объектов,
которые обеспечат им желательные свя-
зи. С позиций этой теории психический
аппарат зарождается на самых ранних
этапах интернализации объектных отно-
шений. Стадии развития интернализован-
ных объектных отношений, а именно: ста-
дии инфантильного аутизма, симбиоза, от-
деления-индивидуации, объектного посто-
янства, отражают самые ранние структуры
психического аппарата. Раздельные эле-
менты - представление о себе, об объекте
и диспозиция аффекта, объединяющая
их, - выступают в качестве основных суб-
структур этих ранних стадий развития;
постепенно они формируются в более
сложные структуры, такие как представ-
ление о реальном и идеальном Я, реаль-
ном и идеальном объекте. Этот период ох-
ватывает первые три года жизни и вклю-
чает самые ранние субструктуры психи-
ческого аппарата, которые постепенно диф-
ференцируются и в итоге интегрируются в
Я, Сверх-Я и Оно.
В концепции Джекобсона ОасоЬ-
8оп Е.), Малер (МаЫег М. .), Кернберга
(КегпЬег О. Р.) общим является положе-
ние о том, что самые ранние интернализо-
ванные процессы обладают диадными
свойствами, т. е. Я-объектной полярностью,
даже тогда, когда еще не произошла диф-
ференциация представлений о собствен-
ном Я и объекте. По этому же признаку
все дальнейшие стадии тоже означают ди-
адные интернализации, т. е. интернализа-
ция объекта не только как интернализа-
ция представления об объекте, но и как
интернализация отношения собственного
Я с объектом. Исходя из этой позиции,
Кернберг (1980) рассматривает элементы
представлений о Я и об объекте, а также
диспозицию аффекта, их объединяющую,
как основополагающие строительные бло-
ки, на которых зиждется последующее раз-
витие интернализованных представлений
о себе и об объекте, а позже всеобъемлю-
щая трехсторонняя структура Я, Сверх-Я
и Оно. Психоаналитическая теория
объектных отношений является неотъемле-
мой частью современной эгопсихологии.
Она представляет собой особый подход в
рамках структурного направления, более
тесно соединяющий структуру с эволюци-
онными, генетическими и динамическими
аспектами психического функционирова-
ния. Эта теория занимает промежуточную
область между психоаналитической мета-
398 ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ОБ-ЬЕКТНЫУ птпт
психологией, с одной стороны, и непосред-
ственными клиническими формулировка-
ми в психоаналитической ситуации - с
другой.
В рамках объектных отношений бес-
сознательные интрапсихические конф-
ликты всегда связаны с противоречивы-
ми представлениями о себе и объекте.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165