кций. Важный вклад в формирование 4. Интегративная модель. Критическая
этой концепции сделал Кернберг (Кет- реакция на концепцию терапевтического
Ъег О. р., 1981), который перенес психо- сообщества как на идеалистически-утопи-
аналитическую теорию <связи с объектом> ческую впоследствии распространилась и
на психиатрический стационар. Динами- на практически-технические аспекты тера-
ческие интеракции между индивидами, пии, построенной в соответствии с этой тео-
группой и стационаром рассматриваются рией. Сформировались взгляды хотя и
и интерпретируются как открытая систе- поддерживающие принципиальные пози-
ма. Вследствие этого психоаналитически- ции Т. с., но предъявляющие требования к
ориентированная Т. с. устанавливает вза- их дальнейшей разработке и развитию.
имосвязь закрытой системы интрапсихи- Так, Гандерсон (0ип(1ег5оп С., 1978) от-
ческого болезненного процесса с поводе- мечал, что тот или иной тип среды (<конт-
нием в группе и обществе. Одновременно роль>, <поддержка>, <структурирование>,

11
а>
11
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО
<активное участие>) может иметь свои
преимущества и недостатки для различ-
ных популяций пациентов. Другие авторы
указывали, что потребности в среде у от-
дельных пациентов различны на разных
этапах болезни и в соответствии с этим
должны определяться типы среды: струк-
турирующая - в кризисной фазе болезни,
уравновешивающая - в острой фазе, воо-
душевляющая (одобряющая) - на стадии
реабилитации, рефлексирующая - в ин-
тенсивной стационарной психотерапии, за-
ботящаяся - в лечении хронических боль-
ных. Эти типы Т. с. позволяют осуществ-
лять оперативное вмешательство, руковод-
ствуясь групповыми принципами (учас-
тие, коммуникация, социальное научение
и др.).
Таким образом, в подходе к организа-
ции Т. с. в настоящее время существуют 2
основные тенденции. Первая направлена
на отказ от универсальной модели среды и
создание системы специализированных
терапевтических сред, обеспечивающих пе-
реход больного из одной среды в другую
по мере изменения его психопатологичес-
кого и личностного статуса. Вторая, про-
тивоположная тенденция состоит в разра-
ботке гибких, пластичных, полифункцио-
нальных сред, объединяющих в себе дос-
тоинства самых разнообразных видов ле-
чения. Эффективность Т. с. обеспечивает-
ся различными факторами: 1) демократи-
ческой выработкой решений и распределе-
нием ответственности; 2) ясностью терапев-
тических программ, ролей и лидерства;
3) высоким уровнем взаимодействия меж-
ду персоналом и пациентами; 4) малым
размером отделений; 5) позитивными ожи-
даниями персонала; 8) высоким мораль-
ным уровнем персонала; 7) практической
проблемной ориентацией лечебного кол-
лектива.
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМО-
ВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО. Разработана
М. Е. Бурно (1989, 1990) и предназначена
главным образом для пациентов с дефен-
зивными расстройствами без острых пси-
хотических нарушений (т. е. с тягостным
переживанием своей неполноценности).
Это довольно сложный, долгосрочный
(2-5 лет и более) метод. М. Е. Бурнс
(1993) предложил также методику крат-
косрочной терапии творческим рисунком.
Название Т. т. с. Б. указывает на связь
этого метода с терапией творчеством (сгеа-
Нуе Ьегару, ага Ьегару), но одновременна
автор отмечает и его своеобразие: 1) про-
никнут тонким клиницизмом, т. е. сообра-
зуется с клинической картиной и проявля-
ющимися в ней защитными силами паци-
ента; 2) направлен на обучение больного
приемам целебного творческого самовыра-
жения с осознанием общественной полез-
ности своего труда и своей жизни в целом
Цель метода - помочь больному раскрыт
свои творческие возможности вообще, 1
прежде всего в своей профессии. Метод -
практическое выражение концепции эмо
ционально-стрессовой психотерапии Рож
нова, возвышающей, одухотворяющей лич
ность, обращенной к духовным ее компо
нентам.
Т. т. с. Б. возникла на базе многолет
ней работы автора с пациентами, страдаю
щими психопатией и малопрогредиентно1
шизофренией с дефензивными проявлени
ями (пассивно-оборонительным реагиро
ванием, тревожным переживанием свое1
неполноценности). Имеется также опыт е<
использования при алкоголизме, семейньп
конфликтах, как в лечебных, так и в пси
хогигиенических и психопрофилактичес
ких целях.
Основные приемы Т. т. с. Б.: 1) созда
ние творческих произведений (сочинение
рассказов, рисование, фотографирование
вышивание и др.) на уровне возможнос-
тей больного с целью выражения особен
ностей его личности; 2) творческое обще
ние с природой, в процессе которого паци
ент должен стараться почувствовать, осоз
нать, что именно из окружающего (ланд
шафт, растения, птицы и др.) ему особен
но близко и к чему он равнодушен
3) творческое общение с литературой, ис
кусством, наукой (речь идет об осознанньп
поисках среди различных произведений
культуры близкого, созвучного больному)
4) коллекционирование предметов, соответ
ствующих или, напротив, несоответствую
1!
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО
631
щих индивидуальности пациента, с целью
познания им особенностей собственной
личности; 5) погружение в прошлое путем
общения с предметами своего детства, рас-
сматривания фотографий родителей, пред-
ков, изучения истории своего народа или
человечества в целом для более глубокого
осознания собственной индивидуальности,
своих <корней> и своей <неслучайности>
в мире; 6) ведение дневника или иного
рода записей с включением в них элемен-
тов творческого анализа тех или иных со-
бытий, произведений искусства и науки;
7) переписка с врачом, письма которого
носят психотерапевтический характер;
8) обучение <творческим путешествиям>
(в том числе прогулкам по улицам или за
город) с целью выявления отношения
больного к окружающему и формирования
его способности к анализу этого отноше-
ния на основе познания собственной лич-
ности; 9) обучение творческому поиску
одухотворенного в повседневном, необыч-
ного в обычном.
Перечисленные методики в процессе
лечения часто переплетаются между собой в
соответствующей индивидуальной и груп-
повой разъяснительно-воспитательной ра-
боте психотерапевта. Реализуются они в
условиях психотерапевтической обстанов-
ки - в специальной гостиной, которая ос-
вещена неярким светом, где тихо играет му-
зыка, подается чай и имеется возможность
показывать слайды, демонстрировать рабо-
ты больных.
Т. т. с. Б. проводится в 2 этапа, 1-й
этап - самопознание, в процессе которого
больной изучает особенности собственной
личности и болезненных расстройств (на
основе посильного исследования других
человеческих характеров и пр.). Продол-
жительность этого этапа -1-3 месяца. 2-
й этап - познание себя и других с помо-
щью указанных выше методик: продолжи-
тельность его -2-5 лет.
Бурно рекомендует следующие формы
работы: 1) индивидуальные беседы (первые
1 - 2 года от 2 раз в неделю до 1 раза в 2
месяца, а потом еще реже ); переписка врача
с больным (от нескольких писем в месяц до
нескольких в год, в которых обсуждаются
вопросы, имеющие отношение к творчеству
пациента и его болезненным переживани-
ям); 2) домашние занятия больных (изуче-
ние художественной и научной литерату-
ры), создание творческих произведений и
др.); 3) вечера, собрйнияпсихотерапевти-
ческой группы (по 8-12 человек) в психо-
терапевтической гостиной с чтением вслух
написанных больными произведений, де-
монстрацией слайдов, обсуждением работ
пациентов (2 раза в месяц по 2 часа). На
одном и том же этапе лечения могут соче-
таться различные психотерапевтические
приемы Т. т. с. Б. с другими видами пси-
хотерапии и лекарственными средствами.
Подчеркивая клиническую ориента-
цию своего метода, автор дает рекоменда-
ции относительно ее ведущей направлен-
ности при различных видах психопатий и
малопрогредиентной шизофрении с де-
фензивными проявлениями. Так, психас-
тенические психопаты в соответствии со
своими особенностями обычно нуждаются
в достаточно подробной научно-лечебной
информации, астенические психопаты - в
проявлении искренней врачебной заботы,
циклоидные личности - в ободряющих,
юмористически-оживляющих воздействи-
ях, в вере в своего врача. Шизоидным лич-
ностям следует помочь применить свой-
ственную им аутистичность в разного рода
полезных занятиях (математике, философ-
ски-символическом художественном твор-
честве и пр.). При лечении больных с
эпилептоидной психопатией особое внима-
ние должно быть обращено на нравствен-
ную реализацию дисфорической напря-
женности; одобряя честность и бескомпро-
миссность таких пациентов, необходимо
дружески подсказывать им, что в жизни
они добьются гораздо большего, если по-
стараются быть более снисходительными
к человеческим слабоетям других. Боль-
ным с истерическим складом личности
следует помочь найти признание со сторо-
ны других людей в условиях, когда им пре-
доставляется возможность для чтения
вслух, участия в самодеятельных спектак-
лях, создании художественных произведе-
ний, но одновременно важно подводить их
к пониманию необходимости дифферен-
1 5
5 х И

ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО
пировать эту деятельность с поведением в
обыденной жизни (учить хотя бы <играть>
скромность). В психотерапевтической ра-
боте с больными малопрогредиентной ши-
зофренией с дефензивными проявлениями
необходимы мягкая активация их возмож-
ностей, побуждение к творчеству как при
индивидуальной работе, так и в группах
(на базе сложившегося эмоционального
контакта больного с врачом).
Особого внимания заслуживают указа-
ния автора о том, что недостаточно, а порой
и вредно просто призывать пациентов ри-
совать, фотографировать или писать. Важ-
но постепенно подводить их к этим заня-
тиям, побуждая собственным примером,
примером других пациентов, используя
взаимный интерес членов психотерапевти-
ческой группы к творчеству друг друга, а
также обсуждая вопрос о созвучии их пе-
реживаний содержанию создаваемых ими
произведений или произведений извест-
ных живописцев и писателей.
Несколько практических советов:
1. Попросить пациента почитать вслух
в группе рассказ-воспоминание, например
о детстве в деревне; пусть при этом он по-
кажет сделанные им теперь слайды тех
трав и цветов, что росли в его деревне в
детстве; пусть покажет свои, хотя и неуме-
лые, но трогающие искренностью, рисун-
ки-воспоминания деревенских пейзажей,
дома, в котором жил; пусть включит маг-
нитофонную запись пения птиц, которых
слышал там, и т. д. Пациенты вместе с пси-
хотерапевтом стараются проникнуться всем
этим, но не для того, чтобы оценить литера-
турное или художественно-фотографичес-
кое умение (здесь не литературный кру-
жок, не изостудия!), а для того, чтобы по-
чувствовать в творческом самовыражении
пациента его духовное, характерологичес-
кое своеобразие, сравнить со своими осо-
бенностями, рассказать-и показать в ответ
что-то свое на эту же тему, подсказать друг
другу возможные, свойственные каждому
способы творческого (а значит, и целебно-
го) самовыражения.
2. На экране в сравнении - слайды:
древнегреческая Кора и древнеегипетская
Нефертити. Пациенты стараются <приме-
рить> свое видение мира к синто
видению мира древнегреческого худ
ка и аутистическому - древнеегипет
Где больше созвучия с художником
просто - что больше нравится, а где
ше меня, моего характера, моего мир
щения. Посмотреть, поговорить о то
два этих мироощущения продолжаг
картинах известных художников все
мен, в поэзии, прозе, музыке, кинема
фии, творчестве участников группы;
сила и слабость каждого из этих
щущений; в чем, в каких делах о6ыч1
стливо находят себя в жизни разл
синтонные и артистические люди; ч
личаются от них во всем этом психа
ческие пациенты и т. д.
3. Если впервые появившемуся
енту поначалу трудно творчески БЫ]
себя, можно попросить его принести ]
пу несколько открыток с изображ
созвучных ему картин художнике
любимых животных, растений; можн(
дожить прочитать в группе вслух сти
рение любимого поэта, включить муз1
ное произведение, которое по душе (т.
бы про него, как бы он сам написал,
мог).
4. Психотерапевт участвует в г
собственным творчеством, открывая
ентам свою личность (характер). К
мер, он показывает на слайде, как с
вольно <цепляется> фотоаппаратом;
вещие облака, символически-аутисте
выражая свои переживания; или, е(
синтонен, демонстрирует слайды с и.
жением природы, то, как естественно р
ряется он в окружающей действитель
не противопоставляя себя полнок]
жизни; или, рассказывая о творческ
щении с природой, показывает, как <
чувствует, понимает свою особенное
шевно общаясь с созвучным ему вд
(<мой цветок>), как именно это общ
цветком (в том числе фотографирован
рисование, списывание в записной кн
подчеркивает его своеобразие.
5. Не следует загружать неувер
в себе пациентов отпугивающим эш
педическим обилием информации
нимум информации, максимум твор
ТЕРАПИЯ ЛИКСИРОВАННЫХ РОЛЕЙ КЕЛЛИ
6. В процессе творческого самовыра-
жения надо помочь пациентам научиться
уважать свою дефензивность. Она являет-
ся не только слабостью (излишняя тревож-
ность, непрактичность, неуклюжесть и
т.д.), но и силой, выражающейся прежде
всего в так необходимых в наше время
тревожно-нравственных размышлениях и
переживаниях. Эту свою <силу слабости>,
которой наполнена и удрученная сомнени-
ями дюреровская меланхолия, важно и
полезно применить в жизни. Следует по-
могать пациенту становиться более полез-
ным обществу, не ломая себя, не пытаясь
искусственно превращать себя в свою
<смелую>, <нахальную> противополож-
ность (к чему поначалу так стремятся мно-
гие дефензивные больные).
Так, например, в группе творческого
самовыражения общими усилиями пока-
зываем <современному Гамлету>, что за его
житейской непрактичностью, нерешитель-
ностью стоит бесценная нравственная ще-
петильность, способность философски, ос-
троумно осмыслять действительность и
рассказывать многим людям о них самих
и дивной диалектике жизни так, как сами
они не смогли бы. Осознав, что храбро-аг-
рессивные, практические дела не есть его
удея, что, возможно, дефензивными пережи-
ваниями в соответствующей обстановке
мучились бы и Дарвин, и Толстой, и Чехов,
дефензивный пациент станет уважать это
свое <дарвинское, толстовское, чеховское>.
Утверждаясь в истинной своей ценности,
он скорее научится решительнее занимать-
ся необходимым практическим делом.
Можно привести пример, как пациент,
одаренный математик, но робкий, рассеян-
ный, физически хрупкий, неловкий, бук-
вально истязал себя на уроках физкульту-
ры сложными упражнениями, до слез пре-
зирая свою слабость, непрактичность. Бу-
дучи студентом, он продолжал <ломать>
себя, занимаясь альпинизмом, и вскоре по-
гиб, сорвавшись в пропасть. По-видимому,
с помощью Т. т. с. Б. он смог бы прочув-
ствовать и осознать, что его телесную
можно даже уважать как
неотъемлемую часть душевно-телесной
конституции, без которой не было бы его
математического дара. Автор метода
М. Е. Бурно подчеркивает, что в этом он
видит отличие подлинно клинической пси-
хотерапии, индивидуализирующей каж-
дый случай, от психологическо-ориентиро-
ванной, при которой могла бы возникнуть
ситуация превращения Гамлета в нерас-
суждающего храбреца (хотя бы по мнению
группы).
Т. т. с. Б. может применяться как в
стационаре, так и амбулаторно, в условиях
поликлиники, а также ДИСПйНСфа, В КЛУ-
бах трезвости, в кабинетах эстетотерапии
(в санаториях), при работе с группами
риска (страдающие алкоголизмом). Кро-
ме того, этот метод может занять существен-
ное место в системе реабилитации психи-
чески больных. Т. т. с. Б. противопоказа-
на лицам с тяжелой депрессией с суици-
дальными мыслями. В этом случае в об-
становке одухотворенного творчества мо-
жет даже углубиться чувство тоскливой бе-
зысходности, отдаленности от людей.
ТЕРАПИЯ ФИКСИРОВАННЫХ РО-
ЛЕЙ КЕЛЛИ. Келли (КеЛу С. А.)-ав-
тор оригинальной концепции личности и
нового метода ее исследования. Моногра-
фия Келли <Психология личных конст-
руктов> вышла в свет в США в 1955 г. В
этой книге он предложил и развил психо-
терапевтический подход, названный им те-
рапия фиксированных ролей, в рамках ко-
торого возможны как изучение личност-
ных проблем пациентов, так и достижение
терапевтически важных изменений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165