8.) <Внутри и вне помойного
ведра> автор упоминает нескольких ана-
литиков, проводивших с ним анализ (5
раз по 50 минут в неделю в течение 4 лет),
в частности Райха (Ке1сЬ У.)) а также
руководителей его теоретического обра-
зования Хорни-(НмпеуК.), Фени-
хель (РешсЬе1 О.), Дойч (ОеисЬН.)
и др.).
В РОССИИ в 1911 г. возникло Русское
психоаналитическое общество, которое
просуществовало немногим более деся-
ти лет, а в 1990 г. была создана Российс-
кая психоаналитическая ассоциация. В
ближайшие годы в России возможно лишь
первоначальное развитие системы базово-
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
то психоаналитического образования (ов-
ладение основными психологическими те-
ориями психоанализа, а также навыками
психотерапевтической деятельности на ос-
нове этих базисных знаний). Подготовка
специалистов по классическому психоана-
лизу едва ли возможна, так как слишком
высоки существующие международные
стандарты подготовки. Однако уже реали-
зуются отдельные программы подготовки
по психодинамической психиатрии и пси-
хоаналитической психотерапии под руко-
водством специалистов из психоаналити-
ческих центров Запада, в частности трех-
месячные (прерывистые, по 1-2 недели в
течение 2-3 лет). Существует также поня-
тие <психоаналитически-ориентирован-
ный психотерапевт>. Это специалист, ко-
торый утверждает, что он использует пси-
хоаналитическую теорию и приемы, но не
претендует на то, чтобы получить подготов-
ку в психоаналитическом институте. Она
может ограничиваться лишь самообразова-
нием , психодинамически-ориентированны-
ми семинарами и личностным тренингом.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХО-
ТЕРАПИЯ. В качестве синонимов П. п.
в современной литературе используются
такие понятия, как <психодинамическая
психотерапия>, <инсайт-ориентированная
психотерапия>, <эксплоративная психоте-
рапия> .
Хотя некоторые психоаналитики, от-
мечает Куртис (СигНвН.С., 1991), при-
держиваются того мнения, что психо-
анализ невозможно четко отграничить
от психоаналитической психотерапии,
кроме как по таким количественным
факторам, как число сессий, регулярно
проводимых по расписанию на протяже-
нии установленного срока, и большая
продолжительность, однако, сравнивая
их по качеству процесса, можно уста-
новить существенные различия. Учиты-
вая, что эти различия могут быть раз-
мыты на границе, где интенсивная пси-
хотерапия способна приобрести некото-
рые описательные и качественные харак-
теристики психоанализа, все же сохраня-
ются различия в значении опыта пациен-
та и характера интеракции между пацэ
ентом и аналитиком, а также втехниче
ких вмешательствах, которые одновреме;
но и вызывают, и являются результате
этого опыта. Некоторые из различий м
гут быть связаны с соответствующими и
лями этих двух терапевтических вмеш
тельств, в особенности при переходе
пограничной зоны на участок, отведенн!
каждому из методов.
Сами названия указывают на од
важный параметр: терапия, а не анал]
Хотя совершенно очевидно, что эти л
категории не являются взаимоисклю
ющими, кроме, быть может, того, чтс
крайних точках данного спектра цел:
терапии является акцент на смягчен]
облегчение, адаптацию и возобновлен
функционирования. Те же явления в(
никают и при анализе, но они не р;
сматриваются как конечные пункты
подвергаются дальнейшей эксплорац
для определения их значения и фут
ции, так как акцент перемещен на д<
тижение другой цели - повышение 1
мопознания и способности постоян
расширять осознание внутренней псю
ческой жизни. Для того чтобы этот щ
цесс начался, установился и сохраш
ся, требуется специальное сочетая
технических мер, создающих психоа]
литическую ситуацию. Эти техничес1
приемы включают: использование своб.
ных ассоциаций, охватывающих всю п
хологическую сферу, а не целенаправл
ное обсуждение, положение лежа; регул
но назначаемые приемы 4-5 раз в не
лю; позицию аналитика, выражающую
патическую объективность, терпимост
нейтральность относительно реакций
циента: воздержание от участия во внеа
литической жизни пациента или в его
ступках, выражающих перенос, реагирс
ние на проявления переноса разъясне
ем и интерпретацией. На разных эта]
эти элементы могут варьироваться (ее
таться по-разному), но они формируют
носительно постоянную конфигурац]
приводящую к возникновению ранее
сознаваемых или не вполне понимае
мыслей, чувств и фантазий, которые ста
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
вятся более доступными для инсайта, мо-
дификации и интеграции в зрелую лич-
ность.
Всякое изменение или несоблюдение
любого из элементов психоаналитичес-
кой ситуации может значительно повли-
ять на характер продуцируемого паци-
ентом материала и на качество интерак-
ции с аналитиком. Особенно это отно-
сится к влиянию на две центральные ди-
намические силы - перенос и сопротив-
ление, анализ которых может быть зат-
руднен вследствие отклонения от опти-
мального равновесия указанных основ-
ных технических характеристик. Выбо-
рочное изменение в этом сочетании поз
и процедур может содействовать либо
плохому анализу, либо хорошей психо-
терапии, поэтому крайне полезно иметь
четкое представление о человеческой пси-
хике и последствиях для пациента от кон-
кретного подхода, а также о техничес-
ких вмешательствах, чтобы подобрать
соответствующую форму психотерапии,
которая окажется наиболее эффектив-
ной в достижении целей пациента.
Главный вклад психоанализа не толь-
ко в психотерапию и в область психиат-
рии, но и в медицину в целом - это пси-
ходинамический способ мышления. Он
означает учет влияния бессознательных
психических сил, взаимодействующих ди-
намически с процессами защиты, аффекта
и мышления для достижения приспособ-
ляемости, большей или меньшей адаптации.
Понимание природы и значения этих про-
цессов помогает выбрать лечение, соответ-
ствующее потребностям и возможностям
пациента, и осмыслить уникальные, под-
верженные изменениям решения и комп-
ромиссы, к которым приходит каждый че-
ловек. Такая широта охвата этого внутрен-
него мира порывов, чувств и фантазий с
одновременной терпимостью и увлеченно-
стью позволяют выслушивать, узнавать и,
возможно, резонировать с другим челове-
ком способами, которые сами по себе яв-
ляются терапевтическими.
Проводя различие между психоанали-
зом и П. п., следует подчеркнуть, что это
делается с целью обеспечения научной и
практической системы, в рамках которой
может быть осуществлен информирован-
ный выбор оптимальной формы психотера-
пии. Действительно, с сугубо практической
и терапевтической точек зрения необходи-
мость разработки увеличивающихся науч-
ных и утилитарных форм применения пси-
хотерапии приобретает первостепенное зна-
чение. Роль психоанализа в этом поиске
аналогична лабораторному исследованию
в открытии принципов, которые могут по-
служить базой дальнейшего развития и
практического использования психотера-
пии в широком масштабе. Поэтому над-
лежащим образом примененная психоте-
рапия не должна считаться чем-то вто-
росортным или всего лишь выходом,
продиктованным пределами реальности.
Практика показывает, что тщательно по-
добранная форма психотерапии может
быть лучшим лечением при определен-
ных формах психопатологии.
Концепции конфликта и компромисса
являются отражением универсальных пси-
хических процессов, представляющих собой
усилия, направленные на достижение не-
которого равновесия, удовлетворяющего
желания и запросы всех аспектов психи-
ки. Симптомы, черты характера, сновидения,
перенос - все это компромиссы различной
степени сложности, выражающие элемен-
ты желания, защиты и наказания. При лю-
бой форме психотерапии, как и в любом
человеческом общении, существует потен-
циал для изменения формы компромисса
в зависимости от некоторой трансформа-
ции относительной силы различных ком-
понентов. Как в спонтанных, непреднаме-
ренных социальных взаимоотношениях,
так и при научной, планируемой психоте-
рапии человек, болезненно, с трудом иду-
щий на компромиссы, может использовать
взаимодействие, чтобы чувствовать себя бо-
лее удовлетворенным, менее тревожным, в
безопасности, освободившимся от вины
или, наоборот, осуждаемым, наказанным,
обездоленным и т.д. В любом случае су-
ществовавшие ранее симптомы, черты, пре-
пятствия могут стать более или менее ин-
тенсивными, могут исчезнуть или быть за-
менены. Фрейд (Ргепс1 8.) имел в виду
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
этот феномен, когда говорил, что больше па-
циентов исцелилось благодаря религии,
чем будет когда-либо вылечено психоана-
лизом. Если психотерапевт воспринимает-
ся как хороший родитель, оказывающий
поддержку, приносящий утешение, чувство
безопасности, прощающий и многое позво-
ляющий, то баланс между компонентами
компромисса может меняться, часто в сто-
рону облегчения симптомов; или же врач
в состоянии мобилизовать пациента и по-
мочь ему использовать имеющиеся психи-
ческие резервы или тенденции, в результа-
те чего достигается новое и более адаптив-
ное равновесие. При интенсивных, эксп-
рессивных формах психотерапии, частых
и продолжительных, личное взаимодей-
ствие пациента и психотерапевта создает
уникальную возможность нового опыта че-
ловеческих отношений. Более эффектив-
ные формы поведения могут быть усвоены
методом проб и ошибок в более безопас-
ной и разрешающей атмосфере лечения, а
когда они интегрируются благодаря иден-
тификации с психотерапевтом, это может
привести к стойким личностным измене-
ниям.
Все вышеописанные перемены и моди-
фикации происходят также и в психоана-
лизе. Дополнительный фактор, обеспечива-
емый анализом, заключается в рас-
пространении осознания на глубинные
сферы конфликта, при этом импульсы и
защитные формы детского периода под-
вергаются неоднократным исследовани-
ям и модификациям, прорабатываемым
с помощью более зрелых, объективных
и аффективных психических процессов.
Отбор пациентов для специфического
психотерапевтического подхода зависит
от оценки их потребности и способнос-
ти инициировать различные процессы из-
менения. Одной из характеристик, бла-
гоприятных для психоанализа, является
осознанность страдания или неудовлетво-
ренности наряду с желанием понять себя
посредством самонаблюдения. Это обыч-
но ассоциируется с толерантностью к фру-
страции и хорошим контролем. В этом
плане обнадеживает способность к про-
дуктивной работе и поддержанию отноше-
ний с окружающими, а также наличие чув-
ства юмора и метафоричности мышления.
Как правило, острые кризисы в текущей
жизненной ситуации не помогают широко-
му, последовательному саморефлективно-
му методу анализа.
Руководствуясь этим набором харак-
теристик как моделью, можно составить
портрет пациента, для которого лучшим
вариантом будет П. п. Переворот и кри-
зис являются показаниями к поддержи
вающим, направленным на разрешены
проблем мерам, по крайней мере до тез
пор, пока не наступит состояние отно
сительного контроля и спокойствия, по
зволяющее оценить возможности инди
вида. Трудности с контролем и фрус1
рационной толерантностью, нередко оче
видные из проблем, возникающих в рг
боте и взаимоотношениях, являются о(
нованием для рекомендации поддерЖ1
вающей, образовательной терапии. Оз
раниченность способности к рефлекси
собственных мыслей, чувств и повед
ния часто проявляется в отказе пацие]
та от предложения заняться самонаблв
дением. Это ограничение говорит в пол
зу поддерживающего и директивного т
па психотерапии, а не направленного 1
инсайт и разрешение конфликта.
Решающую роль могут играть фактор
времени, места и стоимости психотерапи
Помимо этого, различные сочетания он
санных качеств, присущих двум главш
видам психотерапии, могут продиктова
промежуточную форму психотерапии, обт
диняющую экспрессивные и поддержи]
ющие черты.
Для иллюстрации этих принципо1
того, как психотерапия может изби
тельно использовать некоторые аспев
психоаналитической теории и техни
чтобы соответствовать в лечении специ(
ческим потребностям пациента, Кур
сначала описывает случай с применен]
психоанализа, а затем приводит при]
П.п.
Первая пациентка - обладающая
соким интеллектом 25-летняя женщ1
работник эстрады, - несмотря на р
успеха и признания, стала испытьп
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
393
чувства депрессии, раздражительности и
напряженности. Кроме того, за последнее
время она усомнилась в своей очень ак-
тивной сексуальной жизни, отмеченной
частыми победами над мужчинами, кото-
рых встречала на своем артистическом
пути. Эти проблемы, по-видимому, совпа-
ли по времени с одной довольно бурной
связью с человеком, которого она соблаз-
нила и с которым у нее позже начались
серьезные отношения. Ее сексуальные
победы переживались как случайные и
приносили удовлетворение скорее ощу-
щением власти над мужчинами, чем в
строго сексуальном аспекте. В то время
как ее любовные отношения были сред-
ством, помогающим ее карьере, у нее не
было такого чувства, что ее используют,
скорее она полагала, что использует муж-
чин для своих целей.
Присущий ей здравый смысл говорил
ей, что мужчина, с которым она связа-
на, обладает высокими качествами во
всех смыслах и является достойным кан-
дидатом для вступления в брак, что бы-
ло ее конечной целью. И тем не менее она
никогда не чувствовала себя с ним вполне
свободно и против собственной воли на-
смехалась над ним и не доверяла ему.
Поняв, что она в опасности и может поте-
рять его, и, что особенно важно, ощущая ка-
кую-то извращенную потребность отталки-
вать его, она стала искать помощи в ана-
лизе.
В привычной ей манере она начала
анализ энергично, как будто намерева-
лась побороть болезнь или одержать по-
беду в сражении с психоаналитиком.
Такая установка приносила ей пользу в
течение нескольких месяцев, пока она
исследовала свою историю и поведение во
всех подробностях. Хотя она и почувство-
вала, что может лучше контролировать себя
и более широко взглянуть на себя, но по-
нимала, что реальное осознание и измене-
ние ее непонятного поведения все еще не-
доступно ей. Затем наступил период по-
вышенного интереса к психоаналитику и
его личной жизни, и она с удовольствием и
вместе с тем с завистью приписывала ему
разнообразные специальные знания и до-
стижения. Эти чувства вскоре приобрели
эротическую окраску, и в ее поведении
сперва скрыто, а затем явно стало прояв-
ляться желание обольстить врача.
Когда это желание стало преобладать,
она часто теряла из виду цель своего ана-
лиза, и психоаналитик указал ей на сход-
ство ее поступков в процессе лечения с
характерным стремлением соблазнить и
завоевать каждого значимого для нее
мужчину. Затем он высказал предполо-
жение, что это вполне понятно, что у нее
будет желание прибегнуть к испытанному
способу преодоления тревоги, когда при-
дется столкнуться с новыми, угрожающи-
ми ситуациями во время анализа. Такое
разъяснение, повторявшееся и развивав-
шееся в течение нескольких недель, при-
вело к заметному изменению ее поведе-
ния. Ей стали сниться беспокойные сны
(за ней гонятся или на нее нападают),
потом она стала бояться посещать анали-
тические сессии и, входя в офис, испыты-
вала тревогу и застенчивость. Она начала
одеваться более консервативно, и поведе-
ние ее стало менее вызывающим. Заметив,
что стала часто краснеть, она сказала, что
чувствует себя как испуганная девствен-
ница.
Такая разительная перемена - от сме-
лой обольстительницы до испуганной
девственницы - была истолкована пси-
хоаналитиком как появление невроза пе-
реноса, то есть как регрессивное и дис-
тоническое выражение аспектов отгоня-
емых фантазий детства, теперь сфокуси-
рованных на психоаналитике в возрож-
денной и вместе с тем измененной фор-
ме. Это аффективное переживание ни в
коем случае не идентично с тем, что было в
детстве, поскольку последнее подверглось
развитию и трансформации и теперь про-
исходит и запечатлевается в личности
взрослого человека, являющегося партне-
ром в подлинно терапевтических отноше-
ниях. Тем не менее следует особо отметить,
что обе главные темы и специфические вза-
имоотношения в детстве могут быть сбли-
жены и аффективно пережиты заново.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165