ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕ
РАПИЯ. Все более широкое признание в
медицине и здравоохранении биопсихосо-
циальной модели болезни заостряет воп-
рос о соотношении биологических (преж-
де всего фармакологических), психологи-
ческих и социальных воздействий в сис-
теме лечения различных заболеваний.
В самом общем плане можно говорить о
двух предпосылках широкого и действен-
ного применения психотерапии. Во-пер-
вых, это прямое использование ее лечебного
эффекта при обширном круге заболеваний,
в этиопатогенезе которых психологическо-
му фактору принадлежит определяющая
(неврозы) или весьма существенная роль
(другие пограничные нервно-психические
расстройства, психосоматические наруше-
ния). Во-вторых, ее лечебно-профилакти-
ческое значение с учетом психосоциальных
реакций на соматические, психические и
другие болезни и их последствия, влияния
специфических сомато-психических рас-
стройств на психологическое функциони-
рование индивида, его поведение и пр.
Однако наряду с методами психотера-
пии при указанных расстройствах широ-
ко применяются и фармакологические, в
особенности психотропные средства. Это
объясняется, с одной стороны, несомненны-
ми успехами фармакологии, а с другой -
невозможностью в настоящее время удов-
летворить потребность в квалифицирован-
ной психотерапевтической помощи всех,
кому она показана и для кого может быть
эффективной, прежде всего из-за больших
затрат времени. Напротив, лекарственные
препараты широкодоступны, отличаются
высокой избирательной активностью и бы-
стротой действия.
С тезисом о том, что использование
фармакологических препаратов при ряде
заболеваний, в особенности при невро-
зах и других пограничных с ними не-
рвно-психических и психосоматических
расстройствах, является капитуляцией
психотерапевта перед больным, в насто-
ящее время согласны далеко не все спе-
циалисты. Исследование, проведенное
членами Американской психоаналити-
ческой ассоциации, показало, что 60% вра-
чей для лечения части своих пациентов
наряду с психоанализом применяют ле-
карства.
Хотя фармакотерапию и продолжа-
ют рассматривать как основной фактор
медико-биологического вмешательства,
подчеркиваются ее прямые и опосредо-
ванные психотерапевтические эффекты.
Фармакотерапия содействует психоте-
рапевтическому процессу через реализа-
цию своей специфической биологичес-
кой активности. Последняя может быть
полезной при установлении контакта с
больным, для укрепления терапевтичес-
кой связи, демонстрируя пациенту ком-
петентность врача. Путем ослабления
симптомов фармакотерапия может уст-
ранить преграды на пути эффективного
терапевтического общения, увеличивая
степень свободы при изучении пациен-
тами скрытых психологических конф-
ликтов. Лекарственная терапия путем
разрушения симптоматических барьеров
может способствовать усилению психо-
логических изменений и интеграции но-
вого понимания в повседневную жизнь.
Фармакотерапия воздействует на па-
циента также посредством плацебо-эффек-
та. Однако в данном случае речь идет не о
традиционном его понимании. Шапиро и
Моррис (Ьар1го А., Могих 1.., 1978) рас-
сматривают в качестве плацебо-эффекта
любую фармакотерапию или компонент
терапии, которые намеренно применяются
из-за их неспецифического психологичес-
--
--
\: :то- "с
---- ---""
"
ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
тогенеза невротического состояния и целе-
направленном применении психотропных
средств для воздействия на те или иные его
звенья действие фармакологических ве-
ществ, по крайней мере в отношении отдель-
ных симптомов и синдромов, может при-
ближаться к патогенетическому.
Необходимо указать на ряд общих осо-
бенностей действия психотропных
средств при неврозах (Тупицын Ю.Я.,
1973; Карвасарский Б. Д., 1990; Алек-
сандровский Ю. А., 1993). В связи с за-
дачами лечебной практики представляет-
ся важным рассмотрение высокой чувстви-
тельности больных неврозами к пси-
хотропным средствам в двух планах -
биологическом и психологическом. Повы-
шенная чувствительность лиц, страдаю-
щих истерией, неврастенией и другими
формами неврозов, к химическим, а также
физическим раздражителям вследствие
нарушения при неврозах кортико-гипота-
ламо-гипофизарных связей хорошо извес-
тна. С одной стороны, это обстоятельство
диктует необходимость установления оп-
тимальной дозировки психотропных
средств, начиная с самых минимальных
доз, что особенно существенно при назна-
чении производных фенотиазина: лево-
мепромазина (тизерцина), тералена, френо-
лона и др. С другой стороны, врач дол-
жен детально знать психические и сомато-
вегетативные сдвиги, вызываемые приме-
няющимися психотропными средствами, с
тем чтобы заранее предупредить о них
больного и избежать его негативных пси-
хологических реакций. Упущение из виду
этого обстоятельства нередко <компроме-
тирует> психотропные препараты, что со-
здает серьезные психотерапевтические
трудности для их применения, в том числе
и в тех случаях, когда назначение их бе-
зусловно показано.
Проведение сочетанной психотера-
пии и фармакотерапии у больных невро-
зами требует учета как положительных,
так и возможных отрицательных аспек-
тов их взаимодействия (Полторак С. В.,
1996). Фармакотерапия может оказы-
вать неспецифическое воздействие, кос-
венно потенцирующее психо-социотера-
певтические мероприятия. Психотропные
препараты, уменьшая аффективные и сен-
сорные расстройства, способствуют успо-
коению больного, повышению его веры в
правильность диагноза и терапии, установ-
лению оптимального контакта с врачом.
Кроме того, ослабление интенсивности сим-
птоматики позволяет врачу в процессе пси-
хотерапии сосредоточить внимание паци-
ента на обсуждении его невротических про-
блем, а не симптомов болезни. Реакция
больного на фармакотерапию часто стано-
вится тонким индикатором эмоциональ-
ных взаимоотношений его с психотерапев-
том. Пациент может подавлять в себе не-
удовлетворенность врачом, но она проявит-
ся в характере не свойственного данному
препарату побочного действия или даже в
восприятии пациентом седативного сред-
ства как стимулирующего и наоборот.
В клинике неврозов необходимо учиты-
вать исходную установку больного на фар-
макотерапию. Некоторые считают лекар-
ственные средства, особенно новейшие, обя-
зательным условием своего выздоровле-
ния. Отрицательное отношение других
обусловлено рядом причин: отсутствием
результата от применявшихся ранее препа-
ратов, боязнью побочных действий, даже
минимальных изменений самочувствия,
вызванных лекарствами. Нередко источ-
ником негативного отношения больных не-
врозами к лекарственным препаратам яв-
ляется неправильная информация, получен-
ная от других пациентов, среднего медицин-
ского персонала или при чтении аннотаций,
на основании чего делается вывод, что пси-
хотропные средства применяются только
при психозах - шизофрении, маниакаль-
но-депрессивном психозе и других психи-
ческих заболеваниях. Адекватная психоте-
рапевтическая коррекция, нередко с компо-
нентами прямой или косвенной суггестии,
является непременным условием последу-
ющего эффективного использования пси-
хотропных средств в общем комплексе ле-
чения больных неврозами. Характер уста-
новки больных относительно психотера-
пии и фармакотерапии зависит также от
типа внутренней картины болезни (Ташлы-
ковВ. А., 1986). При сомато-центрирован-
ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ном типе (представления больного сосредо-
точены на предполагаемых им соматических
или церебральных причинах его болезни)
пациент выше оценивает фармакотерапию,
чем психотерапию. У пациентов с психо-
центрированным типом внутренней карти-
ны болезни (происхождение невроза связы-
вается больным с психической травматиза-
цией) психотерапия рассматривается ими
как ведущий метод лечения. Установка на
фармакотерапию, как правило, сочетается
со склонностью больных избегать ответст-
венности и самостоятельности в разрешении
своих трудностей, она может быть обуслов-
лена такими личностными позициями боль-
ных неврозами, как автономность и нежела-
ние выносить на обсуждение свои внутрен-
ние проблемы, а также их стремление к про-
ведению эффективной краткосрочной тера-
пии. Задача психотерапевта - не следуя
предпочтениям больных в отношении того
или иного метода лечения, вместе с тем учи-
тывать особенности этих установок в своей
терапевтической тактике. Седативный и мио-
релаксирующий эффекты психотропных
препаратов могут быть использованы при
гипнотерапии и аутогенной тренировке.
При проведении комплексной терапии
неврозов, особенно их затяжных форм, врач
нередко оказывается в затруднительном по-
ложении. В его поведении в противоречие
могут вступить роли <психотерапевта> и
<фармакотерапевта>. Необходимость сня-
тия остроты эмоционального реагирования
пациентов в условиях проведения группо-
вой психотерапии при раскрытии эмоцио-
нальной проблематики членов группы при-
водит к установке врача на отказ от активно-
го применения психотропных средств. В то
же время выраженность тревоги, фобичес-
ких переживаний вегетативных кризов
диктует необходимость использования со-
временных психотропных средств и вегета-
тивных гармонизаторов с учетом их высо-
кой избирательной эффективности. В этих
условиях выбор транквилизаторов с огра-
ниченным седативным действием становит-
ся актуальным и позволяет избежать ука-
занных затруднений.
Широкий диапазон современных пси-
хотропных средств и методов психотера-
пии дает возможность оптимально соче-
тать их в зависимости от клинической
формы невроза, целей терапии и организа-
ционных форм лечебной помощи. Так, в
психотерапевтическом кабинете обще-
соматической поликлиники и психоневро-
логического диспансера определяющее
значение имеют кратковременность и ин-
тенсивность психотерапии и практически
всегда - сочетание психотерапии с био-
логической терапией, прежде всего с пси-
хотропными средствами. В стационарной
комплексной терапии тяжелых, затяжных
форм неврозов с частой декомпенсацией
больных (при наличии не только субъек-
тивно, но и объективно трудной жизненной
ситуации) современные психотропные
средства часто приобретают важное зна-
чение.
Хотя вопрос о совместимости психоте-
рапии и современных психотропных
средств все еще дискутируется, в целом
отмечается тенденция к более активно-
му дифференцированному применению
их в клинике неврозов. Устранение с по-
мощью фармакологических средств ве-
дущих симптомов невроза, даже при
сложных личностно обусловленных рас-
стройствах, может, с одной стороны,
привести к таким изменениям отноше-
ний с окружающей средой, которые по-
влекут за собой конструктивные сдвиги
в первоначальной конфликтной ситуа-
ции, а с другой - обусловить изменение
самовосприятия, самооценки больного,
что в конечном счете будет способство-
вать восстановлению нарушенной психо-
динамики при неврозах.
Выбор психотропного препарата в
клинике неврозов производится с уче-
том характера ведущего синдрома, типа
и этапа невротического состояния. В
целом при остро возникающих, эмоцио-
нально насыщенных и мало связанных с
личностью больного невротических про-
явлениях можно достичь больших тера-
певтических результатов, чем при вяло-
текущих, менее аффективно заряженных,
длительных невротических состояниях,
при которых отмечается <сплав> невроти-
ческого с личностью больного, его отноше-
ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ниями, установками, тенденциями. Из
всех основных психофармакологических
средств - нейролептиков, антидепрессан-
тов, транквилизаторов, психостимулято-
ров - при неврозах наиболее широкое
применение получили транквилизаторы, в
основном производные бензодиазепина:
диазепам (седуксен, валиум, апаурин, рела-
ниум, сибазон), хлордиазепоксид (либри-
ум, элениум, напотон), нитразепам (эунок-
тин, радедорм, могадон), оксазепам (тазепам,
адумбран, нозепам), медазепам (рудотель,
нобриум), лоразепам (ативан), феназепам,
тофизопам (грандаксин). В лечебной
практике используются также транквили-
заторы, не являющиеся производными бен-
зодиазепина, такие как мепротан (мепро-
бамат, андаксин), триметоксазин (триокса-
зин), клобазам (фризиум), амизил (бенак-
тизин), мебикар, фенибут и др. Под влия-
нием транквилизаторов в первую очередь
уменьшается эмоциональная возбудимость
и аффективная насыщенность невротичес-
ких переживаний, нормализуется процесс
засыпания и вегетативные функции, затем
ликвидируются депрессивные расстрой-
ства, раздражительность и т. д. Помимо
транквилизаторов, при неврозах исполь-
зуются средства психостимулирующего
(сиднокарб), нейролептического (так на-
зываемые малые нейролептики: френолон,
тиоридазин (меллерил, сонапакс, терален)
и антидепрессивного действия (антидеп-
рессанты-седатики: амитриптилин и др.).
Традиционно при неврозах применяются
лекарственные препараты общеукрепляю-
щего действия (фитин, кальция глицеро-
фосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин,
витамины), седативного (бромиды, валери-
ана), стимулирующего (женьшень, панток-
рин, китайский лимонник, элеутерококк,
алоэ, ФИБС), вегетативные <гармонизато-
ры> (беллоид, беллатаминал). Арсенал
этих средств постоянно пополняется: так,
в последние годы при неврозах стали ши-
роко применяться церебролизин, ноотро-
пы - аминалон, пирацетам (ноотропил),
пиридитол (энцефабол), фенибут и др.
Применяя транквилизаторы, необходи-
мо помнить о побочных явлениях и
осложнениях (Александровский Ю.А.,
1993). К их числу относятся, во-первых,
миорелаксация, атаксия и связанные с
ними жалобы на вялость, слабость, сон-
ливость, неточность моторных реакций
и др., затрудняющие выработку необхо-
димой ответственности и активное участие
в системе психо- и социотерапевтических
мероприятий, во-вторых, вероятность пси-
хологического привыкания к <защитно-
му> анксиолитическому действию, опасе-
ние его лишиться и страх перед <жизнью
без таблеток>; в-третьих, появление в ред-
ких случаях физической зависимости от
транквилизаторов; в-четвертых, <парадок-
сальный> психотропный эффект - усиле-
ние тревоги, страха и психоаналептическо-
го действия.
Соотношение психо- и фармакотера-
пии при психосоматических заболевани-
ях (гипертонической болезни, ишемиче-
ской болезни сердца, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки,
бронхиальной астме и др.) определяет-
ся ролью биологических и психосоциаль-
ных факторов в их этиопатогенезе (Гу-
бачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981;
Карвасарский Б. Д., Губачев Ю.М., 1981).
Представляет интерес соотношение пси-
хотерапевтических и лекарственных воз-
действий при трех вариантах участия пси-
хического фактора в развитии данных за-
болеваний: <ситуационном> (первично-
психогенном), <личностном> и <психо-
патологическом>, описанных К). М. Гу-
бачевым.
При <ситуационном> варианте в цент-
ре психотерапии - особенности механиз-
мов психологической защиты, выработка
оптимальных форм реагирования в конф-
ликтных ситуациях, характеризующихся
абсолютной или относительной неразре-
шимостью. В связи со сложностью овла-
дения оптимальной стратегией реагирова-
ния, требующей длительного психотерапев-
тического воздействия, целесообразно на
первых этапах лечения смягчить патоген-
ное действие эмоционального стресса с по-
мощью психофармакологических средств,
увеличивающих адаптационные ресурсы
нервной системы. Однако недостаточность
фармакологической коррекции эмоцио-
ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
тт
гв, нежелательность и
той редукции эмоцио-
ют проведения допол-
тий, обеспечивающих
систем вегетотропны-
-ирующими передачу
й импульсации на рецепторные
аппараты внутренних органов. При втором,
<личностном>, варианте длительный ги-
пертрофированный или извращенный тип
психологического реагирования дисгармо-
ничной личности является причиной разви-
тия хронического эмоционального стрес-
са, роль которого в патогенезе психосома-
тических расстройств является общеприз-
нанной. Наряду с личностно-ориентиро-
ванной (реконструктивной) психотера-
пией Карвасарского, Исуриной, Ташлыко-
ва, а также психотерапией когнитивно-по-
веденческого плана таким больным пока-
зана психотропная и вегетолитическая ме-
дикаментозная терапия, смягчающая пси-
хоэмоциональное перенапряжение.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165