ПСИХОТЕРАПИЯ РАННЕГО ДЕТ-
СКОГО АУТИЗМА С УЧАСТИЕМ ДЕ-
ТЕЙ-КОТЕРАПЕВТОВ ПО ЖЕЛЕЗ-
НЯК, КАРВАСАРСКОЙ, МАРЦИНКЕ-
ВИЧ. С клинической точки зрения, ран-
ний детский аутизм, аутистический синд-
ром, синдром Каннера (лат. аиНзтиа
тапит) является одним из наиболее тя-
желых нарушений развития. Поведение
детей с ранним детским аутизмом отличает-
ся безразличием или защитной реакцией по
ПСИХОТЕРАПИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА
отношению к <нормальным> предложени-
ям контакта, общения; напряженно-боязли-
вой приверженностью к определенным
ежедневным порядкам и процедурам; одно-
сторонними, самостимулируемыми прак-
тическими подходами; недостаточным раз-
витием средств выражения, коммуникации
(речи, мимики) и неготовностью к практи-
ческим требованиям жизни. Все вышепере-
численное является концентрированным
выражением состояния социально-аффек-
тивной и познавательной (логической) не-
зрелости (Миллер - М111ег В., 1982).
Представителями нейрофизиологичес-
кой концепции (Римланд - К1т1апс1 В.,
1964) оно квалифицируется в первую оче-
редь как проявление центральных наруше-
ний процессов обработки раздражителей
нервной системы. В противоположность
этому, с позиций психологии подсознания
(Беттельхайм - ВейеШеип В., 1977), под-
черкивается значение неправильного отно-
шения матери к ребенку в раннем детстве
как существенной причины возникающих
расстройств. В настоящее время большин-
ством исследователей признается полиэти-
ологичность раннего детского аутизма, од-
нако никому не удалось определить сущ-
ность синдрома.
При разработке своей модели лечения
детей с ранним детским аутизмом, наибо-
лее близкой к гуманистическому и пове-
денческому направлениям в психотера-
пии, Л. С. Железняк, И. Б. Карвасарская,
Н. Е. Марцинкевич (1993) исходили из
ряда положений, которые могут быть сфор-
мулированы следующим образом. Инди-
вид постоянно находится в процессе разви-
тия, причем чисто человеческие функции
развиваются в соответствии с группо-дина-
мическим опытом (Аммон - Аттоп С.),
который накапливается в течение жизни, но
наибольшее значение имеет опыт раннего
детства. Развитие считается доступным те-
рапевтическому вмешательству на любом
этапе и независимо от форм его протекания.
Авторы также понимают человека как целое,
включающее здоровые и больные части.
Наличие здорового потенциала предпола-
гается у каждого индивида. В понимании
поведения человека личностная интер-
претация событий является наиболее 1
ной. Учитывается, что поведение инди]
определяется совместным воздейст
трехфакторов: наследственности, сре,
личностной активности (Олпорт -
ро Р. Н.). Огромное значение прида
воле самого человека, и в таком поним;
он становится активным участником 1
певтического процесса. Авторы, как и (:
шинство гуманистически ориентира
ных психотерапевтов, предполагают,
наиболее сильным в человеке является
тив самореализации, или максималь
развития личностного потенциала.
Основная задача психотерапевта
стоит, таким образом, не в устранении
птома как <мишени>, а в поиске конт
со здоровыми элементами личности, и:
тивации и за счет этого - развитии о<
го потенциала личности в целом. Ц(
терапии может отвечать все поле с
альных взаимодействий больного, а з
чей психотерапевта, работающего в да?
направлении, становится создание во]
пациента социально активной среды.
визну своего подхода авторы видят в
менении на практике принципа <тер<
средой плюс терапия среды>, который
лючается в том, что терапевтическое ВОЕ
ствие как на пациента, так и на его
жайшее окружение осуществляется с
ально активной средой, специально м
лируемой психотерапевтом.
В практике детской психотер1
представляется эффективным модели?
ние среды, включающей сверстников п
ента, играющих роль фасилитаторов
рекционного процесса. Сам же психо1
певт выступает в качестве агента измен
(катализатора), запускающего этот прс
и впоследствии осуществляющего н
роль и наблюдение за ним.
У детей с тяжелыми психическим]
болеваниями, ранним детским аути:
в особенности, проблемы, связанные с 1
кционированием в социуме, проявля)
особенно ярко. Грубая дефицитарност;
щения, как первично, биологически, 1
вторично, социально обусловленная, Е
к недоразвитию социальной адаптац]
личности в целом. По мнению авто
ПСИХОТЕРАПИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА
515
обеспечение общением (заполнение <ком-
муникативного резервуара>, и в первую
очередь его эмоциональной составляющей)
является важным для таких детей. При-
чем коммуникативные навыки как база
для гармоничного развития личности наи-
более успешно формируются в случае пре-
доставления ребенку возможности обуче-
ния взаимодействию на собственном опы-
те при поддержке ближайшего окружения
и специалистов. Сформированная психо-
терапевтом среда по своим параметрам
должна быть максимально приближена к
естественной.
В соответствии с этими представления-
ми авторами была разработана методологи-
ческая схема поэтапной коррекции и акти-
визации социального функционирования
детей с ранним детским аутизмом и други-
ми психическими заболеваниями.
1-й этап - индивидуальные занятия.
Этот этап необходим детям, находящимся в
наиболее тяжелом состоянии ввиду отсут-
ствия коммуникативных навыков и отказа
от общения в любой форме. Основная зада-
ча психотерапевта - вызвать у ребенка
чувство <коммуникативного удоволь-
ствия> . Она может быть достигнута за счет
снятия акцентов с регламентирующей и ин-
формационной функции коммуникации и
впоследствии присоединения к сохранным,
здоровым частям личности. На этом этапе
ребенку позволяются любые проявления по-
ведения, кроме угрожающих жизни.
2-й этап - занятия в малой (2-3 чело-
века) коррекционной группе. Все без ис-
ключения дети с синдромом раннего детс-
кого аутизма проходят через этот этап со
щадящим с точки зрения предъявляемых
требований режимом. Начиная с этого эта-
па в терапевтический процесс на правах
котерапевтов включаются сверстники
пациента, способные продемонстрировать
более зрелые формы игровой деятельности,
обладающие хорошими коммуникативны-
ми навыками и выраженными эмпатичес-
кими способностями. Здесь главная зада-
ча - достижение бесконфликтного суще-
ствования рядом со сверстниками и заин-
тересованного (хотя бы в форме наблюде-
ния) отношения к ним.
3-й этап - занятия в смешанной кор-
рекционной группе (от 6 до 15 чело-
век) - является основным и самым про-
должительным в психотерапевтическом
процессе. Открытые и гетерогенные по
возрастному и нозологическому парамет-
рам группы объединяют детей с различ-
ными пограничными состояниями и со-
циальными поведенческими девиациями.
Причем у ядра коллектива возрастные
различия сведены к минимуму. Исключе-
ние составляют дети с тяжелыми психи-
ческими заболеваниями (ранним детским
аутизмом, в частности), которые сознатель-
но направляются в группы более старших
и более младших по возрасту, исходя из
так называемого <принципа встречного
движения>. Осуществление на практике
данного принципа заключается в том, что
в начале занятий дети, находящиеся в
наиболее тяжелом состоянии с точки зре-
ния развития коммуникативных навыков,
дальше всего отстоят от основного возра-
стного ядра группы. Это обусловлено тем,
что максимально отличающиеся по возра-
сту дети предъявляют друг другу мини-
мальные требования, что снижает чувство
опасности и тревоги при организации
коммуникации. По мере развития навы-
ков общения у детей с ранним детским
аутизмом и улучшения их состояния в
целом они переводятся в группы, где воз-
раст участников несколько приближен к
возрасту пациента. Предполагается, что
на заключительных стадиях психокор-
рекционной работы ребенок с синдромом
раннего детского аутизма сможет строить
адекватные взаимоотношения со своими
ровесниками и отвечать предъявляемым
требованиям, не испытывая при этом чув-
ства тревоги и дискомфорта. Основная
задача на этом этапе - осуществление
перехода от одиночной предметной игры в
присутствии других детей к игре вместе с
ними. Отсутствие речи или минимальная
речевая активность детей с тяжелыми рас-
стройствами, как показывает практика, не
является непреодолимым препятствием.
4-й этап - занятия в открытой соци-
альной среде. Они зачастую проводятся
параллельно с занятиями 3-го этапа и
ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ
включают в себя посещения театров, музе-
ев, экскурсии по городу, туристские похо-
ды и проживание в летнем лагере. Основ-
ная цель данного этапа ~ закрепление на-
выков самостоятельного взаимодействия с
окружающим миром.
Каждый ребенок посещает занятия
1-2 раза в неделю в течение учебного
года, иногда на протяжении нескольких
лет. Продолжительность одного занятия
около полутора часов. Поведение психо-
терапевта на всех этапах психотерапевти-
ческого процесса недирективно, воздей-
ствие осуществляется на основе эмпатичес-
КИХ коммуникаций. Особое внимание на
протяжении всей работы специалисты уде-
ляют подбору участников терапевтических
занятий. Здесь важны не биологический
возраст и нозологические параметры, а ско-
рее личностные особенности и уровень со-
циальной зрелости пациента.
Участники психокоррекционного про-
цесса подбираются с учетом их принад-
лежности к четырем основным группам:
1) дети с тяжелыми хроническими психи-
ческими заболеваниями (преимуществен-
но ранним детским аутизмом) представ-
ляют основную группу для направленных
терапевтических усилий; 2) дети с погра-
ничными расстройствами и незначитель-
ными поведенческими нарушениями со-
ставляют группу, которая в ходе психо-
коррекционного процесса не просто явля-
ется <игровой средой> для детей с тяже-
лыми психическими заболеваниями, но и
в первую очередь решает собственные про-
блемы в рамках традиционно понимаемой
игровой терапии; 3) дети с расстройства-
ми социального поведения принимают
участие в психокоррекционной работе как
с целью нормализации собственных пове-
денческих проявлений, так и, на более по-
здних этапах, в качестве помощников; 4)
здоровые дети-котерапевты являются яд-
ром психотерапевтической группы. Они
участвуют в работе на добровольных на-
чалах, осознанно, в качестве помощников,
имеют опыт тренинга общения и обладают
такими необходимыми качествами, как эм-
патия, наблюдательность, активность и
креативность. По мнению авторов, одновре-
менное присутствие в группе детей четы-
рех указанных категорий как раз и позво-
ляет моделировать среду, максимально
приближенную к естественной (микрома
дель социума), и с большой степенью в(
роятности прогнозировать поведение дете
в открытом социуме.
Оценка результативности проводит
по трем направлениям: наблюдения ле
щего врача, отзывы родителей и незави<
мая экспертная оценка психологов. Он
работы показывает достаточно высок
эффективность предложенной методолс
ческой схемы. Положительным резул]
том для детей с тяжелыми хроническ
психическими заболеваниями, как прав
является активизация и нормализация
имодействия со своим окружением за
снижения чувства тревоги и страха пр
строении коммуникации и, как итог, г
шение личностного потенциала в ц<
Для остальных участников психоко
ционного процесса следствием заня
группе становится формирование по.
тельного отношения к себе и окружая
усиление активности и креативности:
расширения границ принятия свои
ственных проявлений и проявлений
жающих.
Исходя из понимания человека
лестного биопсихосоциального 061
ния, авторы признают, что на всех
наиболее продуктивной является к<
сная работа по биологической, пси
ческой и социальной коррекции.
женная методика - лишь один из
ных вариантов использования пс
пии в системе лечения детей с ран]
ким аутизмом.
ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУ
ДИСГАРМОНИИ СУПРУЯ
ПАРЫ. Одно из направлений <
кого психологического консулы)
и психологической коррекции
устранения нарушений во взаи
ниях между супругами в ее
сфере.
В современной литературе вс
близких понимания сексуальт
монии: 1) под сексуальной (с
ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ
сексуальной) дисгармонией (дисгамией)
понимается первичное рассогласование во
взаимодействии по одному или несколь-
ким основным брачным факторам - фи-
зиологическому, материальному, культур-
ному, сексуальному, психологическому,
<когда силы, разрушающие союз, преобла-
дают над силами сплачивающими> (Ва-
сильченко Г. С., Дейнега Г. Ф., 1990); при
определении сути сексуальных дисгармо-
ний отмечается, что полное отсутствие сексу-
альной патологии у одного или обоих суп-
ругов, так же как отягощенность несколь-
ких составляющих сексуальной функции у
каждого из них, для диагностики дисгармо-
нии не имеет принципиального значения;
2) более <психологизированное> определе-
ние сексуальной дисгармонии - комплекс
последствий в виде различных сексуаль-
ных нарушений, возникающих в результате
ошибок в подборе партнера (Имелинс-
кий -1т1еПп81К., 1982).
При несомненных различиях между
этими понятиями супружеских дисгармо-
ний общим является представление о фун-
кциональном характере нарушений в
сфере взаимодействия супругов, сочетаю-
щихся с сексуальными расстройствами
либо протекающих без них. В этом смыс-
ле термин <сексуальная дисгармония> от-
ражает сложности самого характера се-
мейно-супружеских отношений, которые,
за редким исключением, являются особен-
ностью конкретной сексуальной пары, и в
определенной мере дополняет понятие
<сексуальные нарушения> (см. Психоте-
рапия сексуальных нарушений), отража-
ющее клиническую и вместе с тем инди-
видуальную сторону сексуальной пробле-
матики людей.
Единой и общепринятой классифи-
кации сексуальных дисгармоний нет.
В. В. Кришталь (1984) выделяет следую-
щие виды дисгармоний: 1) социально-
психологическая дезадаптация супружес-
кой пары; 2) социально-поведенческая
дезадаптация; 3) дезинформационно-оце-
ночный вариант дезадаптации;
4) дисгармония в результате расстрой-
ства мужской потенции; 5) дисгармония в
результате фригидности.
Наиболее общие принципы динамики
супружеских дисгармоний характеризуются
двумя основными тенденциями (Васильчен-
коГ. С., Дейнега Г. Ф., 1990): 1) при любом
их варианте без эффективной помощи с те-
чением времени нарушаются как межлич-
ностные отношения, так и сексуальное взаи-
модействие; 2) если дисгармония начинает-
ся с нарушения межличностных отноше-
ний, то вовлечение сексуальной сферы и
распад брачного союза происходят намно-
го быстрее, чем при чисто сексуальном рас-
согласовании. В связи с тем что дисгармо-
нии являются нарушениями, касающимися
сложнейших аспектов взаимоотношений
между супругами, и в конечном счете приво-
дят к нарушениям в сексуальном функцио-
нировании супружеской пары, правомерен
предложенный Мастерсом и Джонсон
(Маега V/. Н., Ьпоп V. Е., 1970) пар-
ный подход к диагностике и лечению сексу-
альных нарушений, получивший развитие в
нашей стране (Кришталь В. В., Агишева Н.
К., 1986; Винокуров Б. Л., Эскузян Ф. Ф.,
1993). В основе его лежит системно-струк-
турный анализ и формирование терапевти-
ческой и реабилитационной программы
при сексуальных дисгармониях, включаю-
щей различные индивидуальные, семейные
и групповые терапевтические методы.
Психотерапия при сексуальных дис-
гармониях супружеской пары, по сути
дела, является главным методом лечения,
особенно на первых этапах, когда соб-
ственно сексуальные нарушения у партне-
ров часто выражены нерезко. Особеннос-
ти выбора стратегии и тактики проведе-
ния психотерапии определяются, с одной
стороны, коммуникативными нарушения-
ми, а с другой - наличием или отсутстви-
ем сексуальных нарушений у партнеров,
этапом дисгамии. В литературе указыва-
ется на возможность использования раз-
личных психотерапевтических подходов, в
том числе динамических, поведенческих,
гуманистических, когнитивных и др., а
также разных вариантов семейно-супру-
жеского консультирования при сексуаль-
ных дисгармониях супружеской пары.
Существенное место занимает так называ-
емая супружеская психотерапия, в осно-
ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
"рой лежит уже указанный выше
Структурный подход, предполагающий
психотерапевтическую направленность на
супружескую пару как единое целое.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165