Группа выступает как модель реального
поведения пациента, в которой он проявляет
типичные для него поведенческие стереоти-
пы, и создает условия для исследования
пациентом собственного межличностного
взаимодействия, выявляя в нем конструк-
тивные и неконструктивные элементы, при-
носящие удовлетворение или вызывающие
негативные переживания, и для выработки
навыков полноценного общения. Пациент
начинает ощущать свою способность к из-
менениям, которые приносят ему удовлетво-
рение и позитивно воспринимаются други-
ми. Все это создает благоприятные предпо-
сылки для генерализации достигнутых по-
веденческих изменений и на другие ситуа-
ции, в реальной жизни.
В системе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. инди-
видуальная и групповая ее формы решают
общие психотерапевтические задачи (рас-
крытие и переработку внутреннего Психо-
логического конфликта и коррекцию нару-
шенных отношений личности, обусловив-
ших возникновение и субъективную нераз-
решимость конфликта, а также фиксирую-
щих его), используя свою специфику. При
этом индивидуальная психотерапия в боль-
шей степени ориентирована на историчес-
кий (генетический) план личности пациен-
та, но учитывает и реальную ситуацию взаи-
модействия, а групповая - на межличнос-
тные аспекты, но обращается и к историчес-
кому плану личности пациента.
Условно можно выделить определенную
последовательность в поведении врача в про-
цессе индивидуальной Л.-о. (р.) п. К., И., Т.
При первой встрече с пациентом он мини-
мально активен, недирективен, способствует
искреннему раскрытию эмоциональных пе-
реживаний пациента, созданию доверитель-
ного контакта. Затем, увеличивая свою ак-
тивность, приступает к выяснению <внут-
ренней картины болезни>, к вербализации
пациентом его представлений о болезни,
ожиданий от лечения и перспектив выздо-
ровления. Проводя коррекцию концепции
болезни у пациента, врач обсуждает с ним
данные обследований, помогает понять, что
причины невроза кроются не в органически
изменениях, и уловить связь эмоционал
ных факторов с симптоматикой. В этот п
риод психотерапевт предоставляет болью
му соответствующую информацию и выст
пает преимущественно в роли эксперт,
После уяснения пациентом связи межд
симптоматикой и провоцирующими пат<
генными ситуациями содержание бесед с
щественно меняется. Их предметом стан(
вятся уже не симптомы, а психологическ
проблемы, переживания и отношения бол]
ного. Постепенно в процессе обсуждения
переработки этого материала в сознани
пациента выстраивается определенная сх<
ма из различных звеньев новой концепци
болезни (эмоциональные факторы или ш
тогенные ситуации-личностные позици
или отношения-потребности или мота
вы - невротический конфликт - симптомы
тика). Взаимоотношения с больным углуб
ляются, психотерапевт становится помощю
ком в интенсивной работе пациента над ег
внутренним миром. На заключительно]
этапе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. психотерапев
снова увеличивает свою активность и даж
директивность в испытании и закреплени:
пациентом новых способов восприятия
эмоционального реагирования и поведения
В течение лечебного курса при исполь
зовании этого метода на всех его этапа:
постоянно осуществляются 2 взаимосвязан
ных психологических процесса - осозна
ние и реконструкция отношений личности
1-й процесс - осознание, инсайт - зак
лючается в постепенном расширении сферь
самосознания больного, связанном с необ
ходимостью понимания им истинных ис
точников собственных невротических рас
стройств; 2-й - реконструкция отношений
личности - в соответствии со степеньк
осознания проявляется в коррекции нару-
шенных и выработке новых отношений на
познавательном, эмоциональном и поведен-
ческом уровнях. Что же может осознать па-
циентвпроцессеЛ.-о. (р.) п. К., И., Т.?
Психотерапевт помогает больному осмыс-
лить связи между способами реагирования
в определенных жизненных обстоятель-
ствах, нарушенными значимыми для него
отношениями и возникновением невроза.
ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
237
Врач выступает здесь в роли проводника в
познании больным своего внутреннего
мира. На трудности этого пути указывал
И. П. Павлов. <Надлежит, - писал вели-
кий физиолог, - отыскать вместе с боль-
ным или помимо его или даже при его со-
противлении среди хаоса жизненных отно-
шений те разом или медленно действовав-
шие условия и обстоятельства, с которыми
может быть связано происхождение болез-
ненного отклонения, происхождение невро-
за. Дальше нужно понять, почему эти обсто-
ятельства обусловили такой результат у на-
шего больного, когда у другого человека они
же остались без малейшего внимания>.
В условиях Л.-о. (р.)п. К., И., Т. пси-
хотерапевт пытается расширить у больного
область осознаваемого, чтобы помочь ему
уяснить причинно-следственные связи, по-
родившие невроз, вербализовать смутные
переживания и уточнить те соотношения,
которые сам пациент прежде не соединял в
своем сознании. Важно <натолкнуть> боль-
ного на связывающие звенья между различ-
ными аспектами его поведения и эмоцио-
нальными особенностями, раскрывающие
уязвимые точки его личности. Полезным в
этом процессе является привлечение внима-
ния больного к возможным аналогиям его
эмоциональных отношений с психотера-
певтом и со значимыми в его жизни лицами.
В отличие от психоанализа, при Л.-о. (р.)
п. К., И., Т. речь идет о расширении сферы
осознаваемого не на основе прямого анали-
за бессознательного и его антагонистическо-
го взаимодействия с сознанием, а посредст-
вом поиска связей между разобщенными
прежде в сознании больного представлени-
ями, точной вербализации неясных пережи-
ваний и понятий. Кроме того, в психоанали-
зе смысл нового знания, понимания с помо-
щью интерпретаций в определенной мере
<навязывается> пациенту психоаналити-
ком, который исходит из довольно ограни-
ченного набора жестких схем, прямо или
косвенно связанных с сексуальностью чело-
века в течение всей его жизни, особенно в ран-
нем возрасте. ПриЛ.-о. (р.) п.К., И.,Т.
пациент в сотрудничестве с психотерапев-
том реконструирует самосознание, остава-
ясь в мире реальных событий и понятий.
Самое главное и самое трудное при об-
суждении заключается в том, чтобы помочь
больному понять, что его невроз был вызван
не только обстоятельствами жизни и внеш-
ними конфликтами, но и внутренним конф-
ликтом, в основе которого лежат его неадек-
ватные отношения и малосовместимые по-
требности, вследствие чего он не способен
разрешить свои проблемы. Конфликт со-
провождается эмоциональным напряже-
нием, дезорганизующим сомато-нервно-
психическое функционирование пациента
и вызывающим соответствующую симпто-
матику. Именно эти взаимосвязи психоте-
рапевт и помогает осознать больному. Уяс-
нение пациентом психологических меха-
низмов болезни не является чисто рацио-
нальным, познавательным процессом; в
него обязательно должны быть включены
достаточно значимые эмоциональные пере-
живания, которые и делают возможной необ-
ходимую перестройку личности на основе
положительных внутренних ресурсов. Ра-
циональное, интеллектуальное понимание
пациентом своих невротических проблем и
их причин само по себе малодейственно и к
необходимым переменам в личности боль-
ного не приводит; оно должно быть завер-
шающим звеном процесса осознания, эмо-
ционально насыщенного в своей сущности.
Глубина осознания может быть разно-
уровневой. 1-й уровень может касаться
понимания пациентом некоторых новых
представлений о своем дезадаптивном по-
ведении, в частности в условиях патоген-
ной ситуации. Это осознание может воз-
никнуть в обстановке откровенного обще-
ния с другими больными, медперсоналом
и психотерапевтом, 2-й уровень отражает
осмысление пациентом тех неадекватных
отношений (в самооценке, отношении к
другим людям и окружающему миру), ко-
торые лежат в основе его невротического
поведения. На этом уровне осознания
больной не только видит неконструктив-
ность своего поведения в прошлом, но и
понимает, почему он вел себя таким обра-
зом. 3-й уровень глубины понимания па-
циентом генеза своего невроза (особенно
важно это бывает при невротических раз-
витиях, требующих длительной психотера-
ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
пии) связан с осознанием им нарушений в
сфере мотивов и потребностей, лежащих в
основе неправильно сформированных в
ходе развития личности отношений. При
анализе жизненной истории психотерапев-
ту приходится обращать особое внимание
пациента на развитие его чувств и форм
поведения начиная с детства, когда в силу
условий воспитания могла формировать-
ся неадекватность системы его отношений,
В процессе психотерапии не всегда удает-
ся достичь всех указанных уровней. Что
же способствует достижению осознания
(инсайта), если такая цель ставится пси-
хотерапевтом? Во-первых, прогностически
полезными могут быть .такие свойства, как
способность больного к самонаблюдению,
психологическая настроенность на само-
анализ, рефлексия, склонность к саморас-
крытию, достаточный уровень интеллекта.
Психологическая настроенность и само-
раскрытие пациента могут повышаться в
процессе психотерапии. Во-вторых, важны
такие условия, как эмпатический подход
психотерапевта, доверительность в контак-
те и катарсис, кроме того, обратная связь
(восприятие себя в реакциях других).
Осознание и понимание являются лишь
началом психотерапии, вернее - ее услови-
ем. Важна реорганизация тех значимых в
данной жизненной ситуации отношений
личности, дезадаптирующее влияние кото-
рых проявляется в целостном функциони-
ровании пациента. Недостаточно адекват-
ные вследствие <изъянов> развития лично-
сти отношения в определенных жизненных
обстоятельствах могут быть не столько ус-
ловием внешних и внутренних конфликтов,
сколько причиной неспособности человека
успешно решать эти конфликты. Именно
эта неспособность и является основой раз-
вития невротических состояний. Задача
психотерапии - путем реорганизации сис-
темы отношений сделать личность способ-
ной к разрешению трудностей. В отличие от
рациональной и гипносуггестивной психо-
терапии, подобная психотерапия и может
быть названа реконструктивной, так как
реконструкция отношений личности - это
главная и отличительная ее цель. Достиже-
ние этой цели ведет не только к устранению
невротической симптоматики, но и к разви-
тию новых, зрелых форм восприятия, пере-
живаний и поведения пациента.
В ходе реконструкции нарушенных от-
ношений больного происходят 2 процесса:
коррекция неадаптивных позиций и выра-
ботка новых, более реалистичных, проверя-
ющихся вначале в условиях терапевтичес-
кой среды, а затем - во внелечебных ситуа-
циях реальной жизни пациента. Изменение
отношений во внутренней структуре лично-
сти осуществляется преимущественно с по-
мощью двух основных психологических
механизмов - идентификации и интерна-
лизации. Идентификация (отождествле-
ние) отражает довольно поверхностный и
нестойкий уровень перемен в системе отно-
шений и поведения пациента. Как правило,
она является следствием удовлетворяющего
определенные потребности больного (на-
пример, в признании или опеке) контакта с
психотерапевтом. Пациент пытается усво-
ить одобряемые психотерапевтом формы
поведения, конкретные суждения или пред-
ставления. Обычно этот процесс усвоения
специфических позиций носит неосознава-
емый характер. Идентификация в ряде слу-
чаев может быть переходом к более глубоко-
му уровню перемен, который осуществляет
ся с помощью механизмов интернализацт
и интериоризации. Важным условием это
го типа перемен является атмосфера поло
жительного принятия больного психотера
певтом, интенсивность и глубина процесс;
осознания, конструктивное использовали)
конфронтации в системе психотерапевти
ческих воздействий.
Процесс реконструкции отношений ]
выработки нового поведения пациент
протекает обычно с определенными труд
ностями, противодействием, сопротивленн
ем больного. Это сопротивление - реаль
ный клинический факт, затруднение, вог
никающее при коррекции неадаптивног
поведения пациента. Представляя собо
проявление психологической защиты, с(
противление обычно отражает реакци]
пациента на болезненное для него прико(
новение к зачастую глубоко скрытым ил
скрываемым тягостным переживаниям,
также на перестройку неадаптивного п<
ЛИЧНОСТНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ
ведения. Сопротивление больного прояв-
ляется в общении с психотерапевтом в
различных формах - в уклонении от об-
суждения наиболее важных проблем и пе-
реживаний, в молчании, в переводе разго-
вора на другую тему, в неясности форму-
лировок проявления своего заболевания, в
неприятии реальных фактов, в отрица-
тельной реакции на те или иные методы
лечения, в юморе, иногда даже в излишней
податливости и согласии с высказывани-
ями психотерапевта без должной их пере-
работки.
Степень сопротивления, противодей-
ствия психотерапевтическому влиянию в
процессе лечения может изменяться. Она
повышается при несовместимости устано-
вок больного и психотерапевтического сти-
ля психотерапевта, при явном игнорирова-
нии устойчивых лечебных ожиданий паци-
ента, при преждевременной интерпретации,
при чрезмерных требованиях от него откро-
венности или активности, при неверии пси-
хотерапевта в возможности больного и при
внутренней отрицательной позиции (крити-
ка без одобрения, ирония) и т. д. Следует
отличать сопротивление от резистентности
к психотерапии. Последняя может быть
обусловлена такими характеристиками
больного, как низкая мотивация к лечению
вплоть до рентной установки, низкий интел-
лект или негибкость мышления, психичес-
кий инфантилизм. Изменения в системе от-
ношений больного, и прежде всего в само-
оценке, тесно связаны с перестройкой его по-
ведения. Важными являются направленная
коррекция малоадаптивных форм поведе-
ния и выработка новых, более адекватных
достигнутому уровню интеграции внутрен-
него мира пациента.
Групповая Л.-о. (р.) п. К., И., Т.
(см. Групповая психотерапия) при не-
врозах не изменяет ее сущности. Так же
как и в индивидуальной психотерапии, ос-
новной задачей ее является коррекция на-
рушенной системы отношений больного не-
врозом и неадекватных эмоциональных и
поведенческих стереотипов; осознание, ос-
нованное на конфронтации пациента с
собственным Я, также рассматривается в
качестве ведущего механизма лечебного
действия. Однако групповая психотера-
пия позволяет не только создать более бла-
гоприятные условия для осознания, предо-
ставляя пациенту многоплановую обрат-
ную связь, но и активнее использовать в
процессе психотерапии эмоциональные и
поведенческие механизмы лечебного дей-
ствия, повышая тем самым ее эффектив-
ность.
В контексте теоретических представле-
ний Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в групповой ее
форме в качестве методических приемов
используются групповая дискуссия, пси-
ходрама, психогимнастика, психопанто-
мима, проективный рисунок, музыкоте-
рапия и др. (см. также Вербальные и
невербальные методы групповой психо-
терапии) .
В последние годы, основываясь на из-
вестной пластичности и открытости систе-
мы Л.-о. (р.) п. К., И., Т. и учитывая пре-
имущественно психодинамическую ее на-
правленность, ее авторы стремились к ра-
зумной интеграции в эту систему принци-
пов и методов второго и третьего направ-
лений современной психотерапии - гума-
нистического и бихевиористского. Трех-
компонентный характер отношений, пред-
ставляющий собой основной системообра-
зующий фактор в принятой концепции
личности, создает предпосылки для интег-
рации других психотерапевтических при-
емов (Александров А. Д., Бараш Б. А.,
Исурина Г. Л. и др., 1992; Эйдемил-
лер Э.Г., 1994; Федоров А. П., 1995, и
др.). Следует лишь подчеркнуть, что, в то
время как Л.-о. (р.) п. К., И., Т. направ-
лена на достижение основной стратегичес-
кой цели - реконструкции и гармониза-
ции нарушенной системы отношений лич-
ности, послужившей главной причиной не-
вротической декомпенсации, другие психо-
терапевтические приемы решают скорее
тактические задачи, в целом повышая эф-
фективность и экономичность психотера-
певтических воздействий.
ЛИЧНОСТНЫЙ ПОДХОД В ПСИХО-
ТЕРАПИИ.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165