Что касается учета при П. к. лечебных ме-
ханизмов в эмоциональней сфере, то паци-
ент нередко нуждается не только в конкрет-
ной помощи и душевной опоре, но и
в своеобразном дружеском отношении. Не-
обходимо умение слушать пациента, чтобы
понимать, о чем наиболее существенном он
хотел бы говорить, что в данный момент бо-
лее всего его тревожит. Взаимопонимание
между психотерапевтом и пациентом, важ-
ное для оптимального П. к., достигается
обоюдным влиянием вербальных и невер-
бальных средств коммуникации. Невер-
бальное поведение психотерапевта (мими-
ка, жесты, интонации голоса) обычно оказы-
вают на пациента не меньшее влияние, чем
его слова. Является ли истинной эмпатичес-
кая коммуникация при П. к.? Пациент
стремится определить, действительно ли
психотерапевт болеет за свою работу, ис-
кренне ли хочет помочь ему. Его неуверен-
ность может вызываться отчасти существу-
ющим неравенством даже при партнерском
типе взаимоотношений. Психотерапевт как
специалист обладает большим авторитетом
(властью), чемпациент, что создает возмож-
ности для злоупотребления ею. Поэтому
врач должен обладать творческим автори-
тетом, формировать такую атмосферу, при
которой асимметрия взаимоотношений не
ущемляла бы больного, а предоставляла воз-
можность выработки конструктивных на-
выков уверенного общения с авторитетны-
ми лицами. Психотерапевт регулирует вза-
имоотношения таким образом, чтобы кон-
такт был эмоционально теплым и тесным
но не приобретал свойств симбиозного ил)
фамильярного характера. Объединение пс
нятий контракта (договор, соглашение, куг
ля-продажа) и эмпатической коммуникг
ции может вызвать сомнение. Однако ра;
витое систематической подготовкой иотр<
нингом в области психотерапии такое рол<
вое поведение в практической деятельнос1
(и в условиях платной медицинской пом(
щи) постепенно становится частью лично
ти психотерапевта. Лечебные механизм
П. к. в мотивационно-поведенческой сфе]
заключаются в выяснении ожиданий пац
ента относительно лечения, характера мот
вации к лечению, отношения к методам тер
пии. Обсуждение и согласование с пацие
том задач психотерапии позволяет оптим
зировать его мотивацию к лечению.
Психотерапевт может предложить т]
целевые стратегии психотерапии: 1) реко
струкция внутреннего мира личности пац
ента - коррекция неадекватных, самофр
стрирующих стереотипов переживания
поведения, а также выработка новых, бол
зрелых и конструктивных способов вс
приятия, переживания и поведения; 2)
конструкция связей пациента с ближа
шим социальным окружением, решение г
туального жизненного конфликта, улучи
ние межличностного функционироват
3) непосредственное воздействие на си>
томы болезни с помощью суггестии и трет
га. Если первая стратегия требует длите.
ной, глубокой и трудной, но дающей кар,;
нальные и стабильные результаты психо
рапевтической работы, то третью можно о
ществить за короткое время и достаток
эффективно, но она часто приводит к в
менным и нестабильным результатам. Г
П. к. пациент должен иметь право самое
ятельно принять решение, как тратить с:
время, силы и деньги для борьбы с болези
выбрать с помощью психотерапевта сооп
ствующую стратегию психотерапии.
Врачу следует знать и контролиров
свои коммуникативные особенности, с
собы преодоления трудностей в жизни,
требности и проблемы. Неосознавае)
потребность психотерапевта в одобре]
со стороны пациента, чрезмерное стрем
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ние руководить им и опекать его, нетерпи-
мость к противодействию, негативным ре-
акциям, критике и агрессивности со сто-
роны больного затрудняют установление
надлежащего контакта. В условиях плат-
ной медицинской помощи при П. к. неко-
торые пациенты могут прямо или косвен-
но заявить психотерапевту о несоответ-
ствии затраченных денежных средств ре-
зультатам лечения. Врачи, имеющие выра-
женную потребность в признании соб-
ственного совершенства, <всемогущества>
(<Я должен любого вылечить>), не осоз-
нающие и не контролирующие ее, могут ис-
пытывать хронический стресс, фрустриро-
вать себя и пациентов.
П. к. направлен на повышение эффек-
тивности лечения, творческий рост психо-
терапевта, большую свободу для пациента
в выборе врача, повышение престижа здо-
ровья. В условиях действия новых меха-
низмов хозяйствования в здравоохране-
нии в нашей стране необходим эффектив-
ный контроль стоимости и качества пси-
хотерапевтической помощи. Механизмы
такого контроля могут действовать через
больничные кассы. Независимые ассоци-
ации психотерапевтов должны способство-
вать усилению контроля за соблюдением
врачебной этики и качеством работы.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕША-
ТЕЛЬСТВО. Вид (тип, форма) психоте-
рапевтического воздействия, который
характеризуется определенными целями
и соответствующим им выбором средств
воздействия (методов), называется пси-
хологической интервенцией, или П. в.
Термин П. в. может обозначать кон-
кретный психотерапевтический прием
(разъяснение, уточнение, стимуляция,
вербализация, интерпретация, конфрон-
тация, научение, тренинг, совет и пр.),
а также более общую стратегию пове-
дения психотерапевта, тесным образом
связанную с теоретической ориентаци-
ей (прежде всего, с пониманием приро-
ды того или иного расстройства и целями
и задачами психотерапии).
Александрович (А1е1с5апс1го1сг.7. \У.)
считает понятие П. в. одной из плоскостей
термина <психотерапевтический метод>.
Наряду с пониманием метода как конкрет-
ного психотерапевтического приема (беседа,
ролевая игра, тренинг и пр.), как условий, в
которых протекает процесс психотерапии
(амбулаторные, стационарные, семейные
методы), как того или иного инструмента
воздействия (индивидуальные и группо-
вые методы), он также рассматривает пси-
хотерапевтический метод как П. в. и выде-
ляет два его основных типа: директивное и
недирективное.
Термин П. в. (интервенция) связан
также с понятием <клинико-психологи-
ческое вмешательство> (клинико-психо-
логическая интервенция). Щмидхен и Ба-
стин (5сЬт1сЬеп 51., ВааНпе К.) выде-
ляют три основные цели клинико-психо-
логической интервенции в соответствии с
различными фазами развития психичес-
ких расстройств: профилактика, терапия
и реабилитация. Клинико-психологичес-
кая интервенция, осуществляемая в целях
терапии и реабилитации, является психоте-
рапевтической интервенцией и соответству-
ет термину <психотерапия>. Сходной точ-
ки зрения придерживаются Перрец и Бау-
манн (РеггегМ., Ваитапп и.). Они под-
разделяют все виды интервенций (вмеша-
тельств), используемых в медицине, на че-
тыре группы: медикаментозные, хирурги-
ческие, физикальные и психологические.
Психологические интервенции, в свою оче-
редь, делятся на педагого-психологические,
организационно-психологические и кли-
нико-психологические. Перрец и Бауманн
выделяют также основные характеристи-
ки клинико-психологических интервен-
ций: 1) методы - психологические сред-
ства, которые основаны на чувствах и по-
ведении и протекают в контексте взаимо-
отношений и взаимодействий между нуж-
дающимся в помощи и оказывающим по-
мощь; типичными психологическими
средствами являются беседа, тренировка
(упражнения) или межличностные взаи-
моотношения как фактор влияния и воз-
действия; 2) функции - укрепление здо-
ровья, профилактика, лечение (терапия);
реабилитация; клинико-психологические
интервенции, выполняющие функцию тера-
444 ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОПОСРЕЛОНЛНИР и пптрннрр
пии и частично реабилитации, являются, по
сути, психотерапевтическими интервенци-
ями; 3) цели - целевая ориентация на до-
стижение определенных изменений; кли-
нико-психологические интервенции могут
быть направлены как на более общие, от-
даленные цели (макрорезультат), так и на
конкретные, более близкие цели (микро-
результат), однако всегда психологические
средства воздействия должны четко соот-
ветствовать целям воздействия; 4) теорети-
ческая обоснованность - обоснованность
клинико-психологических интерпенцин с
точки зрения определенных психологичес-
ких теорий, научной психологии; 5) эмпи-
рическая проверка, в особенности изучение
эффективности; 6) профессиональные
действия - клинико-психологические ин-
тервенции должны осуществляться в про-
фессиональных рамках, т. е. профессиона-
лами. Авторы подчеркивают, что три пос-
ледние характеристики являются суще-
ственными для разграничения клинико-
психологических интервенций и иных су-
ществующих в настоящее время воздей-
ствий, которые либо базируются на обы-
денной психологии, либо не имеют в своей
основе никакой теории, а также не подвер-
гаются эмпирической проверке.
Исходя из понимания П. в. как об-
щей стратегии поведения психотерапев-
та, непосредственно связанной с теоре-
тической ориентацией, можно выделить
три основных его типа, соответствую-
щих основным направлениям в психоте-
рапии: психоаналитический, поведенче-
ский и опытный (гуманистический), каж-
дый из которых характеризуется собст-
венной концепцией здоровья и болезни,
терапевтическими целями, плоскостью
вмешательства и соответствующими при-
емами и средствами вмешательства.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОПО-
СРЕДОВАНИЕ И ПОТЕНЦИРОВА-
НЫ В
широком понимании - усиление эффек-
тивности биологической терапии, к ко-
торой в первую очередь относятся фар-
макологичесше средства, физиотерапия,
другие физико-химические факторы, име-
ющие целью непосредственное воздействи
на мозговую ткань (электросудорожна
терапия и др.).
Сложность вопросов П. о. и п. б. -\
определяется степенью разрешения о/
ной из труднейших проблем современно
психотерапии и психологии в целом - с<
отношения психологического и биолоп
ческого в человеке. Как известно, совреме1
ное состояние психологических, философ
ских и медицинских наук однозначнот
ответа на этот вопрос не дает.
В механизмах П. о. и п. б. т. продета]
лены психологические явления различи)
го уровня. К ним в первую очередь отн<
сятся макропсихологические процессы
процессы массовых коммуникаций. Э
тенденции общественного сознания, культ
ральные особенности, коллективные и гру>
новые верования, а также такие явлени;
как мода и психологические аспекты де)
ствия средств массовой информации.
последнее время все активнее в процесс
лечения вмешивается реклама, и ее возде)
ствия нельзя не учитывать.
Помимо макропсихологических, 1
П. о. и п. 6. т. влияют также микросоц
альные процессы, относящиеся к маль
группам, в первую очередь реальным,
которые включен пациент. На этом ур(
не особое значение приобретает харг
тер взаимодействия в терапевтичсск
диаде <врач-больной>. Сложность
многоплановость процесса терапевтич
кой коммуникации известна. Так, пап]
мер, обсуждение с пациентом планир
мого лечения в значительной мере по]
тает его эффективность и снижает
тоту и выраженность негативных эф
тов биологической терапии.
Индивидуально-психологические
фекты П. о. и п. б. т. в современной т
хотерапии изучены в большей степей
описываются в первую очередь ч(
процессы косвенного (опосредоаш
вооруженного) внушения и плацебо
фекты.
Однако П.о. и п.б.т. может рас(
риваться и как самостоятельный ш
терапевтический подход. А.Т.ФИ.1
(1975) указывает основные его пр1
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
[ствие
>жная
. б. т.
я од-
енной
- со-
1ЛОГИ-
юмен-
ософ-
чного
[став-
1чно-
ото-
сы и
Это
льту-
груп-
игия,
дей-
л. В
;ссы
дей-
па
>ци-
1ым
г, в
ов-
ак-
сой
и
ес-
)и-
/е-
ы-
1С-
К-
пы: учет оценочных суждений больного о
том лечении, которое врач намерен ему на-
значить; учет мнения пациента о препарате;
формирование эмоционального положи-
тельного отношения больного к предстоя-
щему лечению; формирование реакции
ожидания лечебного действия препарата;
потенцирование лечебного эффекта как
врачом, так и остальным медицинским пер-
соналом, принимающим участие в лечении
больного; дезактуализация возможных по-
бочных явлений, связанных с приемом пре-
парата; аксиологическая переориентация
значимости для больото побочных дей-
ствий препарата; коррекция эгротогении;
формирование лечебной перспективы в свя-
зи с проводимой терапией.
В работах И. 3. Вельвовского (1966) и
Д. А. Бершадского (1971) приведены обо-
снования и конкретные методики опо-
средования и потенцирования лечебных
воздействий, в первую очередь физиотера-
пии, бальнеотерапии, лечебной физкульту-
ры в санаторно-курортных условиях.
ПСИХОТЕРАПЕВтаЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕ-
НИЕ. Специализированное учреждение
(подразделение стационара), предназна-
ченное для проведения лечения преиму-
щественно методами психотерапии.
П. о. организуются при краевых, обла-
стных, городских психиатрических боль-
ницах, крупных психоневрологических
диспансерах, реже - в общесоматических
стационарах. Эти отделения выступают в
качестве одного из звеньев ступенчатой
системы психотерапевтической помощи.
По своей организации и целям оказания
помощи П. о. характеризуются режимом,
не повторяющим режим спокойных отде-
лений психиатрических больниц, и пред-
назначаются для оказания помощи боль-
ным неврозами и другими пограничными
состояниями. Основной контингент
П. о. - главным образом пациенты с вы-
раженными невротическими, нейровегета-
тивными расстройствами, тяжелыми фор-
мами неврозов с хроническим течением,
осложненными другой патологией, боль-
ные, для которых повседневное социаль-
ное окружение является постоянным ис-
точником декомпенсации, что делает про-
ведение амбулаторной психотерапии зат-
руднительным или даже невозможным
(Карвасарский Б. Д., 1990).
Расположением П. о. определяется
специфика направляемых для лечения па-
циентов. Так, в П. о. для соматических
больных основную часть пациентов состав-
ляют лица, страдающие соматическими за-
болеваниями, обычно с так называемыми
функциональными наслоениями, а в П. о.
при психиатрических больницах - лица с
малопрогеджйтнъади формами психи-
ческой патологии, неврозоподобными фор-
мами органической патологии централь-
ной нервной системы. Вариантом П. о. яв-
ляются отделения, специализирующиеся
на оказании помощи при психосоматичес-
ких заболеваниях, однако они не получи-
ли значительного распространения.
Стационарная психотерапия в услови-
ях П. о. отличается от амбулаторной сво-
ими специфическими особенностями, сре-
ди которых можно выделить следующие.
Доминирующее значение личностно-ори-
ентированной (реконструктивной) пси-
хотерапии Карвасарского, Исуриной,
Ташлыкова определяется в этих случаях
контингентом больных. Смягчение и лик-
видация симптоматики рассматриваются
как дополнительные задачи, подчиненные
основной цели психотерапии. Такая ори-
ентация стационарной психотерапии дик-
туется самой логикой отбора пациентов и
преобладанием больных с тяжелыми фор-
мами невротических и других погра-
ничных нервно-психических расстройств.
Условия специализированного отделения
предоставляют возможность значительной
интенсификации лечебного процесса по
сравнению с амбулаторным. Пребывание
больного в П. о. в течение суток позволя-
ет организовать распорядок дня так, что-
бы все проводимые мероприятия облада-
ли психотерапевтическим потенциалом. В
условиях отделения стирается грань меж-
ду психотерапевтическими и социотера-
певтическими воздействиями, максималь-
но стимулируется активность самих паци-
ентов, повышается эффективность как
специфических, так и неспецифических
ПСИХОТЕРАПИЯ
АЦОЪ психотерапии за счет формирова-
ния психотерапевтического климата. В
П. о. возможно создание терапевтического
сообщества - особого социума, ориентиро-
ванного на решение терапевтических за-
дач. Позитивный эффект достигается бла-
годаря максимальному использованию
терапевтической роли межличностного
взаимодействия персонала отделения и
больными, включая формирование орга-
нов самоуправления пациентов (<советов
больных> и т.п.), способствующих само-
организации и вовлечению максимального
числа больных в деятельность, направлен-
ную на активное преодоление заболева-
ния. Однако создание психотерапевтичес-
кой среды в П. о. возможно лишь при ус-
ловии реорганизации и социальной под-
готовки медицинского персонала.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165