ДИРЕКТИВНОЕ И НЕДИРЕКТИВНОЕ
ПОВЕДЕНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА. По-
ведение психотерапевта во взаимоотноше-
ниях с пациентом может устойчиво или ди-
намически проявляться в ходе лечения в
виде директивного и недирективного роле-
вого поведения. В каждый конкретный мо-
мент лечебного процесса врач должен учи-
тывать, с одной стороны, свои стратегичес-
кие задачи, а с другой - меняющиеся по-
требности, ожидания и установки пациента.
Когда речь идет о директивном поведении
психотерапевта, то обычно описывают роли
руководителя, учителя, опекуна, менеджера,
организатора лечебного процесса, в случае
же недирективного поведения - партнера,
144 ДИРЕКТИВНОЕ И НЕДИРЕКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА
консультанта, эксперта, помощника. Дан-
ный аспект взаимоотношений <психотера-
певт - пациент> отражает распределение в
этой диаде (аналогично в групповой психо-
терапии) власти, а значит, и ответственнос-
ти за ход и результаты лечения.
При директивном поведении психотера-
певта прежде всего используется общеприз-
нанный, социально обусловленный автори-
тет врача как специалиста для формирова-
ния взаимоотношений по типу руководства,
в котором психотерапевту принадлежит
непосредственная власть. Руководство от-
ражает традиционную медицинскую мо-
дель отношений <врач - больной>, при ко-
торой основное значение придается влия-
нию врача на пациента. Психотерапевт за-
нимает доминирующую, активную позицию,
а больной остается сравнительно пассив-
ным, малоактивным. В этом случае пациен-
ты из-за их личностных особенностей или в
связи с характером заболевания неспо-
собны к самостоятельности, они зависимы,
ищут опеки, полностью полагаются на ука-
зания врача. Психотерапевт при такой фор-
ме ролевого поведения должен осознавать,
что этот авторитет не является выражением
превосходства его личности, а усиливает его
возможности по оказанию помощи. При
директивном поведении психотерапевта он
структурирует ход лечения, определяет обя-
занности и права пациента, требования со-
трудничества в терапии. Иногда он утверж-
дается по отношению к больному в роли хо-
рошего родителя или авторитетного лица.
Психологический механизм идентифика-
ции позволяет пациенту усвоить необходи-
мые конструктивные позиции, взгляды и
способы поведения в жизненных ситуаци-
ях. При директивной постановке вопросов
врач создает свою структуру беседы и сам
направляет ее ход, намеренно затрагивает
определенные темы в соответствии с разра-
ботанной стратегией. Каковы границы вли-
яния психотерапевта на больного при ди-
рективном стиле их общения? Разъяснения,
советы и рекомендации достаточно обосно-
ванны, когда касаются медицинского ас-
пекта болезни и лечения. Но обоснован-
ность их значительно уменьшается, когда на
них влияют морально-ценностные ориента-
ции врача, которые могут быть иными, ч
пациента. Например, взгляд психотера
та на проблемы брака и семьи, выбора ]
фессии или перемены работы может о
жать его личный опыт, вызывая некот(
искажение объективного видения г_)о6
пациента и путей их решения. При :
форме ролевого поведения врач испол
ет внушение, моделирование, тренинг, п
жительное подкрепление для формир
ния более зрелых способов восприятия
реживания и поведения. Примером м(
служить поведение психотерапевта-бих
ориста, который составляет для паци
подробную программу определенного г
дения.
При проведении групповой психо
пии директивное поведение психотера
та в общем оценивается невысоко, осе
но психологами. Оно формально оп
ляется степенью его активности и ини
тивности в ведении группы. Директив
психотерапевт планирует ход занятий
мостоятельно устанавливает нормы ф
ционирования группы и приводит ]
исполнение, дает советы и указания, ос
ствляет интерпретации. Психотерат
относительно активный и директивы
первой фазе функционирования гру]
стремится создать безопасную атмосс
новым, дезориентированным болы
привить им групповые нормы поведе
Усиление активности и директивност]
равданно во время использования пс
терапевтических приемов.
Тенденция к негативной оценке дк
тивного поведения в профессионал:
среде связана, в частности, с убежден
что подобный стиль может замедлить д<
жение группой самостоятельности, что}
ется одним из основных условий ее ус
ного функционирования. Существуют
нообразные способы, ограждающие гр
от чрезмерного или преждевременного
шательства психотерапевта. Например,
литики пассивно ждут спонтанного р<
тия отношений в группе; последова
школы Роджерса (Коегз С. К.) соз.
благоприятный, акцептирующий клг
располагающий к самоэксплорации <
ных; специалисты по гештальт-тер
- -- -_ .- _-- о та то
5 а> о=з"? 5 .<зхфооэ

ь >т гп " оого г-г т-
ДИСЦЕНТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КОНДАША
постоянно побуждают больного к созна-
тельному выбору и решению, предлагая ему
определенное действие или участие в тера-
певтическом упражнении.
Недирективное поведение врача вклю-
чает все то, что в широком понимании со-
ставляет роль психотерапевта. Он слуша-
ет, проявляет эмпатию, гибок в своей так-
тике и с уважением относится ко всем тре-
бованиям пациента, создает для него атмос-
феру безопасности. Такое поведение явля-
ется основой терапевтического союза, или
рабочего альянса, в психодинамической пси-
хотерапии, партнерства как формы неавто-
ритарного сотрудничества в личностно-
ориентированной (реконструктивной) пси-
хотерапии. Эта форма взаимоотношений
врача и больного труднее для них, чем ру-
ководство, но более продуктивна, когда
речь идет не о поддержке и укреплении
личности пациента, а о ее коррекции и из-
менении в направлении большей самосто-
ятельности и ответственности в лечебном
процессе и при решении проблем собст-
венной жизни. При недирективной поста-
новке вопросов преобладают темы, которые
привносит больной. Психотерапевт ориен-
тируется на сказанное пациентом и при
этом мысленно выделяет определенные
аспекты, например эмоциональное пере-
живание.
Недирективный групповой психотера-
певт предоставляет участникам группы
свободу выбора тем и направлений дискус-
сий, не влияет на динамику действия, не на-
вязывает исполнения норм. Он использует
преимущественно технику отражения и
кларификации. При этом неопределен-
ность высказываний врача побуждает боль-
ного к повышенной активности, благопри-
ятствует проявлению в его речи богатого
психопатологического материала - некон-
тролируемых и иррациональных мыслей и
чувств, важных с диагностической и тера-
певтической точек зрения. Недирективное
поведение психотерапевта наиболее ярко
представляет триада (качеств психотера-
певта) Роджерса - эмпатия, принятие и
аутентичность. Для психотерапевта ши-
рокой ориентации важно оптимальное и
гибкое сочетание этих двух полярных
форм ролевого поведения, смена их в за-
висимости от особенностей лечебного про-
цесса.
ДИСЦЕНТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КОН-
ДАША. Вариант поведенческой психоте-
рапии, разработанный словацким психоло-
гом Кондашом (Копйай О., 1976). Термин
<дисцентный> происходит от лат. сНасеге -
узнавать, познавать. В отличие от традици-
онной терапии поведения, Д. п. К. основы-
вается на следующих основных принципах:
1. Касающихся развития и устранения
расстройств:
1 ) признание значения психогенетичес-
ких факторов;
2) исторический принцип развития не-
вротических расстройств;
3) принцип взаимной интеракции на-
рушенной и ненарушенной психической
деятельности;
4) применение принципа психологи-
ческой связи по отношению к терапевти-
ческой связи.
2. Вытекающих из специфики челове-
ческого обучения:
1) принцип деятельности, находящий
свое выражение в активности человеческо-
го обучения;
2) его психосоциальный характер;
3) его рационально-когнитивный ха-
рактер;
4) особые возможности специфическо-
го применения некоторых общих принци-
пов обучения и обусловливания, например
принцип подкрепления, интерференции
или инкубации.
Для устранения страхов Кондашом пред-
ложен модифицированный метод система-
тической десенсибилизации в виде группо-
вых занятий. Автор рекомендует учитывать
при воспроизведении ситуаций, вызываю-
щих страх, также действительные события,
имевшие место в жизни пациента; такое раз-
витие метода позволило создать прием, на-
званный им реагирующей десентизацией.
Кондашом разработаны приемы для устра-
нения тиков и коррекции дислекции. При-
веденные выше принципы были использо-
ваны также для повышения эффективности
восстановительной терапии и реабилитации
ДОЛГОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ДОЛГОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Ооп-Ьегт русЬоЬегару). Психодина-
мический психотерапевтический процесс.
О Д. п. можно говорить, когда курс лече-
ния превышает 40-50 сеансов. Длитель-
ное лечение, по сути, не имеет фиксирован-
ного конца, часто курс психодинамичес-
кой психотерапии длится несколько лет.
Продолжительность лечения зависит от
числа конфликтных зон, которые должны
быть проработаны в ходе лечебного про-
цесса. Психотерапевтические занятия
обычно проводят два-три раза в неделю
(в отличие от одного сеанса в неделю при
краткосрочной психодинамической пси-
хотерапии (ЬпеГ р8усЬос1упаппе рзусЬо-
Ьегару)). Частые встречи с пациентом
позволяют врачу глубже проникнуть в его
внутреннюю жизнь, ведут к более полно-
му развитию переноса, а также поддержи-
вают больного на протяжении всего пери-
ода лечения. Д. п. сосредоточивает вни-
мание на разделяемом с психотерапевтом
прошлом пациента (в то время как крат-
косрочная психодинамическая психоте-
рапия сфокусирована на главном конф-
ликте и в большей степени опирается на
способность самого пациента делать обоб-
щения и применять на практике то, что
было достигнуто в ходе психотерапе1
ческой работы). По мере углубления ]
имопонимания между пациентом и г
хотерапевтом расширяется самопозна
пациента, выявляются и разрешак
внутренние бессознательные конфлик
формируется понимание механизмов г
хической деятельности, что позволяя
конце концов завершить процесс лече>
Урсано, Зонненберг, Лазар (Нгаапо К
8оппепЬег 5. М., Ьагаг . О., 1992)
деляют следующие критерии заверйе
психодинамической психотерапии. Ш
ент: 1) чувствует ослабление СИМПТОР
симптомы воспринимаются как нечто ч
дое; 2) осознает свои характерные зав
ные механизмы; 3) способен понять и ]
знать свои типичные реакции перен
4) продолжает самоанализ в качестве
тода разрешения своих внутренних ]
фликтов. В идеальном случае вопрос с
вершении лечения поднимает сам паци
однако его может поставить и психот
певт, анализируя рассуждения и пере
вания пациента по этому поводу. Дата
вершения лечения устанавливается по
имному согласию психотерапевта и
циента за несколько месяцев, а иног/
за полгода.
ЖЕТОННАЯ СИСТЕМА (Ьп есопоту).
Направлена на создание условного под-
крепления, необходимого для упрочения
психотерапевтически желательного поведе-
ния пациента. Теоретической основой мето-
дики является модель оперантного обус-
ловливания Скиннера (Ьшпег В. р.). Па-
циент, ведущий себя требуемым образом, по-
лучает специальные жетоны, которые может
далее обменивать на определенные льготы.
Методику предложили Айллон (Ау1-
1оп Т.) и Азрин (Агпп М. Н.) в 1968 г.
Она наиболее эффективна при лечении па-
циентов с хроническими нарушениями пси-
хики, содействует успеху реабилитации па-
циентов.

3
ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПСИХОТЕРАПЕВ-
ТА. 3. о. п. представляет собой довольно
распространенную особенность пациентов,
проявляющуюся в процессе психотерапии.
Большинство пациентов в начале лечения
имеют неоднозначную мотивацию относи-
тельно формирующихся взаимоотношений
с психотерапевтом: с одной стороны, стрем-
ление к независимости и противодействие
контролю и давлению, а с другой - поиск
поддержки, опоры и помощи. У здорового
человека баланс потребностей в независи-
мости - зависимости в процессе социали-
зации претерпевает изменения: зависи-
мость уменьшается, а независимость возра-
стает. При некоторых обстоятельствах у лю-
бого человека зависимость может периоди-
чески возрастать, например во время болез-
ни, независимость также может возрастать,
например в случае успеха или в полностью
контролируемых опасных ситуациях. В со-
ответствии с представлениями В. Н. Мяси-
щева, зависимость, становясь все более устой-
чивой формой отношения пациента к дру-
гим, может трансформироваться в невроти-
ческую зависимость как черту характера.
В психотерапевтическом плане нев-
ротическая зависимость связана с таким
типом поведения, когда пациенту кажется,
что он может добиться прогресса только
в той мере, в которой он получает от пси-
хотерапевта нечто, отсутствующее у него
самого. Он опирается на врача, а не рабо-
тает с ним, стремится избежать расстава-
ния, а не добиться независимости (Лоуэр -
Ъоег К. В., 1967).
Согласно психоаналитическим пр
ставлениям, зависимость является проя1
нием посредничества Я в интрапсихю
ком конфликте, выражением сопротю
ния и защиты. Эта зависимость прои
кает из недостаточной удовлетворение
и формирования чрезмерных требова
в период оральной фазы психосексуалз
го развития, а также из переживания с
ха расставания в анальной фазе разви
Влечение к доминированию анальной
зы подавляется при продолжительной
висимости, но другие анальные побу;
ния проявляются в пассивно-агрессш
контроле объекта зависимым пациен
В своей зависимости больной стремите
бежать садистских побуждений, св(
венных более поздним фазам. Эти я
ния победить соперника и отомстить
екту, принесшему разочарование (пер
вания в контексте эдипова конфли;
вызывают тревожность, связанную со
хом кастрации и расставания, что яв
ся основной мотивирующей силой пр1
рессии к зависимому поведению.
3. о. п. как сопротивление про
ется в том, что пациент противодейс
анализу переноса, сосредоточивает в
ние на реальных аспектах взаимоот]
ний с психотерапевтом и пытается щ
тить его в самого значимого человека
ей жизни. Психотерапевт восприни>
как главный источник силы. Инса
влечет за собой изменения поведен?
циент стремится быть <хорошим>,
меняет свою жизненную ситуацию, т
ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ МЕДСЕСТЕР В ПСИХОТЕРАПИИ
это <грозит> окончанием лечения и пре-
кращением взаимоотношений с психотера-
певтом.
Чтобы фундаментально изменить чело-
века, по мнению Фрейма (Ргеи(1 5.), необ-
ходимо вовлечь его в эмоционально заря-
женные взаимоотношения и использовать
3. о. п. для оказания влияния на него в
желаемом направлении. В психоанализе
появление 3. о. п. рассматривается как при-
знак прогресса, так как это может способ-
ствовать разрешению трансферентного не-
вроза. Однако есть опасность возникнове-
ния устойчивой привязанности к психоте-
рапевту, что может необоснованно затянуть
процесс лечения. На пути выработки бо-
лее сильного Я пациент вначале обучается
доверять врачу, с тем чтобы на основе дове-
рия - зависимости развить свою независи-
мость. Разумеется, психотерапевт не поощ-
ряет зависимость, но может и не предпри-
нимать никаких мер по противодействию
углублению 3. о. п.
В основе 3. о. п. может быть невроти-
ческий конфликт зависимости ~ незави-
симости, который отражает столкновение
инфантильных притязаний на опеку и
стремления Я к активности и независимо-
сти. Нередко манипулятивный поведенче-
ский стереотип проявляется в том, что зави-
симый и беспомощный пациент, внешне
играющий второстепенную роль, фактичес-
ки пользуется этим для достижения конт-
роля и доминирования над другими людь-
ми. Такой больной инстинктивно вовлека-
ет психотерапевта в подобного рода ком-
муникацию, при этом он апеллирует к не-
редко имеющейся у последнего неосозна-
ваемой им потребности быть всемогущим.
В процессе психотерапии важно сфоку-
сировать внимание на проработке конкрет-
ных травмирующих переживаний, связан-
ных с зависимостью. Психотерапевт сосре-
доточивает усилия на мобилизации саноген-
ных личностных ресурсов пациента, на пре-
одолении его привычного стремления от-
стаивать свою зависимость, переориентируя
его в сторону развития независимости. При
использовании психофармакотерапии не-
обходимо учитывать возможность хрониза-
ции 3. о. п. у такого пациента, сочетающей-
ся нередко в этом случае с психологической
зависимостью от транквилизатора.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165