Этому могут способствовать следующие
характеристики эмоциональной поддерж-
ки: оправдание трудностей, встречаемых
больным в терапии, необходимостью из-
бавления от страданий, потребностью ре-
шить жизненные проблемы, реализовать
положительные перспективы, сообщение
больному уверенности в том, что врач не
возлагает на него вину за появление про-
блем и конфликтов; подчеркивание не-
уникального, общечеловеческого характе-
ра обнаруживаемых у больного дезадап-
тивных психологических структур; готов-
ность принять проявления сопротивления
больного психотерапевтической коррек-
ции и убедить его в том, что оно не сни-
жает общего положительного отношения к
нему, оценки его личности в целом и го-
товности помочь, так как носит законо-
мерный, непредосудительный и общечело-
веческий характер; смягчение несогласия
с позицией больного и возникающего при
этом напряжения юмором, менее конфрон-
тативной формой частичного согласия
типа <да, но...>.
2. Стимуляция. Это побуждение к раз-
мышлениям в каком-то определенном на-
правлении, поиску решения определенных
задач и высказываниям различного функ-
ционального значения. Основная цель -
максимальная мобилизация самостоятель-
ной когнитивной деятельности больного, его
самораскрытия, активного участия в реше-
нии проблем. В работе с больными шизоф-
ренией, в отличие от больных с неврозами,
стимуляция более интенсивна в силу боль-
шей пассивности и заторможенности таких
пациентов. В то же время оптимальная сти-
муляция больных (в особенности в направ-
лении раскрытия значимых переживаний,
сопровождаемых страхом негативной оцен-
ки окружающих) не должна восприни-
маться ими как нечто угрожающее, ее следу-
ет соразмерять с их сниженными энергети-
ческими и психическими возможностями.
Стимуляция чаще (но не обязательно) стро-
ится в форме вопроса. В структуре стиму-
лирующего высказывания может програм-
мироваться не только функциональное зна-
чение ответа, но и его конкретное содержа-
ние. Если психотерапия проводится в груп-
пе, то существенную роль играет так назы-
ваемая непрямая стимуляция, когда врач
использует высказывания других членов
группы для коррекции направления обсуж-
дения.
3. Совет. Прямое руководство, предло-
жение конкретного варианта поведения,
конкретное указание в директивной фор-
ме - самый простой и распространенный,
хотя и далеко не самый действенный, ва-
риант вмешательства. На этапе коррекции
дезадаптивных психологических устано-
вок используется редко из-за возможного
усиления регрессивных тенденций боль-
ных. Однако этот прием совершенно не-
обходим после преодоления дезадаптив-
ных психологических установок, на этапе
ё я-
1П
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
совершенствования проблемно-решающе-
го поведения, когда вмешательства носят
преимущественно тренировочный, психо-
педагогический характер. Среди решае-
мых здесь задач рекомендации по опти-
мальному быто- и трудоустройству, по-
мощь в нахождении <социальной ни-
ши>, обеспечивающей защиту от соци-
альных стрессоров, в поиске внепрофес-
сиональной занятости, облегчающей ус-
тановление социальных связей и полу-
чение внутренней удовлетворенности;
сюда относится также нахождение ос-
таточных резервов в сохранившихся со-
циальных навыках, обучение и трени-
ровка коммуникативных приемов, кото-
рыми больной не владеет. Чрезвычайно
важным является научение пациента
своевременному распознаванию надвига-
ющегося рецидива, с одной стороны, и
в то же время игнорированию отдель-
ных, затрудняющих адаптацию психопа-
тологических проявлений или даже си-
мулятивному поведению во внетерапев-
тических ситуациях - с другой. По внут-
ренней структуре дидактические при-
змы имеют разную степень сложности и
предусматривают разные уровни со-
трудничества больного с врачом в про-
цессе научения. Гибкое использование
отдельных вариантов с учетом возмож-
ностей пациента позволяет добиться
большего терапевтического успеха: про-
стой совет - указание о том, что надо
сделать, без разъяснений, как именно
это надо делать; подробная инструкция
по выполнению сложных образцов по-
ведения с указанием последовательнос-
ти выполнения отдельных этапов, конк-
ретных ролевых приемов, привязанных
к возможным вариантам ситуаций; пред-
ложение больному нескольких альтер-
нативных вариантов поведения, один из
которых он может выбрать самостоя-
тельно; обучение больного типовым про-
блемно-решающим алгоритмам, выводя-
щим на многофункциональные формы
поведения, пригодные для решения и дру-
гих сложных задач.
4. Разъяснение, уточнение. Основная
цель - повышение точности понимания
сути получаемого от больного материала,
исключение возможных параллельных ис-
толкований смысла, устранение недоста-
точной смысловой связанности сообщаемой
информации. Здесь возможны также насы-
щение суждений, сделанных ранее в более
общей форме, конкретными деталями, при-
мерами, иллюстрациями и резюмирова-
ние - сжатое воспроизведение смысла из-
ложенного ранее более пространно или ме-
нее последовательно. Границы применения
уточнений - осознаваемые содержания пе-
реживаний, не подвергшиеся искажению
защитными психологическими процесса-
ми, но в то же время и не представляющи-
еся еще больному достаточно определен-
ными, ясными и увязанными в общий
жизненный контекст. В этом смысле наи-
более употребительным вариантом уточ-
нения является так называемое фокуси-
рование - фиксация внимания больного
на еще не вербализованных компонентах
содержания проблемных переживаний с
целью их последующей вербализации.
По существу фокусирование представля-
ет собой осторожное нащупывание гра-
ниц, за которыми воспринимаемая ин-
формация начинает подвергаться иска-
жениям, а попытки коррекции наталки-
ваются на сопротивление больного и тре-
буют использования уже других инстру-
ментов.
5. Конфронтация. Главная цель -
возвращение в сознание больного информа-
ции, подвергшейся избирательной филь-
трации дезадаптивными психологически-
ми установками, демонстрация призна-
ков наличия интрапсихических конфлик-
тов и связанных с ними психологических
процессов, искажающих восприятие ре-
альности. Конфронтация - это сообще-
ние не столько сути информации, сколь-
ко связанного с ней значимого пережива-
ния, в противном случае она плохо фикси-
руется в сознании. При использовании
конфронтации не следует жалеть уси-
лий, чтобы убедить больного в том, что сооб-
щение ему информации, с которой он, как
правило, не согласен, ни в коей мере не озна-
чает враждебности по отношению к нему
врача, преподносящего эту информацию.
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Применяя конфронтацию, необходимо сле-
дить за степенью внутреннего неприятия
больным суждений врача, болезненных для
него, и за его готовностью с ними согласить-
ся. Наиболее часто используются такие
приемы конфронтации: выявление внут-
ренней противоречивости высказываний
больных, их несоответствия реальности, не-
совпадения его действительной линии пове-
дения с той, которую он декларирует; выяв-
ление психосоциальной обусловленности
дезадаптивного поведения, внутреннего
дискомфорта, симптомов по временнбй свя-
зи их проявления (исчезновение, изменение
интенсивности) с определенными стрессо-
выми ситуациями; выявление неосознавае-
мых конфликтных отношений по чрезмер-
ности или заниженности адекватной по со-
держанию эмоциональной реакции на си-
туацию сравнительно с нормативной: обна-
ружение при дезадаптивных психологичес-
ких установках (типа односторонней био-
логической модели болезни и экстернали-
зации причин дезадаптации) игнорируе-
мых больным дефектов проблемно-решаю-
щего поведения, в том числе и в преморбиде,
вне симптомов или мнимых стрессоров, на
которые ссылается больной; обнаружение
безосновательного недовольства, внутрен-
него дискомфорта вне действия соци-
альных стрессоров, выпадения из реперту-
ара больного поведения, направленного на
получение удовлетворения без видимых к
тому препятствий, т. е. признаков неосозна-
ваемых интрапсихических конфликтов.
Материалом для конфронтации явля-
ется и поведение больного непосредствен-
но в ходе психотерапии. Он содержится в
проявлениях сопротивления, все варианты
которого обычно не осознаются или иска-
женно воспринимаются больными.
6. Объективация. Успех коррекции
дезадаптивных психологических уста-
новок зависит от полноты выявления веду-
щих неосознаваемых компонентов пере-
живаний и поведения, их конкретизации,
вербализации и показа больному их несо-
ответствия объективной действительности.
Это - основная цель объективации пред-
ставлений больного, достигаемая с помо-
щью трансперсональной проекции. Об-
щим для этой группы приемов является
перенесение субъективных представлений
больного на аналогичные представления
врача или других членов психотерапев-
тической группы с целью их последующе-
го сравнения между собой и вскрытие рас-
хождений: сопоставление представления
больного о себе, его самооценки с тем, ка-
ким его видит врач или другие члены пси-
хотерапевтической группы; сопоставление
оценки больным степени реалистичности
представлений о себе и об окружающих с
их оценкой врачом или другими членами
психотерапевтической группы; сопостав-
ление видения больным его реальной жиз-
ненной ситуации с ее оценкой врачом или
другими членами психотерапевтической
группы; сопоставление взаимооценки,
субъективных представлений больного о
том, каким его видят значимые лица соци-
ального окружения, с тем, как видят эту
взаимооценку врач или другие члены пси-
хотерапевтической группы; сопоставление
видения больным значимых лиц своего со-
циального окружения с объективной оцен-
кой этих лиц врачом или другими члена-
ми психотерапевтической группы.
1 ) Приемы объективации представле-
ний больного с помощью моделирования.
Общим для этой группы приемов являет-
ся манипулирование содержательными
компонентами переживаний и поведения
больного (сопоставление их друг с дру-
гом и аналогичным материалом у других,
гипотезы относительно того, как бы они
выглядели при определенных изменени-
ях внешней ситуации) с целью обнару-
жить скрытые психологические дефекты:
пересмотр актуальных ситуаций обыден-
ной жизни больного, сравнение их друг с
другом, выделеиие группы ситуаций, в кото-
рой можно предположить влияние на пове-
дение больного феноменов дезадаптивных
психологических установок; сравнение си-
туаций обыденной жизни больного, в кото-
рых обнаружены проявления дезадаптив-
ных психологических установок, наложе-
ние их друг на друга с целью выявления
общего стержневого механизма психологи-
ческой дисфункции; моделирование в пси-
хотерапевтической ситуации (<здесь и те-
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
перь>) реального поведения больного в
ходе его конфликтного или потенциально
конфликтного общения со значимыми для
него лицами социального окружения (<там
и тогда>) (часто для этого используется
призма психодраматического импровизи-
рованного взаимодействия в заданных ус-
ловиях, например с так называемой сменой
ролей, когда больному предлагается самому
показать, как ведут себя окружающие); со-
поставление феноменов дезадаптивных
психологических установок, выявляемых у
других членов психотерапевтической груп-
пы и легче распознаваемых больным со сто-
роны, с этими же проявлениями в аналогич-
ных ситуациях у него самого, что им чаще не
осознается; перемещение внутреннего
взгляда больного на ситуацию дезадапта-
ции, его искаженной оценки происходя-
щего в ней, в иную ситуацию, условия
которой усиливают ошибки в переработ-
ке информации, не осознаваемые боль-
ным в актуальной ситуации, доводя их до
видимого ему абсурда (прием часто ис-
пользуется для демонстрации больному
дефектов <внутренней картины болез-
ни>, нереалистичности идеальных пред-
ставлений); при субъективной невоз-
можности для больного самому сформу-
лировать неясные для него компоненты
значимых установок и переживаний -
предъявление ему серии предположи-
тельных вербализованных вариантов
(<опознанные> больным варианты соста-
вят более точную общую картину его
субъективных представлений - принцип
фоторобота); символическая реализация
идеальных представлений (<перемеще-
ние внутреннего взгляда больного в гипо-
тетические социальные ситуации, в кото-
рых его идеальные представления оказа-
лись бы реализованными; появление со-
ответствующего эмоционального откли-
ка и его интенсивность могут определить
истинность идеалов, их соответствие соб-
ственным зрелым потребностям больно-
го); при экстернализации причин дезадал-
тации - визуализация поведения больного
при гипотетическом удалении мнимого
стрессора, препятствия (прием позволяет
выявить истинные причины дезадаптации,
срабатывающие и в отсутствие стрессор.
который ссылается больной); визу ал
ция поведения больного при гипотети
ком перемещении его в ситуацию, коте
он ранее избегал (прием позволяет бол:
му видеть отрицаемые им дефекты фуш
онирования и защитный характер изб
ния потенциально опасных ситуаций);
отрицании больным чрезмерности его г
ционального реагирования на действия
циального стрессора - видоизменение
туации, нейтрализующее действие псих
гической защиты и чрезмерность реак
(прием позволяет больному увидеть
ществование дезадаптивной психол
ческой установки и оказывается б(
действенным, когда в аналогичных с]
ациях с нормативным реагирован
больного специфическое видоизмене
обстановки включает влияние деза
тивных психологических факторов и
зывает видимую больному эксцес(
ность реагирования); при недостаточ]
ти жизненного материала для выявле
действия дезадаптивных психологи
ких установок импровизированное п(
дение больного в специально смодел
ванных, гипотетических ситуациях с ;
ствием в них предположительных ст}
соров или представления больного о
ведении других лиц в таких ситуац]
(позволяет увидеть скрытые дефе]
его проблемно-решающего поведенн
при экстернализации больным при
дезадаптации со ссылкой на неудовлет
рение осознаваемых им и на самом д
непричастных к социальной дезадал
ции потребностей - гипотетическое
ремещение его в ситуации, в которых .
потребности оказывались бы удовлет
ренными (сохраняющийся дискомф<
помогает больному увидеть неосознав
шуюся ранее потребность, являющук
истинной причиной дезадаптации); г
наличии несовместимых друг с другом :
требностей и неосознании одной из к
гипотетическое перемещение больного
ситуацию, в которой неосознаваемая потр
ность оказалась бы удовлетворенной (по.
ление отсутствовавшей ранее эмоциона.
ной удовлетворенности позволяет больно
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
увидеть неосознававшийся ранее мотив);
гипотетические перемещения больного в
ситуации, аналогичные жизненным обстоя-
тельствам, вызывавшим состояние социаль-
ной дезадаптации перед поступлением (по-
ведение в них больного позволяет оценить
прогресс, достигнутый им в ходе лечения, и
его готовность к выписке).
2) Приемы объективации при сопос-
тавлении с социокультуральными норма-
ми: коррекция субъективных представле-
ний больного сообщением данных о нор-
мативном функционировании психики
человека, адаптивных процессах психо-
логической зашиты, возможностях про-
блемно-решающего поведения; коррек-
ция представлений больного с помощью
информации о нормах межличностных
отношений; нормативное разграничение
инфантильного и зрелого поведения че-
ловека в конкретных обстоятельствах;
нормативное разграничение инфантиль-
ных и зрелых компонентов в актуальном
поведении взрослого человека; определе-
ние чуждости или соответствия потреб-
ностей, элементов поведения зрелым
структурам личности, нормативные опре-
деления чувства вины и ответственности;
сопоставление актуального поведения
больного с гипотетическим поведением
нормативного, социально адаптирован-
ного человека с целью выявления ресур-
сов проблемно-решающего поведения.
7. Интерпретация.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165