Под психагогикой мы не подразумеваем старую форму Поля Дю-
буа (моральная ортопедия), моральное воспитание пациента - хотя
и в этом понятии уже видна связь с ориентацией в ценностях. Мысливе-
чек называет персуазией стремление «воздействовать на мнение больно-
го путем эмоциональной реактивности»; Гуенсбергер видит в персуазии
задачу отстранить правильным воспитанием последствия болезни, осо-
бенно дисхарактерные перемены и ввести пациента в жизнь. Такое до-
воспитание мы и называем «психагогикой».
Проблема воспитательного руководства привела Портнова и Федо-
това уже 10 лет назад к тому, что уже тогда они внедряли понятие «ме-
динцинской педагогики», как системы мероприятий с медицинским зна-
чением. Мясищев характеризовал психотерапевта прямо как личность,
«с помощью которой учатся овладевать авторегуляцией», так что без
преувеличения можно сказать, что «здесь врач становится для больного
учителем жизни».
Роджерс, Акслин, Тауш - представители так называемой неуправля-
емой психотерапии - понимают ее как «воспитательный процесс макси-
мальной интенсивности и концентрации». Венгр Велдеши основывает
Школу больных.
Мы не согласны с отождествлением психотерапии с воспитанием,
хотя оба они пользуются средствами значения социальной интеракции.
Разница между воспитанием и психотерапией весьма существенна. Вос-
питание (с точки зрения здоровья) есть или должно быть профилактикой
маладаптативных и нежелательных реакций и укреплением системы ав-
торегуляции. А психотерапия, наоборот, является лечением там, где эта
воспитательная профилактика расстроилась и где проявились наруше-
ния (парентогения, педагогения).
Мы должны были бы провести строгое отличие психотерапии от
психагогики. О психотерапии можно говорить только там, где целью
является лечебное действие. Ведение клиента в супружеских консульта-
циях, в консультациях по выбору профессии и т. д. является не психоте-
рапией, а психагогикой.
382
Это принципиальное различие не делается даже в рекомендации
трудовой группы «Психотерапия социалистических стран» (Прага 1973,
Варшава 1976), в которой хотя и правильно говориться о том, что «тео-
ретические и практические сведения и опыт психотерапии будут все
больше использоваться и во внемедицинских общественных и научных
областях (педагогика, спорт, право, консультативная служба)», но не-
правильно требуется «институализация психотерапии, выходящая за
рамки медицины».
Ориентация в ценностях и реориентация являются одной из
попыток укрепить высшую систему ауторегуляции. Вопрос ценностей
становится в психотерапии предметом всеобщего интереса (и нас на
этот вопрос обратили внимание Вондрачек, Конечный, Соукал, Геруфек
и др.). Соукал считает, что характер ценности получает предмет или
личность (вода для жаждущего, любимый человек для любящего), состо-
яние (душевное спокойствие, удобство) и его изменения, действия, отно-
шения и т. д. Далее он считает, что ценностью становится то, что являет-
ся средством, условием или целью удовлетворения какой-нибудь по-
требности. (Цель потребности: насыщение; средство: пища; условие:
деньги).
Мы считаем, что каждый человек имеет свою систему ценностей
и профиль как следствие определенной ценностной ориентации.
Иерархия ценностей, которая находится в согласии с законо-
мерностью человеческого существования, соответствие индивидуальных
ценностей, признанных обществом, превосходство ценностей высшего
порядка (например, моральных ценностей над биологическими ценно-
стями), прочность иерархии ценностей и системы ценностей по сущест-
ву являются очень действенными ауторегуляторами. Люди с прочной
системой ценностей, например, гораздо лучше переносили муки катор-
ги, даже смерть, и наоборот, люди без ценностной ориентации опуска-
лись до уровня примитивных биологических реакций.
Прочная система ценностей с твердым порядком и хорошей струк-
турой интегрирует личность человека. Поэтому ориентация или реори-
ентация личности в смысле требуемой системы ценностей является
одной из самых важных форм психотерапевтических целей, особенно
там, где имеем дело с трудностями характера личности, как единого це-
лого. Важной является, например, и ценностная ориентация у истериче-
ских пациентов (хорошо известный эгоизм, эгоцентризм, негативизм ис-
териков, алкоголиков, сексуальных извращений и т. д..).
Поэтому этой форме психотерапии мы уделяем большое внимание.
П. Психотерапевтические методы, действующие вне ра-
ционального компонента
1. Психотерапия суггестивная (применяем, например, дистиллиро-
ванную воду, внушая, что она является эффективной. Плацебо!).
2. Психотерапия в состоянии гипноза (см. главу о гипнозе).
3. Комбинация лекарств с психотерапией.
383
а) Наркоанализ: пациент находится на границе между сном и бодр
ствованием (инъекции пентотала натрия, тиопентала). Исчезают все ба
рьеры и препятствия, иногда дело доходит до сильных абреакций. Это
скорее анализ в субнаркозе, воспоминания давно пережитого. Однако
можно использовать не только полученный материал для последующе м
психотерапии, но и психотерапевтически воздействовать в течение всего
процесса наркоанализа.
б) Психотонное интервью. После внутривенного введения психото-
на наступает не сон, а наоборот, бурное воспроизведение, фейерверк
представлений и впечатлений. Вербализацию невозможно контролиро-
вать волей и регулировать ее. В большинстве случаев она сопровождает
ся бурной абреакцией плачем, двигательным беспокойством.
в) Техника «Наркоген» (производственное название трихлорэтиле-
на). Под его действием постепенно наступает состояние наркоза. В пер-
вой фазе обычно наступает мощная, бурно проходящая абреакция, после
которой пациент совершенно успокаивается. В этой второй фазе нарко-
тического сна психотерапевт рационально разъясняет (пока пациен:
спит) этиопатогенез заболевания и заканчивает внушением, как это
обычно делается в гипнотическом сне. Метод разработал Конечный.
г) Психеделическая и психолитическая психотерапия проводится
при помощи психодислептиков, галлюциногенов (мескалин, ЛСД.
и псилбицин). В то время как при психеделической психотерапии приме-
няют одномоментно сильную дозу ЛСД (400-1500 гамма), вызывающую
часто почти мистическое впечатление слияния субъекта с вселенной, пси-
холитическая психотерапия начинается повторными дозами (50-100
гамма), после которых пациент как бы «вновь переживает» главные впе-
чатления своей жизни, начиная с современных, вплоть до переживаний
раннего детства (то же самое бывает после наркогена).
В некоторых государствах применение ЛСД как в целях терапии,
так и в исследовательской работе совершенно запрещено (например,
в Италии), особенно в связи с развитием привыкания к наркотику.
III. Психотерапевтические методы тренировок (навык
и отвыкание)
1. Релаксационные методы (прогрессивная релаксация Якобсона, ау-
тогенная тренировка Шульца, релаксационный активизированный ауто-
регуляционный метод Махача).
Все эти методы сводятся по существу к целенаправленной авторегу-
ляции психофизиологических состояний, к психической разрядке, вызы-
ваемой мышечной и физиологической релаксацией. В самых известных
и самых распространенных методах релаксация связана с автосуггес-
цией. Ее целью является релаксационное овладение организмом при по-
мощи тренировки ощущения тяжести, тепла, регуляции сердечной де-
ятельности, дыхания, внутренних органов и головы (аутогенная трени-
ровка).
384
2. Десенсибнлизационный метод Вольпе.
Пациент, находящийся в глубокой релаксации, представляет себе
ситуацию и стимулы, которые в нем вызывали чувство беспокойства,
постепенно от самых слабых до самых интенсивных. Процесс заключа-
ется в том, что тренируется мышечная релаксация, потом устанавлива-
ется последовательность импульсов страха, и наконец, пациент учится
соединять представления беспокойства с релаксационным расслаблени-
ем. Тем самым исчезает напряженность, диссоциируется беспокойство
и его представление, причем катализатором является как раз релакса-
ция. В ней этот страх буквально «растворится», пациент по отношению
к страху становится нечувствительным (десенсибилазация).
Вольпе и Айзенк являются представителями бихевиоральной психо-
терапии - у нас Кондаш назвал свою модификацию дисцентной (тера-
пия обучением).
3. Метод пресыщения
- заключается в том, что пациента просят повторять патологиче-
ский признак (например, навязчивую идею) так долго, что он пресытит-
ся им настолько, что он станет ему «противен». Но этот метод следует
применять очень осторожно, так как он мог бы вести также к возможной
фиксации признака.
4. Коррективный интерперсональный опыт.
а) Сравните наше истолкование социоцентрической психотерапии.
Примером может служить особо продуманная система, применяемая в г.
Лобеч (Филиал больницы для реабилитации неврозов). Пацеинта лечат
и диагносцируют в небольшой общественной группе. Личность терапев-
та предоставляет пациенту модель, по которой он создает и проверяет
свои отношения к людям, но терапевт должен уметь справляться с таки-
ми отношениями. Лечебный коллектив - это модель естественных групп
пациента.
б) Индирективная психотерапия (Роджерс, Акслин, Тауш); исходит
из того, что маладаптация основывается на том опыте, который проти-
воречит собственной концепции личности.
Теоретические принципы индирективной, т. е. неуправляемой пси-
хотерапии, отчетливо проявляются особенно в психотерапии детей.
Психотерапевт не направляет поведения и разговора ребенка, не пытает-
ся дать им определенного направления, избегает любой оценки (похва-
лы, порицания или критики). Своим спокойствием он дает ребенку уве-
ренность, безопасность, уважение, неограниченную акцептацию и дру-
жеское понимание. Основой этого является оптимистическая вера в спо-
собность людей самостоятельно решать свои проблемы.
IV. Некоторые дальнейшие психотерапевтические методы
1. Психоанализ (см. ею объяснение в исторической части).
2. Психодрама Морено.
Речь идет об использовании театральных представлений в психоте-
385
Рис. 40 Идеальная сцена для
психодрамы Морено.
рапевтической практике. Пациент играет, драматически представляет
и переживает исполнением игры и в игре разные ситуации или свои
собственные, пережитые, в соответствии со сценарием, который вместе
с ним написал психотерапевт, или играет данную ему роль, или играет
роль того, с кем он находится в конфликте. Или же сцены из жизни паци-
ента играют другие, а он бывает только зрителем, включающимся
в игру непосредственно в критические моменты. Происходит абреакция,
критическое самопознание, коррекция личности.
3. Имаготерапия Волперта (imago = образ). Речь идет о реориента-
ции личности путем выработки свойств какого-нибудь идеального об-
разца, примера, обычно выбираемого из литературного произведения.
При групповой психотерапии затем больной драматизирует в сотрудни-
честве с членами своей группы ситуацию своей жизни и ситуацию своего
примера для подражания.
В индивидуальной терапии он должен затем 1-2 часа в день дей-
ствовать как выбранный им пример.
4. Трансактивный анализ. Автором его является Эрик Берн, книга
которого "Games People Play" стала бестселлером. Его психотерапевти-
ческую систему лучше всего отнести к III группе - социоцентрической
психотерапии. Теоретически он исходит из аналогии Фрейда: человече-
ское Я состоит из трех частей: Родитель, Ребенок, Взрослый. Область
Родитель - это все предрассудки, нормы и приказы, которые нам были
привиты и живут до сих пор. («Веди себя прилично», «уважай старших»
и т. под.). Область Ребенок - это эмотивная нерациональная составная
часть нас самых. Область Взрослый - область самостоятельности
в оценке действительности, без предрассудков (Родитель) и без аффектов
и эмоций (Ребенок), Трансактивный - коммуникативный анализ - учит
человека в себе самом отличать эти области в любой момент и в любой
386
ситуации. Понять эти три области в себе и в других - это и есть адапта-
тивная коммуникация.
5. Специфические методы необходимы для отдельных нозологиче-
ских единиц, или они обусловлены также возрастными различиями и т.
под., алкоголизм, токсикомания в более.узком смысле слова (зависи-
мость от лекарств), танатопсихотерапия, гериатрия, психотерапия детей
(последней мы посвящаем самостоятельную главу, приводимую ниже)
и т. п. Высоко развитая и чувствительная личность особенно часто ну-
ждается в первой психотерапевтической помощи (телефонный «номер
доверия» и телефонный «номер надежды»). Работающие при помощи
банальных утешений типа «не обращайте на это внимания», «это прой-
дет», «потерпите» и т. п. работники без надлежащего опыта и зрелости,
служащие дежурными на «номерах доверия» могут лишь нанести вред.
Подготовка психотерапевтов по отдельным методам и техникам
происходит с самого начала путем сотрудничества психологов и врачей:
уже в 1951 году в Брно-Черновице (Конечный), затем в г. Лобеч, а в на-
стоящее время в центре по подготовке в г. Кромержиж, который пре-
красно организовал и высоко-специализированно проводит Кратохвил,
в психиатрической клинике в Брно-Богунице (Боухал) и в других инсти-
тутах, особенно в психиатрических клиниках и в учреждениях по усовер-
шенствованию врачей и т. п. Очень важен обмен опытом и дискуссии на
психотерапевтических конференциях в Лугачовицах, и большое значение
имеют также психотерапевтические симпозиумы социалистических
стран. Они являются вехой развития.
Положительным является не только взаимное познание разных ме-
тодов и их оценка, но и тот факт, что тренировка в отдельных методах
приводит к толерантности одного психотерапевта к работе другого. Ко-
нечно, психотерапевт в роли больного будет реагировать по-другому,
чем настоящий больной, роль больного для него имеет значение уже
и потому, что обращает его внимание на ошибки, которые он допускает
как психотерапевт.
5. Несколько замечаний по поводу детской психотерапии
*
Некоторые авторы (например, Трамер) считают, что самым главным
различием между психотерапией взрослых и психотерапией ребенка
является, с одной сотроны, фактор времени, с другой - отношение
взрослый-ребенок. Что касается фактора времени, то известно, что неко-
торые болезненные признаки исчезают с возрастом, хотя до этого стой-
ко продолжались (например, ночное недержание мочи). Психотерапевт
может считать, что ему удалось вылечить пациента, хотя исчезновение
признака было естественным следствием определенной стадии развития
ребенка.
Фактор времени, однако, не является существенной разницей пото-
му, что и на других возрастных ступенях мы должны с ним считаться,
387
так, например, в геронтопсихотерапии - в психотерапии старых людей.
Главные различия между психотерапией ребенка и психотерапией взрос-
лого человека следующие:
1. Различия в отношениях взрослый - ребенок.
Психотерапевт, который не в состоянии ремобилизовать прошлый
онтогенетический опыт («не может войти в положение ребенка»), чув-
ствовать, думать, переживать по-детски детские конфликты, понимать
их, не может успешно заниматься детской психотерапией. Фидлер дока-
зал при помощи факторного анализа, что эмоциональное отношение
психотерапевта к пациенту является более важным условием успешной
терапии, чем любая самая лучшая психотерапевтическая техника. По-
стижение жизни ребенка, безоговорочная симпатия и участие (незамет-
ное) - вот главные условия успеха.
Мы знали одну женщину-врача, которая травмировала детей, хотя
на ее лице и была улыбка, но улыбка застывшая, как маска, хотя она
и говорила сладким голосом. Дети к ней не хотели ходить. («Она похожа
на волка из «Красной шапочки», говорит сладким голосом, но остается
злым волком», - так охарактеризовал ее один из маленьких пациентов.)
Она в сущности еще больше травмировала детей потому, что была жи-
вым подтверждением их плохого интерперсонального опыта с неискрен-
ними, льстивыми и бесчувственными взрослыми.
2. Различия в познании действительности и опыта.
Ребенок до определенного возраста (приблизительно до 9 лет) вос-
принимает действительность реалистически, не задумываясь над тем,
что эта действительность могла бы быть другой, а потому он ее (исклю-
чая особо одаренных, критичных и чувствительных детей) не оценивает.
На приеме у невролога мы видели мальчика, который ходил так плохо,
что это бросалось в глаза.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64