Однако психические реакции на поражение кожи включают в себя
более широкий круг кожных расстройств. Уже было упомянуто об опре-
деленных исторических ассоциациях и связях, которые могут оказать
влияние на переживание кожной болезни. Здесь имеют место отрица-
тельные эстетические представления, брезгливость со стороны окружа-
ющих, стыд, чувство собственной неполноценности и неуверенности
в будущем со стороны больного. Больше всего искажает внешний вид
больного псориас, экзема, акне, рубцы после хронических гранулом
и ожогов, келлоиды, гипертрихоз. Особенно в пубертатном периоде
больные при этих заболеваниях впадают в депрессию, часто с объектив-
ной точки зрения не соответствующую обширности и характеру заболе-
вания, например, при незаметном акне или при умеренном выпадении
волос. Особую проблему представляет собой зуд при некоторых кожных
заболеваниях, который может привести к раздражительности, бессонни-
це и депрессии. Часто больной больше благодарен за устранение зуда,
чем за устранение кожных проявлений заболевания.
Лечение иногда психологически осложняет ситуацию. Некоторые
лекарственные средства бывают неприятными по внешнему виду или за-
паху и могут усилить отрицательное ощущение больных. И хотя мы не
имеем в виду переоценивать значение психотерапии в дерматологии,
следует ее использовать у тех больных, в развитии заболевания которых
психогенезу принадлежит существенное место, и где реактивность на бо-
лезнь бывает слишком глубокой. Имеется положительный опыт психо-
терапии экземы; с помощью гипноза устраняли бородавки.
Побочным вопросом дерматологии, пластической хирургии и кос-
метики является татуировка, которая пока еще значительно распростра-
нена и не идет на убыль, как можно было бы ожидать с ростом культур-
ного уровня населения. Как правило, делают себе татуировку молодые
люди, мотивация чего у них обычно носит невинно эротический харак-
тер (Фержтек). Речь идет о явлении в значительной мере суггестивном;
в некоторых группах наблюдается «эпидемия татуирования.». Несмотря
на то, что у большинства таких лиц речь идет о проявлении моменталь-
ного, непродуманного поступка, который, как правило, нельзя связы-
вать с моральным нарушением, позднее татуировка для многих стано-
вится источником чувства собственной неполноценности и стыда, в осо-
бенности, если окружающие реагируют на ото иронией и насмешками,
например, на танцах или на пляже. Поэтому в воспитании молодых лю-
дей профилактика татуирования должна иметь свое место. Иногда тату-
ирование носит агрессивный, асоциальный или протестующий харак-
тер; особенно более общирная и заметная татуировка этого характера
у взрослых лиц может свидетельствовать о более серьезных нарушениях
личности и о социальных связях татуированного. Социально неустойчи-
341
вые молодые люди дают именно так себя татуировать в детских домах,
в интернатах или в тюрьме.
Примеры демонстративной, в форме протеста, и «циничной» тату-
ировки приводит Ванысек младший: «Здесь отрезать!» (татуировка на
шее). «Я - кровавый убийца» (на шее, на месте, не прикрываемом ворот-
ником). «Моя жизнь - это дьявольская игра». «Клянусь отомстить».
«Никогда не дам себе сделать татуировку». У девушки: «Из любви и жа-
лости не даю».
Венерология
Некоторые больные диссимулируют свою половую болезнь с целью из-
бежать расследования обстоятельств, при которых возникло заболева-
ние. Затем они ищут запрещенные способы лечения; неуверенность в эф-
фективности лечения может вызвать опасения и напряженность в том,
вылечились ли они от болезни и не появились ли осложнения. Результа-
том диссимулирования может быть заражение других лиц. Опытный ве-
неролог уже по способу поведения, высказывания, отчасти по внешнему
виду и гигиене может установить, может ли он положиться на сведения
больного и на его сотрудничество в лечении. В отличие от социально
сомнительных лиц, ведущих себя вульгарно или подхалимно, лукаво
и неискренне, некоторые случайно заразившиеся больные бывают роб-
кими, страдают от стыда, мучаются угрызениями совести, чувством
собственной неполноценности и нуждаются в ободрении и в определен-
ном снижении значения болезни. Заболевание гонореей и трихомони-
азом является примером того, что соматически «банальное» и легко из-
лечимое заболевание может быть очень тяжелым с психической точки
зрения.
Женщина 35 лет в депрессивном состоянии позвонила по телефону
«Номер надежды». После десятилетнего гармонического супружества
она заболела трихомониазом. Лечение было рекомендовано и ее мужу.
В расстроенном состоянии она забыла спросить у врача, возможен ли
перенос заболевания неполовым путем. Она боится, что ее брак распада-
ется, что не сможет доверять мужу, что муж будет подозревать ее в том
случае, если болезнь возникла не по его вине. После нескольких телефон-
ных бесед с врачом напряженность больной уменьшилась, она оказалась
способной принять факт заболевания великодушно, не возвращаться
к нему больше.
Офтальмология
Зрение имеет несколько психологических сторон, например:
а) включает в себя круг актуального воздействия, непосредственную
действительность; .
б) отделяет субъекта от окружающей среды («Я - «другие и мир»;
в) позволяет воспринимать других и сравнивать себя с другими;
342
г) позволяет воспринимать вместе с другими те же явления (общие
впечатления);
д) является единственным органом чувств, имеющим не только ре-
цептивную, но и эмиссивную функцию («стрелять глазами»).
У большинства людей зрение является главным анализатором. На-
рушение или потеря зрения ведут к серьезным психическим изменениям
и даже к изменению всей личности больного (психология слепых). Боль-
шое психическое напряжение в личной жизни способствует развитию
и течению глаукомы у предрасположенных к ней лиц. У очень старых
людей повязка на обоих глазах может вызывать состояние депрессии
и беспокойства. С внезапно возникшей слепотой, например, после трав-
мы, психически легче справляются молодые лица до 20-30 лет, чем лица
среднего и пожилого возраста. Последние постоянно надеются на ка-
кую-нибудь перемену, на какое-то новое научное открытие. Сложные
психические проблемы возникают у супружеских пар, где слепота обоих
супругов обусловлена генетически. Перед ними стоит вопрос иметь или
не иметь детей (дети тоже могут быть слепыми) и всех дальнейших по-
следствий этого (например, трудность воспитания детей, помощь здоро-
вых детей слепым родителям и вытекающая отсюда зависимость роди-
телей от детей) (Паул).
Оториноларингология
Ушные болезни. Психогенная глухота и понижение слуха наблюдались,
главным образом, во время первой и второй мировых войн. Здесь имело
место воздействие сильных звуковых импульсов. Глухота может послу-
жить больному в качестве сознательной симуляции или подсознатель-
ной демонстрации, в последнем случае она относится к области истери-
ческих реакций и состояний. Больной не слышит того, чего он не хочет
слышать. Дифференциальный диагноз бывает затруднен в тех случаях,
где психогенный компонент комбинируется с органическим поражением.
Вондрачек говорит о психическом понижении слуха у больных артерио-
склерозом: «Перцепционные нарушения вытекают из отсутствия сосре-
доточенности, из менее подвижного внимания. В таких случаях помощь
психиатра или психолога может быть эффективной. Шум в ушах может
быть симптомом повышенной внутренней напряженности. При болезни
Меньера психогенные факторы имеют место главным образом при про-
вокации приступов; чаще они поражают лиц вегетативно лабильных.
Если головокружения не имеют органического происхождения, то, по
данным некоторых авторов, их следует рассматривать как символиче-
ский невротический синдром, как проявление психической неуверенно-
сти, неуравновешенности».
В то время как вредное влияние очень интенсивного шума на слухо-
вые органы является бесспорным, при шуме средней и умеренной интен-
сивности на первый план выходит индивидуальная переносимость. Го-
раздо хуже переносится шум, вызываемый несимпатичными людьми,
и в среде, к которой испытываем эмоциональное отвращение, как, на-
343
пример, это может переживать лицо, с неудовольствием принявшееся за
работу, которую не любит и которая производится в шумной среде. Ме-
нее известны, так как реже встречаются, но не менее неприятны для ра-
ботника условия работы в абсолютной тишине, например, ночное де-
журство одинокого работника в условиях бесшумного автоматического
производства.
Болезни горла. Внимательному практическому врачу известны «эк-
заменационные, обручальные и свадебные» ангины. Болезнь здесь явля-
ется выходом из нежелательной ситуации. Блиц опубликовал моногра-
фию о психогенной ангине. И наоборот, ангины вызывают психические
отклонения, особенно у детей. Известны также затруднения глотания
психогенного происхождения (дисфагия, спазмы пищевода).
Болезни носа. При хронических заболеваниях носа, таких, как поли-
пы, вегетации, насморк, возникают головные боли, щекотание, жжение
в носу и непроходимость носовых ходов. Это приводит к нарушению
концентрации внимания - aprosexia nasalis.
Фониатрия. Онтогенетически голос старше, чем речь. Он в большей
степени связан с эмоциональными явлениями и в меньшей степени под-
лежит кортикальному контролю (205). Он исполняет роль тонкого инди-
катора эмоциональных отклонений («у него задрожал голос»). Напри-
мер, после психического стресса может наступить психогенная афония -
потеря голоса. При афонии и дисфонии рекомендуют применять метод
двух путей: фониатрические упражнения с релаксационными упражне-
ниями, как например, аутогенная тренировка, а другой путь - более глу-
бокая психотерапия, направленная на выяснение личных проблем
и взглядов. Такую методику целесообразно применять при расстройст-
вах речи, в первую очередь при заикании, в развитии которого в боль-
шей или меньшей мере принимает участие психогения.
Педиатрия
Психогенные расстройства у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых,
и имеют более бурный соматический характер, обусловленный еще несо-
вершенной центральной нервной регуляцией вегетативных функций. Из-
вестна психогенная рвота у детей, возникающая чаще всего по утрам из-
за страха перед школой; психогенные поносы при психическом напряже-
нии и страхе, приступы затруднения дыхания, которые составляют про-
блемы при дифференциальном диагнозе бронхиальной астмы или тета-
нии. Следует думать об условнорефлекторном механизме фиксации не-
которых симптомов, например, сохраняющийся кашель в течение дли-
тельного времени после выздоровления от коклюша. Иногда выражен-
ное усиление кашля можно наблюдать при обычном бронхите в тех слу-
чаях, когда ребенок словами или каким-нибудь другим способом не мо-
жет проявить свое упрямство и недовольство, усиленный кашель здесь
является выражением протеста. Но у взрослых такое явление имеет ско-
рее сознательную сторону.
344
Психологически сложным вопросом в педиатрии является требова-
ние соответствующего и дифференцированного подхода к детям различ-
ных возрастных групп. Хороший педиатр превосходно владеет целой
шкалой словесных и мимических выражений, с помощью которых с уме-
нием приближается к степени реактивности и контакта больных детей.
Педиатр, у которого имеются свои дети, находится в более выгодном
положении, так как он может воспользоваться уже проверенным опы-
том. Возраст ребенка не является надежным индикатором, показыва-
ющим, на каком уровне следует персоналу обращаться с данным боль-
ным. Имеется определенный процент слабоумных детей, большое коли-
чество умственно ограниченных, далее есть дети, отставшие в развитии,
но которые со временем наверстают это отставание, и дети с ускорен-
ным развитием, которое часто впоследствии замедляется и тем самым
выравнивается с развитием других детей.
Задачей педиатра и его сотрудников является воспитание детей здо-
ровыми, с определенными навыками умственной и физической гигиены;
и делать это необходимо не путем деклараций и словесных призывов,
а созданием и закреплением соответствующих навыков. Там, где об
этом забывают, наблюдается регресс и госпитализм. Нелегко добиться
в этом направлении совместной работы с родителями, которые часто по
отношению к больному ребенку занимают позиции слепой, неразумной
заботы и тем самым усиливают в ребенке пассивность и ощущение бес-
помощности и зависимости.
Иногда ребенок поступает в медицинское учреждение с нарушением
поведения, а иногда даже с правонарушениями, которые иногда способ-
ствовали заболеванию (охлаждение, воспаления, кожные болезни, трав-
мы), что часто затрудняет оказание эффективной лечебной помощи. Не-
дисциплинированный упрямый ребенок с реакциями протеста не помо-
гает в лечении, а иногда своей «храбростью» и «оригинальностью» им-
понирует другим детям до такой степени, что они начинают брать с него
пример.
Детские травмы до определенной степени бывают обусловлены пси-
хологически. Естественная эмоциональная и волевая лабильность про-
является в виде непоседливости и взбалмошности. Ребенок, особенно
в более младшем возрасте, не способен в связи с недостатком опыта от-
личить опасные элементы в определенной ситуации, например, неустой-
чивость опоры при лазаний, скользкость почвы, опасность предметов,
которыми он бросается в других, не различает угрожающие элементы,
в ситуации на дороге, когда его внимание больше привлекает к себе пе-
ребегающий через улицу приятель, чем тихо приближающийся легковой
автомобиль. Иногда имеет место враждебное и упрямое отношение де-
тей к взрослым: ребенок проявляет действительное или притворное
стремление поставить под угрозу водителя машины, бросая камни или
создавая ему неожиданные препятствия во время езды. Если у шофера
есть время, то не повредит, если он незаметно вернется и вступит в кон-
такт с маленьким хулиганом таким образом, чтобы объяснить ему, что
345
такое поведение опасно и для него. Другим мотивом такого рискованно-
го поведения детей может быть желание выглядеть перед своими друзья-
ми «героем». Ребенок не уступает дороги приближающемуся автомоби-
лю до последнего момента, чтобы доказать, что он не боится опасности.
В профилактике травм имеет значение как целесообразное воспита-
ние детей в семье, так и сам эмоциональный климат семьи, который обу-
словливает психическую уравновешенность детей. Задача воспитателей,
родителей и учителей заключается в том, чтобы научить детей в инте-
ресной и непринужденной форме распознать значение и функции всех
важных предметов и механизмов, с которыми они могут соприкасаться
и которые могут представлять собой опасность для них как дома, так
и вне дома. В спорте и физкультуре наилучшей профилактикой травм
является надежное овладение техникой упражнений, приобретение необ-
ходимой физической выносливости и хорошее психологическое руковод-
ство, снижающее напряженность, волнение и страх.
Отравление детей лекарствами, которые ребенок может съесть, при-
няв их за конфеты или из любопытства, чтобы узнать какой вкус имеет
лекарство и как оно действует, как правило, происходит по вине родите-
лей, которые оставляют лекарства в местах, доступных детям. С воспи-
тательной точки зрения гораздо разумнее, если родители, регулярно
принимающие лекарства, не делают этого в присутствии детей, чтобы
не показывать им пример. По тем же соображениям вредно говорить
при детях о лекарствах и вообще о болезнях. К этому имеют склонность
особенно родители-невротики, которые в своем эгоцентризме не желают
считаться даже с детьми.
Об атмосфере детских медицинских учреждений и детских домов
уже было упомянуто в главе о госпитализме. Не рекомендуется при при-
еме ребенка говорить ему, что «мама сейчас придет», это подрывает
у него доверие при будущем общении. Не следует также ожидать, что ре-
бенок быстро исполнит, особено вначале, все назначения и требования
персонала. Более целесообразно предоставить ребенку время для адап-
тации. Слишком категорические приказания вызывают скорее негатив-
ные реакции. Частым неуместным выражением медицинского персонала
является следующее: «Ужасный ребенок, всего боится!» Особенно оли-
гофреничные и умственно отсталые, но также и невротические дети от-
личаются повышенной готовностью к страху, которую невозможнр
преодолеть разумными аргументами, а скорее благожелательной мими-
кой, успокаивающими жестами и умеренным тоном голоса.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64