Но при
306
чиной отношения родственников бывает не только тот факт, что речь
идет о хроническом больном или о престарелом больном, а в первую
очередь имеют значение практические результаты, которые вытекают из
болезни для родственников. Если все родственники работают, то за
больным некому ухаживать. Если такого больного не удается вовремя
поместить в лечебное учреждение для престарелых, то некоторые родст-
венники стараются разрешить эту проблему путем госпитализации его
в какое-нибудь отделение больницы. Часто можно понять такое поведе-
ние, но оно может быть и проявлением расчетливости, например,
у родственников, высокая заработная плата которых позволяет обеспе-
чить домашний уход за больным путем найма сиделки или сестры за
определенную плату. Социальное обследование поможет врачу выяс-
нить такую ситуацию на основании действительных фактов, а не только
в зависимости от субъективных желаний родственников больного.
Разговор врача с родственниками больного. Сверхзаботливые
родственники часто обременяют врача обширными расспросами и рас-
суждениями о состоянии и лечении больного. Однако при этом следует
до определенной степени принимать во внимание индивидуальные раз-
личия между ними. Необходимо дать возможность говорливому и озабо-
ченному родственнику высказаться для того, чтобы он не считал, что от
него отмахиваются. Но врач должен незаметно перевести разговор
в нужное направление.
1. Следует выяснить у родственников больного или у посетителя
все, что необходимо знать врачу о больном в интересах диагноза и лече-
ния. В этом смысле разговор не будет только потерей времени для врача
и источником успокоения для родственников, но может предоставить
и ряд ценных сведений. Особенно в психиатрии и неврологии врач мо-
жет опираться на данные так называемого объективного анамнеза при
таких заболеваниях, которые поражают психику, память и сознание
больных. Однако больные этого типа попадают и к другим специали-
стам, достаточно только упомянуть о бессознательных состояниях раз-
личной этиологии.
2. Следует сказать родственнику больного все, что он должен знать
о больном для того, чтобы он вел себя по отношению к больному соот-
ветствующим образом и тем самым помогал излечению. В данном слу-
чае речь идет о форме индивидуального медицинского воспитания
родственников больных.
Врач хорошо выполняет свою миссию лишь в том случае, если он
интересуется, какая судьба ждет больного после выписки из больницы,
кто и как будет о нем заботиться в дальнейшем. Возвращение в такие
условия, где о больном некому заботиться, может означать угрозу для
его здоровья, повторное поступление в стационарное отделение, а тем
самым обесценивание усилий, приложенных врачом и медицинским пер-
соналом для излечения больного.
307
«Врач уже сам по себе является лечебным средством, не-
обходимо только принимать во внимание «дозировку-
и «побочные действия» его личности. (М. Балин 11
5. Психология лечения и лекарств
Обследование и лечение. Врач по праву считает обследование и диагно-
стику неизбежной предпосылкой для дальнейшего плана лечения.
В большом количестве медицинских дисциплин диагностика часто бы-
вает более интересной, чем лечение; врач часто занимается диагности-
кой с большим интересом и забывает при этом о противоположной пси-
хологической точке зрения больного. Для больного обследование явля-
ется задержкой при лечении, а до известной степени и личным беспокой-
ством. Если период обследования затягивается, то уменьшается доверие
больного к врачу и к медицинскому учреждению. Иногда больной не мо-
жет понять (если ему вовремя не объяснили), почему врач не начинает
его лечить, если он знает все симптомы болезни. Как правило, он не от-
личает симптоматические лекарства от этиопатогенетических. Поэтому
некоторым больным импонируют способы и методы шарлатанов, кото-
рые не задерживаются на обследовании, а после одного «проницатель-
ного взгляда» без размышления назначают свое всеисцеляющее лечение,
например, лекарственные травы. Если врач вынужден провести более
подробное обследование, то он должен объяснить больному это обсто-
ятельство, чтобы тот не имел ощущения, что облседование ведется без
плана вследствие беспомощности врача. В дальнейшем можно приме-
нить симптоматическое лечение, если оно не нарушит результатов про-
водимого обследования для того, чтобы принести больному облегчение
и сохранить его доверие. Субъективное облегчение состояния больного
имеет и объективное значение для собственно патологического процес-
са, как об этом уже было упомянуто в главе о влиянии высшей нервной
деятельности на функции организма и в главе о боли. Один из выда-
ющихся чехословацких знатоков врачебной психологии профессор В.
Вондрачек метко сформулировал требуемое отношение врача к лечению
следующим образом: «Лечение не должно быть более неприятным, чем
сама болезнь».
Плацебо. В фармакологии и в отдельных медицинских дисциплинах
тщательно разбирается прямое более или менее специфическое действие
лекарств на различные патологические процессы. Речь идет о действии,
которое через внутреннюю среду влияет прямо, преимущественно био-
химическим путем.
Но имеет значение и другая, косвенная сторона воздействия ле-
карства, так называемое плацебо (по-латински дословно «буду нравить-
ся»). С точки зрения учения о высшей нервной деятельности дело касает-
ся в сущности условно-рефлективного влияния лекарственных веществ.
В последнее время это влияние было изучено в западных странах, где
в объяснении роли плацебо на действие лекарств были особенно заинте-
ресованы фармацевтические фирмы и лаборатории. Плацебо включает
в себя:
308
а) действие первосигнальных эмоциональных раздражителей, например, вид ле-
карства, окраска его, величина, вкус, запах. Но здесь необходимо считаться с тем, что неко-
торые из этих свойств могут действовать и более прямым путем, например, горький вкус
безусловным рефлективным путем повышает секрецию слюны и желудочного сока;
б) действие вторичносигнальных словесных импулсьов: словесное внушение связан-
ное с применением определенного лекарства среди населения, репутация и поведение вра-
ча, назначившего лекарство.
«Наиболее эффективным лечебным средством является сам врач,
способ, которым он назначает лекарство, и вся атмосфера, в которой
проводится врачебная практика» (Балинт); Шапиро определяет плацебо
следующим образом: «Плацебо - это в первую очередь психологиче-
ское, физиологическое или психофизиологическое действие медикамен-
тов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минималь-
ной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных меро-
приятий». По его мнению, именно эффект действия плацебо в прошлом
способствовал тому, что врач мог в обществе удержать свою позицию,
несмотря на неуспешное фактическое лечение. Хотя сущность плацебо
не была известна, сами того не зная, использовали его не только врачи,
но также и чародеи, шаманы, священники-исцелители и до настоящего
времени применяют его шарлатаны. Последние обычно придают неиз-
вестному действию плацебо магическое или мистическое объяснение.
Противоположное следствие незнания сущности плацебо носило меха-
нистическо-материалистический характер: в течение длительного време-
ни сохранялась репутация лечебного эффекта известных и проверенных
субстанций и трав, которые с фармакологической точки зрения были со-
вершенно неэффективными.
Схематически действие лекарства можно характеризовать следу-
ющим уравнением:
Общее действие лекарства = прямое действие (фармакологическое)
+ действие плацебо.
Из этого следует, что можно изготовить и применить «чистое пла-
цебо», т. е. в сущности неэффективную субстанцию, которая обладает
внешними свойствами лекарства, например, таблетки, содержащие не-
большое количество глюкозы.
Определение Шапиро свидетельствует о том, что эффект плацебо
дает не только фармакологическое лечение, но и другие методы лечения.
Существует плацебо физических методов лечения, плацебо облучения
различными лучами и волнами. Например, для лечения «головных бо-
лей» был применен невключенный ультразвуковой аппарат, оказавший
на некоторых лиц удивительное действие. Известно также плацебо при
оперативных вмешательствах: улучшение состояния больных с инопера-
бельной опухолью после операции, заключавшейся только в ревизии
операционного поля.
На практике результат действия плацебо может проявиться в том,
что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может да-
вать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать
и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его
309
назначения, что действие одного и того же лекарства может проявляться
по-разному в разные периоды, и, наконец, может оказать положительное
действие субстанция в сущности недейственная - «чистое плацебо», чт о
не является результатом какого-то «обмана» со стороны врача или на-
ивной доверчивости со стороны больного. Опыт показывает, что инъек-
ции бывают более эффективными, чем перорально применяемые препа-
раты, и это не может быть обусловлено лучшим всасыванием и исполь-
зованием субстанции; лекарства, приготавливаемые фармацевтом по ре-
цепту врача в аптеке действуют лучше, чем произведенные фабричным
способом - вероятно, здесь имеет значение ощущение больного, что
о нем индивидуально и специально заботятся; лекарства в эффектной
упаковке, цветные действуют лучше, чем бесцветные; препараты с выра-
женным вкусом - лучше, чем бесвкусные препараты. О репутации ле-
карства мы уже упоминали. Здесь уместно подчеркнуть, что и необосно-
ванной рекламой можно повысить эффект плацебо лекарства, что ино-
гда бывает особенно там, где фармакотерапевтическая пропаганда на-
правлена прямо на широкую общественность, которая не может знать
о том, что лекарство с новым названием и в новой упаковке, предлага-
емое с большей настойчивостью, по существу представляет собой уже
давно известную субстанцию или только незначительно измененную
комбинацию лекарственных веществ. В общем можно сказать, что слава
лекарства проходит тем скорее, чем большее участие в его распростра-
нении имел именно эффект плацебо. В наших условиях повышенный эф-
фект плацебо имеет место у новых и малодоступных лекарств, которые
больные достают с большими трудностями.
Не является исключением тот факт, что бывшее вначале дефицит-
ным лекарство с выдающейся репутацией и выраженным эффектом пла-
цебо утрачивает свое действие. Это доказала в своей работе Хлоупкова,
применявшая у больных одной группы размельченный мепробамал
в капсулах под названием «депрессии», а у больных другой группы - ме-
пробамат в оригинальной упаковке. «Депрессии» оказывал статистиче-
ски достоверный лучший результат по сравнению с мепробаматом.
В данном случае имеет место результат будничности лекарства, кото-
рый вначале у многих больных давал хороший эффект, но в результате
частого назначения его врачами к нему появилось двойственное и даже
отрицательное отношение как к лекарству, легко доступному, которое
принимает «кто угодно». Врач сам может неумышленно спровоциро-
вать «отрицательный плацебо-эффект» тем, что выпишет больному ле-
карство, хотя и показанное при его заболевании, но которое больной
еще ранее-принимал без успеха, особенно если больной получит рецепт
без объяснения и установит, о каком лекарстве идет речь, уже выйдя из
кабинета врача или в аптеке при получении лекарства. Поэтому необхо-
димо установить из анамнеза, какие лекарства принимал больной рань-
ше, и сделать себе об этом пометку, чтобы в процессе дальнейшего лече-
ния и при необходимости изменить назначения не выписывались такие
препараты и не назначались такие процедуры, которые оказались в про-
шлом неэффективными.
310
Но, с другой стороны, имеет смысл использовать плацебо для поло-
жительного действия лекарства, например, подчеркнув устно положи-
тельный опыт применения данного лекарства у других больных, страда-
ющих тем же заболеванием. Однако при этом не следует употреблять
категорические выражения, как например, «это лекарство вам обяза-
тельно поможет», лучше сказать: «применение этого лекарства дало хо-
рошие результаты», так как в случае возможного неуспешного лечения
могло бы появиться недоверие к врачу, лекарству и к лечению вообще.
Также плацебо-эффект можно увеличить путем улучшения внешнего ви-
да и упаковки лекарства, путем применения его в благоприятной эмо-
циональной атмосфере, в спокойной обстановке, без поспешности и пу-
тем создания определенного регулярного церемониала.
В ряде работ, безукоризненных с методологической точки зрения,
отмечается действие плацебо у 35 % больных. По данным Глидмана
и Торн, невозможно установить прямую зависимость между положи-
тельной реакцией на плацебо и повышенной внушаемостью получающе-
го плацебо, что скорее поддерживает теорию об условнорефлекторном
действии плацебо. Хотя из результатов этих исследований следует, что
реактивность на плацебо не зависит от повышенной индивидуальной
внушаемости, все таки существуют плацебо-реакторы, т. е. люди, кото-
рые реагируют на плацебо гораздо интенсивнее, чем другие (плацебо-
нонреакторы). Другие эксперименты показывают, что после кофе с коф-
феином реактивное время сокращается, но оно сокращается также и по-
сле кофе, лишенного коффеина, хотя и в меньшей степени (по Кноблис).
Анальгетические препараты можно заменить применением плацебо
у 30-50 % больных, при головных болях у 60 % больных (в Чехословакии
в этом направлении имеет положительный опыт Долежал), при астме
у 40 % больных можно облегчить течение приступа.
Двойной слепой метод направлен на то, чтобы можно было отли-
чить плацебо-эффект лекарства от прямого фармакотерапевтического
эффекта. Целью его является создание таких условий, чтобы оценка ис-
пытуемого лекарства была как можно более объективной и как можно
меньше зависела от положительного или отрицательного отношения
врача к лекарству, от его заинтересованности в действии лекарства и от
его психотерапевтического воздействия. Например, больным одной
группы дают субстанцию, фармакотерапевтическая эффективность кото-
рой исследуется, и обозначают ее как субстанцию «М»; больным другой
группы с тем же заболеванием в той же степени развития назначают пла-
цебо, обозначенное как субстанция «Н». Врач, который назначает и оце-
нивает действие лекарств, в течение эксперимента не знает, какая из этих
субстанций является плацебо - «М» или «Н». Следовательно в этом от-
ношении «слепым» является не только врач, но и больной, который не
должен, конечно, знать, что он может получать плацебо; отсюда назва-
ние - двойной слепой метод. Врач затем оценит результаты опыта ста-
тистически и после обработки их узнает из записи в заклееном конверте,
хранящемся в течение эксперимента в другом месте, как именно было
обозначенно испытываемое лекарственное вещество «М» или «Н». Если
311
эффективность обоих лекарственных веществ была одинаковой, напри-
мер, лишь слегка положительной, то можно сделать заключение, что ис-
пытуемый препарат является фармакологически недейственным, а если
и оказывает эффект, то лишь в качестве плацебо. Если же действие испы-
туемого вещества будет эффективным, то результаты опыта покажут
статистически достоверное различие между его действием и действием
плацебо, разумеется в пользу испытуемого вещества. Противоположный
результат, т. е. факт, что плацебо является терапевтически более эффек-
тивным, чем испытуемый препарат, обычно означает, что этот препарат
вызывает такие неприятные побочные действия и такой незначительный
терапевтический эффект, что он воспринимается больными менее эффек-
тивно, чем даже плацебо.
Менее неприятные побочные действия лекарства можно использо-
вать психотерапевтически и тем самым усилить их плацебо-действие.
Например, ощущение тепла, появляющееся у больных при приеме неко-
торых сосудорасширяющих средств, можно объяснить больным как до-
казательство эффективности действия лекарства. Но если эти побочные
действия являются правилом, то следует предупредить больного, чтобы
он не боялся. Если же они встречаются не часто, то мы не обращаем на
них внимание больного, а как обычно спросим, доволен ли больной ле-
чением, как себя чувствует при лечении и не наблюдает ли какое нибудь
изменение состояния, и только в том случае, если больной упомянет
о побочных действиях, нужно объяснить ему их происхождение.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64