На конференции лечащих врачей, медицинских и соци-
альных сестер, психологов и психиатров и священников оценивается
жизнь умершего, главным образом, перед началом смертельного заболе-
вания и его поведение в течение болезни. Исследования показали, что
наступлению смерти может в большой степени способствовать сильный
эмоциональный и социальный кризис, ее может ускорить капитуляция
и особенно потеря возможности очень старых и слабых больных понять
окружающий мир. Эти больные также испытывают наибольший страх
смерти. «Психическая аутопсия принесет не только пользу. Мы больше
узнаем о том, как обращаться с больными, узнаем их потребности и бу-
дем иметь возможность сделать то, в чем умирающий действительно ну-
ждается. Кроме того, психологические вскрытия могли бы способство-
вать пониманию нужд старых людей и старости.»
В прошлом человек с детства встречался со смертью родственников
и близких. Эта личная конфронтация все больше уменьшается. В связи
с более частым умиранием в больницах смерть институционализируется
(Пацовский 1976-а). До своих 6 лет ребенок имеет представление об об-
ратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает
около пубертатного периода. Религиозные представления о загробной
жизни у детей сейчас являются чрезвычайно редкими (Кубат и кол. 1976).
Средний возраст, связанный с полной трудовой активностью и как
правило с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысль о смер-
ти на край сознания. Угроза жизни в результате болезней кровообраще-
ния, злокачественных процессов и тяжелых травм застает многих по-
страдавших и их родственников психически неподготовленными.
В старости человек понимает близость смерти, но с трудом прими-
ряется с ней. Часто не справляется с повышенными требованиями
к адаптации - при уходе на пенсию, смерти партнера, переезде - это
240
подламывает его жизнестойкость и может ускорить его смерть. Естест-
венная смерть - «от возрастного одряхления» - является скорее исклю-
чением. Сама старость - это не болезнь, но она сопровождается много-
численными болезнями. Не только «от возраста нет лекарства», но так-
же и от ряда болезней старости нет пока эффективных средств.
При подготовке человека к смерти можно опереться на некоторые
философские определения и примеры (Гофбауерова, 1976). Неизбежность
смерти заставляет человека решать, действовать, жить полной жизнью
и не откладывать свои действия до бесконечности. Примером философс-
кого попирания смерти было мировоззрение Эпикура, который говорил,
что смерть нас не касается, так как когда мы здесь - то смерти еще нет,
а когда есть смерть, то нас уже нет. По мнению Спинозы мудрость чело-
века заключается не в мысли о смерти, а в мыслях о жизни. Сдвиг от
мысли о смерти к мысли о жизни и к воспоминаниям о ее течении может
также помочь умирающему примириться со смертью, а тем самым и об-
легчить умирание. Это смещение тем легче, чем большую эмоциональ-
ную опору имеет умирающий в своем окружении, следовательно, во
враче и в сестре.
Профилактически необходимо нарушить табу о смерти и готовить-
ся к ней еще в состоянии полной силы и здоровья (Добиаш 1976). Полез-
ной может быть также и апелляция к альтруизму каждого из нас: сде-
лать собственное умирание переносимым и приемлемым, как можно ме-
нее тяжелым для окружающих, оставить о себе самые лучшие воспоми-
нания, проявить сопротивляемость и мужество. Речь идет о мужестве без
риска - в отличие от мужества и отваги в обычной жизни. Но мужество
по отношению к смерти проявится в том случае, если оно было прочной
чертой личности больного. С трудом его может вдохнуть в умирающего
извне здоровый человек.
Уже было упомянуто о том, что мера страха смерти не соответству-
ет фактической опасности. Является парадоксом, что в цивилизованном
обществе, где физическое состояние людей отчетливо улучшается, уве-
личивается патическое опасение болезни и смерти, в первую очередь
опасения болезней, переживаемых как «коварные» (инфаркты, рак). Об-
ратим внимание на некоторые более широкие аспекты проблемы.
Современное промышленное общество, особенно капиталистиче-
ское, создает в людях стихийно-потребительское отношение к жизнен-
ным ценностям. Некоторые элементы этого отношения проникают
и в образ жизни в социалистическом обществе. Возникают определенные
правила, в соответствии с которыми гражданин должен обеспечить себе
какой-то «обязательный стандарт». Перед его глазами стоят потреби-
тельские идеалы (автомобиль, дача, вилла, тип отпуска, одежды, обору-
дование квартиры), а также и личные идеалы (внешний вид, сексуальная
реализация, спортивная форма). Так в людях возникает ощущение пра-
ва, а также обязанности «пользоваться жизнью», потребление перестает
быть средством и становится целью, не взирая на цену, которую необхо-
димо платить, будь то в финансовом, медицинском отношении, или
в виде создания угрозы для человеческих отношений. Мысль о смерти,
241
о неотвратимом конце отступает, в тень социально-психологического
процесса. Тяжелая болезнь или • неожиданная смерть близких потом
действует как ошеломляющий удар .'на психически не подготовленных
потребителей жизни. Излишняя популяризация прогресса медицинской
науки иногда поддерживает в людях утверждение в ее почти неограни-
ченных возможностях, что еще больше увеличивает риск разочарования.
Особенно те люди, которые не очень заняты на работе и не выполняют
полезной общественной работы и остаются в тяжелые моменты одино-
кими, все чаще возвращаются к мыслям о том, что угрожает их жизни
и здоровью.
Религиозные мыслительные системы, которые в прошлом составля- >
ли определенную часть образа жизни, воспитывали в людях определен-
ные «психические антитела» против страха перед болезнью и смертью.-
Культ страдания в обрядах и молитвах («Помни о смерти!») делал из
мысли о смерти, болезни и страданий составную часть психической,
оснащенности человека, страдание становилось заслугой, которая якобы
будет в загробной жизни справедливо оценена. Религиозные институты
действовали так с исторической точки зрения в соответствии с интереса-
ми правящих властей, но индивидуально или групповым способом они
могли предоставить посредством фиктивных ценностей облегчение от
жизненных тягот. Атеистическое мировоззрение в сущности содержит
гораздо меньше иллюзий, уводящих от жизни фантазий и ритуалов.
Когда мы на отделении неврозов в брненской психиатрической кли-
нике начали беседовать о неизбежности смерти, мы опасались, что эта
тема будет психически травмировать больных. Но оказалось, что 60 % из
них приняло ее реально, без эмоциональных отклонений и последствий,
и только 20 % больных испытывали временно депрессию и страх, 20 %
больных отнеслись к этому вопросу амбивалентно. Атмосфера дискус-
сий была свободной, спокойной и порой содержала какой-то философс-
кий юмор.
Реакции на опасность или близость смерти:
а) смирение и спокойное принятие неизбежного,
б) пассивная капитуляция, проявляющая в апатии и безразличии,
в) уход в обычные разговоры и воспоминания,
г) уход в фантазию о бессмертии,
д) при относительно сохранившихся психических и физических спо-
собностях компенсаторная деятельность или полезная (завершение ра-
боты, решение семейных проблем, путешествие), или проблематичная
и даже вредная (злоупотребление токсическими веществами, переедание,
эксцессы в эротике и в сексе).
Реакции на угрожающую смерть часто проявляются невербально,
и они не обязательно проявляются в общем поведении или в словесном
выражении, а могут быть и отрицательными.
Кеблер-Росс (по Войцеховскому, 1976) описывает следующие фазы
хронического опасного заболевания:
242
а) сознание наличия тяжелой болезни;
б) внутреннее отрицание опасности;
в) ожесточение и даже гнев (по схеме «почему именно я...?»);
г) депрессия с суицидными умыслами и попытками, чаще спонтан-
ными, чем итоговыми;
д) договоренность - срок в представлении откладывается («когда
сын окончит школу»);
' е) активное примирение со смертью, хотя надежда на определенное
продление жизни сохраняется («каждый день дорог»).
Если надежда исчезает, то происходит
ж) пассивная капитуляция, отказ от связи с жизнью и потеря интере-
са к окружающему.
Фазы могут быть более или менее выражены и могут повторяться
в соответствии с развитием болезни, ходом лечения и в связи с влиянием
окружающей среды.
. Собственное умирание. Задержанная смерть (Пацовский 1976-а)
- это понятие, вытекающее из новых условий лечения и ухода. Респира-
торы, искусственное или вспомогательное кровообращение, искусствен-
' ная почка,' электрические стимуляторы функций удерживают деятель-
ность'организма в течение месяцев и лет, часто при отсутствии созна-
ния. При нарушении этих искусственных методов жизнь, как правило,
быстро прекращается. Упомянутая новая лечебная техника делает необ-
ходимым дать новое определение смерти: смерть организма отожде-
ствляется" со смертью мозга, главным проявлением деятельности кото-
рого, кроме рефлексологических данных, является постоянная изоэле-
ктрическая запись на электроэнцефалограмме, по более новым данным -
артериографическая блокада при непроходимости капилляров (Петра-
шек, Драбкова 1976). На практике, разумеется, это выявление проводит-
ся в тех случаях, где установление момента смерти имеет большое зна-
чение, например, при установлении смерти донора органа, при решении
вопроса о дальнейшей реанимации и т. под. Граница между живым
и мертвым в такой связи становится менее острой: до сих пор «живой»
орган из мертвого тела становится условием для дальнейшей жизни че-
ловека, которому угрожает смерть.
То обстоятельство, что труп является единственным источником
«запасных частей» для тела больного, совершенно изменяет взгляд на
мертвое тело и вызывает серьезные этическо-правовые и медицинские
вопросы (Малек, Пиша 1976). Было необходимо преодолеть барьеры,
которые человек испытывает при мысли, что после его смерти будут ма-
нипулировать с его телом. В ЧССР медицинско-правовая сторона этого
вопроса в принципе является уже решенной. Но психологическая про-
блематика гораздо сложнее и труднее.
Психология клинической смерти основывается на спорных и нена-
дежных сведениях. Некоторые люди, выведенные из состояния клиниче-/
ской смерти, говорят, что они видели свет, становившийся все более
и более ярким, которого они боялись, но который притягивал их. Это не
поддающееся описанию облучение они испытывали, не думая о собст-
венной персоне и не осознавая этого. Возвращение к жизни они перено-
сили как болезненное явление.
В новой связи проявляется проблема эвтаназии (Пацовский 1976-
б), которую дифференцируют на активную и пассивную. Активная эвта-
назия - это умышленное умертвление из сострадания по требованию
жертвы или без него. Правовой порядок запрещает ее, активная эвтана-
зия расценивается как уголовное деяние - убийство. Особенно проблема-
тичной и общественно опасной она становится там, где врач или какой-
нибудь другой институт решали бы вопрос о «напрасности и ненужно-
сти» человеческой жизни. История приводит трагические примеры это-
го. Нацистские врачи уничтожили в Германии во время второй мировой
войны 40 000 психически больных, количество которых в результате это-
го понизилось до 260 000. Активная эвтаназия - это «метод наполненно-
го шприца».
Пассивная эвтаназия - это ограничение или исключение особенно
сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь ценой
дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Речь идет о сокращении ди-
станазии, т. е. «плохого умирания». Это - «метод отложенного шпри-
ца». Несмотря на то, что и пассивная эвтаназия может быть проблема-
тичной, решающей здесь является «мораль данной ситуации», по кото-
рой врач оценит с точки зрения интересов и состояния больного и реаль-
ных лечебных возможностей все «за» и «против».
Психологическая помощь. Мы стремимся облегчить положение
больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные
и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное
действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода
и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмеша-
тельств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание.
Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся так-
тично отвлечь от них внимание больного и переключить его на более
приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошло-
го. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с роди-
телями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы
напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственни-
ков при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не воз-
никло ощущения, что он «списан со счета». В заключение беседы и обхо-
да надо подбодрить его словами «до свидания завтра». На вопросы
больного о дальнейшем течении и длительности болезни отвечаем в со-
ответствии с психической сопротивляемостью больного. Положение
врача может облегчить то обстоятельство, что и при важных жизненных
моментах действуют определенные общественные нормы, которые по-
могут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молча-
ние - это тоже ответ», «общественная ложь»). Большинство больных
это понимает и не сердится на врачей за такое поведение. Для трудного
разговора с больным желательно неавторитативное, «партнерское» по-
ведение, связанное «с умением слушать». По некоторым сообщениям
244
(Добиаш 1976)» с этой проблемой хуже справляются те врачи, которые
сами боятся смерти, и поэтому встреча со смертью их больше всего вол-
нует. Врачи якобы боятся смерти больше, чем работники других профес-
сцй высшей школы.
При умирании больного необходимо считаться с окружающими
больными, которые очень чувствительны к проявлениям профессио-
нальной деформации со стороны персонала.
Мать нашего студента была свидетельницей предсмертной диспноэ
и страха больной, которая лежала рядом с ней в палате. Вместе с други-
ми больными она просила сестру как - нибудь облегчить страдания уми-
рающей. Сестра ответила: «В том нет необходимости, она все рано
умрет».
Аналогичная сцена была описана в литературе (Кунце 1966): «Не-
давно я был свидетелем того, как в больнице умирающую больную вы-
везли в коридор - за ширму. Вечерело. Сестры, громко переговариваясь,
пробегали мимо, смеялись. Звенела посуда. Стукнула крышка мусорно-
го ведра. Умирающая позвала сестру. Сестра сказала: «Но ведь я уже от-
крыла окна настежь! Больше уже невозможно!» Потом - шум в коридо-
ре уже несколько утих - хрипение прекратилось. Сестра отодвинула
ширму в сторону и подошла к телефону. «Уже все кончено, доктор, вы
можете прийти.» Двери были открыты, слова разносились по коридо-
ру».
Просьба обеспечить возможность достойного и человеческого уми-
рания справедлива и неотложна, она касается всех, без исключения.
Нельзя эффективно психически готовить
здоровых лиц к пребыванию в больнице
и к лечению, но можно и необходимо готовить
медицинских работников к психологическому
подходу к больным.
(Д-р Соучек в дискуссии о психологии
в медицине)
П. ПСИХОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
1. Иллюзии и дезиллюзии
В начале главы о психологии больного упоминалось о различиях в пси-
хологии больного и врача. Медицинский работник, который только при-
ступает к своей профессии, как правило, по эмоциональной стороне сто-
ит ближе к психологии больного. Он лучше вживается в то, как больной
принимает больничную или иную медицинскую обстановку, как перено-
245
сит боль, страх и неуверенность. Этому способствует также и мотиви-
ровка, приводящая молодых людей к медицинской профессии. Очень
мало людей приходит в медицину с целью достичь положения, ставяще-
го их в общественном смысле над другими гражданами. Небольшая
часть приходит в результате сознательной и явной заинтересованности
и с предварительными солидными знаниями по биологическим и естест-
венным наукам. Давольно велико число тех, которые считают эту доро-
гу более выгодной потому, что имеют хорошие предпосылки для учения
без какого-либо определенного таланта в какой-нибудь области. Значи-
тельная часть избравших медицину мотивирует свой выбор этой профес-
сии тем, что сами они перенесли серьезное заболевание или наблюдали
его у других при пребывании в больнице или же встречались с ним у сво-
их близких и пришли к решению помогать страдающим и принять уча-
стие в изучении заболеваний.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64