И лишь меньшее количество лиц, привыкших к некоторым то-
ксическим веществам, выражает свое отношение к ним реально и просто
словами, что прием этих веществ для них приятен, а до остального им
нет никакого дела.
Целью этой главы не является подробный разбор возможностей ле-
чения психосоматических расстройств. Н^вые терапевтические напра-
вления обычно комбинируют индивидуальную и групповую психотера-
пию, действие которой подкрепляют соответствующей организацией ле-
чебной среды, по возможности, применяют трудотерапию, используя
и все возможности и достижения биологии, например, фармакологиче-
ское лечение.
Соматические процессы в области патологии
Соматическое заболевание может оказывать влияние на нервные функ-
ции и на психику в нескольких направлениях:
а) непосредственное действие на нервную систему под влиянием ин-
фекции, лихорадки, метаболических изменений, токсических веществ:
б) рефлекторными реакциями, например, изменением кровообраще-
ния или мышечного тонуса;
в) нарушенным влиянием интероцепции, воспринимаемым цен-
трально в виде ощущения давления, напряжения, боли, жжения и т. п.;
223
г) вторичные расстройства, в первую очередь эмоциональные, уси-
ленные сознанием болезни и ее возможных последствий. Подробнее об
этом см. в главе о субъективном переживании болезни.
Отправной точкой этих явлений оказываются патологические сома-
тические процессы. Их последствием являются психические процессы
отклонения и нарушения этих процессов. При оценке психической реак-
тивности проявляется относительность отличия между нормой и пато-
логией. Например, обычная «простуда», т. е. катар верхних дыхатель-
ных путей, особенно сопровождающийся повышенной температурой,
у большинства лиц вызывает чувство апатии, утомления, головную
боль, раздражительность, затрудняет концентрацию внимания, ухудша-
ет настроение, способствует отсутствию интересов и наводит на мрач-
ные и депрессивные мысли (лишь в виде исключения, чаще у маленьких
детей, вызывает приподнятое и эйфорическое настроение). Хотя эти так
называемые псевдоневротические состояния с точки зрения психической
теории представляют собой собственно умеренное психическое рас-
стройство, их ни больные, ни врачи не считают расстройствами, так как
в смысле распространенности они являются обычными и «нормальны-
ми». Они обращают на себя внимание в тех случаях, если их причины не
выяснены и если они продолжаются длительное время.
Безусловно, патологическими с самого начала считают более глубо-
кие и заметные расстройства, например, слабоумие (состояние дезориен-
тации, спутанности сознания жуткости и растерянности с умеренным
беспокойством), или делириум (соятояние, похожее на слабоумие, но бо-
лее бурное и с более выраженными галлюцинациями). Эти расстройства
относятся уже к психиатрическим заболеваниям.
7. Боль
Боль может иметь положительное и отрицательное значения. В положи-
тельном смысле рассматриваем ее как важный и действенный сигнал
опасности для организма. Поэтому, например, хирурги не снимают боль
при так называемом «остром животе» до тех пор, пока обследование
больного не будет закончено, так как в результате этого изменился бы
характер симптомов и затруднилась бы диагностика. Однако иногда эта
сигнальная функция боли отсутствует. Известны случаи, когда жизнь
больного находится под угрозой при отсутствии какого бы то ни было
чувства боли, например, при прогрессирующем туберкулезе легких. На-
оборот, боль иногда несоразмерно сильнее, чем это соответствует се-
рьезности заболевания, например, зубная боль, боль при небольших ра-
нениях, при некоторых коликах и т. п.
Боль обычно воспринимается как отрицательное явление, но иногда
ее восприятие является обоюдным, в крайних случаях даже положитель-
ным, так что с субъективной точки зрения трудно говорить о боли. Для
этого существуют и экспериментальные доказательства. В лаборатории
И. П. Павлова удалось выработать условные пищевые рефлексы при по-
224
мощи электрического раздражения, которое первоначально вызывало
отрицательную защитную реакцию. Постепенно в процессе выработки
условного рефлекса этот отрицательный компонент реакции исчез, соба-
ки стали более спокойными и, наконец, виляли хвостом и выделяли слю-
ну. Американские исследования выявили, что некоторые солдаты США
во время второй мировой войны с удовольствием и без адекватных боле-
вых реакций получали даже серьезные ранения, так как для них это озна-
чало эвакуацию с фронта и временное или окончательное прекращение
опасности. Из друх подравшихся мальчиков, как правило, лучше перено-
сит боль тот, кто победил. Примером положительного восприятия им-
пульсов, обычно вызывающих боль, является мазохизм, при котором
боль воспринимается как форма сексуального наслаждения. Примером
тренировки восприятия болевых импульсов может служить бокс.
Большое значение для перенесения боли имеет традиция и воспита-
ние. Говорят о психогенном компоненте боли или прямо о боли психо-
генного происхождения. Сюда относятся традиционные родовые боли,
которые удается ослабить или совсем устранить психопрофилактиче-
ской подготовкой родов. С другой стороны, известны отдельные племе-
на в малоразвитом обществе, где родовые боли, когда жены рожают, ис-
пытывают их мужья. Существуют семьи, в которых дочери страдают
дисменореей, так как мать на любую ситуацию реагирует бурными про-
явлениями боли.
Боль вызывает ряд функциональных изменений, особенно через ве-
гетативную систему. Объективно мы оцениваем интенсивность боли
именно по этим изменениям, например, по таким, как расширение зрач-
ков, побледнение лица, холодный пот, «маска Гиппократа», тахикардия,
повышение кровяного давления. Но точная оценка была невозможна по-
скольку субьективное перенесение боли зависит от индивидуальной
чувствительности. В медицине мы иногда нарочно вызываем боль для
того, чтобы оценить состояние и функции какой-нибудь системы или ча-
сти организма. Это, например, прием Лассега, хирургическое исследова-
ние брюшной полости, стоматологические исследования при помощи
металлических инструментов, струя холодного воздуха, холодной или
теплой воды.
Большое значение для психологии боли имеет ее характер, измене-
ние по времени и локализация. Как правило, более тяжело больные пере-
носят острую приступообразную боль спастического характера (коли-
ки), исходящие из желчного пузыря или из почек, при которых иногда
и очень сдержанные лица громко стонут. Дополнительно некоторые ли-
ца описывают свое стремление избежать боли следующими словами:
«Мне хотелось лезть на стены и на потолок». Хроническая боль неопре-
деленной локализации обычно ведет к пониженной субъективной реак-
ции вследствие определенной привычки, снижения восприятия боли
и переключения интересов в других направлениях. Но это относится
только к умеренной боли, к интенсивной боли привыкнуть невозможно.
Интенсивная хроническая или повторяющаяся боль может вести боль-
ного к потере надежды на выздоровление и к внезапной попытке само-
225
убийства, например, при невралгии тройничного нерва. При утомлении
и истощении уменьшается способность переносить боль.
Некоторые виды боли бывают связаны с острым переживанием
чувства беспокойства и.страха смерти, например, стенокардии при груд-
ной жабе или при инфаркте миокарда. Неожиданная боль неизвестной
этиологии вызывает более сильную психическую реакцию, чем повтор-
ная боль, причина которой известна.
Из гуманных соображений врач обязан снимать боль, если это не во
вред сигнальному значению боли. Но больного необходимо предупре-
дить о том, что самое эффективные болеутоляющие лекарства могут ве-
сти к привыканию, например, дериваты морфия, синтетические аналге-
тические средства типа дольсина. Иногда больные требуют их уже после
одноразового применения, приведшего к снятию боли. В психиатрии из-
вестны случаи наркомании, вызванные ятрогенно несоответствующим
применением наркотиков при повторяющихся болях, например, при
желчных коликах.
Боль можно подавить на четырех уровнях:
1. Местным обезболиванием, что чаще всего применяется при диаг-
ностичесих методах исследования (цистоскопия) и в малой хирургии.
2. Прерыванием первого нейрона при сводовой или эпидуральной
анестезии, или при спинномозговой анестезии. Этот способ чаще всего
применяется в хирургии, но также и в других областях, где бывает необ-
ходимо прервать порочный круг при хронической боли.
Оба эти способа ни количественно, ни качественно не изменяют соз-
нания больного, на что необходимо обратить внимание с точки зрения
его психологии. Несмотря на то, что больной бывает сознательно подго-
товлен к уменьшению боли и к анестезии, он испытывает страх и трево-
гу, которые иногда бывают более мучительными, чем сама боль. Иногда
эти ощущения бывают усилены неприятностью самой (в большинстве
случаев инъекционной) анестезии. Поэтому при таких формах анестезии
необходим щадящий подход медицинских работников к больному и по
возможности уменьшение числа травматических импульсов из окружа-
ющей среды (см. главу о медицинских вмешательствах и больничной
среде).
3. Наиболее часто для подавления боли применяются центрально
действующие лекарственные средства. Подробности известны из фарма-
кологии. С психологической точки зрения при выборе эффективного пре-
парата необходимо учитывать не только характер боли, но также и реак-
тивность больного, его чувствительность к боли. Для .одного больного
оказывается достаточным для снятия послеоперационных болей назна-
чение обычного знальгетика, содержащего, например, фенацитин, в то
время как другие больные после такой же операции требуют назначения
литической смеси (дольсин, фенацетин, хлорпромазин и т. п.). С психо-
логической точки зрения целесообразно начать аналькезию уже в палате
или в предоперационной, чтобы больной избежал опасений и страха при
непосредственной подготовке к операции. Целесообразно также ознако-
мить с действием лекарственного вещества для того, чтобы переноси-
226
мые им изменения сознания не оказали психотравматического действия.
Не рекомендуется сообщать больному название применяемого препара-
та, чтобы уменьшить возможность привыкания.
При подавлении боли фармакологическими средствами возможны
две крайности:
а) из опасения вызвать привыкание не используют эффективные
анальгетики там, где это необходимо. Неправильно, когда врач такое
действие обосновывает следующими словами: «У вас это будет болеть,
но лучше потерпеть, чем отравляться лекарствами». Аналогично и на-
значение малоэффективных анальгетических препаратов при очень силь-
ных болях, что уменьшает доверие больного к врачу и к лекарствам во-
обще и ведет к тому, что больной сам себе выбирает лекарства, дозы
которых он бесконтрольно увеличивает и тем самым вредит себе;
б) применять лекарства при самой незначительной боли или успоко-
иться с уменьшением боли без устранения причины, вызвавшей боль.
Так бывает, например, на приеме у врача, когда при жалобах больного
на головную боль автоматически назначается анальгетический препарат
и оставляют больного самого решать вопрос - принимать или не прини-
мать лекарство. Головные боли относятся к наиболее часто встреча-
ющимся болям в настоящее время, часто они .связаны с определенными
ситуациями и лицами, тогда мы говорим о психогении или психогенном
влиянии при их возникновении. Обычно фоном для их появления бывает
нерешенная конфликтная ситуация. Тем, что в связи с недостатком вре-
мени врач не может ориентироваться в ней и механически назначает
анальгетические препараты, он поддерживает у больного склонность
к «химическому решению проблемы», а иногда и к привыканию к ле-
карственному средству. Что касается головной боли другой, не психо-
генной этиологии, то симптоматическое лечение отдаляет диагностиче-
ское объяснение состояния. Наблюдение о возможности психогенного
происхождения головной боли отражено в таких словесных оборотах,
как «у меня от тебя болит голова», или «от этого у нас еще поболит го-
лова».
4. Утоление боли суггестивно словом и личным влиянием врача
и других медицинских работников. Этим формам снятия боли в послед-
нее время уделяется меньше внимания по двум соображениям: в связи
с определенным «механизированием» и «депсихологизированием» ме-
дицины, а также в связи с увеличенной возможностью фармакологиче-
ского подавления болей, что, однако, имеет, как об этом было сказано
выше, свои отрицательные стороны. В качестве примера словесного суг-
гестивного действия при подавлении боли можно привести некоторые
рекомендации:
а) словесное внушение, связанное с простым первосигнальным им-
пульсом: потирание антисептическим средством связывают со словами:
«теперь это сделаем нечувствительным» или другими подобными выра-
жениями. Последующее вмешательство, проведенное на нужном месте
без собственной анестезии, после этого больной переносит лучше,
227
с меньшим ощущением боли. Такой путь наиболее выгодно применять
у детей и у больных, не слишком информированных о способах анесте-
зии. Врач сам должен иметь к такому методу действительно терапевти-
ческое, ответственное отношение и должен вести к этому и своих со-
трудников; он не смеет хвастаться, что якобы больного обманул или
перехитрил, поскольку этим он мог бы потерять доверие больного. Он
должен сознавать что в данном случае речь идет об объективном, физио-
логическом действии слова как реального стимула, как это можно на-
блюдать в другой форме, например, при употреблении плацебо в фарма-
кологии. Форма внушения должна быть уверенной, само собой разуме-
ющейся, но содержание ее должно быть таким, чтобы было возможно
психологическое отступление. Нецелесообразна форма внушения «это
вообще не будет болеть»; более подходящими являются выражения:
«боль будет так незначительна, что не стоит говорить о ней», «немнож-
ко поболит», «это помогает вам от боли» и т. п.;
б) словесное внушение можно связать с применением какого-нибудь
слабого или умеренно действующего анальгетического препарата, что
только усилит действие внушения.
8. Страх и тревога
Больной не понимает ряда своих ощущений, не способен оценить свои
жалобы и симптомы, свои знания о болезнях использует несоразмерно.
Поэтому опасения, страх и тревога являются значительными факторами
в аутопластической картине его болезни. С точки зрения времени неуве-
ренность и страх касаются:
1. Настоящего, причем это формулируется в виде вопроса: «Что со
мной происходит?»
2. Будущего, когда страх выражается словами: «Что меня ждет?»
Так же как и при боли, иногда страх оказывает на больного положитель-
ное, но чаще отрицательное влияние. Положительное влияние страха за-
ключается в том, что он предупреждает об опасности, вытекающей из
болезни или из поведения, которое могло бы вызвать болезнь (напри-
мер, страх заболеть половой болезнью) или ухудшить ее (например,
страх перед провокацией эпилептического приступа напоминает больно-
му эпилепсией о необходимости воздержания от алкоголя). Страх перед
последствиями болезни является наиболее часто тем мотивом, который
приводит больного к врачу для медицинского обследования.
Отрицательное значение страха и тревоги проявляется в нескольких
направлениях. Поскольку эти эмоции очень часто бывают с выраженны-
ми вегетативными признаками, особенно сосудистого характера, следст-
вием их может явиться ухудшение существующего заболевания. Напри-
мер, чувство страха может вести к повышению артериального давления
при гипертонической болезни и тем самым повышать опасность разви-
тия осложнений.
228
Страх перед обследованием и перед болезненными манипуляциями
мешает больному подвергнуться этому обследованию. Может даже на-
блюдаться манкирование лечебной помощью, с чем, например, часто
встречаются стоматологи у своих больных. Страх осложняет и ход об-
следований: повышение артериального давления и тахикардия могут ве-
сти к ошибочному диагнозу («гипертоническая болезнь», «миокардит»);
повышенный тонус делает невозможной релаксацию живота, при иссле-
довании рефлексов в неврологии, при введении желудочного зонда. Ча-
сто вызванная страхом защитная реакция затрудняет стоматологическое
вмешательство (больной удерживает врача руками).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64