б) во влиянии туберкулеза и связанных с ним изменений жизненного
стереотипа на психику.
Примером влияния психических факторов на развитие туберкулеза
могут служить такие обстоятельства, когда человек в конфликтной ситу-
ации не щадит себя, не соблюдает основных правил режима, физически
истощается, и организм, ослабленный таким способом жизни и дисфунк-
цией нервной системы в инфекционых условиях легче поддается зараже-
нию. Большая опасность в этом отношении угрожает эмоционально не-
уравновешенным лицам. Многие авторы описывают также изменения
в течении уже развившегося заболевания, зависящие от эмоционального
состояния, особенно от депрессии и подавленности.
Сообщение о наличии туберкулеза лицу, бывшему до этого времени
здоровым и зачастую не предъявлявшему никаких субъективных жалоб,
в недавнем прошлом действовало как эмоциональный шок. Таких лиц
иногда было трудно убедить в необходимости лечения и установления
нетрудоспособности. По данным литературы, эмоциональный шок на-
блюдался, как правило, у 60-70% больных. В дискуссии врачей туберку-
лезной клиники в Брно преобладало1 мнение, что эмоциональный шок
у больных, впервые заболевших туберкулезом, бывает не столь частым.
Они приписывали этот факт тому, что в настоящее время больные смо-
трят оптимистически на прогноз лечения, знают, что они не будут так
безжалостно и надолго выключены из жизни, как это бывало в про-
шлом; благодаря профилактике (флюорографии) болезнь бывает вы-
явлена в самых ранних стадиях. Так называемый туберкулезный фоль-
клор уже отошел в прошлое, хотя еще по инерции и сохраняет влияние
на представление населения о больных: по этому представлению боль-
ной туберкулезом - это худой, бледный, задумчивый человек, облада-
ющий высоким интеллектом, живущий бурной эротической жизнью, от-
личающийся романтическими склонностями. Прототипом такого боль-
ного из чешской истории мог бы быть К. Г. Маха, умерший от туберку-
леза.
По обывательским представлениям, чахоточные больные - это ху-
дые с философскими наклонностями, говорливые портные или сапожни-
ки. Социальная стигматизация, страх и отвращение к «заразным» боль-
ным до сих пор сохраняются среди населения, хотя и в более умеренной
степени. Это проявляется, например, в брезгливом отношении к рожени-
цам, больным туберкулезом в родильных домах, к больным возвраща-
ющимся к работе после лечения в отношении здоровых партнеров к из-
леченым больным, переставшим быть заразными.
335
Ряд психологических проблем вызывает также и лечение туберкуле-
за. Уменьшается количество больных, нуждающихся в длительном сана-
торном лечении. Но большое значение приобретает сотрудничество
больных в процессе лечения и их ответственность. У недисциплиниро-
ванных и безответственных больных, чаще всего у дисгармоничных лиц
(психопаты), лиц с пониженным интеллектом, олигофренов и алкоголи-
ков состояние нередко ухудшается потому, что они не соблюдают назна-
ченного режима и способа лечения. Это обстоятельство повышает требо-
вания к организации режима и к индивидуальному психотерапевтиче-
скому подходу к больным. Некоторые авторы изучали причины пре-
ждевременного прекращения лечения больных и методы предупрежде-
ния этого явления. В основном речь шла о различных отрицательных
отношениях больных, вытекающих как из переживаний в процессе лече-
ния, так и из дисгармоничного характера их личности. С такими боль-
ными об их проблемах, взглядах и переживаниях проводили беседы вра-
чи вместе с психологами, благодаря чему удалось предотвратить у ряда
больных преждевременное прекращение лечения.
Часто описываемая повышенная сексуальная требовательность
больных при пребывании в санатории лишь изредка приписывается раз-
дражающему действию туберкулезного токсина. Скорее речь идет о ре-
зультате сцокоиного режима и хорошего питания и о недостатке других
стимулирующих импульсов. Психические колебания в процессе лечения
возникают также при применении некоторых туберкулостатических пре-
паратов, что особенно относится к лицам, которые и до заболевания бы-
ли психически лабильными . В этих случаях тоже необходимо соблюдать
психотерапевтический подход к больным, однако не следует забывать
и о прямом токсическом действии препаратов, назначение которых не-
обходимо отрегулировать соответствующим образом.
Ревматология
Ревматологи отметили различие в поведении больных основными рев-
матическими заболеваниями. Больной прогрессирующим полиартритом
обычно бывает угнетенным и депрессивным, любое ухудшение его со-
стояния отражается на его психике; такие больные плохо уживаются
друг с другом. В противоположность этому страдающие болезнью Бех-
терева бывают дружелюбными, как правило, оптимистически настроен-
ными, принимают свою судьбу даже при неподвижном позвоночнике по-
чти с улыбкой.
Онкология
В предыдущих главах уже разбирался вопрос о сообщении диагноза
больным, о необходимости вспомогательного психотерапевтического
подхода и подавления боли. Мы обратили внимание на то, что по срав-
нению с другими специальностями онкологический институт г. Брно
редко требует созыва психиатрического консилиума, хотя именно у их
336
больных можно предполагать депрессии и попытки самоубийства. Ко-
гда этот вопрос был поднят несколько раз на семинарах в психиатриче-
ской клинике, никто из присутсвующих врачей не смог припомнить, что-
бы он был приглашен на подобный консилиум или из амбулатории, или
во время дежурства. По наблюдениям Д. Кадлецовой, больные, находя-
щиеся в этом институте онкологии, упрямо цепляются за жизнь, пода-
вляют представление о том, что именно у них обнаружено злокачествен-
ное заболевание и скорее о других больных, особенно о вновь поступив-
ших, говорят, что они больны раком. Более депрессивными Д. Кадлецо-
вой иногда казались сотрудники института, знавшие, что некоторые
больные, особенно молодые, страдают злокачественным процессом
и имеется лишь слабая надежда на их выздоровление. Но однажды слу-
чилось так, что молодой врач в ответ на настойчивые просьбы больного
сообщил ему о диагнозе рака; после этого больной покончил жизнь са-
моубийством, выскочив из окна. Относительно небольшое количество
тяжелых депрессий и суицидных тенденций в онкологическом институ-
те, по нашему мнению, можно объяснить мобилизацией инстинкта само-
сохранения в такой ситуации, когда больной по очевидным фактам (гос-
питализация в данном институте) может считаться с явной реальной
угрозой его здоровью и жизни. Это согласуется с наблюдением Шипко-
венского о том, что более тяжело переносится страх неизлечимого забо-
левания, чем само заболевание.
Психологической проблемой онкологической профилактики являет-
ся подходящая стилизация приглашения на профилактический осмотр;
особенно это касается тех дисциплин; в которых при своевременном
вмешательстве очень много можно сделать, например, при профилакти-
ке злокачественных опухолей у женщин.
Листовка Института санитарного просвещения с 1968 года содер-
жит приглашение к осмотру формулированное в основном открыто,
в котором не была скрыта цель осмотра, но ограничены до необходимо-
го минимума предупреждения женщин о симптомах болезни, подчеркну-
то главным образом, что осмотр дает покой и уверенность. Такое приг-
лашение следует рассматривать как весьма подходящий способ для ре-
шения этой трудной проблемы.
Неврология
Невролог встречается с боязнью опухоли мозга и тяжелых церебропатий
при менее тяжелых заболеваниях, например, при головных болях другой
этиологии. Обследование психолога может помочь в определении степе-
ни расстройства высшей нервной деятельности и психики при органиче-
ском поражении головного мозга. Психогенные факторы иногда прово-
цируют экстрапирамидные симптомы при органических поражениях,
например, при болезни Паркинсона, у некоторых провоцируют также
большой припадок эпилепсии и приступы мигрены. Болезненные забо-
левания, особенно связанные с ограничением подвижности, вызывают
депрессию и подавленность. Больше внимания следовало бы уделять
337
развитию реабилитации последствий мозговых кровоизлияний. В дан-
ных случаях речь шла бы о создании какой-то индивидуальной школы
для взрослых, которые нуждаются в обновлении нарушенных знаний
и способностей, таких, как речь, чтение, письмо и счет.
Некоторые особенности выявляются при психическом переживании
кровоизлияния в мозг, например, иногда больной отрицает, что он пере-
нес кровоизлияние, говорит о том, что он крепко спал, ограничение под-
вижности конечности он приписывает лежанию -«отлежал плохо». Речь
идет о подавлении представления о болезни. В других случаях больные
непрестанно возвращаются к кровоизлиянию, впадают в пессимистиче-
ское настроение, чувствуют себя навсегда вычеркнутыми из жизни.
Психиатрия
Психиатрия является специальностью, имеющей наиболее тесный кон-
такт с медицинской психологией. Психологическая точка зрения
в основном имеет большое значение в области неврозов, реактивных
психических расстройств, педопсихиатрии, психотерапии, в области
психической гигиены как профилактики психических расстройств, при
дифференциальной диагностике с применением психологических диаг-
ностических методов. Во всех этих направлениях психиатр приветствует
сотрудничество клинического психолога. Психиатрия наряду с педи-
атрией является' основной базой, из которой клиническая психология
проникает и в другие области медицины.
Сексуология
При большинстве сексуальных расстройств, например, при расстройст-
вах потенции, при отсутствии оргазма, имеет значение дисфункция нерв-
ной деятельности, в первую очередь ее высшего компонента. Психологи-
чески отмечается зависимость расстройств от типа личности, от впечат-
лений, полученных в семье, в детстве, в период созревания, от сексуаль-
ного воспитания и информированности, сексуального опыта, эротиче-
ских связей и конфликтов, а также от напряжения и конфликтов в других
областях, например, на работе. При лечении имеет значение психотера-
пия, при профилактике - хорошее воспитание вообще и сексуальное
в особенности.
У 23-летнего самоуверенного и честолюбивого мужчины прояви-
лись расстройства потенции после того, как властный отец застиг его
при половом контакте с партнершей и устроил сцену, унизив сына перед
женщиной. В процессе психотерапии состояние молодого человека улуч-
шилось.
У женщины нередко перестает возникать оргазм после одной или
нескольких нежелательных беременностей как проявление страха перед
следующей беременностью и отвращение к половому контакту. Такое
отношение может привести к нарушению способности к половому сно-
шению.
338
Иногда психогенные причины комбинируются с небольшим сомати-
ческим процессом, например, с воспалением.
Врач может оказать ятрогенное влияние на женщину, произнеся, на-
пример, следующую фразу: «Хороший муж бережет свою жену» в том
случае, где в действительности органическая причина является для жен-
щины предлогом для отказа от сожительства, уже нарушенного психо-
генно. Другими психогенными причинами могут быть следующие: пре-
увеличенная моральность, ханжеское воспитание, присутствие ребенка
в спальне, неловкость супруга, опьянение супруга, бестактность, недо-
статок нежности, ревность партнера или женщины. Факторы, меша-
ющие сексуальному развитию и эротическим отношениям и ситуациям,
могут вести к вагинизму, т. е. к судорожному сокращению мускулатуры
промежности и окружности влагалища, в связи с чем половой акт стано-
вится невозможным. Механическое и биологическое лечение часто быва-
ет неэффективным и рекомендуют психотерапию.
Гарди подразделяет женщин, страдающих вышеуказанными рас-
стройствами, на следующие типы (80):
а) «спящая красавица» с инфантильным наивным переживанием се-
ксуальности;
6) «Брунгильда», агрессивная по отношению как к мужу, так
и к окружающим. В ее представлении супружество - это поле битвы, на
котором она должна победить;
в) «пчелиная матка», главной целью в жизни которой является ро-
жать и воспитывать детей. Сексуальность для нее является лишь сред-
ством забеременеть, а в остальном ее это не интересует.
Но психические; переживания имеют большое значение особенно
при тех расстройствах, этиология которых неясна, где психогенез явля-
ется или спорным, как, например, при гомосексуализме, или не име-
ющим значения, как, например, при морфологических аномалиях. Боль-
шинство гомосексуалистов принимают свою аномалию без выраженных
психических отклонений, но у некоторых из них аберация является ис-
точником напряжения, неуверенности, самообвинения, замкнутости,
мнительности или враждебного отношения к «нормальным людям», ко-
торые не должны ничего скрывать и презирают людей с таким отклоне-
нием. Также и морфологические особенности в сексуальной сфере могут
иметь выраженную психическую картину. Небольшой половой член вы-
зывает у мужчин комплекс собственной неполноцености, который нару-
шает активность и повышает чувствительность к жизненным трудно-
стям.
Один из пациентов, поступивший в психиатрическое отделение в со-
стоянии депрессии и с комплексом собственной неполноценности, вы-
званных крипторхизмом, сообщил, что персонал рассказывает об его
аномалии и смеется над ним. На вопрос о том, что же конкретно случи-
лось, он рассказал, что санитар в разговоре с уборщицей намекал на не-
го: «То-то вы удивляетесь, какая у нас посуда». Оказалось, что санитар
339
знакомил вновь принятую уборщицу с кухней и показывал ей посуду,
бывшую в то время очень изношенной. Больной это выражение принял
на свой счет.
Дерматология
Кожа является органом, который выполняет многозначные психологи-
ческие функции:
а) является границей между человеком и окружающей средой, ме-
жду «я» и «ты»;
б) является органом контакта, мостом к окружающей среде;
в) является органом выражения: волнения, опасения, страха, радо-
сти, стыда - американские авторы характеризуют кожу как «соматиче-
скую область эксгибиционизма»;
г) является органом, создающим впечатление у смотрящего на нее,
действующим яа окружающих эстетически положительно своей красо-
той и чистотой или же наоборот;
д) является органом чувства, с помощью которого ощущается теп-
ло, холод, боль, жжение, зуд, щекотание, дотрагивание, сексуальные им-
пульсы.
Кожные импульсы различного характера очень часто вызывают
нервные явления высшего порядка; с психологической точки зрения
большое значение имеют эмоции. В словаре «речи органов» кожа имеет
свое место: понятие «чистота» применяется не только в физическом
смысле, но и в моральном, противоположностью моральной чистоты
является «нечистоплотность»; пережил тысячелетия и повторно стал ак-
туальным образ Пилата, «умывшего руки» и тем самым избавившегося
от вины.
На переживания по поводу кожных болезней до настоящего времени
оказывает более или менее значительное влияние ряд исторических ре-
минисценций: драматическое описание страданий прокаженных и их по-
жизненной изоляции; описание лиц, пораженных чумой, описание в про-
шлом более тяжелого и более выраженного течения сифилиса со значи-
тельными кожными проявлениями. В главе о психосоматических связях
мы уже упоминали об изменениях состояния кожи при психических им-
пульсах. Из истории известны случаи стигматизации, когда глубоко пе-
реживаемое представление мучений Христа, связанное с идентифика-
цией себя с замученным, приводило к расширению сосудов в местах
воображаемого страдания, а возможно и к подкожным кровоизлияниям.
Здесь напрашивается аналогия этих состояний с состоянием мнимой бе-
ременности, возникающим по аналогичному нейросоматическому меха-
низму. В Чехословакии наиболее известен случай с Терезией из Коннер-
сройта, находящегося в Баварии.
Дерматологи подчеркивают влияние психических раздражителей на
развитие некоторых кожных заболеваний. Под воздействием этих раз-
дражителей может наступить усиленное выпадение волос, психическому
340
влиянию подвержено и гнездное облысение. Если психическая напряжен-
ность, депрессия или бессонница длятся долго, то могут развиться
и другие трофические изменения, например, сухость и шелушение кожи.
Бесспорным является психическое влияние, оказываемое на экзацерба-
ции и вызывающее ухудшение проявлений экземы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64