Прием больных ночью является особенно ответственным. Врач не
имеет возможности воспользоваться вспомогательными методами
исследования и также вызов консультантов осуществить труднее. Он вы-
нужден больше надеятся на собственное исследование и свое заключе-
ние. Больше того, он бывает утомлен после рабочего дня, и если его бу-
дят, то потребуется некоторые время, прежде чем он сможет сосредото-
читься. Врачу лучше на некоторое время задержаться (если состояние
больного это позволяет), освежиться холодной водой, привести себя
в порядок, прежде чем появиться перед больным, а не выходить к боль-
ному в таком виде, который не внушает доверия. В общем более целесо-
образно, если врач не ложится спать раньше полуночи, даже если у него
вся работа сделана, так как просыпаться через полчаса после того, как
уснул, особенно неприятно. Врачу не следует проявлять недовольство
из-за того, что его разбудули; он должен понимать, что больной не все-
гда знает, обоснованно ли он вызвал скорую помощь и был направлен
в больницу; разобраться в этом может только медицинское учреждение.
Бывают ситуации, когда уместно больному объяснить, что он необосно-
ванно вызвал неотложную помощь; например, больной в течение недели
испытывал ломоту в руках, из-за которой в прошлом лечился и которая
ночью усилилась, и все равно потребовал оказания немедленной помо-
щи или во время ночного дежурства в стоматологическую клинику явил-
ся посетитель только потому, что у него искривился протез и он не мо-
жет его вставить. Но если у больного впервые появиться ночью приступ
страха, о котором известно, что он может сопровождать серьезные сер-
дечные расстройства, нельзя упрекать больного в том, что он обратился
за помощью, даже если оказалось, что его жалобы обусловлены рас-
стройством депрессивного невротического характера. Отказ в госпита-
лизации такому больному лишь на основании общего впечатления, что
речь идет о неврозе, а на самом деле у больного инфаркт миокарда, мо-
жет иметь неприятные последствия как для больного, так и для врача.
Остальных медицинских работников тоже следует приучать, чтобы они
к таким больным относились с пониманием и не проявляли открыто не-
довольство, усталость и пренебрежение.
С организационной стороны прием больного в стационар должен
проводиться так, чтобы как можно меньше нарушать покой и сон других
больных. Необходимо назначить лечение, хотя бы симптоматическое.
Если нет необходимости назначать лечение или по каким-либо сообра-
жениям необходимо выждать, то следует объяснить это больному, что-
бы он не думал, что об этом забыли.
285
Административная сторона приема больного должна быть поста-
влена так, чтобы как можно меньше напоминала обстановку допроса
или казенного акта. Необходимо отличать гражданина, подающего про-
сьбу в исполком, оформляющего заказ в ремонтной мастерской или че-
ловека, допрашиваемого соответствующими органами, от больного.
Больной в первую очередь занят своей болезнью, он неуверен, несосре-
доточен, наверняка забыл взять с собой что-либо, что ему будет нужно
при поступлении в больницу. Необходимо относится к нему доброжела-
тельно. Поучать больного, чтобы он носил с собой те или иные докумен-
ты и анализы, можно и нужно в другое время а не при поступлении
в больницу, например» при врачебном обследовании перед направлени-
ем в больницу. По правилам общественного этикета врач должен пред-
ставиться вновь поступившему в отделение больному, приветствовать
его и пожелать ему, чтобы он чувствовал себя в больнице хорошо и бы-
стрее поправился. В таком духе следует воспитывать и остальных меди-
цинских работников.
При поступлении в больницу наиболее уместно сообщить больно-
му, что в больнице определенный режим дня и, если это позволяет со-
стояние больного, дать ему возможность ознакомиться с ним.
Уже при поступлении в стационар бывает очевидно, что некоторые
больные не смогут приспособиться к новым условиям. В качестве приме-
ра неприспособленности (маладаптации) можно привести следующее:
а) больной сам страдает от перемены обстановки, но не проявляет
этого слишком открыто. Врач или медицинская сестра должны устано-
вить, что ему мешает, и попытаться устранить это, если возможно. Этот
тип больных не создает особых затруднений для остальных больных;
б) больной страдает от перемены обстановки и открыто заявляет об
этом; например, выражает недовольство, страх или опасения. .Такому
больному необходимо объяснить, что его неприспособленность может
стать источником страданий для остальных больных. В психиатричес-
ких отделениях такие проявления разбираются с терапевтической целью
в коллективе больных, что оказывает благоприятное влияние на тех,
к кому это непосредственно относится, и профилактическое влияние на
всех остальных больных;
в) больной в общем не страдает от перемены, но не желает приспо-
собиться к ней, не считается с остальными больными, которые в резуль-
тате такого поведения страдают. Например, он не соблюдает послеобе-
денный и вечерний покой, приглашает к себе посетителей в неположен-
ное время, курит в отделении. В таком случае необходимо вежливо, но
энергично в интересах больных и нормальной работы отделения при-
нять соответствующие меры. В проблематичных случаях, если имеются
сомнения в нормальном психическом состоянии такого больного, следу-
ет обеспечить психиатрическое исследованание или пригласить психоло-
га.
Уже при поступлении в больницу важно создать в основном одина-
ковые условия для всех больных в соответствии с правилами внутренне-
286
го распорядка больницы, не разрешать, чтобы больные оставляли у себя
много лишних предметов, еды, одежды и т. д. Если эти требования не
соблюдаются, то у больных появляется недовольство, возникают споры,
жалобы врачу, и то, что было упущено при поступлении, возвращеется,
но в более широком объеме и с осложенниями.
Обследование и манипуляция в станционарном отделении. Обследо-
вание в данном случае отличается от амбулаторного в нескольких на-
правлениях: оно более длительное, более сложное, требует большего ко-
личества вспомогательнх исследований, сопровождается большим коли-
чеством неприятных и болезненных манипуляций, больные чаще и более
подробно, хотя и не всегда точно, информируют друг друга о разных ме-
тодах исследования (см. взаимоотношения между больными).
Подготовка для манипуляций отчасти разбиралась в главе о боли.
Объяснение необходимости вмешательства и его характера должно со-
ответствовать уровню больного. Если больной не понимает объяснения,
следует винить не его, а себя, так как мы плохо определили, что больной
при его знаниях, опыте и интеллигентности может понять и чего не мо-
жет. Необходимо учитывать, что около 3 % населения составляют оли-
гофрены, преимущественно дебильные лица, свыше 10 % составляют ли-
ца, стоящие в психическом отношении ниже среднего уровня, ряд пожи-
лых лиц страдает дементностью или по крайней мере повышенной пси-
хической утомляемостью и пониженной способностью сосредоточиться.
Когда больные говорят о том, что они не поняли, что сказал врач, обыч-
но сообщают, что врач «произнес что-то мудреное» и больше не интере-
совался, понял это больной или нет. Не следует переоценивать при боль-
ном значение вспомогательных методов исследования, даже если мы
стремимся этим уговорить нерешительного больного подвергнуться та-
кому исследованию. Например, о рентгенологическом исследовании
у больных имеется упрощенное представление, что оно позволяет точно
объяснить и обнаружить патологический процесс в глубине организма,
например, опухоль мозга.
При манипуляциях и исследованиях необходимо избегать выраже-
ний, которые могут встревожить больного. Об ошибке в психологичес-
кой тактике врача свидетельствует высказывание, произнесенное в при-
сутствии больного, ожидающего люмбальной пункции: «Это просто
ужасно, какая тупая игла!» И, хотя врач не воспользуется тупой иглой,
о чем больной не знает, он может затем необоснованно объяснить за-
трудненное проведение пункции тупостью иглы или объяснять ею воз-
никшие после пункции неприятные ощущения. Коме того, подобное вы-
ражение свидетельствует о недостатках в работе отделения.
Если мы должны причинить больному боль, то следует сообщить
ему об этом непосредственно перед манипуляцией, а не вечером накану-
не, и при этом выразить сожаление, что в данном случае нельзя посту-
пить иначе. Такое поведение обезоруживает и нетерпеливых, раздражен-
ных и недовольных больных. Боль не должна быть для больного неожи-
данностью. В противном случае он начинает бояться и таких манипуля-
ций, которые не сопровождаются болевыми ощущениями. Особенно тя-
287
желым эмоциональным потрясением бывают болезненные манипуля-
ции, проводимые без психологической подготовки, у маленьких детей,
которые в отличие от взрослых при первых контактах с медицинскими
работниками не думают о возможности причинения боли.
Подписка. Перед проведением более серьезного вмешательства не-
обходимо объяснить больному характер манипуляции и возможность
побочных явлений, после чего попросить больного дать подписку в том,
что он был ознакомлен с характером вмешательства и согласен на него.
Аналогичную подписку более обычного содержания, в которой больной
дает согласие на обследование и лечение, он производит при поступле-
нии в больницу. Однако подписка не защищает ни врача, ни медицинс-
кую сестру от юридической ответственности в случае халатного отноше-
ния их к своим обязанностям, а является лишь документом о том, что
больной был информирован. Подписки должны быть сформулированы
так, чтобы не отпугивать больных, а словесное объяснение должно быть
проведено в соответствии с индивидуальной психологией больного так,
чтобы он принимал решение ответственно, серьезно, но без излишнего
страха. Необоснованные опасения могут вести к тому, что больной отка-
жется от обследования и тем самым поставит под угрозу свое здоровье.
Но врач должен быть готов взять ответственность на себя и показать
больному, что за его здоровье отвечают медицинские работники, на ко-
торых он может положиться. Лиц психически больных или даже лишен-
ных способности нести юридическую ответственность (ранее - лишен-
ных правоспособности) не просим давать подписку, а советуемся с их
родственниками и опекунами. В сомнительных случаях проводим
психиатрический консилиум. Длительные, иногда возбужденные дискус-
сии с психически неполноценными лицами, например, об операции, ве-
сти излишне. Однако это замечание касается лишь больных психозом
и страдающих олигофренией.
Техника и медицинская среда. Современный технический прогресс
в медицине является обещанием существенного улучшения в деле оказа-
ния помощи больным во всех областях медицины. Однако его развитие
имеет некоторые проблематичные стороны как с субъективной, так
и с объективной точки зрения. Экономические условия и отсутствие под-
готовленных кадров осложняют и задерживают быстрое внедрение
в практику достижений технического прогресса. Вследствие этого возни-
кает недовольство среди населения, среди больных и их родственников,
ожидавших от новых открытий более или менее оправдано, быстрой по-
мощи.
В результате этого многие еще тяжелее воспринимают контраст ме-
жду достижениями науки и часто отстающими условиями работы в той
или другой больнице и медицинском учреждении. Например, свыше
30 % больных в пражских больницах ест на койке в связи с недостатками
других возможностей. Раненого иногда несколько раз перекладывают
с одних носилок на другие. Особенно у обычной технической аппарату-
ры больной прежде всего замечает ее отрицательные стороны: шум те-
лефонов, вентиляции, отопления, холодильников, лифтов, транспорта,
288
проходящего по территории медицинского учреждения. Новейшая тех-
ническая аппаратура, исследования с помощью которой часто связаны
с неприятными ощущениями, вызывают у больных страх и напряжение.
В таких случаях ситуацию может облегчить понятное объяснение.
Проблематичными являются и «исследования по методу самооб-
служивания», примером которых может служить автомат для измерения
артериального давления, работающий после вкладывания в него моне-
ты (см. главу о психической гигиене).
Документация. О документации уже упоминалось при разборе амбу-
латорной работы. В стационарном отделении больной не должен иметь
доступа к документам, касающимся заболевания (история болезни), ко-
торые вместе с данными о температуре и пульсе находятся у медицинс-
кой сестры; данные вспомогательных исследований хранят в запечатан-
ных конвертах; выписки из истории болезни, предназначенные для
участкового или цехового врача, пересылают по почте. Открытая доку-
ментация бывает для больного источником неуверенности, недоразуме-
ний и ятрогении. Нельзя допускать чтобы больной по дороге на вспомо-
гательное исследование просматривал историю болезни.
При обходе разговор о больных ограничивают до минимума, а го-
ворят главным образом с больным. Спорные и неясные вопросы запоми-
нают или делают о них короткие заметки; разбирают их с сотрудниками
после обхода в кабинете. Если у больного имеются предложения, вопро-
сы или жалобы, то следует выделять среди них те, которые касаются
только заболевания и лечения данного пациента; их следует разобрать
по мере возможности индивидуально с больным в кабинете; а вопросы
и предложения рабочего порядка, с которыми уместно ознакомить
остальных больных, следует разобрать в отделении. В некоторых психи-
атрических отделениях является правилом беседа больных с медицинс-
кими работниками (98) на все темы, касающиеся работы, жизни и вза-
имоотношений в отделении в рамках так называемого терапевтического
сообщества. Другие отделения, например, терапевтическое и хирургиче-
ское, имеют иной стиль работы, но совместные собрания больных и об-
служивающего персонала, медицинских работников, могли бы и здесь
принести пользу делу. Такое собрание могла бы проводить старшая ме-
дицинская сестра, знакомая с основами медицинской психологии и с не-
которыми социологическими закономерностями жизни в коллективе.
Вышестоящие работники должны вести себя так, чтобы не снижать
в присутствии больных и других медицинских работников авторитет
и достоинство своих подчиненных, даже если они убеждены в том, что
подчиненный допустил ошибку. Жалобы больных на медицинский пер-
сонал должны быть всегда разобраны. Самой лучшей реакцией на спра-
ведливую критику является не традиционный «шум», производимый на-
чальником, а фактическое исправление недостатков.
Контакт врача с больным при обходе имеет большое значение. Оно
обусловлено требованиями, действующими одновременно в нескольких
направлениях: необходимость за короткое время составить как можно
более полное впечатление о состоянии больных, обеспечить необходи-
289
мое исследование и лечение, помнить о некоторых мероприятиях, кото-
рые следует провести после обхода, например, обратить на что-либо
внимание коллег и медицинских сестер, соблюдать оптимистическое на-
строение, несмотря на любые психические требования и напряжение,
и индивидуально психически подбодрить больного несколькими слова-
ми, жестами, мимикой так, чтобы больной как можно охотнее принимал
участие в лечении. При этом рекомендуется использовать более скром-
ные средства, а не слишком показные. Бодрая фальшивая наигранность,
обращение на «ты», похлопывание по плечу вызывают скорее неприязнь
и оскорбляют больного. Созданию хорошего, эффективного для лечения
отношения к больному поможет сознание того, что речь идет о необхо-
димом компоненте лечебной помощи, о лечении средой, значение кото-
рой уже настолько теоретически и практически объяснено, что пренебре-
жение им означает один из основных недостатков, как специального ха-
рактера, так и морально-общественного.
Питание больных, диета. Требования больных получать вкусную,
хорошо приготовленную и культурно поданную пищу возрастают в со-
ответствии с общим ростом уровня и требований населения. Но факти-
ческая ситуация, как об этом сообщается в уже упоминавшейся работе
Пацовского, не отвечает этим требованиям. Жалобы на питание и спосо-
бы подачи пищи бывают справедливыми. Иногда вкусно приготовлен-
ная пища теряет свои качества оттого, что подается больным остывшей.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64