Больному с периферии, необоснованно настаива-
ющему на перевозе, можно предложить в качестве сопровождающего до
вокзала медицинского работника, например, только что кончившего де-
журить, а на станции, где больной должен выходить, просим родствен-
ников встретить его. Как правило, такие больные отказываются от та-
кой помощи и уезжают сами.
Необходимо считаться с тем, что медицинский уровень бригад сани-
279
тарных машин очень различен. Имеется много опытных, тактичных,
предупредительных санитаров и шоферов, прекрасно выполняющих
свою работу не только с технической, но и с человеческой, психологичес-
кой стороны. Однако, есть и исключения, которые иногда не удается вы-
явить в течение ряда лет, так как их поведение невозможно проследить
непосредственно, а больные не всегда имеют смелость или желание жа-
ловаться на них. Один из авторов этой книги был свидетелем того, как
шофер санитарной машины по дороге в больницу ругал, угрожал и изде-
вался над психически больной, которая спокойно сидела в машине и вре-
менами негромко вполголоса реагировала на свои слуховые галлюцина-
ции. К счастью, больная не поддалась на такие провокационные дейст-
вия шофера, который получил неприятное замечание от случайного сви-
детеля, указавшего, что такое поведение может вывести больную из себя.
Необходимо приветствовать тот факт, что некоторые медицинские
учреждения уделяют необходимое внимание воспитанию работников
медицинского транспорта, проводя с ними специальные медицинские
инструктажи.
Ориентация в медицинской среде. Ряд медицинских учреждений,
особенно более старых, отличается своей излишне путанной организа-
цией работы и напоминает загадочные лабиринты, которые встречаются
в субботних приложениях к журналам и предназначены для приятного
времяпрепровождения читателей. Самим медицинским работникам зна-
комо то неприятное и угнетающее чувство, когда они при устройстве
своих дел, долго и безуспешно ишут в учреждении «соответствующее»
отделение и «соответствующего» работника. Однако очень часто они
ставят в такое положение своих больных, которые гораздо меньше физи-
чески и психически подготовлены для неприятного.поиска такого рода.
Иногда медицинские работники лучше разрешат себя много раз «беспо-
коить» повторными вопросами больных, которые в больнице кого-ни-
будь или что-нибудь ищут, вместо того, чтобы заблаговременно позабо-
титься о разрешении ясных табличек для ориентации. Иногда долго сох-
раняются на своих местах таблички, которые невозможно прочитать,
поврежденные или несоответствующие действительности. Но даже если
таблички и указатели будут в порядке, не должен медицинский работник
удивляться, что беспомощный и утомленный больной все же спрашива-
ет дорогу; вместо первичной реакции гораздо целесообразнее дать боль-
ному понятный ответ. Напрасно ищущий и блуждающий больной, от
которого еще отмахивается и персонал, бывает психически негативно
настроен к медицинским работникам.
Амбулаторная помощь. Наибольшее значение здесь имеют следу-
ющие обстоятельства: ожидание, установление контакта с врачом в те-
чение короткого исследования, анамнез, координация результатов всех
вспомогательных исследований, подходящее переплетение лечения и об-
следований (последнее см в главе о психологии лечения и лекарств).
Работа в стационарном отделении традиционно считается более
«благородной и более научной», чем работа в амбулатории. Но при
этом в настоящее время большинству больных ставят диагноз и лечат
280
именно амбулаторно. Выгодой амбулаторного лечения в первую оче-
редь является то, что больной может быть обследован и подвергнут ле-
чению без отрыва от домашней или рабочей среды; если его состояние
в таких условиях улучшается, то это является более надежным показате-
лем улучшения, чем благоприятное развитие состояния в больнице:
больной, выписанный из стационарного отделения, привыкший к боль-
ничному режиму, часто испытывает ухудшение состояния, попадая
в обычные жизненные условия. Неудобством амбулаторной помощи
является большое количество больных и недостаток врачей и персонала,
а вследствие этого более поспешная и менее тщательная работа, чем
в стационарном учреждении.
Прием при оказании амбулаторной помощи. Медицинская сестра,
принимающая больного, «сигнализирует атмосферу учреждения». Реги-
стратор «у окошка» иногда приобретает бюрократический рабочий сте-
реотип. Неприятно действует на больного табличка «Без вызова не вхо-
дить», особенно тогда, когда после долгого ожидания никто никого не
вызывает. После записи к врачу для больного наступает неизбежное
ожидание. Хорошо, когда больные знакомы с правилами ожидания и ви-
дят, что их соблюдают.
Совещания и собрания медицинских работников необходимо прово-
дить в то время, когда больных бывает меньше всего. Руководящие ра-
ботники, работа которых заключается в основном в организации труда
и воспитании подчиненных, любят устраивать совещания в первую по-
ловину дня. Происходит парадокс, когда на совещании разбирают во-
прос об улучшении оказания помощи больным, а в амбулатории в это
время усиливается напряжение и недовольство увеличивающегося коли-
чества ожидающих. Необходимо считаться с тем, что среди ожидающих
больных всегда могут найтись «агрессивные оппозиционеры», которые
.задают тон и в'случае обоснованного недовольства могут повести за со-
бой остальных больных. Внушаемость ожидающих больных повышена.
Недовольство больных в свою очередь оказывает влияние на пережива-
ние болезни, наводит на пессимистические мысли и способствует «иден-
тификации патологии». Больные сообщают друг другу свои жалобы
и находят общие признаки: «У меня это начиналось точно также». «То-
же самое было у моего отца и он через 2 месяца умер». Драматические
минуты наступают при появлении в зале ожидания больных с острыми
заболеваниями. Ожидающие больные, естественно, сами не могут пони-
мать, что иногда именно больным с «наиболее острыми» заболевани-
ями, не угрожает почти никакая органическая опасность (например,
больной с истерическим приступом или больной в депрессивном невро-
тическом состоянии с функциональными расстройствами). Опытная
и интеллигентная медицинская сестра хорошо справляется с неожидан-
ными ситуациями в зале ожидания и действует в качестве надежного
«фильтра» между больными и врачом, чтобы тот мог спокойно уделять
внимание больным в зависимости от того, как этого требует их состо-
яние. Особую группу составляют больные матери, пришедшие вместе со
своими детьми, которых им «некуда девать». Такое объяснение, почему
281
они взяли детей с собой, не всегда соответствует действительности, ино-
гда этим они хотят демонстрировать свое затруднительное положние,
вызванное не только болезнью, но и другими, личными или социальны-
ми трудностями.
Скуку и напражение, вызываемые длительным ожиданием на амбу-
латорном приеме, можно уменьшить ненавязчивой тихой музыкой, пре-
доставлением журналов и т. п. Больным, которые должны явиться по-
вторно, можно посоветовать, чтобы в следующий раз они вязли с собой
книгу, рукоделие, кроссворд и т. п., чтобы время ожидания прошло неза-
метно. Для детей следует приготовить игрушки и разные игры. Литера-
тура для больных не должна ограничиваться санитарно-просветитель-
ной тематикой (больные с острым периоститом мало интересуются про-
филактикой кариеса зубов). Цветы и картины украшают обстановку, но
неряшливо развешенные, малоактуальные плакаты уюта не прибавля-
ют. Плакаты и объявления должны висеть не на стене, а на специальной
доске.
Установление более близкого контакта между врачом и больным
при беглом амбулаторном обследовании очень затруднительно. В ГДР,
где аналогичная система оказания медицинской помощи, врач подает
руку каждому приходящему к нему больному и представляется ему. Это
занимает немного времени, но значительно улучшает атмосферу и отно-
шения между врачом и больным.
Доверие больного к врачу усиливается, если врач заполняет исто-
рию болезни и другие документы лишь в конце обследования. Если ему
нужно в ходе обследования что-либо запомнить, то он делает для себя
короткие отметки. При недостатке времени и при необходимости прини-
мать быстро ответственные решения у врача может наступить деком-
пенсация, проявления нетерпимости и агрессивности. Это в свою оче-
редь еще больше осложняет ситуацию. В лучшем положении находятся
те врачи, которые умеют скрывать перед больным свою агрессивность
и умеют проявить ее затем, если они работают в трудных условиях, це-
ленаправленно и в цивилизованной форме по отношению к тем, кто не-
сет ответственность за кадры и материальное оснащение данного меди-
цинского учреждения. Балинт, описывая амбулаторную деятельность
врача, упоминает о влиянии «тридцатисекундной психотерапии», под-
разумевая под этим внушительное высказывание врача по отношению
к больному на основании быстрого интуитивного понимания ситуации
и всех существенных обстоятельств, связанных с ней. Так могут себя ве-
сти скорее всего способные врачи, отличающиеся высокой интеллигент-
ностью, большим опытом, знанием людей и высокой степенью психи-
ческой гибкости и чуткости.
Анамнез относится к наиболее важным разделам врачебного обсле-
дования. Для врача он представляет не только начало личного контакта
с больным, вследствие чего он не доверяет его другому лицу, но являет-
ся также источником ценных сведений, которые очень часто определяют
ход дальнейшего обследования, а тем самым и выбор метода лечения.
Иногда диагноз опирается главным образом на анамнестические данные
282
о течении заболевания и на субъективные жалобы больного. Например,
типичный анамнез больного с язвенной болезнью без патологических
данных рентгенологического исследования и без выявления скрытого
кровотечения при исследовании кала, скорее может стать основой для
диагноза язвенной болезни, чем выявление повышенной кислотности
в желудочном соке. При неврозах и при большинстве психических забо-
леваний анамнез и беседа с больным являются главной основой для по-
становки диагноза. Отдельные анамнестические данные часто могут за-
менить собой ряд вспомогательных исследований.
Анамнез проводится по традиционной схеме: семейный анамнез,
личный и анамнез данного заболевания. Но не следует придерживаться
этой схемы слишком догматически. Если начать беседу с больным с со-
бирания семейного анамнеза, то иногда у больного можно вызвать оши-
бочное представление, что речь идет об узко целенаправленных поисках
наследственного предрасположения. Больной затем отождествляет свое
заболевание с семейной патологией, особенно если речь идет об инфар-
ктах, всевозможных кровоизлияниях, раке и т. п. Это отождествление
иногда представляется более важным для общего состояния больного
с функциональной точки зрения, чем сама наследственность: заболева-
ние состоит в том, что больной переживает фобии и гипохондрические
настроения только потому, что некоторыми из этих заболеваний болели
его предки и родственники. В данном случае при помощи семейного
анамнеза можно ознакомиться с состоянием психики больного в насто-
ящее время.
Следует также избегать суггестивных вопросов, особенно в самом
начале не задаем вопросов об определенных жалобах с конкретной лока-
лизацией. Целесообразно начать беседу с общего вопроса, зачем боль-
ной пришел. Не всегда приходят к врачу, чтобы лечиться. Немало посе-
тителей приходят за получением различных справок, выдаваемых вра-
чом на основании определенных признаков, с которыми они в других
случаях и не обращались бы к врачу. Следующий вопрос касается жалоб
больного вообще; при подозрении на аггравацию необходимо задавать
конкретные вопросы о других органах, о которых посетитель не упоми-
нал. Аггравирующие и симулирующие лица нередко «хватаются за по-
мощь» врача и добавляют еще другие жалобы, например: «Почки, да, об
этом я забыл, почки у меня тоже..., там у меня ...» или становятся не-
уверенными, рассказывают неопределенно, не могут быстро решить,
есть у них еще другие жалобы или нет. Депрессивным и невротическим
больным лучше не задавать вопросов о частной локализации для того,
чтобы не вызвать гипохондрических переживаний и фобий. Если боль-
ной увлечен своими жалобами и описывает их настолько подробно, что
требует для этого много времени, следует предложить ему, чтобы он по-
пытался изложить свои жалобы на бумаге или описать их в дневнике,
просмотр которого займет значительно меньше времени, чем длинные
разговоры.
В анамнезе можно применить облегчающий терапевтический фак-
тор психической вентиляции, о которой уже упоминалось выше. Психи-
283
ческая вентиляция иногда нарушается некоторыми организационными
или административными обстоятельствами. Через кабинет проходит ме-
дицинская сестра или она постоянно находится в кабинете; иногда в ка-
бинете находятся другие больные, многие из них полураздетые ждут
своей очереди, в то время как врач разговаривает с одним из них; все это
связано с упомянутой «механизацией труда» в поликлинике, обусло-
вленной с одной стороны, большим наплывом больных, с другой сторо-
ны, нежеланием или неспособностью медицинского персонала решать
ситуацию по-человечески более подходящим способом. Если даже боль-
ной при анамнезе с нашей точки зрения объективно задерживает нас, мы
не упрекаем его и не критикуем его способ рассказывания, а тактично
и незаметно направим его рассказ на те темы, которые необходимы нам
для наших заключений.
Современная медицина не обходится без клинических и лаборатор-
ных вспомогательных методов исследования. Если даже лечащий врач
опирается на эти исследования, он должен вести себя так, чтобы у боль-
ного сохранилось ощущение, что он является «его больным»; он не дол-
жен переносить ответственность на других врачей; в случае неясности
он должен лично советоваться с консультантами, избегать критики их
заключений и рекомендаций при больном, который в данном случае не
может ему оказать помощь и может лишь потеряеть к нему доверие при
таком поведении. Консультанты должны быть сдержанными в своих вы-
сказываниях по отношению к больному, и если он спрашивает о значе-
нии результатов их исследований, то они направляют его к лечащему
врачу, у которого концентрируются результаты всех исследований и ко-
торый может сделать общее заключение. Если в процессе обследования
выявится необходимость лечить больного у врача-ортопеда, а не у тера-
певта, как предполагалось первоначально, целесообразно, не отклады-
вая, заменить лечащего врача после взаимной договоренности. В усло-
виях частной практики врачи не любят передавать больных своим кол-
легам. Мы знали психиатра, который в порядке частной практики диаг-
ностировал и лечил не без успеха и некоторые заболевания почек. В на-
стоящее время, наоборот, врачи скорее отказываются принимать боль-
ных для лечения и находят для этого разные медицинские и другие при-
чины.
Госпитализация больного в некоторых случаях осуществляется по-
сле его доставки на машине скорой помощи. При этом иногда наблюда-
ется неприятный контраст между скоростью, с которой примчалась
в больницу машина скорой помощи и временем ожидания в связи с по-
исками дежурного врача. Надежная сигнализация о нахождении врача
и возможность быстро вызвать его в случае надобности кажется мело-
чью, но она имеет положительное значение для психического состояния
поступающего больного. Ведь именно в этот момент у него создается
первое впечатление о медицинском учреждении, в которое он поступает,
и это впечатление отражается на всем остальном. Но здесь оказывает
влияние вся обстановка учреждения, начиная от вахтера, санитаров, ад-
министративных работников вплоть до сестры, принимающей и записы-
284
вающей больных. При подготовке всех медицинских работников необхо-
димо стремиться соответственно уровню их образования научить пони-
мать смысл психологического подхода к больному и избегать некоторых
профессиональных формулировок, психически травмирующих больно-
го, как, например: «Опять на одну койку больше» или «Вы к нам не от-
носитесь», «Вы не наш больной», «Идите в поликлинику, но там уже ни-
кого нет», «Зачем вас сюда послали, скажите им, что вы уже седьмой
и что хватит уже с нас этой путаницы».
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
ющему на перевозе, можно предложить в качестве сопровождающего до
вокзала медицинского работника, например, только что кончившего де-
журить, а на станции, где больной должен выходить, просим родствен-
ников встретить его. Как правило, такие больные отказываются от та-
кой помощи и уезжают сами.
Необходимо считаться с тем, что медицинский уровень бригад сани-
279
тарных машин очень различен. Имеется много опытных, тактичных,
предупредительных санитаров и шоферов, прекрасно выполняющих
свою работу не только с технической, но и с человеческой, психологичес-
кой стороны. Однако, есть и исключения, которые иногда не удается вы-
явить в течение ряда лет, так как их поведение невозможно проследить
непосредственно, а больные не всегда имеют смелость или желание жа-
ловаться на них. Один из авторов этой книги был свидетелем того, как
шофер санитарной машины по дороге в больницу ругал, угрожал и изде-
вался над психически больной, которая спокойно сидела в машине и вре-
менами негромко вполголоса реагировала на свои слуховые галлюцина-
ции. К счастью, больная не поддалась на такие провокационные дейст-
вия шофера, который получил неприятное замечание от случайного сви-
детеля, указавшего, что такое поведение может вывести больную из себя.
Необходимо приветствовать тот факт, что некоторые медицинские
учреждения уделяют необходимое внимание воспитанию работников
медицинского транспорта, проводя с ними специальные медицинские
инструктажи.
Ориентация в медицинской среде. Ряд медицинских учреждений,
особенно более старых, отличается своей излишне путанной организа-
цией работы и напоминает загадочные лабиринты, которые встречаются
в субботних приложениях к журналам и предназначены для приятного
времяпрепровождения читателей. Самим медицинским работникам зна-
комо то неприятное и угнетающее чувство, когда они при устройстве
своих дел, долго и безуспешно ишут в учреждении «соответствующее»
отделение и «соответствующего» работника. Однако очень часто они
ставят в такое положение своих больных, которые гораздо меньше физи-
чески и психически подготовлены для неприятного.поиска такого рода.
Иногда медицинские работники лучше разрешат себя много раз «беспо-
коить» повторными вопросами больных, которые в больнице кого-ни-
будь или что-нибудь ищут, вместо того, чтобы заблаговременно позабо-
титься о разрешении ясных табличек для ориентации. Иногда долго сох-
раняются на своих местах таблички, которые невозможно прочитать,
поврежденные или несоответствующие действительности. Но даже если
таблички и указатели будут в порядке, не должен медицинский работник
удивляться, что беспомощный и утомленный больной все же спрашива-
ет дорогу; вместо первичной реакции гораздо целесообразнее дать боль-
ному понятный ответ. Напрасно ищущий и блуждающий больной, от
которого еще отмахивается и персонал, бывает психически негативно
настроен к медицинским работникам.
Амбулаторная помощь. Наибольшее значение здесь имеют следу-
ющие обстоятельства: ожидание, установление контакта с врачом в те-
чение короткого исследования, анамнез, координация результатов всех
вспомогательных исследований, подходящее переплетение лечения и об-
следований (последнее см в главе о психологии лечения и лекарств).
Работа в стационарном отделении традиционно считается более
«благородной и более научной», чем работа в амбулатории. Но при
этом в настоящее время большинству больных ставят диагноз и лечат
280
именно амбулаторно. Выгодой амбулаторного лечения в первую оче-
редь является то, что больной может быть обследован и подвергнут ле-
чению без отрыва от домашней или рабочей среды; если его состояние
в таких условиях улучшается, то это является более надежным показате-
лем улучшения, чем благоприятное развитие состояния в больнице:
больной, выписанный из стационарного отделения, привыкший к боль-
ничному режиму, часто испытывает ухудшение состояния, попадая
в обычные жизненные условия. Неудобством амбулаторной помощи
является большое количество больных и недостаток врачей и персонала,
а вследствие этого более поспешная и менее тщательная работа, чем
в стационарном учреждении.
Прием при оказании амбулаторной помощи. Медицинская сестра,
принимающая больного, «сигнализирует атмосферу учреждения». Реги-
стратор «у окошка» иногда приобретает бюрократический рабочий сте-
реотип. Неприятно действует на больного табличка «Без вызова не вхо-
дить», особенно тогда, когда после долгого ожидания никто никого не
вызывает. После записи к врачу для больного наступает неизбежное
ожидание. Хорошо, когда больные знакомы с правилами ожидания и ви-
дят, что их соблюдают.
Совещания и собрания медицинских работников необходимо прово-
дить в то время, когда больных бывает меньше всего. Руководящие ра-
ботники, работа которых заключается в основном в организации труда
и воспитании подчиненных, любят устраивать совещания в первую по-
ловину дня. Происходит парадокс, когда на совещании разбирают во-
прос об улучшении оказания помощи больным, а в амбулатории в это
время усиливается напряжение и недовольство увеличивающегося коли-
чества ожидающих. Необходимо считаться с тем, что среди ожидающих
больных всегда могут найтись «агрессивные оппозиционеры», которые
.задают тон и в'случае обоснованного недовольства могут повести за со-
бой остальных больных. Внушаемость ожидающих больных повышена.
Недовольство больных в свою очередь оказывает влияние на пережива-
ние болезни, наводит на пессимистические мысли и способствует «иден-
тификации патологии». Больные сообщают друг другу свои жалобы
и находят общие признаки: «У меня это начиналось точно также». «То-
же самое было у моего отца и он через 2 месяца умер». Драматические
минуты наступают при появлении в зале ожидания больных с острыми
заболеваниями. Ожидающие больные, естественно, сами не могут пони-
мать, что иногда именно больным с «наиболее острыми» заболевани-
ями, не угрожает почти никакая органическая опасность (например,
больной с истерическим приступом или больной в депрессивном невро-
тическом состоянии с функциональными расстройствами). Опытная
и интеллигентная медицинская сестра хорошо справляется с неожидан-
ными ситуациями в зале ожидания и действует в качестве надежного
«фильтра» между больными и врачом, чтобы тот мог спокойно уделять
внимание больным в зависимости от того, как этого требует их состо-
яние. Особую группу составляют больные матери, пришедшие вместе со
своими детьми, которых им «некуда девать». Такое объяснение, почему
281
они взяли детей с собой, не всегда соответствует действительности, ино-
гда этим они хотят демонстрировать свое затруднительное положние,
вызванное не только болезнью, но и другими, личными или социальны-
ми трудностями.
Скуку и напражение, вызываемые длительным ожиданием на амбу-
латорном приеме, можно уменьшить ненавязчивой тихой музыкой, пре-
доставлением журналов и т. п. Больным, которые должны явиться по-
вторно, можно посоветовать, чтобы в следующий раз они вязли с собой
книгу, рукоделие, кроссворд и т. п., чтобы время ожидания прошло неза-
метно. Для детей следует приготовить игрушки и разные игры. Литера-
тура для больных не должна ограничиваться санитарно-просветитель-
ной тематикой (больные с острым периоститом мало интересуются про-
филактикой кариеса зубов). Цветы и картины украшают обстановку, но
неряшливо развешенные, малоактуальные плакаты уюта не прибавля-
ют. Плакаты и объявления должны висеть не на стене, а на специальной
доске.
Установление более близкого контакта между врачом и больным
при беглом амбулаторном обследовании очень затруднительно. В ГДР,
где аналогичная система оказания медицинской помощи, врач подает
руку каждому приходящему к нему больному и представляется ему. Это
занимает немного времени, но значительно улучшает атмосферу и отно-
шения между врачом и больным.
Доверие больного к врачу усиливается, если врач заполняет исто-
рию болезни и другие документы лишь в конце обследования. Если ему
нужно в ходе обследования что-либо запомнить, то он делает для себя
короткие отметки. При недостатке времени и при необходимости прини-
мать быстро ответственные решения у врача может наступить деком-
пенсация, проявления нетерпимости и агрессивности. Это в свою оче-
редь еще больше осложняет ситуацию. В лучшем положении находятся
те врачи, которые умеют скрывать перед больным свою агрессивность
и умеют проявить ее затем, если они работают в трудных условиях, це-
ленаправленно и в цивилизованной форме по отношению к тем, кто не-
сет ответственность за кадры и материальное оснащение данного меди-
цинского учреждения. Балинт, описывая амбулаторную деятельность
врача, упоминает о влиянии «тридцатисекундной психотерапии», под-
разумевая под этим внушительное высказывание врача по отношению
к больному на основании быстрого интуитивного понимания ситуации
и всех существенных обстоятельств, связанных с ней. Так могут себя ве-
сти скорее всего способные врачи, отличающиеся высокой интеллигент-
ностью, большим опытом, знанием людей и высокой степенью психи-
ческой гибкости и чуткости.
Анамнез относится к наиболее важным разделам врачебного обсле-
дования. Для врача он представляет не только начало личного контакта
с больным, вследствие чего он не доверяет его другому лицу, но являет-
ся также источником ценных сведений, которые очень часто определяют
ход дальнейшего обследования, а тем самым и выбор метода лечения.
Иногда диагноз опирается главным образом на анамнестические данные
282
о течении заболевания и на субъективные жалобы больного. Например,
типичный анамнез больного с язвенной болезнью без патологических
данных рентгенологического исследования и без выявления скрытого
кровотечения при исследовании кала, скорее может стать основой для
диагноза язвенной болезни, чем выявление повышенной кислотности
в желудочном соке. При неврозах и при большинстве психических забо-
леваний анамнез и беседа с больным являются главной основой для по-
становки диагноза. Отдельные анамнестические данные часто могут за-
менить собой ряд вспомогательных исследований.
Анамнез проводится по традиционной схеме: семейный анамнез,
личный и анамнез данного заболевания. Но не следует придерживаться
этой схемы слишком догматически. Если начать беседу с больным с со-
бирания семейного анамнеза, то иногда у больного можно вызвать оши-
бочное представление, что речь идет об узко целенаправленных поисках
наследственного предрасположения. Больной затем отождествляет свое
заболевание с семейной патологией, особенно если речь идет об инфар-
ктах, всевозможных кровоизлияниях, раке и т. п. Это отождествление
иногда представляется более важным для общего состояния больного
с функциональной точки зрения, чем сама наследственность: заболева-
ние состоит в том, что больной переживает фобии и гипохондрические
настроения только потому, что некоторыми из этих заболеваний болели
его предки и родственники. В данном случае при помощи семейного
анамнеза можно ознакомиться с состоянием психики больного в насто-
ящее время.
Следует также избегать суггестивных вопросов, особенно в самом
начале не задаем вопросов об определенных жалобах с конкретной лока-
лизацией. Целесообразно начать беседу с общего вопроса, зачем боль-
ной пришел. Не всегда приходят к врачу, чтобы лечиться. Немало посе-
тителей приходят за получением различных справок, выдаваемых вра-
чом на основании определенных признаков, с которыми они в других
случаях и не обращались бы к врачу. Следующий вопрос касается жалоб
больного вообще; при подозрении на аггравацию необходимо задавать
конкретные вопросы о других органах, о которых посетитель не упоми-
нал. Аггравирующие и симулирующие лица нередко «хватаются за по-
мощь» врача и добавляют еще другие жалобы, например: «Почки, да, об
этом я забыл, почки у меня тоже..., там у меня ...» или становятся не-
уверенными, рассказывают неопределенно, не могут быстро решить,
есть у них еще другие жалобы или нет. Депрессивным и невротическим
больным лучше не задавать вопросов о частной локализации для того,
чтобы не вызвать гипохондрических переживаний и фобий. Если боль-
ной увлечен своими жалобами и описывает их настолько подробно, что
требует для этого много времени, следует предложить ему, чтобы он по-
пытался изложить свои жалобы на бумаге или описать их в дневнике,
просмотр которого займет значительно меньше времени, чем длинные
разговоры.
В анамнезе можно применить облегчающий терапевтический фак-
тор психической вентиляции, о которой уже упоминалось выше. Психи-
283
ческая вентиляция иногда нарушается некоторыми организационными
или административными обстоятельствами. Через кабинет проходит ме-
дицинская сестра или она постоянно находится в кабинете; иногда в ка-
бинете находятся другие больные, многие из них полураздетые ждут
своей очереди, в то время как врач разговаривает с одним из них; все это
связано с упомянутой «механизацией труда» в поликлинике, обусло-
вленной с одной стороны, большим наплывом больных, с другой сторо-
ны, нежеланием или неспособностью медицинского персонала решать
ситуацию по-человечески более подходящим способом. Если даже боль-
ной при анамнезе с нашей точки зрения объективно задерживает нас, мы
не упрекаем его и не критикуем его способ рассказывания, а тактично
и незаметно направим его рассказ на те темы, которые необходимы нам
для наших заключений.
Современная медицина не обходится без клинических и лаборатор-
ных вспомогательных методов исследования. Если даже лечащий врач
опирается на эти исследования, он должен вести себя так, чтобы у боль-
ного сохранилось ощущение, что он является «его больным»; он не дол-
жен переносить ответственность на других врачей; в случае неясности
он должен лично советоваться с консультантами, избегать критики их
заключений и рекомендаций при больном, который в данном случае не
может ему оказать помощь и может лишь потеряеть к нему доверие при
таком поведении. Консультанты должны быть сдержанными в своих вы-
сказываниях по отношению к больному, и если он спрашивает о значе-
нии результатов их исследований, то они направляют его к лечащему
врачу, у которого концентрируются результаты всех исследований и ко-
торый может сделать общее заключение. Если в процессе обследования
выявится необходимость лечить больного у врача-ортопеда, а не у тера-
певта, как предполагалось первоначально, целесообразно, не отклады-
вая, заменить лечащего врача после взаимной договоренности. В усло-
виях частной практики врачи не любят передавать больных своим кол-
легам. Мы знали психиатра, который в порядке частной практики диаг-
ностировал и лечил не без успеха и некоторые заболевания почек. В на-
стоящее время, наоборот, врачи скорее отказываются принимать боль-
ных для лечения и находят для этого разные медицинские и другие при-
чины.
Госпитализация больного в некоторых случаях осуществляется по-
сле его доставки на машине скорой помощи. При этом иногда наблюда-
ется неприятный контраст между скоростью, с которой примчалась
в больницу машина скорой помощи и временем ожидания в связи с по-
исками дежурного врача. Надежная сигнализация о нахождении врача
и возможность быстро вызвать его в случае надобности кажется мело-
чью, но она имеет положительное значение для психического состояния
поступающего больного. Ведь именно в этот момент у него создается
первое впечатление о медицинском учреждении, в которое он поступает,
и это впечатление отражается на всем остальном. Но здесь оказывает
влияние вся обстановка учреждения, начиная от вахтера, санитаров, ад-
министративных работников вплоть до сестры, принимающей и записы-
284
вающей больных. При подготовке всех медицинских работников необхо-
димо стремиться соответственно уровню их образования научить пони-
мать смысл психологического подхода к больному и избегать некоторых
профессиональных формулировок, психически травмирующих больно-
го, как, например: «Опять на одну койку больше» или «Вы к нам не от-
носитесь», «Вы не наш больной», «Идите в поликлинику, но там уже ни-
кого нет», «Зачем вас сюда послали, скажите им, что вы уже седьмой
и что хватит уже с нас этой путаницы».
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64