бб) выход из неприятной ситуации, как, например, заключение, во-
енная служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;
вв) получение материальных выгод - пенсия, отпуск, свободное вре-
мя, которое можно выгодно использовать и экономически.
Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной;
она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании,
а иногда может наблюдаться и у здорового человека.
С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций:
Аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъектив-
ных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным,
но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубо-
кого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одино-
чества, безнадежности, ощущением, что врач ему не верит. Переходы от
сознательной к менее сознательной аггравации бывают довольно неза-
метными, а иногда даже трудно уловимыми. Примеры аггравации были
приведены также в главе об аутопластической картине болезни. Напри-
211
мер, больной, у которого были обнаружены небольшие артротические
изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при приеме
Лассега преувеличивает болевую реакцию. Невротик с прерывистым
сном утверждает, что он вообще не спит. Мотивация аггравации может
быть преимущественно внешней, «объективной» или преимущественно
внутренней, субъективной. Пример внешней мотивации: больной хочет
отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регу-
лярный отпуск, и поэтому он стремится получить листок нетрудоспо-
собности. В связи с этим он преувеличивает свои жалобы на старые хро-
нические ишиалгические признаки, имеющиеся у него в течение многих
лет вследствие выбухания межпозвоночного хрящевого диска, утверж-
дая, что в последнее время боли стали непереносимыми. Пример вну-
тренней мотивации: больной живет одиноко, страдает мигренью, от
врача он ожидал большего участия, хотел бы более часто жаловаться
врачу и поэтому преувеличивает свои жалобы, чтобы добиться этого.
Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объ-
ективных данных и субъективных жалоб и наблюдением за поведением
больного в ситуации, когда тот думает, что его поведение не расценива-
ется с медицинской точки зрения. Противоречия часто выявляются
лишь при повторном обследовании.
Симуляция - это притворство, при помощи которого стремятся
создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она встречается
реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные
лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или, наоборот,
очень опытные и пронырливые и безответственые лица. Большой риск
для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится
к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обна-
ружена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, су-
лящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработкг
то это обстоятельство нельзя надолго утаить перед окружающими и пе-
ресмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с за-
ключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится
в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае
должен посоветоваться с более опытным коллегой. Особенно важно обо-
сновать и доказать симуляцию, когда о ней дают письменное заключе-
ние. В медицинском заключении более целесообразно слово «симуля-
ция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов»
или «попытка сознательного изображения болезни».
Если мы уже сделали это обоснованное заключение, то без промед-
ления стремимся направить симулянта на правильный путь и дать ему
возможность мирного отступления, например, видимостью непродол-
жительного лечения, в процессе которого подчеркиваем важность его со-
трудничества и желания избавиться от болезни. Этот способ для симу-
лянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции.
Приводим пример.
52-летний кондуктор трамвая поступил в психиатрическую клинику для
212
проведения трудовой экспертизы с жалобами на внезапную потерю па-
мяти, неспособность считать, читать и писать. Больной был подробно
обследован психиатрически и психологически; поведение пациента
и причудливые результаты исследования свидетельствовали о симуля-
ции. Пациенту было сообщено, что его состояние является временным,
рекомендовал ему и в дальнейшем «упражнять» память, счет, чтение
и писание. Было подчеркнуто, что таким образом пациент сам в значи-
тельной степени будет способствовать улучшению состояния своего здо-
ровья и что его состояние ни в коем случае не является поводом «для пе-
ревода на пенсию». Пациент согласился с таким заключением, его состо-
яние день ото дня стало улучшаться и, наконец, он был выписан в нор-
мальном состоянии. Позднее его видели в трамвае, где он оживленно
продавал билеты и шутил с пассажирами.
Лишь в тех случаях, где такой непрямой метод не дает успеха, мы
вполне открыто беседуем с симулянтом, вначале без свидетелей, и на-
стойчиво объясняем ему все общественные невыгоды, которые принесло
бы ему врачебное свидетельство о симуляции, и положительные сторо-
ны при прекращении симулирования. В большинстве случаев один из
этих методов оказывается успешным.
Более сложной бывает ситуация, когда письменное заключение о си-
муляции от специалиста получит участковый или заводской врач, кото-
рый бывает вынужден признать такого пациента трудоспособным. Си-
мулирующий считает свою позицию более прочной, чем в том случае,
если бы он прямо говорил с тем, кто обнаружил симуляцию; переговоры
затягиваются и дело обычно возвращается туда, откуда оно было при-
слано и где появилось заключение о симуляции, и при обстоятельствах
менее выгодных для врача, если симулирующий или аггравант более
основательно продумал свою тактику.
В клиническом"! психиатрии при подозрении на симуляцию особое
внимание следует уделять дифференциальному диагнозу в отношении
некоторых органических церебропатий, особенно с так называемым
фронтальным синдромом, некоторые признаки которого (странные, не-
лепые ответы) создают впечатление симуляции. Иногда такие больные,
например, на основании отрицательных данных соматического исследо-
вания, и опытными специалистами расцениваются как симулянты.
Диссимуляция - это скрывание болезни и ее признаков. Часто
встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она
встречается главным образом при таких заболеваниях, результатом ко-
торых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды
для больного, например, при туберкулезе - это длительное пребывание
в санатории, при сифилисе - извещение о заболевании, выявление очага
инфекции, в хирургии - возможность операции.
Чем в большей степени удается избавить больного от страха перед
обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удает-
ся предупредить диссимуляцию.
213
б. Психосоматические отношения
Изучение связей между психическими процессами как функциями нерв-
ной системы и состояниями организма имеет для теории и практики ме-
дицины решающее значение. Несмотря на то, что в этой области было
получено большое количество отдельных наблюдений и эксперимен-
тальных результатов, до сих пор не была создана целесообразная и все-
ми признанная теория. Это объясняется большой сложностью, изменчи-
востью и трудным пониманием процессов, происходящих в этой обла-
сти, а также и методической сложностью их исследования.
А. Психосоматические отношения в пределах нормы дав-
но известны и доступны каждому, по собственному опыту
и по опыту окружающих. Мы можем различать два направления
этих отношений:
1. Психосоматический процесс (Р — S).
Его исходным пунктом является определенное психическое состо-
яние или смена состояний, которые вызывают физиологическую реак-
цию организма. Наиболее выраженной эта реакция бывает при эмоцио-
нальных отклонениях и аффектах, например, при радости, гневе, страхе.
Некоторые авторы в этой связи говорят о «речи органов».
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ПРИСТУПА ГРУДНОЙ ЖАБЫ
УСИЛЕННАЯ
СЕРДЕЧНАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
КОРОНАРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Рис. 36 Патофизиологическая схема груд-
ной жабы.
214
В обычной разговорной речи это встречается в ряде словесных обо-
ротов: «это хватает за сердце», «это разрывает сердце», «упал камень
с сердца», «сжалось сердце», «сердце в горле», «что у тебя на сердце»,
«у него нет сердца», «от этого болит сердце», «у него разрывается серд-
це», «доброе, мягкое, широкое сердце», сердечность, сердечный, «раз-
рывающий сердце».
«Посинел от злости. Побледнел от ужаса. Покраснел от гнева. В нем
не было ни кровинки. Покраснела от стыда. Вспыхнула от радости. За-
таил дыхание. Хватал воздух ртом. У него потекли слюнки. От бла-
женства пускал слюни. Не мог это проглотить. От этого переворачивает-
ся у него желудок. От этого мне дурно. Это лежит у меня камнем в же-
лудке. Я отравлен». (В экзистенционалистической философии и литера-
туре мы встречаемся с тошнотой как с одним из основных жизненных
ощущений - см. например, роман Ж. П. Сартра «Тошнота» - La nausfe).
Беспомощно захрипел. От ужаса у него волосы встали дыбом на голове.
Я от тебя поседею. От ужаса у него побелели волосы. Она дрожала от
страха. Он оцепенел от ужаса. У него задрожали колени. Человек без по-
звоночника. Он все время горбится. Он облился холодным потом».
Был проведен ряд экспериментов, выявляющих тематическую реак-
цию на психические эмоциональные процессы. Голлман «обвинил»
группу здоровых студентов медицинского факультета в недобросовест-
ном отношении к учебе. У тех, которые реагировали сожалением, возму-
щением или гневом он определял учащение пульса, повышение кровяно-
го давления, минутного объема крови. Пфейффер и Вольфф наблюдали
повышение кровяного давления у группы здоровых лиц во время дискус-
сии об их эмоциональных проблемах. Срп и Коминек лично отметили
статистически достоверное учащение пульса в результате применения
разных психотравматических раздражителей в области стоматологии,
которыми действовали на детей, взрослых лиц и на стоматологов. Раз-
дражители были следующие: показ шприца для инъекций, щипцов для
удаления зубов, подготовка к манипуляции, укол при введении анестези-
рующего раствора. Другие авторы находили повышение уровня холе-
стерина у студентов во время экзаменов; Фридманн и Розенман опреде-
ляли то же самое у счетных работников в период усиленной работы.
Однако имеются психосоматические реакции, не содержащие выра-
жение эмоционального компонента. Например, вид лимона, т. е. прямой
раздражитель, действующий на орган чувств, вызывает слюноотделе-
ние. Но слюноотделение наблюдается также при одном лишь предста-
влении о лимоне. Оба эти процесса - если выражаться терминами из об-
ласти высшей нервной деятельности - происходят в функциональных
структурах первой сигнальной системы. Но исходным пунктом может
быть и действие через вторую сигнальную систему - словесное описание
лимона, вторично вызывающее представление о нем. Это, наверное,
наиболее простая и технически наиболее доступная демонстрация воз-
никновения простой, эмоционально индифферентной психосоматиче-
215
ской реакции. Мы в этом убеждаемся постоянно, когда при помощи сло-
весного описания вызываем представление о лимоне у студентов на лек-
циях по медицинской психологии. Результат - т. е. слюноотделение -
бывает положительным у 95 % и даже 100 % участников.
Банальную форму такого опыта провели многие малолетние зло-
умышленники так, что во время концерта духового оркестра прогулива-
лись перед музыкантами с хорошо видными лимонами в руках до тех
пор, пока не заставляли музыкантов прервать концерт и вылить накоп-
ленную слюну из своих инструментов.
В приведенных примерах мы имеем дело с результатом условности:
прямые раздражители, воображение и словесное описание вызывают со-
ответствующие условные рефлексы.
Физиологические реакции психических процессов могут происхо-
дить в разных областях и системах организма:
а) сердечно-сосудистые изменения: учащение сердцебиения, измене-
ние кровяного давления, главным образом, повышение его, сужение или
расширение сосудов, видимым результатом которого является поблед-
нение или покраснение кожи.
Методически, кроме обычного изменения пульса и кровяного давле-
ния, применяют плетизмографию для регистрации изменения крово-
снабжения;
б) изменения дыхания: задержка, замедление или учащение дыха-
ния, методически отмечаемые на пневмографе;
в) реакции пищеварительного тракта: усиленная моторика желудка,
склонность к рвоте, повышенная перистальтика кишечника с ускорен-
ным передвижением содержимого и возможной склонностью к поносам;
замедленная моторика с угнетением желудочно-кишечной активности
и с запором. Повышенная секреция слюны или, наоборот, пониженное
слюноотделение с ощущением сухости во рту.
Методически наблюдать эти реакции гораздо труднее, чем сердеч-
но-сосудистые реакции. Наиболее доступным является исследование
слюноотделения, которое использовал И. П. Павлов при изучении зако-
номерностей высшей нервной деятельности. Но при возникновении слю-
ноотделения, как об этом уже упоминалось, относительно мало участву-
ет эмоциональный компонент, который значительно больше выражен
при возникновении желудочных реакций, как это подчеркивает Баркли:
желудок является одним из наиболее чувствительных органов тела и ре-
агирует почти на все эмоции;
г) сексуальные реакции. Готовность к ее возникновению зависит от
развития и состояния гормональной готовности, однако психические
процессы при этом играют роль важного пускового механизма. При ви-
де сексуального партнера или возможного сексуального объекта, или
при физическом контакте с ним происходит эрекция полового члена, на-
бухание клитора и секреция в генитальной области наряду с другими
нейровегетативными сопутствующими явлениями, такими, как измене-
216
ние дыхания, кровообращения и состояния мускулатуры. При более
сильном сексуальном тонусе для возникновения этих реакций достаточ-
но одного лишь воображения сексуального партнера или сексуального
действия.
В методическом отношении был накоплен опыт фалографа, при по-
мощи которого регистрируются изменения эрекции полового члена.
Этот метод можно использовать для дифференциальной диагностики
при определении гомосексуализма: исследуемым показывают картины,
изображающие гомосексуальные действия, при виде которых лица,
страдающие гомосексуализмом, реагируют эрекцией полового члена,
что можно зарегистрировать на указанном аппарате.
д) мышечные реакции непроизвольного характера, как, например,
дрожание, которое можно изображать графически, или изменения мы-
шечного напряжения, которое наблюдается при помощи электромиогра-
фии.
Описана связь между психической энергией и мускулатурой языка,
а также жевательной мускулатурой (Балтерс). Чем более выражено вну-
треннее давление и интенсивность переживаний, тем больше развита же-
вательная мускулатура и мускулатура языка. (Этому соответствует за-
мечание об «американском подбородке» у энергичных и предприимчи-
вых американцев.) Например, при повышенном психическом тонусе си-
ла мышц языка возрастатет от 5 до 8 кг. Наоборот, чем человек менее
решительный, чем больше он колеблется, тем меньше становится сила
мышц языка, она снижается (с 5 до 2,6 кг) вплоть до силы, присущей ре-
бенку или больному и при этом увеличивается несоответствие между ря-
дами зубов верхней и нижней челюстей. Нерешительность и сознание
собственной слабости приводят к исчезновению альвеолярный выступов
и к миграции зубов.
е) потливость в особенности ладоней, является общеизвестной реак-
цией при эмоциональных отклонениях. Она играет существенную роль
в кожно-гальванической реакции, регистрируемой психогальваноме-
тром.
2. Соматопсихические процессы (S -*• Р). Их исходным пунктом
является определенное сотояние организма, вызывающее психическую
реакцию. Примером может служить чувство голода, приводящее к ощу-
щению недовольства, напряжения, утомления, но также к физической ак-
тивности, направленной на устранение этого состояния, т. е. насыще-
нию. Физиологически речь идет о влиянии гипогликемии на клетки цен-
тральной нервной системы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64