Поэтому необходимо следить за тем, чтобы подсознательная и бес-
контрольно развивающаяся психическая деформация не стала одним из
факторов ятрогенного поражения больных.
6. Врачебные ошибки
Гиппократ:
«Врач, совершающий лишь небольшие ошиб-
ки, получит мое искреннее одобрение».
Врачебные ошибки можно разделить на два вида: происшедшие по вине
врача и те, в которых врач не виноват. Ошибки, происшедшие по вине
врача, бывают обусловлены безответственностью врача в работе и недо-
статками в его самообразовании. Ошибки, в появлении которых врач не
виноват, возникают вследствие уровня развития медицины в настоящее
время и вследствие того, что некоторые заболевания атипичны как по
своей симптоматике, так и по своему течению. Эту «законную» сторону
врачебных ошибок можно наблюдать на различиях между клиническими
и патологоанатомическими данными и в высококвалифицированных ме-
дицинских учреждениях. Врач должен был бы осознавать, что он имеет
тенденцию всячески оправдывать свои ошибки указанными «объектив-
ными» причинами и обходить субъективные причины, представляющие
его вину. Появлению ошибок способствуют и некоторые нарушающие
работу ситуации и психические факторы: поспешность, усталость,
острые и длительные конфликтные ситуации, временное или хрониче-
ское заболевание врача. В особенности при поспешности возникает
склонность к появлению «диагностических коротких связей», как об
этом упоминается в главе о ятрогении.
Существует различие между отношением человека, далекого от ме-
дицины, и отношением врача к неполным или ошибочным диагностиче-
ским данным и лечебным рекомендациям. В то время, как у врача, что
257
было уже отмечено, имеется склонность «объективизировать» источник
ошибок, у больного часто наблюдается противоположная тенденция -
видеть медицинскую науку всемогущей, а источник ошибок - только
в индивидуальной недостаточной образованности врача или в нежела-
нии помочь больному. Больной бывает нередко удивлен, когда не узнает
после первого подробного анамнестического и соматического обследо-
вания точного заключения о болезни. Он полагает, что уже наперед со-
вершенно ясно обусловлено и известно лечение любого заболевания,
а различия в рекомендациях двух врачей.рассматривает как очевидное
проявление ошибочного решения одного из них.
Способ мышления врача обязательно имеет характер диалектиче-
ский и динамический; способ мышления здоровых и больных людей не-
медицинских профессий - характер логическо-механический и статиче-
ский.
7. Обязанность сохранять молчание
Обязанность сохранять молчание вытекает из старого, более узкого по-
нятия так называемой врачебной тайны, сформулированной уже в клят-
ве Гиппократа. Чехословацкий закон .Nsz 20 от 1966 года о здоровье наро-
да вменяет в обязанность медицинским работникам, следовательно, не
только врачам, но и всем работающим в здравоохранении, хранить мол-
чание о фактах, о которых они узнали в связи с исполнением своих обя-
занностей по работе. Целью обязательного молчания является: а) сохра-
нение доверия больного к лечащему врачу; б) охрана законных прав
граждан; в) охрана законных прав медицинских работников. Обязан-
ность сохранять молчание касается не только собственного состояния
здоровья больного, но также и данных о его жизни, полученных из анам-
неза. Следовательно, врач не бывает, как это часто полагают менее
опытные и мало информированные медицинские работники, автомати-
чески лишен права обязательного сохранения молчания в тех случаях,
когда от него категорически и настойчиво потребует информации, на-
пример, госбезопасность, прокуратура или суд. Эти органы правомочно
защищают определенные государственные интересы или интересы дру-
гих граждан, но врач тоже является работником государственного учре-
ждения, которое помогает определенной группе граждан, т. е. больным,
и поэтому обязанностью врача является защита их интересов, что в ко-
нечном счете тоже идет на пользу обществу и государству. Для оказания
успешной лечебно-профилактической помощи необходимо, чтобы гра-
ждане имели доверие к здравоохранению и к медицинским работникам.
Здравоохранение быстро бы потеряло это доверие, если бы оказалось,
что медицинские работники обычно без ведома и согласия больных пре-
доставляют информации о состоянии их здоровья и о личных пробле-
мах.
Медицинский работник не связан обязательством хранить молчание
в тех случаях:
258
1. если он предоставляет сведения о больном с его согласия. Обычно
больной дает такое согласие, если предоставление такого сообщения
в его интересах; например, он был кем-то ранен и теперь требует ком-
пенсации за повреждение здоровья;
2. если обязанность сохранить молчание снята с него вышестоящим
органом (отделом здравоохранения соответствующего национального
комитета) в связи с важными государственными интересами. Это касает-
ся преступных действий, допущенных больным. Это обстоятельство свя-
зано с действием § 168 уголовного кодекса ЧССР, который гласит, что
каждый гражданин обязан сообщить о преступных действиях: убийстве,
саботаже, шпионаже, предательстве; не сообщивший об этом подлежит
уголовной ответственности в связи с укрыванием преступных сведений.
Само собой разумеется, что в отдельных случаях могут возникнуть неяс-
ности, с которыми врач обязан обратиться за разъяснениями к своим вы-
шестоящим органам;
3. если речь идет о так называемой обязанности извещения, напри-
мер, сообщить о травме, инфекции, половых болезнях, злокачественных
опухолях, профессиональных болезнях, результатах обследования лиц,
желающих получить водительские права, и о заключениях трудовой
экспертизы.
Обязанность сохранять молчание в основе своей сформулирована
юридически, но она имеет и свою существенную психологическую сто-
рону. Здесь следует также упомянуть конкретные обстоятельства, кото-
рые могут вести к нарушению обязанности молчать:
а) медицинская редкость и особенность некоторого заболевания;
б) успехи в лечении, которыми врач похвастается перед медицински-
ми работниками и при этом откроет имя и болезнь пациента, чем может
нанести ему вред;
в) то обстоятельство, что больной бывает известной личностью об-
щественной или культурной жизни (артист, ученый, политик);
г) старание оказать услугу людям, требующим от медицинского ра-
ботника сведений о каком-либо больном, от которых врач зависит или
лично знаком с ними;
д) несдержанность, т. е. фактическое нарушение обязательности мол-
чать, замаскированное под видом «справки для врача». Не секрет, что
к врачу может обратиться коллега, который не имеет и не будет иметь
к больному отношения в смысле лечения и попросит его дать сведения
о больном. В таком случае лечащий врач должен сохранять сдержан-
ность и вместо предоставления информации сам должен спросить о том,
почему его коллегу так интересует данный больной. Нередко он узнает,
что его коллега служит в качестве инструмента для получения информа-
ции для других, неизвестных лечащему врачу лиц, которые бывают не-
уместно любопытными, или проявляют к больному личный интерес.
Приводим пример.
Врач просит лечащего врача сообщить ему сведения о прогнозе серьез-
ного заболевания одного пожилого больного, живущего по соседству
259
с ним и в настоящее время попавшего в больницу. При дальнейшем раз-
говоре оказалось, что врач, просящий информацию, лично не знает это-
го больного, не лечит и не собирается лечить его, но что его соседи на-
стаивают, чтобы он узнал о состоянии больного, так как у них имеются
определенные планы и притязания на его квартиру.
Наиболее вежливый способ отклонения такого метода получения ин-
формации - это направлять всех интересующихся непосредственно к ле-
чащему врачу и отказывать им в посредничестве при получении каких
бы то не было информации с логическим объяснением, что полученные
таким образом сведения, как правило, бывают неточными и могут ско-
рее дезинформировать, чем внести ясность. При непосредственном кон-
такте с людьми, требующими информации, врач легко может опреде-
лить, имеет ли он право сообщать эти сведения или нет.
Врач и медицинский работник должны помнить о возможности кос-
венного нарушения принципа молчания при небрежном хранении меди-
цинской документации (нередко больные, находящиеся в процедурном
кабинете, могут заглянуть в находящуюся там историю болезни), при
использовании не по назначению врачебной справки, попавшей в руки
постороннего лица, при разглашении сведений о заболевании во время
демонстрации больного на практических занятиях студентов. Необходи-
мо подчеркнуть, что обязанность сохранять молчание в полной мере от-
носится и к студентам медицинских факультетов, которые часто не осо-
знают этого и нарушают принципы молчания, особенно в тех случаях,
если информация касается кого-нибудь из студентов. Коллективный об-
раз жизни студентов способствует распространению и иногда искаже-
нию этой информации. Результатом бывает психическая травматизация
больного.
Юридический аспект обязанности сохранять молчание рассматрива-
ется в соответствующей специальной литературе.
8. Подарки и взятки
Материальное проявление благодарности и стремление больного подку-
пить врача при помощи подарков и взяток являются наиболее щепе-
тильным вопросом взаимоотношений между врачом и больным. В опре-
деленных социальных условиях гонорар и вознаграждание официально
включены в систему отношений врача и больного, и это обстоятельство
имеет свою общественную функцию и свои последствия. Однако в насто-
ящее время во всех странах мира постепенно осуществляется стремле-
ние обеспечить население при помощи социального страхования так.
чтобы болезнь для семьи и отдельного гражданина не стала экономиче-
ской катастрофой. Реализация этого стремления, естественно, зависи i
от силы и влияния политических и профсоюзных организаций рабочих
и служащих.
260
В условиях частной практики врач сознательно или подсознательно
стремится удержать больного, искусственно затягивая лечение. Много-
летнее классическое психоаналитическое лечение с точки зрения самого
психоанализа можно расценивать как сублимацию инстинкта пропита-
ния врача-аналитика. С другой стороны, менее зажиточный или очень
занятый больной старается побыстрее излечиться, чтобы избавиться от
необходимых денежных расходов и от потери времени; богатый боль-
ной (на Западе это бывает чаще больная, ведущая праздную и бесцель-
ную жизнь, например, стареющая супруга ответственного работника)
в связи с длительным и дорогостоящим лечением у известного специ-
алиста поднимается в собственных глазах и в глазах окружающих и уме-
ет драматически демонстрировать борьбу, которую он вместе с врачом
ведет против своей болезни (по англосаксонским источникам - «болезнь
госпожи директорши»). Эти механизмы играют определенную выравни-
вающую роль, особенно в области неврозов, психогенных и психосома-
тических нарушений: финансовые расходы тормозят тенденцию «уйти
в болезнь».
Введение и расширение бесплатной медицинской помощи осложняет
положение. Заболевание понижает заработную плату, но выгоды, выте-
кающие из нетрудоспособности, часто возмещают денежные потери.
Мать в случае чрезмерно длительного выздоравливания ребенка ухажи-
вает за ним сама и экономит этим довольно большую сумму денег, кото-
рую она должна была бы отдать няне, если бы сама вышла на работу.
Мужчина во время слишком длительной нетрудоспособности может сде-
лать ремонт квартиры, за который он заплатил бы значительно больше,
чем составляет разница между его заработной платой и пособием по не-
трудоспособности. Естественно, что люди, находящиеся в таких ситу-
ациях и имеющие подобные интересы, стараются оказать более или ме-
нее настойчивое психическое или материальное давление на врача, доби-
ваясь признания нетрудоспособности. Эти стремления бывают успеш-
ными особенно в тех случаях, когда социальные и материальные пробле-
мы больного вытекают из очевидных, независящих от больного, общест-
венных недостатков, как, например, недостаток мест в детских яслях,
затруднения, связанные с ремонтом, поисками дефицитных товаров,
с квартирными проблемами и т. д.
Следовательно, с введением бесплатной медицинской помощи
у больных не исчезает мотивировка для предоставления врачу из своих
личных средств определенной суммы, которая обязала бы врача сделать
возможно больше для здоровья и для интересов больного. Больной
предполагает - обоснованно или необоснованно, - что врач, получив-
ший материальный стимул для оказания помощи именно ему лично,
сделает больше, чем он сделал бы только под влиянием ответственно-
сти, социалистического гуманизма и трудовой дисциплины. Возникают
сложные личные взаимодействия. Больной иногда вызывает отвращение
у врача подарком, носящим характер взятки, напимер, деньгами, а врач
в свою очередь обижает больного отказом и вызывает у него беспокой-
ство. Больной в таких ситуациях иногда реагирует рассуждением: «Мои
261
дела, наверное, очень плохи, если врач ничего не хочет от меня при-
нять». В следующий раз больной не решается предложить врачу что-ли-
бо, боясь обидеть его, и врач остается недовольным неблагодарностью
больного. Менее проблематична на первый взгляд ситуация, когда боль-
ной передает врачу даже дорогой подарок после успешного излечения.
Однако и этот подарок обязывает врача на будущее, т. е. фактически
является взяткой, и может оказать влияние на решение в случае рециди-
ва или нового заболевания пациента или его близких при приеме в боль-
ницу (возникает вопрос, является ли госпитализация действительно не-
обходимой и не будут ли при недостатке мест отложены другие боль-
ные, более нуждающиеся в госпитализации), при выписывании более
редких лекарств (больной, не давший взятку, не получит это лекарство,
даже если он больше в нем нуждается), при продлении срока пребывания
в больнице («доктор, для нас было бы более удобно, если бы дедушка
еще остался в больнице»), при определении нетрудоспособности («до-
ктор, мне нужна была бы еще одна неделя»), при установлении инвалид-
ности («вы всегда мне помогали, доктор»). Сказанное еще в большей
степени относится к подаркам, предлагаемым в начале лечения, так как
они чаще всего даются с определенной целью. Степень неуместности
приема подарков от больных можно было бы выразить определенным
«коэффициентом проблематичности», причем следует учитывать:
1. материальную ценность подарка, например, а) цветы, б) драгоцен-
ности и деньги;
2. цель подарка, например, а) бескорыстный подарок, б) подарок,
преследующий получение определенной выгоды;
3. характер заболевания, например, а) острое заболевание, проходя-
щее без последствий для больного и без дальнейших обязанностей для
врача, б) хроническое заболевание с длительной нетрудоспособностью
и с возможностью перевода на инвалидность.
Эти рассуждения, естественно, не претендуют на научную точность
и нельзя предполагать их научного подтверждения; это, однако, не
должно способствовать недооценке указанной проблематики. С точки
зрения развития благоприятного ненарушенного посторонними влияни-
ями взаимоотношения между врачом и больным и с точки зрения хоро-
шей коллективной совместной работы медицинских работников всех ка-
тегорий в рамках данного медицинского учреждения, прием подарков
следует считать неуместным. Различие в поведении врача по отношению
к больному, который «отблагодарил» его очень внимательно, регистри-
руют остальные больные, догадываются о причине этого различия и,
следовательно, задают себе вопрос, не сделать ли им то же самое, чтобы
добиться лучшего ухода и лучшего к себе отношения. Доверие больных
к врачу и к самому медицинскому учреждению от этого не выигрывает.
Врач, применяющий такую систему «благодарности» больных, наконец,
добивается нивелизации всей своей деятельности, в отделении устана-
вливаются определенные нормативы и тарифы «подарков», и в резуль-
262
тате этого для большинства больных, наконец, не делается больше, чем
обычно. Меньшая часть больных, которые не поняли, что надо «благо-
дарить», подвергается сознательно или подсознательно дискриминации.
Врач, принимающий подарки и взятки, быстро приобретает дурную сла-
ву среди своих коллег и особенно у среднего медицинского персонала.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64