Это произвело на нее очень тяжелое впечатление. Однако
через 2 года она без лечения забеременела. Она считала это большой
случайностью и поэтому продолжала пренебрегать антиконцепцией. Че-
рез 10 месяцев после родов она вновь забеременела; следствием этого
было тяжелое депрессивно-невротическое состояние.
А. Р. Лурия описывает 35-летнюю больную, которая после острого
ревматизма, перенесенного в 15-летнем возрасте, заболела эндокарди-
том с митральной и аортальной недостаточностью. В течение 12 лет она
лечилась у кардиолога, которому очень доверяла, и находилась в состо-
янии умеренной декомпенсации. Когда она заболела гриппом, лечащий
врач пригласил на консультацию кардиолога. Кардиолог, желая под-
нять настроение больной, сказал ей: «Не бойтесь, вы не умрете, а если
да, так вместе со мной». На другой день кардиолог неожиданно умер.
Больная стала беспокойной, уверяла, что она умрет, что слова кардио-
лога исполнятся. У нее появилась тахикардия, аритмия, отек легких
и она действительно умерла.
Другой больной, страдающей прогрессивной алопецией, врач ска-
зал: «Будьте осторожны, к такой алопеции часто присоединяется вя-
лость половых органов».
В наших условиях реже встречается ятрогения, связанная с корысто-
любием, с жаждой славы и популярности. Она вытекает из стремления
врача изобразить состояние больного более серьезным и угрожающим,
чем на самом деле, чтобы больной почувствовал себя скорее «вылечен-
ным» и «спасенным» благодаря врачу. Результатом этого будет более
значительная материальная благодарность со стороны больного и боль-
шая известность врача. Этот вид ятрогении встречается там, где взаимо-
отношения между врачом и больным носят характер купли-продажи
(market transaction), как отмечает Гладкий.
Кроме упомянутых ситуаций и обстоятельств, источники ятрогении
можно искать:
б) в личности медицинского работника, в первую очередь
врача, например, в излишне безапелляционных высказываниях, чрез-
мерном самомнении - всезнающий врач (206). Такая личность легко вну-
шает больному свои мнения и взгляды.
Например, рекомендуя больному режим, он советует ему вести та-
кой образ жизни, навязывает такие интересы и советует создание таких
личных контактов, какие нравятся ему самому, не интересуясь глубоко
привычками, взглядами и жизненной ситуацией больного.
Так, например, врач посоветовал больному заняться постройкой до-
ма, чтобы иметь возможность делать больше физических движений. Не-
274
еретическому больному была на пользу физическая работа на постройке
дома, но со временем он попал в затруднительное психическое положе-
ние потому, что у него не хватило денег, и он с большим трудом доста-
вал материал. Врач не учел, что его ситуация при постройке дома была
несравненно легче, так как у него было больше средств, чем у больного
невротика, которому он давал советы.
Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказы-
ваниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды соста-
вленное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развития заболе-
вания и за другими и потенциальными чертами, которые могут стать
преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхитиче-
ского синдрома, диагносцированного вначале как обычное заболевание,
к злокачественному процессу. При диагностике, таким образом, возни-
кают так называемые короткие связи типа: повышенная кислотность +
кровь в желудке — язвенная болезнь; поносы = кишечное заболевание;
кома больного диабетом <- диабетическая кома. Безапелляционный врач
часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически с по-
следующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным
лишь в том случае, если врач обладает богатым опытом и высокими
умственными способностями.
Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводит
к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечив-
ших его раньше. С точки зрения больного безразлично, является ли эта
критика справедливой или нет, так как обычно сам он не может судить
об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие к лечению
и обследованию больного.
Врач, недовольный хирургическим вмешательством, сделанным его
предшественником, вслух при больном выражает свое негодование:
«Бобровка, Бобровка, что же ты наделала!» (Действительное название
города, где находится больница, в которой больной был оперирован, мы
заменили вымышленным названием.) Больной на основании этого вы-
сказывания подал жалобу, которая затем долго обсуждалась в разных
комиссиях на высоком уровне.
В настоящее время уже не часто можно встретиться с таким прими-
тивным подходом к больному, как это произошло в случае одной боль-
ной, имевшей функциональную, психогенную абазию, которая медлен-
но, но верно улучшалась под влиянием психотерапии и гипноза. В фазе
улучшения больная была направлена на врачебно-трудовую экспертизу,
где врач, посоветовавшись с психиатром, сообщил ей, что через неделю
она сможет выйти на работу. Больная с этим согласилась. Однако на
этой же неделе она дважды была вызвана на контроль к участковому
врачу, который «нервировал» ее, говорил ей о предписаниях и прави-
лах, утверждал что ее состояние «не требует выхода на пенсию», хотя
больная не требовала перевода на пенсию и не говорила об этом, гово-
рил с ней на «ты» при других больных (речь шла о 37-летней замужней
женщине). Больная впала в депрессивное состояние, походка ее опять
275
ухудшилась. После этого нетрудоспособность была продлена еще на не-
делю; после выхода на работу больная чувствовала себя хорошо, катам-
нез в течение 2 лет остался без патологии. В данном случае имело место
временно ятрогенное ухудшение состояния в период его постепенного
улучшения.
Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным,
переносит на него свое недовольство и гнев, первоначально возникший
в других ситуациях (перенос аффекта), больной для него становится
«козлом отпущения», которого он наказывает за мнимые или фактиче-
ские погрешности. Иногда врача раздражает тот факт, что несмотря на
все его усилия, состояние больного не улучшается и сознательно или
бессознательно он считает больного виноватым, расценивая это как по-
нижение своего престижа и авторитета.
Неуверенный и сомневающийся врач как тип личности находися на
противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его по-
ведения применительно к своей болезни, например, колебания врача он
расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его со-
стояния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», гово-
рит больному о всех возможностях дифференциального диагноза, не за-
канчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оста-
вляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу
в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я
знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда быть немного арти-
стом в правильном понимании смысла слова, он должен уметь скрыть
от больного возможную сложность и в большинстве случаев временную
неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода.
Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объек-
тивном поведении.
Следующим источником ятрогении может быть:
в) личность больного.
Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый,
психически негибкий больной узнается по напряженному выражению
мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по
мелкому моторному дрожанию. Он имеет склонность боязливо интер-
претировать наши словесные или другие проявления, часто и такие, ко-
торым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас мо-
жет удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или уто-
мленный жест рукой, которые он считает более важными, чем слова.
Медицинская сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно
ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно
участвует в разговоре больных о заболеваниях или тихо и напряженно
прислушивается к ним. Другие перед тем, как пойти к врачу, выпытыва-
ют у сестры не имеющие значени подробности. Необходимо предупре-
дить сестру, чтобы она предварительно информировала врача о таких
больных. Иорее у таких больных говорит о латентном неврозе, обусло-
вленном их конституцией, о предшествовавших психотравматических
276
переживаниях в детстве или в молодости, действие которых затем про-
является под каким-нибудь ятрогенным воздействием.
Иногда роль личности больного в «ятрогенном поражении» бывает
настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не
о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая вовсе не возникла по вине
врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит
выражения врача, которых он никогда не произносил, или вырывает из
объяснения врача только отдельные части.
В психиатрическую клинику поступила 53-летняя больная, живущая
в конфликтной семейной обстановке. Знакомый терапевт якобы обнару-
жил у нее грудную жабу. Диагноз вызывал сомнения. Больная была под-
робно обследована с терапевтической стороны, при ожидании обследо-
вания у нее произошел обычный приступ, при котором диагноз грудной
жабы не был подтвержден. У больной спросили, что сообщил ей тера-
певт относительно ее состояния. Она ответила: «Он сказал мне, что все
еще-ухудшится». К счастью, это можно было проверить. Оказалось, что
врач на вопрос больной, какая у нее болезнь и что ждет ее в будущем,
сказал: «Это не грудная жаба; неприятные ощущения связаны с вашими
личными проблемами и отчасти с климактерическим периодом; они мо-
гут улучшиться, но временно могут и ухудшиться, в общем же вы може-
те не беспокоиться». Больная из этого объяснения выбрала только при-
веденную «пессимистическую» часть объяснения.
Врач-теоретик жаловался на своих коллег-психиатров, что они трав-
матизировали его знакомых, родителей больного шизофренией тем, что
заявили: эта болезнь является наследственной. Психиатры якобы этим
способствовали тому, что между родственниками отца и родственника-
ми матери больного возникли упорные споры о том, какой род больше
способствовал развитию шизофрении у больного. При разборе ситуации
оказалось, что психиатр собирал от родителей больного обычный семей-
ный анамнез, при котором спрашивал о заболеваниях родственников.
Родители сами по собственной инициативе связали это с болезнью сына,
расширили свои предположения среди родственников, с которыми и до
этого времени были в натянутых отношениях. Все это стало затем ис-
точником описанной псевдоятрогении.
По данным Стоквиса и Пфланца, некоторые больные испытывают
просто «жажду заболевания», особенно в тех случаях, если болезнь, ча-
ще всего невроз, каким-нибудь образом облегчает их жизненную пози-
цию. Вышеуказанная больная, например, своей «грудной жабой» «дер-
жала в страхе» нескольких членов семьи. Следует подчеркнуть, что этот
механизм, хотя и носящий целенаправленный характер, при неврозах
протекает бессознательно и нельзя считать его симуляцией.
Особой, малоразработанной, областью является ятрогения у детей.
Не составляют исключения случаи, когда незначительный функциональ-
ный систолический шум ошибочно принимают за порок сердца. Резуль-
татом этого может быть принудительное ограничение подвижности ре-
бенка, иногда и постельный режим на длительное время, ограничение
его социальных контактов, освобождение от физкультуры, запрещение
277
играть и заниматься спортом, чувство собственной неполноценности,
иногда и вредное лечение кардиотоническими средствами и ятрогения
родителей. Вторично затем могут развиться суггестивно вызванные кар-
диальные функциональные невротические расстройства: сжатие в обла-
сти сердца, тахикардия, депрессия.
Последствия ятрогении. По М. Блейеру, наблюдение за развитием
и течением ятрогенных расстройств является сложным делом в связи
с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вме-
шательств. О них скорее узнают позднее его коллеги, чаще всего психи-
атры.
По данным электрокардиолога Вильсона, диагноз «поражение сер-
дечной мышцы», поставленный только на основании электрокардиогра-
фического исследования, на 90 % представляет собой ятрогенный диаг-
ноз.
Шипковенский за 3 года наблюдал 100 больных, страдающих ятро-
генными расстройствами. Штепанек отмечает, что из группы 200 психи-
атрически больных, 17 лиц (8,5 %) страдали ятрогенными расстройства-
ми - результат нетактичного поведения врача, травматизирующих пере-
живаний в больнице, недостаточного объяснения физических нарушений
или невнимания врача к специальным данным.
Наиболее частыми результатами ятрогенного поражения бывают
депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия
(навязчивый страх перед серьезной болезнью), гипохондрические состо-
яния (физические ощущения боли без соответствующих соматичесих
данных, связанные с представлением больного о неясном или тяжелом
заболевании). Наиболее тяжелыми, хотя и реже встречающимися по-
следствиями ятрогении бывают суицидные мысли, суицидные попытки
и даже совершенные самоубийства.
В связи с вышеуказанными расстройствами и заболеваниями, как
правило, больные попадают в психиатрические отделения.
III. БОЛЬНОЙ И МЕДИЦИНСКАЯ СРЕДА
1. Медицинская среда как лечебный фактор
Лечебно-охранительный режим (ЛОР)
О значении человеческой и материальной среды для состояния и разви-
тия болезни было уже упомянуто выше. Рекомендуя лечение средой и ле-
чебно-охранительный режим, исходят из данных психотерапевтических
направлений, особенно тех, которые более глубоко занимаются изуче-
нием взаимоотношений между больным и персоналом, а также из тео-
рии о высшей нервной деятельности, что имеет место в ЛОР, где особое
внимание уделяется влиянию непосредственных отрицательных и поло-
жительных, безусловных и условных факторов. Одним из первых учре-
278
ждений, где начал вводиться ЛОР, была небольшая больница в Макаро-
ве на Украине, откуда произошло название «макаровское» движение.
В странах Запада были также предприняты попытки лечить с помощью
среды (milieu therapy). В зависимости от местных условий и инициативы
работников применялись различные формы такого лечения. Одной из
таких форм является терапевтический отель, построенный с целью
устранения традиционного «больничного» характера учреждения.
Лечение с помощью среды имеет две главные тенденции:
1. Создать как можно больше положительных влияний, исходящих
из среды, которые действовали бы на психику больного.
2. Устранить или до минимума ограничить отрицательные влияния,
нарушающие гармонические функции нервной системы.
С этой точки зрения мы попытаемся проследить за больным, кото-
рый проходит через различную обстановку и ситуации от своего дома
через поликлинику, приемное отделение вплоть до его возвращения до-
мой и выхода на работу.
При транспортировке больного санитарным автомобилем иногда
может произойти задержка, которая является нежелательной в связи
с действительной или кажущейся тяжестью состояния больного. Врач,
назначающий транспортировку больного, должен принимать во внима-
ние возможность неблагоприятной ситуации: например, все машины на-
ходятся на вызовах. Обеспокоенного, ожидающего перевозку больного
врач успокоит тем, что сообщит ему о настойчивом вызове санитарной
машины и тем, что врач или медицинская сестра в период ожидания за-
ботятся о больном так, чтобы он не думал, что о нем забыли. При более
длительном ожидании транспорта надо стараться сделать так, чтобы
больной не испытывал неприятностей, например, не находился в холод-
ном коридоре или в п.оезде на сквозняке, на пекущем солнце. Иногда
больных перед транспортировкой помещают в такое место, откуда их
бывает легче всего положить в санитарную машину, но где больные не
чувствуют себя хорошо.
Приводим пример.
Больная 2 ч ждет санитарную машину, сидя на скамейке в жаркой ком-
нате внизу у вахтера. Перед приездом машины от жары и утомления
у больной наступил периферийный коллапс.
Но, с другой стороны, необходимо считаться с поведением других,
излишне чувствительных больных или расчетливых и эгоистичных боль-
ных, требования которых на перевоз санитарным транспортом бывают
преувеличенными. В городе такой больной вполне может воспользо-
ваться услугами такси.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
через 2 года она без лечения забеременела. Она считала это большой
случайностью и поэтому продолжала пренебрегать антиконцепцией. Че-
рез 10 месяцев после родов она вновь забеременела; следствием этого
было тяжелое депрессивно-невротическое состояние.
А. Р. Лурия описывает 35-летнюю больную, которая после острого
ревматизма, перенесенного в 15-летнем возрасте, заболела эндокарди-
том с митральной и аортальной недостаточностью. В течение 12 лет она
лечилась у кардиолога, которому очень доверяла, и находилась в состо-
янии умеренной декомпенсации. Когда она заболела гриппом, лечащий
врач пригласил на консультацию кардиолога. Кардиолог, желая под-
нять настроение больной, сказал ей: «Не бойтесь, вы не умрете, а если
да, так вместе со мной». На другой день кардиолог неожиданно умер.
Больная стала беспокойной, уверяла, что она умрет, что слова кардио-
лога исполнятся. У нее появилась тахикардия, аритмия, отек легких
и она действительно умерла.
Другой больной, страдающей прогрессивной алопецией, врач ска-
зал: «Будьте осторожны, к такой алопеции часто присоединяется вя-
лость половых органов».
В наших условиях реже встречается ятрогения, связанная с корысто-
любием, с жаждой славы и популярности. Она вытекает из стремления
врача изобразить состояние больного более серьезным и угрожающим,
чем на самом деле, чтобы больной почувствовал себя скорее «вылечен-
ным» и «спасенным» благодаря врачу. Результатом этого будет более
значительная материальная благодарность со стороны больного и боль-
шая известность врача. Этот вид ятрогении встречается там, где взаимо-
отношения между врачом и больным носят характер купли-продажи
(market transaction), как отмечает Гладкий.
Кроме упомянутых ситуаций и обстоятельств, источники ятрогении
можно искать:
б) в личности медицинского работника, в первую очередь
врача, например, в излишне безапелляционных высказываниях, чрез-
мерном самомнении - всезнающий врач (206). Такая личность легко вну-
шает больному свои мнения и взгляды.
Например, рекомендуя больному режим, он советует ему вести та-
кой образ жизни, навязывает такие интересы и советует создание таких
личных контактов, какие нравятся ему самому, не интересуясь глубоко
привычками, взглядами и жизненной ситуацией больного.
Так, например, врач посоветовал больному заняться постройкой до-
ма, чтобы иметь возможность делать больше физических движений. Не-
274
еретическому больному была на пользу физическая работа на постройке
дома, но со временем он попал в затруднительное психическое положе-
ние потому, что у него не хватило денег, и он с большим трудом доста-
вал материал. Врач не учел, что его ситуация при постройке дома была
несравненно легче, так как у него было больше средств, чем у больного
невротика, которому он давал советы.
Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказы-
ваниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды соста-
вленное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развития заболе-
вания и за другими и потенциальными чертами, которые могут стать
преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхитиче-
ского синдрома, диагносцированного вначале как обычное заболевание,
к злокачественному процессу. При диагностике, таким образом, возни-
кают так называемые короткие связи типа: повышенная кислотность +
кровь в желудке — язвенная болезнь; поносы = кишечное заболевание;
кома больного диабетом <- диабетическая кома. Безапелляционный врач
часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически с по-
следующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным
лишь в том случае, если врач обладает богатым опытом и высокими
умственными способностями.
Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводит
к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечив-
ших его раньше. С точки зрения больного безразлично, является ли эта
критика справедливой или нет, так как обычно сам он не может судить
об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие к лечению
и обследованию больного.
Врач, недовольный хирургическим вмешательством, сделанным его
предшественником, вслух при больном выражает свое негодование:
«Бобровка, Бобровка, что же ты наделала!» (Действительное название
города, где находится больница, в которой больной был оперирован, мы
заменили вымышленным названием.) Больной на основании этого вы-
сказывания подал жалобу, которая затем долго обсуждалась в разных
комиссиях на высоком уровне.
В настоящее время уже не часто можно встретиться с таким прими-
тивным подходом к больному, как это произошло в случае одной боль-
ной, имевшей функциональную, психогенную абазию, которая медлен-
но, но верно улучшалась под влиянием психотерапии и гипноза. В фазе
улучшения больная была направлена на врачебно-трудовую экспертизу,
где врач, посоветовавшись с психиатром, сообщил ей, что через неделю
она сможет выйти на работу. Больная с этим согласилась. Однако на
этой же неделе она дважды была вызвана на контроль к участковому
врачу, который «нервировал» ее, говорил ей о предписаниях и прави-
лах, утверждал что ее состояние «не требует выхода на пенсию», хотя
больная не требовала перевода на пенсию и не говорила об этом, гово-
рил с ней на «ты» при других больных (речь шла о 37-летней замужней
женщине). Больная впала в депрессивное состояние, походка ее опять
275
ухудшилась. После этого нетрудоспособность была продлена еще на не-
делю; после выхода на работу больная чувствовала себя хорошо, катам-
нез в течение 2 лет остался без патологии. В данном случае имело место
временно ятрогенное ухудшение состояния в период его постепенного
улучшения.
Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным,
переносит на него свое недовольство и гнев, первоначально возникший
в других ситуациях (перенос аффекта), больной для него становится
«козлом отпущения», которого он наказывает за мнимые или фактиче-
ские погрешности. Иногда врача раздражает тот факт, что несмотря на
все его усилия, состояние больного не улучшается и сознательно или
бессознательно он считает больного виноватым, расценивая это как по-
нижение своего престижа и авторитета.
Неуверенный и сомневающийся врач как тип личности находися на
противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его по-
ведения применительно к своей болезни, например, колебания врача он
расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его со-
стояния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», гово-
рит больному о всех возможностях дифференциального диагноза, не за-
канчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оста-
вляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу
в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я
знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда быть немного арти-
стом в правильном понимании смысла слова, он должен уметь скрыть
от больного возможную сложность и в большинстве случаев временную
неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода.
Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объек-
тивном поведении.
Следующим источником ятрогении может быть:
в) личность больного.
Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый,
психически негибкий больной узнается по напряженному выражению
мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по
мелкому моторному дрожанию. Он имеет склонность боязливо интер-
претировать наши словесные или другие проявления, часто и такие, ко-
торым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас мо-
жет удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или уто-
мленный жест рукой, которые он считает более важными, чем слова.
Медицинская сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно
ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно
участвует в разговоре больных о заболеваниях или тихо и напряженно
прислушивается к ним. Другие перед тем, как пойти к врачу, выпытыва-
ют у сестры не имеющие значени подробности. Необходимо предупре-
дить сестру, чтобы она предварительно информировала врача о таких
больных. Иорее у таких больных говорит о латентном неврозе, обусло-
вленном их конституцией, о предшествовавших психотравматических
276
переживаниях в детстве или в молодости, действие которых затем про-
является под каким-нибудь ятрогенным воздействием.
Иногда роль личности больного в «ятрогенном поражении» бывает
настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не
о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая вовсе не возникла по вине
врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит
выражения врача, которых он никогда не произносил, или вырывает из
объяснения врача только отдельные части.
В психиатрическую клинику поступила 53-летняя больная, живущая
в конфликтной семейной обстановке. Знакомый терапевт якобы обнару-
жил у нее грудную жабу. Диагноз вызывал сомнения. Больная была под-
робно обследована с терапевтической стороны, при ожидании обследо-
вания у нее произошел обычный приступ, при котором диагноз грудной
жабы не был подтвержден. У больной спросили, что сообщил ей тера-
певт относительно ее состояния. Она ответила: «Он сказал мне, что все
еще-ухудшится». К счастью, это можно было проверить. Оказалось, что
врач на вопрос больной, какая у нее болезнь и что ждет ее в будущем,
сказал: «Это не грудная жаба; неприятные ощущения связаны с вашими
личными проблемами и отчасти с климактерическим периодом; они мо-
гут улучшиться, но временно могут и ухудшиться, в общем же вы може-
те не беспокоиться». Больная из этого объяснения выбрала только при-
веденную «пессимистическую» часть объяснения.
Врач-теоретик жаловался на своих коллег-психиатров, что они трав-
матизировали его знакомых, родителей больного шизофренией тем, что
заявили: эта болезнь является наследственной. Психиатры якобы этим
способствовали тому, что между родственниками отца и родственника-
ми матери больного возникли упорные споры о том, какой род больше
способствовал развитию шизофрении у больного. При разборе ситуации
оказалось, что психиатр собирал от родителей больного обычный семей-
ный анамнез, при котором спрашивал о заболеваниях родственников.
Родители сами по собственной инициативе связали это с болезнью сына,
расширили свои предположения среди родственников, с которыми и до
этого времени были в натянутых отношениях. Все это стало затем ис-
точником описанной псевдоятрогении.
По данным Стоквиса и Пфланца, некоторые больные испытывают
просто «жажду заболевания», особенно в тех случаях, если болезнь, ча-
ще всего невроз, каким-нибудь образом облегчает их жизненную пози-
цию. Вышеуказанная больная, например, своей «грудной жабой» «дер-
жала в страхе» нескольких членов семьи. Следует подчеркнуть, что этот
механизм, хотя и носящий целенаправленный характер, при неврозах
протекает бессознательно и нельзя считать его симуляцией.
Особой, малоразработанной, областью является ятрогения у детей.
Не составляют исключения случаи, когда незначительный функциональ-
ный систолический шум ошибочно принимают за порок сердца. Резуль-
татом этого может быть принудительное ограничение подвижности ре-
бенка, иногда и постельный режим на длительное время, ограничение
его социальных контактов, освобождение от физкультуры, запрещение
277
играть и заниматься спортом, чувство собственной неполноценности,
иногда и вредное лечение кардиотоническими средствами и ятрогения
родителей. Вторично затем могут развиться суггестивно вызванные кар-
диальные функциональные невротические расстройства: сжатие в обла-
сти сердца, тахикардия, депрессия.
Последствия ятрогении. По М. Блейеру, наблюдение за развитием
и течением ятрогенных расстройств является сложным делом в связи
с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вме-
шательств. О них скорее узнают позднее его коллеги, чаще всего психи-
атры.
По данным электрокардиолога Вильсона, диагноз «поражение сер-
дечной мышцы», поставленный только на основании электрокардиогра-
фического исследования, на 90 % представляет собой ятрогенный диаг-
ноз.
Шипковенский за 3 года наблюдал 100 больных, страдающих ятро-
генными расстройствами. Штепанек отмечает, что из группы 200 психи-
атрически больных, 17 лиц (8,5 %) страдали ятрогенными расстройства-
ми - результат нетактичного поведения врача, травматизирующих пере-
живаний в больнице, недостаточного объяснения физических нарушений
или невнимания врача к специальным данным.
Наиболее частыми результатами ятрогенного поражения бывают
депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия
(навязчивый страх перед серьезной болезнью), гипохондрические состо-
яния (физические ощущения боли без соответствующих соматичесих
данных, связанные с представлением больного о неясном или тяжелом
заболевании). Наиболее тяжелыми, хотя и реже встречающимися по-
следствиями ятрогении бывают суицидные мысли, суицидные попытки
и даже совершенные самоубийства.
В связи с вышеуказанными расстройствами и заболеваниями, как
правило, больные попадают в психиатрические отделения.
III. БОЛЬНОЙ И МЕДИЦИНСКАЯ СРЕДА
1. Медицинская среда как лечебный фактор
Лечебно-охранительный режим (ЛОР)
О значении человеческой и материальной среды для состояния и разви-
тия болезни было уже упомянуто выше. Рекомендуя лечение средой и ле-
чебно-охранительный режим, исходят из данных психотерапевтических
направлений, особенно тех, которые более глубоко занимаются изуче-
нием взаимоотношений между больным и персоналом, а также из тео-
рии о высшей нервной деятельности, что имеет место в ЛОР, где особое
внимание уделяется влиянию непосредственных отрицательных и поло-
жительных, безусловных и условных факторов. Одним из первых учре-
278
ждений, где начал вводиться ЛОР, была небольшая больница в Макаро-
ве на Украине, откуда произошло название «макаровское» движение.
В странах Запада были также предприняты попытки лечить с помощью
среды (milieu therapy). В зависимости от местных условий и инициативы
работников применялись различные формы такого лечения. Одной из
таких форм является терапевтический отель, построенный с целью
устранения традиционного «больничного» характера учреждения.
Лечение с помощью среды имеет две главные тенденции:
1. Создать как можно больше положительных влияний, исходящих
из среды, которые действовали бы на психику больного.
2. Устранить или до минимума ограничить отрицательные влияния,
нарушающие гармонические функции нервной системы.
С этой точки зрения мы попытаемся проследить за больным, кото-
рый проходит через различную обстановку и ситуации от своего дома
через поликлинику, приемное отделение вплоть до его возвращения до-
мой и выхода на работу.
При транспортировке больного санитарным автомобилем иногда
может произойти задержка, которая является нежелательной в связи
с действительной или кажущейся тяжестью состояния больного. Врач,
назначающий транспортировку больного, должен принимать во внима-
ние возможность неблагоприятной ситуации: например, все машины на-
ходятся на вызовах. Обеспокоенного, ожидающего перевозку больного
врач успокоит тем, что сообщит ему о настойчивом вызове санитарной
машины и тем, что врач или медицинская сестра в период ожидания за-
ботятся о больном так, чтобы он не думал, что о нем забыли. При более
длительном ожидании транспорта надо стараться сделать так, чтобы
больной не испытывал неприятностей, например, не находился в холод-
ном коридоре или в п.оезде на сквозняке, на пекущем солнце. Иногда
больных перед транспортировкой помещают в такое место, откуда их
бывает легче всего положить в санитарную машину, но где больные не
чувствуют себя хорошо.
Приводим пример.
Больная 2 ч ждет санитарную машину, сидя на скамейке в жаркой ком-
нате внизу у вахтера. Перед приездом машины от жары и утомления
у больной наступил периферийный коллапс.
Но, с другой стороны, необходимо считаться с поведением других,
излишне чувствительных больных или расчетливых и эгоистичных боль-
ных, требования которых на перевоз санитарным транспортом бывают
преувеличенными. В городе такой больной вполне может воспользо-
ваться услугами такси.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64