Такой пример может привести на неправильный путь и остальных ра-
ботников : медицинские сестры в этих случаях позволяют больным нару-
шать режим дня, а тем самым и лечение, но врач ничего им не может
сказать, так как «все друг о друге знают что-нибудь плохое». Врачу в та-
ких случаях очень трудно добиться реализации правильных и необходи-
мых мероприятий. Следовательно, можно сказать, что введение системы
подарков и взяток ограничивает самостоятельность и независимость
врача как в лечебной так, и в организационной работе.
Если больной, от которого мы не взяли подарки, смущенно и рас-
троганно спрашивает, чем он может отблагодарить нас, мы можем отве-
тить ему: «Самой большой благодарностью для нас будет ваше стре-
мление всеми силами помогать нам в лечении».
9. Утомление
В связи с большой требовательностью, ответственностью, условиями
времени (работа по сменам), предъявляемыми к медицинским професси-
ям, утомление не является редкостью как в работе врача, так и меди-
цинской сестры. Вопрос, до какой степени удастся ограничить условия
для развития чрезмерного утомления, в значительной мере зависит от
организации работы в здравоохранении, от распределения кадров и жиз-
ненного стиля каждого медицинского работника. Если медицинский ра-
ботник не избавится от утомления через несколько часов после работы,
то говорим об истощении сил. Обстоятельства возникновения, физиоло-
гическая и психологическая стороны утомления очень сложны и в теоре-
тических вопросах здесь нет пока единого мнения. Этими проблемами
глубоко занимается физиология и психология труда. С физиологической
точки зрения для развития утомления имеет значение длительность, ин-
тенсивность, регулярность и монотонность трудового процесса и физи-
ческие условия работы (температура, влажность воздуха, количество
углекислого газа, шум, характер освещения). С психологической точки
зрения важны отношение к работе, мотивация этого отношения, взаимо-
отношения с сотрудниками, личная жизнь и проблемы, не связанные
с работой. Для работников любых специальностей, а тем более для ра-
ботников здравоохранения, важно правило - приступить к работе отдох-
нувшим и свежим. Медицинский работник должен внимательно следить
за тем, чтобы это правило не нарушалось по небрежности и безответст-
венности. По-разному оценивается усталость женщины-врача, которая
заботится о маленьком ребенке, и усталость работника, отдохнуть кото-
рому помешало пребывание в приятной ночной компании. Каждый ра-
ботник должен обладать способностью реально оценивать свою индиви-
263
дуальную сопротивляемость и не превышать ее границ.
Утомление имеет своим следствием снижение и замедление произво-
дительности труда, ошибки, недовольство результатами работы, нетер-
пеливость, конфликты а в крайнем случае и вредные последствия для
больного.
Профилактика утомления заключается в соблюдении правил психи-
ческой гигиены (см. соответствующую главу).
10. Ятропатогения
Чем больше увеличивается количество новых сведений и возможностей
медицины, чем разнообразнее становятся наши методы, тем больше от-
ветственность врача и тем больше возможность того, что врач в резуль-
тате какой-нибудь неосведомленности причинит больному вред (Иорес).
Ятропатогения, сокращенно ятрогения (iatros = врач, gennao = делать,
производить) - это такой способ обследования, лечения или проведения
профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет
вред здоровью больного. В более широком смысле слова речь идет о на-
несениии вреда больному медицинским работником. В этой связи упо-
требляется также термин «сорроригения», т. е. вред, наносимый меди-
цинской сестрой (sorror = сестра), так же как в других отраслях употре-
бляются термины «дидактогения», или «педагогения», т. е. нанесение
вреда ученику педагогом в процессе обучения.
Различают ятрогению соматическую, при которой может идти речь
о причинении вреда лекарствами (аллергические реакции после приме-
нения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургические
операции), облучением (рентгенологическое исследование и рентгеноте-
рапия) и др. Соматическая ятрогения, возникшая не по виде медицинс-
ких работников, может произойти в результате неясностей и нерешен-
ных проблем, вытекающих из современного уровня развития медицины,
а также вследствие необычной и неожидаемой патологической реактив;
ности больного, например, на лекарство, которое в других случаях не
вызывает осложнений. В области соматической ятрогении относительно
легче установить причины поражения, чем при психической ятрогении.
Иногда бывает очевидным, что они связаны с недостаточной квалифика-
цией врача. Но они могут до известной степени вытекать из личности
врача, его темперамента и характера, а также из его моментального пси-
хического состояния, например, неспособности концентрировать внима-
ние при утомлении и поспешности. Причина вредного действия неудач-
но выбранного лекарства заключается в первую очередь не в самом ле-
карстве, а в том, кто его назначил. Открытый разбор ошибок в практике
здравоохранения, проводимый специалистами, является необходимым
для профилактики ятрогении. Бильрот очень образно формулирует это
требование: «Только слабые духом, хвастуны и забитые жизнью боятся
открыто говорить об ошибках, которые они допустили. Кто имеет в себе
силу делать дело лучше, тот не боится признать свои ошибки». Если
у какого-нибудь медицинского работника количество ошибок нараста-
264
ет, уместно, чтобы его начальник оценил возможные психологические
причины этой ситуации прежде, чем решится прибегнуть к открытым за-
мечаниям и дисциплинарным мерам. У некоторых медицинских работ-
ников при этом выявляются конфликты в личной или семейной жизни,
квартирные или финансовые проблемы, а интерес, понимание и под-
держка окружающих могут помочь облегчить им преодоление кризиса.
Психическая ятропатогения является типом психогении. Психогения
означает психогенный механизм развития заболевания, т. е. развитие бо-
лезни, обусловленное психическими влияниями и впечатлениями, физио-
логически - в общем посредством высшей нервной деятельности челове-
ка. Психическая ятрогения включает в себя вредное психическое воз-
действие врача на больного. Мы должны указать здесь на значение слова
и всех средств контактов между людьми, которые действуют не только
на психику, но и на весь организм больного. Йорес подчеркивает, что
врач обязан обращаться со своими словами осторожно, экономно, целе-
направленно и продуманно. В. М. Бехтерев указывает, что у больных
«эмоции ожидания» повышают готовность к возникновению новых
условных рефлексов. Можно сказать, что больной живет в состоянии
эмоциональной двусторонности, половинчатости: в нем чередуются
чувства надежды и доверия с чувством страха и неуверенности. В значи-
тельной степени от влияния окружающей среды зависит, какой из этих
компонентов перевесит. Следовательно, ятрогения является какой-то
«отрицательной психотерапией», врач и медицинский работник дейст-
вуют не как лекарство, а как яд.
Выше (в главе «Больной врач») мы указали на то, что от неуверен-
ности и страха не защищают даже имеющиеся знания медицины. Но,
с другой стороны, это не исключает возможности, что реальный взгляд
даже на тяжелую болезнь у информированного и психически уравнове-
шенного человека помогает ему перенести болезнь спокойно и терпели-
во, и включиться в какую-нибудь работу, насколько это позволит бо-
лезнь в качестве защиты против депрессии и малодушия.
Источники ятрогении можно искать в следующих областях:
а) некоторые ситуации и обстоятельства: неправильно
проводимое медицинское просвещение и популяризация данных
медицинской науки может стать коллективным источником психической
ятрогении.
Выдающийся специалист прочитал по радио лекцию, в которой опи-
сал признаки известных заболеваний одного органа и подчеркнул, что
эти признаки не слишком типичны, поэтому их иногда не замечают,
и объяснил, какие тяжелые осложнения могут наступить при позднем
распознавании болезни. По содержанию лекция имела выдающийся уро-
вень и после формальных исправлений, без сомнения, послужила бы
в специальной литературе напоминанием врачам, чтобы они больше об-
ращали внимание на эти заболевания при дифференциальной диагности-
ке. Но здоровым людям и больным неспециалистам эта лекция не дала
никакого стимула к действию в интересах их здоровья и сверх того мог-
ла вызвать опасения коварной болезни и ее осложнений.
265
Знаменитый хирург подробно описал в газете патологическую ани
томию, симптомы и хирургическое лечение язвы желудка.
Терапевт опубликовал серию статей о сосудистых заболеваниях
с очень суггестивным описанием развития, патологической анатомии
и осложнений инфаркта миокарда.
Мотивацию такого поступка можно только предполагать. Некото-
рых авторов просят написать статьи редакторы, которые знают, что со-
общения на медицинскую тему всегда вызывают интерес и повышают
распространение журнала; другие авторы рассчитывают на то, что в об-
ществе возрастает их популярность, а в случае публикаций обширных
статей и целых серий нельзя не принимать во внимние и величину гоно-
рара.
Проводя санитарно-просветительную работу, нельзя без целенапра-
вленного отбора описывать признаки заболевания и нельзя давать пол-
ное объективистическое описание лечения. Необходимо сосредоточить
внимание лишь на тех фактах и обстоятельствах, которые могут помочь
лицам, не имеющим медицинского образования, получить реальное
представление о заболевании и необходимые сведения о том, как преду-
предить заболевания. Перед слушателями, не имеющими медицинского
образования, не следует разбирать дифференциальный диагноз даже то-
гда, когда они задают вопросы, касающиеся их личных признаков и жа-
лоб, но вся картина заболевания и его лечения не известны. Такие объяс-
нения можно давать во время индивидуальной санитарно-просветитель-
ной работы среди больных и здоровых лиц.
Профилактические осмотры на заводах, осмотры призывников,
доноров, спортсменов, будущих матерей. Речь идет, следовательно,
о мероприятиях, целью которых является укрепление здоровья населе-
ния. Нередко при этом обнаруживаются случайные, не имеющие никако-
го значения отклонения от нормы, например, незначительные отклоне-
ния на ЭКГ, гинекологические или неврологические признаки и т. п. Ес-
ли исследуемый узнает об этих отклонениях, то ему необходимо сразу
же объяснить, что они не имеют никакого значения, в противном случае
исследуемый мог бы для себя сделать заключение, что эти отклонения
очень серьезны и что именно поэтому ему о них ничего не сказали. Про-
филактические осмотры, однако, лучше проводить так, чтобы обследу-
емый совсем не узнал об этих незначительных отклонениях.
Психотравматизирующие влияния «медицинского лабирин-
та». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляю!
от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «относится к дру-
гому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи.
У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опа-
сается, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и труд-
нее будет его вылечить. Контакт такого больного с медицинским учре-
ждением носит преимущественно административный характер, у него
на руках накапливаются разные справки и формальные рекомендации.
Ярким примером подобного рода является опыт 35-летнего невро-
266
тика, страдающего пищеварительными расстройствами и живущего
много лет в конфликтном браке. На курорте, где он лечился, врач реко-
мендовал ему сделать более тщательное обследование желудка. Цеховой
участковый врач по месту работы больного ушел работать в другое
учреждение, и больной должен был временно лечиться у участкового
врача по месту жительства. Тот его направил к терапевту в поликлини-
ку, который в свою очередь послал его на обследование в хирургическое
отделение по поводу трещины заднего прохода. Дальнейшие события
больной описывает следующим образом: «Терапевт поликлиники
одновременно сообщил цеховому участковому врачу, чтобы тот мне вы-
писал листок нетрудоспособности по поводу подозрения на язву двена-
дцатиперстной кишки. Одновременно я предварительно записался на
рентгенологическое исследование на четверг через неделю. Примерно за
день до этого я узнал, что у нас на заводе начал работать новый цеховый
участковый врач и обратился к нему. Он выписал мне листок нетрудос-
пособности и позвал меня на контроль в пятницу, г. е. на другой день
после рентгенологического исследования. Чтобы иметь на руках резуль-
таты этого исследования и показать их заводскому врачу, я попросил
рентгенолога дать мне эти результаты в день обследования. Рентгенолог
показал мне рентгеновский снимок и высказал предположение о нали-
чии язвы в двенадцатиперстной кишке. Однако снимок был недостаточ-
но ясным и нужно было сделать новый снимок, поэтому я записался на
новое исследование через неделю. Все это я рассказал на следующий
день новому заводскому врачу. Он рассердился и стал кричать на меня,
почему я пришел без результатов рентгенологического исследования,
и почему меня записали снова на исследование через неделю. Я знал, что
больной не имеет права указывать врачу, когда он должен обследовать
больного. Я пытался объяснить это заводскому врачу, но он меня с кри-
ком прогнал, сказав, что не хочет со мной об этом разговаривать и по-
звал меня на контроль в среду, т. е. за 2 дня до рентгенологического ис-
следования. Затем я направился к рентгенологу и попросил его раньше
провести второе рентгенологическое исследование. Он очень удивился,
когда я ему все рассказал, но все же согласился провести рентгенологи-
ческое исследование во вторник, чтобы я мог результаты его показать
в среду заводскому врачу. (Он мне объяснил, что второе рентгенологиче-
ское исследование всегда проводят не раньше, чем через неделю). За это
время меня обследовали и в хирургии, нашли трещину заднего прохода
и рекомендовали начать консервативное лечение и лишь в том случае,
если оно будет безуспешным, приступить к хирургическому лечению.
С этим меня направили на обследование в больницу в кабинет для боль-
ных, страдающих пищеварительными расстройствами. Там начали кон-
сервативное лечение и назначили контроль через 14 дней. В указанный
кабинет я пошел во вторник сразу же после посещения хирурга и узнал,
что там принимают только в понедельник и в четверг. Между тем я сде-
лал второе ренгенологическое исследования, при котором обнаружили
только утолщенную слизистую двенадцатиперстной кишки. Этот ре-
зультат я в среду передал заводскому врачу. Когда я ему сказал, что
267
в четверг я должен на контроль в кабинет для больных, страдающих рас-
стройствами пищеварения, он снова рассердился и кричал на меня, что я
должен был явиться на контроль во вторник, причем смотрел на верх-
нюю дату обследования на хирургии, а не на нижнюю дату, поставлен-
ную кабинетом. Когда я сказал ему, что кабинет принимает больных
только по понедельникам и четвергам, то он сказал мне, что я должен
был явиться на контроль в понедельник. Мне неизвестно, почему я дол-
жен был придти на контроль на 10-й день, если я был назначен на чет-
верг, т. е. на 14-й день. Заводской врач, не обращая внимания на реко-
мендации кабинета, сразу написал мне направление на операцию трещи-
ны заднего прохода и потребовал сообщить ему срок операции. Хотя я
и знал, что это бессмыслица, я пошел на хирургию; там удивились это-
му и сказали мне, чтобы я спокойно пошел в четверг в кабинет, и что
только на основании решения кабинета можно было бы думать об опе-
рации. В четверг я был у врача в кабинете и сказал ему, что заводской
врач послал меня на операцию. Врач кабинета написал справку для за-
водского врача, в которой сообщал ему, что мое состояние улучшается
и что он рекомендует контроль через неделю при сохранении нетрудос-
пособности. Заводской врач очень рассердился и сказал мне, что я психи-
чески болен и что мне нужно лечиться; сразу же он написал мне напра-
вление в психиатрическую клинику. Я возражал, сказав, что хочу лечить-
ся, но амбулаторно и без нетрудоспособности. Заводской врач сказал
мне на это, что я очень ошибаюсь, если думаю, что не совершив само-
убийство, я не являюсь психически больным.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64