Тот же автор сообщает, что у больных с выясненными психогенны-
ми факторами отмечалось часто более гладкое послеоперационное тече-
ние.
Значительную психическую травматизацию для больных предста-
вляют собой калечащие хирургические вмешательства, такие, как ампу-
тация конечностей, у женщин - ампутация груди при раке молочной же-
лезы, обеспечение кишечной проходимости при раке кишечника, резек-
ция части желудка при рецидивах язвенной болезни; Субъективные пере-
живания и отношение больного к собственному физическому состоянию
часто имеет для его дальнейшей личной жизни и работы гораздо боль-
шее значение, чем величина органического поражения.
Отказ от операции. Ситуацию в таком случае гораздо лучше решить
не путем поверхностного и общего разубеждения больного в его отрица-
тельном отношении к операции, а путем выяснения причины отказа
больного. Чаще всего причины отказа следующие:
323
а) больного испугали другие больные, которые пережили подобное
вмешательство и рассказывая о неприятностях, которые они «героиче-
ски перенесли», хотят быть в центре внимания и вызывать удивление:
б) подобная операция, причинила знакомому или родственнику
больного тяжелые последствия, деформации или даже смерть;
в) больной недооценивает или даже отрицает свою болезнь или по
легкомыслию, или для того, чтобы избежать опасений и забот;
г) больной на все в жизни реагирует страхом и опасениями. Часто
речь идет о психопатических и невротических субъектах;
д) неприятные собственные впечатления от прошлых операций, на-
пример, боязнь наркоза, при котором многие переживают выраженный
страх от чувства «падения в бездонную пропасть».
Один из авторов этой книги в одиннадцатилетнем возрасте при нар-
козе, который ему давали при аппендэктомии, прожил следующий сон:
у него было ощущение чудовищного сдавливания, от которого он не MOI
освободиться никакими силами. Одновременно он видел сам себя в виде
малой фигурки, помещеной в черном шаре, который стремительно несся
в просторе, как бы в космосе. После долгих и трудных усилий с помо-
щью локтей и коленей удалось разорвать черный шар; спящий видел,
как он разделился на две части, которые летели дальше раздельно; фи-
гурка освободилась и летела далее свободно сама, наступило огромное
ощущение облегчения: о дальнейшем он ничего не помнит. - Этот сон
можно объяснить по-разному. Прежде всего как отражение непосредст-
венного переживания операции. Ортодоксное аналитическое объяснение
искало бы в нем символическое переживание родов.
Психологическая сторона показанности операции. О ней уже упоми-
налось в вышеприведенном случае с отрицательными данными при ап-
пендэктомии, описанном Нагелем. Лица без соматических данных, осо-
бенно истеричные и гипохондрические особы, настойчиво требуют от
хирурга произвести им операцию, часто и повторную. Если хирург удо-
влетворит их требование, сделает операцию и сообщит, что данные бы-
ли негативными, как правило, это не будет иметь психотерапевтическо-
го действия: больной начнет искать других хирургов, так как считает,
что первый хирург просмотрел что-то важное. Реже такая операция име-
ет положительный результат и избавляет больного от невротических пе-
реживаний. В таком случае говорят о плацебо-операции.
Девятнадцатилетний больной имел незначительный кожной дефект
на носу - след перенесенного в детстве абсцесса. В связи с этим он испы-
тывал сильное чувство собственной неполноценности, постоянно на-
блюдал за собой и не мог сосредоточиться на учебе. Хирурги отказыва-
лись произвести ему пластическую операцию, а психиатры безуспешно
лечили больного фармакологическими средствами и психотерапией.
Спустя некоторое время больному удалось убедить хирургов сделать
ему операцию. Теперь вместо умеренно багрового и несколько уплотне-
ного участка кожи он имел на носу небольшой, но более бледный рубец.
Однако больной был доволен результатом операции и его психическое
324
состояние улучшилось. Объективно же имела место замена одного типа
незначительного дефекта другим.
Подготовка к операции.
1. Установление контакта с больным имеет формальную сторону, т. е.
проявление заинтересованности и приветливости. Но в отношении со-
держания важно установить, что означает для жизни и будущего больно-
го болезнь и операция, важно выслушать его опасения и желания.
2. Рассеивание опасений больного перед наркозом. Некоторые боль-
ные боятся бессознательного состояния и беспомощности при нем, ис-
пытывают страх, что не проснутся, что откроют свои тайны или будут
«говорить бесмыслицы», покажутся смешными. Такие настроения ино-
гда усиливают другие больные, расказывая о своих впечатлениях, кото-
рые они пережили. Некоторые больные неоправдано говорят о том, что
на них «наркоз не подействовал», что они были оперированы «при пол-
ном сознании». Иногда по неосведомленности они принимают локаль-
ную или люмбальную анестезию за общий наркоз. Мы уже упоминали
об опасениях тех лиц, которые в состянии наркоза пережили чувство
«падения в пропасть».
В стадии возбуждения наркоза больные отличаются повышенной
восприимчивостью к выражениям персонала, которые им западают в па-
мять, но иногда воспринимаются ими иллюзорно и вспоминаются иска-
женно после пробуждения, так что может развиться психическая ятроге-
ния, в которой персонал не будет виноват. Поэтому необходимо свести
до минимума словесный контакт между медицинским персоналом в на-
чальной стадии наркоза и в течение операции. При пробуждении боль-
ные отличаются повышенной чувствительностью к сенсорным раздра-
жителям, таким, как шум, резкое освещение, обонятельные раздражите-
ли, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Необходимо считаться
с этим при подготовке среды, где будет находится больной при пробу-
ждении после наркоза.
Значение выяснения и понимания состояния индивидуальности
больного перед операцией демонстрирует следующий пример:
Больной врач был подготовлен к небольшому оперативному вмеша-
тельству с помощью литической смеси дольсина, фенеграна и хлорпро-
мазина, которая действует седативно и анальгетически; при этом не об-
ратили внимания на то, что больной страдает артериальной гипотонией
и привезли в зал не на каталке, а в кресле. В связи с тем, что больной сам
заметил начало коллаптоидного состояния, он стал склонять говову как
можно ниже к коленям. Последовал диалог с медицинской сестрой сле-
дующего содержания. Сестра: «Что с вами?» Больной: «Мне дурно».
Сестра: «Вы, наверное, слишком чувствительны».
Операция является источником напряжения для больных по не-
скольким соображениям. Во-первых, она связана с ожиданием ее резуль-
325
тага; иногда больных травмируют откладыванием и изменением срока
операции. Во-вторых, чувство пассивной беспомощности усиливается
тем, что больной находится как бы «на конвеере»; однако имеются и та-
кие больные, которых шум около них и быстрые перемены успокаивают.
И хотя после операции больные в большинстве случаев не знают об ее
последствиях, они испытывают чувство облегчения, что «это уже в про-
шлом», что они «вновь вернулись к жизни», «избежали смертельной
опасности». Это может иметь благоприятное влияние на действие хи-
рургического плацебо, как об этом уже упоминалось, и особенно у боль-
ных с иноперабельными опухолями. Однако в большинстве случаев чув-
ство облегчения таких больных бывает кратковременным и оно сменяет-
ся усилением симптомов, являющихся результатом как самой болезни,
так и послеоперационного ослабления организма. Если болезнь развива-
ется дальше в худшую сторону, больные неоправданно приписывают
это операции: «Во всем виновата операция», «не надо было соглашать-
ся на операцию».
Послеоперационное течение затрудняют следующие обстоятель-
ства:
а) плохой контакт больного с персоналом;
б) неспособность больного выразить словами свое состояние;
в) неблагоприятные жизненные и семейные ситуации, которые мо-
гут осложнять результаты операции;
г) плохая приспособливаемость больного, его эмоциональная незре-
лость, слабый или неуравновешенный тип нервной системы, невротиче-
ские черты характера. Например, у лабильных лиц чаще развивается
дампинг-синдром после операции по поводу язвенной болезни.
Операции людей преклонного возраста. Пожилые люди хуже при-
спосабливаются к переменам, больше боятся смерти. Раны у них зажива-
ют медленно, у них чаще развиваются и более длительно проходят по-
слеоперационные осложнения. (25 % пожилых лиц после операции име-
ют осложнения.) Наблюдаются у них также мозговые расстройства
с поражением кровообращения и обмена весществ. Они больше тоскуют
по посетителям, которых следует к ним пускать. Поскольку они очень
привыкают к своим вещам, медицинская сестра должна договориться
с родственниками больного о том, какие предметы необходимо ему при-
нести (например, очки, слуховой аппарат). Несмотря на строгие требо-
вания гигиенического режима в хирургическом отделении при желании
можно эти требования удовлетворить.
Травматология
По данным Сакса и Шульзингера, 80% и даже 90% произведенных травм
бывает обусловлено человеческим фактором.Некоторые авторы говорят
о «травматической личности», личности отвергающей авторитеты, не-
дисциплинированной, нетерпеливой, со склонностью к риску. В особен-
ности на дорогах отрицательное отношение к авторитету и к порядку
326
проявляется в нежелании придерживаться правил уличного движения
и дорожных указателей. В анамнезе лиц с подобными склонностями об-
наруживают беспокойное детство, бурные споры родителей и развод их,
слишком строгое воспитание, непосещение уроков, частые перемены ме-
ста работы. Для развития травмы иногда имеют значение и определен-
ные жизненные ситуации и психические состояния: аффекты, депрессии,
алкогольное опьянение, близость отпуска и конец рабочей смены, акту-
альное довольство или недовольство личной жизнью (партнерские и се-
мейные конфликты) и работой (отношение к вышестоящим и к колле-
гам, удовлетворенность заработной платой и перспективами). На тран-
спорте говорят об «аварийном типе шофера». Мак-Фарланд и Мосели
считают, что «человек так управляет машиной, как он живет».
Наибольшее количество автомобильных травм наблюдается у мо-
лодых людей до 24 лет. К специфическим чертам личности присоединя-
ется юношеская необдуманность и отвращение к авторитетам. Особенно
мотоцикл делает возможным «пиратский способ езды», который,
естественно, связан с гораздо большим риском. Здесь имеет место пси-
хологический круг молодого лихачества, жажда скорости, желание вы-
зывать восхищение окружающих, пренебрежительное отношение к за-
претам, эротика, алкоголь, субботние танцевальные развлечения. Если
же этот неблагоприятный круг соединится с неблагоприятными внешни-
ми условиями, например, мокрая дорога, езда ночью, - опасность полу-
чения травмы, часто смертельной, сильно увеличивается.
Склонность к травмам зависит также от интеллекта. Яник сообщил,
что из 150 водителей, получивших травму, было 24% лиц с интеллектом
ниже среднего уровня а 4% были просто дебильными. В целом это коли-
чество больше (28%), чем соответствующее распределние по интеллекту
среди населения (около 17%). Особенно в сельских местностях уделяется
мало внимания выбору водителей тракторов с психологической и психи-
атрической точек зрения. И наоборот, некоторые лица с высоким интел-
лектом, но «непрактичные», двйгательно неловкие, при управлении ав-
томобилем особенно в первом периоде овладевания шоферским искус-
ством слишком усложненно решают и замедленно реагируют на ситу-
ацию, часто несоответственно и противоположно тому, чем это бывает
нужно. В данном случае речь идет о выраженных «второсигнальных ти-
пах» личности.
Беднарж и Данек рекомендуют обращать внимание на следующие
условия возникновения травм:
а) физическое состояние, вызывающее недовольство, раздражение
и усталость, например, субклиническое заболевание, влияние на нейро-
вегетативную систему погоды, у женщин пременструационное состо-
яние;
б) эмоциональные потрясения и отягощающие ситуации в семье
и на работе;
в) присутствие зрителей или потенциального партнера, что может
вести к старанию показать геройство и отвагу;
327
г) близость конца рабочего дня или отпуска, когда человек уже
чувствует себя «на лоне природы» и меньше сосредоточивается на рабо-
те.
Мотивация. Отношение к травме и оказание помощи при ней изме-
няется в зависимости от того, мешает ли травма некоторым интересам
и требованиям получившего травму или облегчает их. Например, как
правило, спортсмены с небольшими травмами не обращаются к врачу
(Кубалкова). Лица, получившие травму при такой ситуации, которую
они хотели бы скрыть от других, например, дети, которые подрались
и боятся наказания, взрослые, вошедшие в конфликт с органами мили-
ции, скрывают свою травму и тем самым избегают регистрации. Моти-
вация в период получения травмы оказывает влияние А на трофические
процессы, и на заживление ран. Лучше заживают раны у солдат той ар-
мии, которая наступает, чем у солдат той армии, которая отступает.
Вышеприведенные сведения из травматологии свидетельствую i
о том, что психология в этой специальности имеет широкое применение
как в регуляции условий жизни и труда, так при выборе лиц для профес-
сий, связанных с повышенным риском угрозы для самих себя и для дру-
гих лиц. Психические способности здесь также важны, как и физические,
если не более. В первом периоде при таком выборе обращают внимание
вначале на тех лиц, которые, очевидно, не подходят для таких профес-
сий, например, недисциплинированные лица, алкоголики, токсикоманы
и олигофрены, а затем на тех лиц, у которых травмы встречаются по-
вторно.
Следующей значительной психологической задачей медицинского
персонала является привлечение больного, получившего травму, к ак-
тивной реабилитации, ибо только в таком случае могут принести пользу
усилия, затраченные хирургом при операции.
Пластическая хирургия
В этой специальности можно выделить две области психологической
проблематики, хотя и разные по степени важности, но для врача одина-
ково трудоемкие и сложные. С объективной стороны более серьезными
являются те состояния, при которых хирург исправляет результаты тя-
желых травм и ожогов и должен при совместной работе с персоналом
или с психологом подготовить больного к внезапной психической трав-
ме, например, к первому взгляду в зеркало после пластических операций
на лице. Несмотря на то, что лицо после пластических операций эстети-
чески выглядит лучше по сравнению с тем состоянием, которое было по-
сле травмы или ожога, больной сравнивает свой вид с тем, который был
перед травмой или ожогом, и бывает разочарован и потрясен.
Другая область проблем относится к операциям скорее косметиче-
ского характера, когда недовольство своим внешним видом носит ис-
ключительно субъективный характер. Например, клиентка не желае:
иметь нос «картошкой» или «слишком курносый» и настоятельно тре-
328
бует, чтобы хирурги исправили ей этот недостаток. Удовлетворение это-
го требования, если оно имеет под собой слишком субъективную моти-
вировку и сопровождается сверх того бросающимся в глаза, экзальтиро-
ванным, истерическим поведением, таит в себе определенную опасность,
так как возможно, что такая больная не будет довольна исправлением
дефекта и будет требовать следующих операций.
Одна психиатрическая больная такого типа заставила хирурга сде-
лать ей шесть косметических операций носа и ни одной из них не была
довольна. В конце концов она подала на врача в суд жалобу за намерен-
но небрежную работу.
У таких больных иногда их «порок» является внутренним субъек-
тивным оправданием их жизненных неудач, например, эротических. Но
эти неудачи обусловлены в действительности неприятными свойствами
их характера. Они потом переносят на хирургов «вину» за свои пробле-
мы и стараются наказать их. В данном длучае речь идет о выраженном
типе экстрапунитивной реакции на фрустрацию.
Ортопедия
Выраженные деформации оказывают влияние на развитие личности тех,
у кого они имеются. Развивается чувство собственной неполноценности,
иногда злоба, язвительность и враждебное предубеждение по отноше-
нию к здоровым. Такое развитие наблюдается у лиц со сколиозом;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64