Это ьыражен-
но проявляется и в том, как больной переживает свою болезнь на раз-
личных этапах ее течения. Различия в этом переживании у одного боль-
ного иногда бывают настолько значительны, что у врача и медицинской
сестры создается впечатление, что будто бы перед ними в течение опре-
деленного времени был совершенно другой человек, причем это касается
не только его темперамента, но также и проявлений его характера. В пе-
234
реживании больным своей болезни во времени можно наблюдать следу-
ющие этапы:
1. Премедицинская фаза. Появляются первые, часто только едва за-
метные жалобы и признаки. Возникают вопросы: «Что делать?» «Чего
мне нехватает?», «Я болен?», «Должен ли я пойти к врачу?». С этими
вопросами связываются различные неопределенные, хаотические воспо-
минания, переживания и фантазии. Если больной поделится с кем-ни-
будь своими опасениями, то часто он получит противоположные советы
от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается
кажущаяся беззаботность (репудиация). Об этой фазе в своей работе со-
общает Гарди.
2. Резкая перемена жизненного стиля, как правило, наступает при
установлении нетрудоспособности или при госпитализации. Иногда
речь идет о внезапном переходе от здоровья к болезни, в других случаях
- переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован
от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего
заболевания и его последствий для дальнейшей жизни, независимо от
того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жиз-
ни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение врача
и медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязы-
вает с ними контакт. Медицинские работники часто такое поведение
больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость,
хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уве-
ренность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях,
от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. Особенно у людей
бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаемся с повышен-
ной неуверенностью, опасениями, страхом и тревогой, так как болезнь
для них явилась неожиданным психическим потрясением. На поведение
врача по отношению к больному здесь распространяется то, что в дру-
гих главах было сказано о значении объяснения сущности болезни, уста-
новлении терапевтических отношений, о психике больного и о симпто-
матической терапии. Все это поможет больному справиться с этим пе-
риодом заболевания.
3. Активная адаптация. Острые и мучительные симптомы болезни
постепенно уменьшаются, а если они с начала заболевания имели более
умеренный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Он
привык к ним, потому что приспособился к факту болезни. Он адаптиро-
вался также к больничной среде. Он поддерживает в себе надежду на вы-
здоровление и создает при благоприятных условиях положительное от-
ношение к медицинскому персоналу. По данным Стрнада и сотр., изу-
чивших 276 больных, примерно 75 % госпитализированных адаптирует-
ся до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные,
госпитализируемые повторно. Из последних большинство привыкало
к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75 %
больных рабочих сообщили, что им не мешает размещение в многомест-
ной палате, то же самое отметили и 54% больных, занимающихся
умственным трудом.
235
С психологической точки зрения адаптировавшийся больной явля-
ется для медицинских работников дальнейшей проблемой, если его за-
болевание улучшается соответственно ожиданиям больного. Но если со-
стояние его не улучшается и даже наступает ухудшение, то больной мо-
жет переживать психическую декомпенсацию.
4. Психическая декомпенсация. У больного возникает чувство обма-
нутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые
он испытывал в начале болезни, также, как неуверенность и страх, он
утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал, стано-
вится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает
склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращает-
ся к нему по ничтожным поводам, подгоняет родственников и знакомых,
чтобы они «налегали» на медицинский персонал, требует перемены вра-
ча, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни
и пытается поучать врача. Главная опасность этой фазы заключается
в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт раз-
вивается, как правило, с таким врачом или медицинской сестрой, кото-
рые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими
или не слишком квалифицированными. Об этих качествах больной су-
дит иногда несоответственно на основании некоторых незначительных
или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, ес-
ли персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть
позицией больного и не дает ему излишних поводов для усиливания его
реактивности, что не всегда бывает легко сделать и требует психологи-
ческих знаний, опыта и большой наблюдательности.
Больные, страдающие хроническим заболеванием, например, тубер-
кулезом легких, могут переживать психическую декомпенсацию в специ-
фических условиях санаторного лечения. Здесь имеется опасность опре-
деленной степени морального расслабления в сексуальной области,
в злоупотреблении алкоголем. Причиной этого является недостаток по-
ложительной занятости для достижения ближайшей жизненной цели
и избыток свободного времени. Медицинские работники, которые отно-
сятся к больному в зависимости от того, что показывает очередной рент-
геновский снимок, конечно, этим проявляют односторонность. Строгий
постельный режим без положительного наполнения психической обла-
сти (культура, развлечения, трудотерапия, расширение самоуправления
больных) ведет к эмоциональным и моральным эксцессам, за которые
они иногда несут и дисциплинарную ответственность, хотя определен-
ная часть их вины может падать на организаторов лечебного режима.
Психическое равновесие больного укрепит интерес врача и сестер к его
судьбе после окончания длительного лечения, советы, направленные на
включение больного в трудовую жизнь и конкретные мероприятия, осу-
ществляемые социальной сестрой в тех областях, где в дальнейшем
больной предполагает жить и работать.
5. Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тя-
желой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье и способ-
ствовать лечению. Он становится равнодушным или негативно угрю-
236
мым. Опасность такой позиции заключается в том, что персонал может
принять ее и не будет пытаться изменить, даже если и имеется возмож-
ность путем терпеливых и настойчивых усилий добиться улучшения со-
стояния, например, путем реабилитации после травмы, соответству-
ющей фармакотерапией и режимом при туберкулезе, эпилепсии, гипер-
тонической болезни и других хронических заболеваниях.
11. Неизлечимые болезни
Например, больной злокачественным новообразованием может по- раз-
ному переживать свою болезнь:
а) он не знает о своем заболевании и не предполагает, что оно так
серьезно. Не следует вызывать у больного необоснованный оптимизм,
а необходимо считаться с тем, что под влиянием развивающейся болез-
ни относительно беззаботное отношение больного к ней может изме-
ниться. Больного необходимо подготовить к необходимости длительно-
го лечения. По данным Кадлецовой (устное сообщение) большинство
больных в онкологических отделениях открыто не допускает возможно-
сти наличия у них злокачественного новообразования; несмотря на то,
что они вполне отдают себе отчет, в какое отделение они госпитализи-
рованы, внутренне они убеждены, что здесь находятся только для обсле-
дования и что злокачественным заболеванием страдает большинство
других больных, но не они сами. Это находится в согласии с наблюдени-
ем Шипковенского, отметившего, что мысль о диагнозе злокачественно-
го процесса гораздо хуже действует на больного, который не имеет опу-
холи и страдает карцинофобией, чем на больного со злокачественной
опухолью. Этот парадокс можно объяснить тем, что в большинстве слу-
чаев непосредственная опасность вызывает у человека больше мужества
и сопротивляемости, чем неопределенная, отдаленная и предчувству-
емая опасность;
б) больной не информирован о своей болезни, но предчувствует ее
серьезность и опасность и требует точного объяснения. Это требование
врач не может оставить без внимания, не может избежать разговора, от-
кладывая объяснение или умалчивая. Он стоит перед вопросом: сказать
больному всю правду или нет? Ответ на этот вопрос, конечно, очень
труден.
В настоящее время большинство врачей соглашаются, что более гу-
манным и щадящим будет не говорить больному чистую правду. Опыт
говорит, что такое сообщение означает для больного тяжелое психиче-
ское потрясение, лишает его надежды, делает его пассивным в отноше-
нии содействия при дальнейшем лечении. Иногда наблюдаются суицид-
ные настроения и попытки, иногда оканчивающиеся трагически. Приво-
дится ряд примеров с такими неблагоприятными последствиями. Шип-
ковенский сообщает о том, как врач сообщил писателю Теодору Штор-
му, что тот болен раком легких. Больной впал в депрессию, перестал
237
писать. После этого собрался консилиум врачей, который нарочно перед
больным отверг предполагаемый диагноз. После этого Т. Шторм докон-
чил свою самую лучшую новеллу „Schimmelreiter" («Всадник на белом
коне»). Штепановы описывают, как врач правдиво сообщил неблагопри-
ятный диагноз больному научному работнику, который должен был
в ближайшее время докончить работу, имеющую большое значение,
и поэтому «хотел слышать правду». После этого больной с полным
хладнокровием покончил жизнь самоубийством.
Больному не следует верить, если он твердит: «Мне вы можете спо-
койно сказать об этом» или «Я вынесу любую правду». В большинстве
случаев, когда он домогается правды, он ожидает надежды. Такое отно-
шение не ограничивается только областью болезней и мучений.
Но скрывание правды имеет и свои отрицательные стороны, с кото-
рыми необходимо считаться: больной действует неадекватно и несоот-
ветственно своему состоянию: может вступить в брак, провести какие-
либо финансовые мероприятия, поскольку он рассчитывает на выздоро-
вление и вредит сам себе, пренебрегает лечением, но он все равно узнает
правду или вследствие неосторожности, небрежности персонала, или из
неосторожности поведения врачей и сестер, а затем проявится тот факт,
что обман всегда является проблематичным маневром.
Поэтому существует и такая точка, зрения, что врач должен сооб-
щить больному правду о неблагоприятном прогнозе. Это в большей сте-
пени оправдано в тех специальностях, где профилактическая помощь
развита до такой меры, что современным выявлением, например, рако-
вого процесса можно дать больному определенную надежду на выздоро-
вление, как это бывает, к примеру, в гинекологии. Далее тенденция «го-
ворить правду» поддерживается работниками некоторых больших онко-
логических учреждений (Пасков), где больные все равно догадаются,
в каком отделении они находятся, поймут по ходу лечения (облучение),
о каком заболевании идет речь. Тем, что лечение бывает успешным,
можно ослабить психотравматизирующий характер сообщения о злока-
чественном поцессе. Гарди (80) приводит возможные формулировки,
приближающие сообщение к правде., или в сущности не скрывающие ее:
«Это опухоль, но если своевременно начнем лечение, то возможно вы-
здоровление». «Это преканцерозное состояние, но если своевременно
начнем лечение, то рак не разовьется». Гарди здесь говорит о «малых
дозах правды» или «о правде по чайной ложке».
Если врач не решается сообщить настоящий диагноз, то он имеет
возможность говорить о болезни с аналогичными симптомами и с хро-
ническим течением;
в) больной узнал о тяжести заболевания, хотя врач и не хотел этого,
как об этом уже упоминалось выше. В этом случае мы объясним ему воз-
можность положительного результата лечения при любой болезни
и в любой ее стадии, приведем ему конкретные примеры таких успехов,
которые знаем из своего опыта или из опыта своих коллег, подчеркива-
ем значение его психического состояния и влияния нервной системы на
течение болезни. Держимся спокойно и уверенно, в разговоре пытаемся
238
отвлечь внимание больного к таким темам, которые не касались бы бо-
лезни и могли бы лично заинтересовать больного. Мы понимаем, что
этим делаем для больного самое большее из всех возможностей и не
' проявляем по отношению к нему неуверенность или «неспокойную со-
весть», которые больной мог бы расценить как знак разлада между тем,
что врач говорит, и тем, что он думает. При таком методе важно, чтобы
весь персонал в основном говорил одно и то же, так как иначе все уси-
лия, направленные на психические успокоение больного могли бы ока-
заться безрезультатными;
г) наиболее'сложная ситуация возникает при решении вопроса, го-
ворить ли неизлечимо больному коллеге врачу о его состоянии. В этом
случае лучше всего облегчит взаимоотношения как бы невысказанный
' договор: больной,'хотя и догадывающийся о неблагоприятной возмож-
ности, не'приводит лечащего врача слишком настойчивыми расспроса-
' ми в замешательство, а лечащий врач должен продумать свое поведение
так, чтобы оно облегчило больному коллеге понимание его объяснения.
Имеются примеры того, как такая само собой разумеющаяся последова-
тельность позволила терпимо завершить жизнь целому ряду знамени-
тых врачей.
Освальд Бумке «не занимался» демонстративно своим злокачест-
венным заболеванием, читал лекции и принимал больных вплоть до по-
следних трех дней перед своей смертью. Известный акушер-гинеколог из
Брно до самой смерти живо интересовался всем, что происходило ново-
го в его специальности и лечащих врачей не расспрашивал о подробно-
стях своей болезни, хотя правда о ней была ему, очевидно, известна.
Л. Шейнин описывает болезнь профессора рентгенологии, страдающего
злокачественной опухолью и наблюдающего за тем, как ему его ученики
объясняют эту болезнь, о которой он догадывался. Благодаря своему бо-
гатому опыту он быстро разглядел попытку своих врачей, но делал вид,
что верит им, чтобы не приводить их в замешательство. И только тогда,
когда один из его учеников преувеличил объяснение одного частного
симптома, профессор не сдержался и обратил на это внимание своего
ученика. ,
Гарди описывает одного больного врача с опухолью легких, кото-
рый предчувствовал плохой конец, но вел себя так, будто бы он ни о чем
не знает и был по отношению к своим лечащим коллегам очень делика-
тен. Один из его снов, однако, выдал его. Ему приснилось, что ищет со
своей рукописью редакцию или театрального драматурга, чтобы пред-
ложить ему свою вещь. Но работа не была признана совершенной и воз-
вращена автору для переработки. Сон символически выражает желание:
если бы можно было начать еще раз снова.
12. Умирание и смерть
Смерть вызывает у человека беспокойство своей неизбежностью, неот-
вратимостью, с одной стороны, и неопределенностью наступления,
239
с другой стороны. Здоровый или временно больной человек подавляет
и вытесняет мысль о смерти. Танатофобия - неотвязный страх смерти,
которым страдает человек, которому смерть непосредственно не угро-
жает - это признак невроза. С проблемой умирания и смерти медицинс-
кий работник встречается особенно при контакте с очень тяжело и дли-
тельно страдающими больными. В прошлом «душевное утешение» та-
ким больным предоставляли священники и религиозные организации.
Измененные общественные условия с уменьшением религиозности ста-
вят на место священника врача, сестру, психолога. Они должны были бы
обеспечить больному право на достойное умирание (Пацовский 1976).
Для этого необходимо рассмотреть в особенности биологические, кли-
нические, психологические и философские взгляды на смерть и подгото-
вить психотерапевтические методы, с помощью которых можно было
бы справиться с критическим психическим состоянием больного. Эта ра-
бочья направленность, объединенная под названием танатология - на-
ука о смерти - скорее находится в начале своего развития.
Вкладом в эту проблему являются так наз. психологические
вскрытия (Вайсман, Кастенбаум), проводимые в институте гериатрии
в Массачузетсе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
но проявляется и в том, как больной переживает свою болезнь на раз-
личных этапах ее течения. Различия в этом переживании у одного боль-
ного иногда бывают настолько значительны, что у врача и медицинской
сестры создается впечатление, что будто бы перед ними в течение опре-
деленного времени был совершенно другой человек, причем это касается
не только его темперамента, но также и проявлений его характера. В пе-
234
реживании больным своей болезни во времени можно наблюдать следу-
ющие этапы:
1. Премедицинская фаза. Появляются первые, часто только едва за-
метные жалобы и признаки. Возникают вопросы: «Что делать?» «Чего
мне нехватает?», «Я болен?», «Должен ли я пойти к врачу?». С этими
вопросами связываются различные неопределенные, хаотические воспо-
минания, переживания и фантазии. Если больной поделится с кем-ни-
будь своими опасениями, то часто он получит противоположные советы
от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается
кажущаяся беззаботность (репудиация). Об этой фазе в своей работе со-
общает Гарди.
2. Резкая перемена жизненного стиля, как правило, наступает при
установлении нетрудоспособности или при госпитализации. Иногда
речь идет о внезапном переходе от здоровья к болезни, в других случаях
- переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован
от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего
заболевания и его последствий для дальнейшей жизни, независимо от
того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жиз-
ни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение врача
и медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязы-
вает с ними контакт. Медицинские работники часто такое поведение
больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость,
хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уве-
ренность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях,
от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. Особенно у людей
бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаемся с повышен-
ной неуверенностью, опасениями, страхом и тревогой, так как болезнь
для них явилась неожиданным психическим потрясением. На поведение
врача по отношению к больному здесь распространяется то, что в дру-
гих главах было сказано о значении объяснения сущности болезни, уста-
новлении терапевтических отношений, о психике больного и о симпто-
матической терапии. Все это поможет больному справиться с этим пе-
риодом заболевания.
3. Активная адаптация. Острые и мучительные симптомы болезни
постепенно уменьшаются, а если они с начала заболевания имели более
умеренный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Он
привык к ним, потому что приспособился к факту болезни. Он адаптиро-
вался также к больничной среде. Он поддерживает в себе надежду на вы-
здоровление и создает при благоприятных условиях положительное от-
ношение к медицинскому персоналу. По данным Стрнада и сотр., изу-
чивших 276 больных, примерно 75 % госпитализированных адаптирует-
ся до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные,
госпитализируемые повторно. Из последних большинство привыкало
к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75 %
больных рабочих сообщили, что им не мешает размещение в многомест-
ной палате, то же самое отметили и 54% больных, занимающихся
умственным трудом.
235
С психологической точки зрения адаптировавшийся больной явля-
ется для медицинских работников дальнейшей проблемой, если его за-
болевание улучшается соответственно ожиданиям больного. Но если со-
стояние его не улучшается и даже наступает ухудшение, то больной мо-
жет переживать психическую декомпенсацию.
4. Психическая декомпенсация. У больного возникает чувство обма-
нутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые
он испытывал в начале болезни, также, как неуверенность и страх, он
утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал, стано-
вится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает
склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращает-
ся к нему по ничтожным поводам, подгоняет родственников и знакомых,
чтобы они «налегали» на медицинский персонал, требует перемены вра-
ча, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни
и пытается поучать врача. Главная опасность этой фазы заключается
в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт раз-
вивается, как правило, с таким врачом или медицинской сестрой, кото-
рые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими
или не слишком квалифицированными. Об этих качествах больной су-
дит иногда несоответственно на основании некоторых незначительных
или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, ес-
ли персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть
позицией больного и не дает ему излишних поводов для усиливания его
реактивности, что не всегда бывает легко сделать и требует психологи-
ческих знаний, опыта и большой наблюдательности.
Больные, страдающие хроническим заболеванием, например, тубер-
кулезом легких, могут переживать психическую декомпенсацию в специ-
фических условиях санаторного лечения. Здесь имеется опасность опре-
деленной степени морального расслабления в сексуальной области,
в злоупотреблении алкоголем. Причиной этого является недостаток по-
ложительной занятости для достижения ближайшей жизненной цели
и избыток свободного времени. Медицинские работники, которые отно-
сятся к больному в зависимости от того, что показывает очередной рент-
геновский снимок, конечно, этим проявляют односторонность. Строгий
постельный режим без положительного наполнения психической обла-
сти (культура, развлечения, трудотерапия, расширение самоуправления
больных) ведет к эмоциональным и моральным эксцессам, за которые
они иногда несут и дисциплинарную ответственность, хотя определен-
ная часть их вины может падать на организаторов лечебного режима.
Психическое равновесие больного укрепит интерес врача и сестер к его
судьбе после окончания длительного лечения, советы, направленные на
включение больного в трудовую жизнь и конкретные мероприятия, осу-
ществляемые социальной сестрой в тех областях, где в дальнейшем
больной предполагает жить и работать.
5. Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тя-
желой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье и способ-
ствовать лечению. Он становится равнодушным или негативно угрю-
236
мым. Опасность такой позиции заключается в том, что персонал может
принять ее и не будет пытаться изменить, даже если и имеется возмож-
ность путем терпеливых и настойчивых усилий добиться улучшения со-
стояния, например, путем реабилитации после травмы, соответству-
ющей фармакотерапией и режимом при туберкулезе, эпилепсии, гипер-
тонической болезни и других хронических заболеваниях.
11. Неизлечимые болезни
Например, больной злокачественным новообразованием может по- раз-
ному переживать свою болезнь:
а) он не знает о своем заболевании и не предполагает, что оно так
серьезно. Не следует вызывать у больного необоснованный оптимизм,
а необходимо считаться с тем, что под влиянием развивающейся болез-
ни относительно беззаботное отношение больного к ней может изме-
ниться. Больного необходимо подготовить к необходимости длительно-
го лечения. По данным Кадлецовой (устное сообщение) большинство
больных в онкологических отделениях открыто не допускает возможно-
сти наличия у них злокачественного новообразования; несмотря на то,
что они вполне отдают себе отчет, в какое отделение они госпитализи-
рованы, внутренне они убеждены, что здесь находятся только для обсле-
дования и что злокачественным заболеванием страдает большинство
других больных, но не они сами. Это находится в согласии с наблюдени-
ем Шипковенского, отметившего, что мысль о диагнозе злокачественно-
го процесса гораздо хуже действует на больного, который не имеет опу-
холи и страдает карцинофобией, чем на больного со злокачественной
опухолью. Этот парадокс можно объяснить тем, что в большинстве слу-
чаев непосредственная опасность вызывает у человека больше мужества
и сопротивляемости, чем неопределенная, отдаленная и предчувству-
емая опасность;
б) больной не информирован о своей болезни, но предчувствует ее
серьезность и опасность и требует точного объяснения. Это требование
врач не может оставить без внимания, не может избежать разговора, от-
кладывая объяснение или умалчивая. Он стоит перед вопросом: сказать
больному всю правду или нет? Ответ на этот вопрос, конечно, очень
труден.
В настоящее время большинство врачей соглашаются, что более гу-
манным и щадящим будет не говорить больному чистую правду. Опыт
говорит, что такое сообщение означает для больного тяжелое психиче-
ское потрясение, лишает его надежды, делает его пассивным в отноше-
нии содействия при дальнейшем лечении. Иногда наблюдаются суицид-
ные настроения и попытки, иногда оканчивающиеся трагически. Приво-
дится ряд примеров с такими неблагоприятными последствиями. Шип-
ковенский сообщает о том, как врач сообщил писателю Теодору Штор-
му, что тот болен раком легких. Больной впал в депрессию, перестал
237
писать. После этого собрался консилиум врачей, который нарочно перед
больным отверг предполагаемый диагноз. После этого Т. Шторм докон-
чил свою самую лучшую новеллу „Schimmelreiter" («Всадник на белом
коне»). Штепановы описывают, как врач правдиво сообщил неблагопри-
ятный диагноз больному научному работнику, который должен был
в ближайшее время докончить работу, имеющую большое значение,
и поэтому «хотел слышать правду». После этого больной с полным
хладнокровием покончил жизнь самоубийством.
Больному не следует верить, если он твердит: «Мне вы можете спо-
койно сказать об этом» или «Я вынесу любую правду». В большинстве
случаев, когда он домогается правды, он ожидает надежды. Такое отно-
шение не ограничивается только областью болезней и мучений.
Но скрывание правды имеет и свои отрицательные стороны, с кото-
рыми необходимо считаться: больной действует неадекватно и несоот-
ветственно своему состоянию: может вступить в брак, провести какие-
либо финансовые мероприятия, поскольку он рассчитывает на выздоро-
вление и вредит сам себе, пренебрегает лечением, но он все равно узнает
правду или вследствие неосторожности, небрежности персонала, или из
неосторожности поведения врачей и сестер, а затем проявится тот факт,
что обман всегда является проблематичным маневром.
Поэтому существует и такая точка, зрения, что врач должен сооб-
щить больному правду о неблагоприятном прогнозе. Это в большей сте-
пени оправдано в тех специальностях, где профилактическая помощь
развита до такой меры, что современным выявлением, например, рако-
вого процесса можно дать больному определенную надежду на выздоро-
вление, как это бывает, к примеру, в гинекологии. Далее тенденция «го-
ворить правду» поддерживается работниками некоторых больших онко-
логических учреждений (Пасков), где больные все равно догадаются,
в каком отделении они находятся, поймут по ходу лечения (облучение),
о каком заболевании идет речь. Тем, что лечение бывает успешным,
можно ослабить психотравматизирующий характер сообщения о злока-
чественном поцессе. Гарди (80) приводит возможные формулировки,
приближающие сообщение к правде., или в сущности не скрывающие ее:
«Это опухоль, но если своевременно начнем лечение, то возможно вы-
здоровление». «Это преканцерозное состояние, но если своевременно
начнем лечение, то рак не разовьется». Гарди здесь говорит о «малых
дозах правды» или «о правде по чайной ложке».
Если врач не решается сообщить настоящий диагноз, то он имеет
возможность говорить о болезни с аналогичными симптомами и с хро-
ническим течением;
в) больной узнал о тяжести заболевания, хотя врач и не хотел этого,
как об этом уже упоминалось выше. В этом случае мы объясним ему воз-
можность положительного результата лечения при любой болезни
и в любой ее стадии, приведем ему конкретные примеры таких успехов,
которые знаем из своего опыта или из опыта своих коллег, подчеркива-
ем значение его психического состояния и влияния нервной системы на
течение болезни. Держимся спокойно и уверенно, в разговоре пытаемся
238
отвлечь внимание больного к таким темам, которые не касались бы бо-
лезни и могли бы лично заинтересовать больного. Мы понимаем, что
этим делаем для больного самое большее из всех возможностей и не
' проявляем по отношению к нему неуверенность или «неспокойную со-
весть», которые больной мог бы расценить как знак разлада между тем,
что врач говорит, и тем, что он думает. При таком методе важно, чтобы
весь персонал в основном говорил одно и то же, так как иначе все уси-
лия, направленные на психические успокоение больного могли бы ока-
заться безрезультатными;
г) наиболее'сложная ситуация возникает при решении вопроса, го-
ворить ли неизлечимо больному коллеге врачу о его состоянии. В этом
случае лучше всего облегчит взаимоотношения как бы невысказанный
' договор: больной,'хотя и догадывающийся о неблагоприятной возмож-
ности, не'приводит лечащего врача слишком настойчивыми расспроса-
' ми в замешательство, а лечащий врач должен продумать свое поведение
так, чтобы оно облегчило больному коллеге понимание его объяснения.
Имеются примеры того, как такая само собой разумеющаяся последова-
тельность позволила терпимо завершить жизнь целому ряду знамени-
тых врачей.
Освальд Бумке «не занимался» демонстративно своим злокачест-
венным заболеванием, читал лекции и принимал больных вплоть до по-
следних трех дней перед своей смертью. Известный акушер-гинеколог из
Брно до самой смерти живо интересовался всем, что происходило ново-
го в его специальности и лечащих врачей не расспрашивал о подробно-
стях своей болезни, хотя правда о ней была ему, очевидно, известна.
Л. Шейнин описывает болезнь профессора рентгенологии, страдающего
злокачественной опухолью и наблюдающего за тем, как ему его ученики
объясняют эту болезнь, о которой он догадывался. Благодаря своему бо-
гатому опыту он быстро разглядел попытку своих врачей, но делал вид,
что верит им, чтобы не приводить их в замешательство. И только тогда,
когда один из его учеников преувеличил объяснение одного частного
симптома, профессор не сдержался и обратил на это внимание своего
ученика. ,
Гарди описывает одного больного врача с опухолью легких, кото-
рый предчувствовал плохой конец, но вел себя так, будто бы он ни о чем
не знает и был по отношению к своим лечащим коллегам очень делика-
тен. Один из его снов, однако, выдал его. Ему приснилось, что ищет со
своей рукописью редакцию или театрального драматурга, чтобы пред-
ложить ему свою вещь. Но работа не была признана совершенной и воз-
вращена автору для переработки. Сон символически выражает желание:
если бы можно было начать еще раз снова.
12. Умирание и смерть
Смерть вызывает у человека беспокойство своей неизбежностью, неот-
вратимостью, с одной стороны, и неопределенностью наступления,
239
с другой стороны. Здоровый или временно больной человек подавляет
и вытесняет мысль о смерти. Танатофобия - неотвязный страх смерти,
которым страдает человек, которому смерть непосредственно не угро-
жает - это признак невроза. С проблемой умирания и смерти медицинс-
кий работник встречается особенно при контакте с очень тяжело и дли-
тельно страдающими больными. В прошлом «душевное утешение» та-
ким больным предоставляли священники и религиозные организации.
Измененные общественные условия с уменьшением религиозности ста-
вят на место священника врача, сестру, психолога. Они должны были бы
обеспечить больному право на достойное умирание (Пацовский 1976).
Для этого необходимо рассмотреть в особенности биологические, кли-
нические, психологические и философские взгляды на смерть и подгото-
вить психотерапевтические методы, с помощью которых можно было
бы справиться с критическим психическим состоянием больного. Эта ра-
бочья направленность, объединенная под названием танатология - на-
ука о смерти - скорее находится в начале своего развития.
Вкладом в эту проблему являются так наз. психологические
вскрытия (Вайсман, Кастенбаум), проводимые в институте гериатрии
в Массачузетсе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64