Сенситивность больного шизофренией и эмоциональный климат в семье
Проведенные в последние годы исследования семей больных шизофренией
показали, что наличие или отсутствие рецидива заболевания в немалой степени
зависит от того, насколько семья оказывается в состоянии понять и учесть повы-
шенную сенситивность больного.
Впервые об этом говорилось в исследованиях Medical Research Councils Social
Psychiatry Unit in London (1962). Там же было дано название этому феномену -
<выраженность эмоций> (Expressed Emotions - ЕЕ). Было показано, что в семь-
ях <эмоционально возбужденных>, т. е. там, где высок уровень взаимного крити-
цизма и где имела место эмоциональная вовлеченность (
рецидив заболевания оказался в 3-4 раза выше, нежели в <спокойных семьях>.
58 % пациентов из семей с высоким ЕЕ на протяжении последующих 9 месяцев
перенесли новый шуб. Из пациентов же, которые вернулись в семью с низким
ЕЕ, - только 16 % (Brown, Birley, Wing, 1972). Феномен был перепроверен в
ходе более широкого исследования (Brown, Birley, Wing, 1972; Leff Vaughn,
1981), и снова оказалось, что уже через 2 года имелась существенная разница
между больными, вернувшимися в семьи с низким и высоким ЕЕ. Дальнейшие
Глава 2
Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи..
исследования Camarillo/UCLA Mental Health Clinical Research Center for the
Study of Schizophrenia подтвердили этот феномен (Vaughn, et al., 1982). Опира-
ясь на эти исследования, Фалун и его сотрудники разработали 2-летнюю про-
грамму, которая включала в себя, наряду с медикаментозным лечением, и просве-
щение семьи - информацию о природе шизофрении, а также обучение семьи
эффективному вербальному и невербальному выражению эмоций, формированию
навыков решения проблем (Falloon, Boyd, McGill, Strang, Moss, 1981, с.63). Все,
чему обучали семью, прямо или косвенно обеспечивало ее способность создать
<эмоционально-щадящую> (т. е. благоприятную для больных шизофренией) ат-
мосферу. Затем на протяжении 9 месяцев исследователи наблюдали за больны-
ми в этой и в контрольной группах. Разница оказалась весьма существенна.
Только 5% больных из семей, участвовавших в занятиях, и 44% в контрольной
группе пережили рецидив заболевания. Сходное исследование было позднее
проведено в Великобритании (Berkowitz,Kuipers,Eberlein-Fries Leff, 1981).
Более поздние исследования показали, что если в некоторых странах наблюдает-
ся низкий уровень ЕЕ в семьях, то там выше процент благоприятного исхода
лечения (Moline, Singh, Morris, 1985; Lefley, 1987). Механизм действия ЕЕ объяс-
няется следующим образом: <Нарастание или повторное появление симптомов
.шизофрении у лиц, биологически предрасположенных к ней, можт быть резуль-
татом взаимодействия между количеством стрессоров, с которыми сталкивается
больной, и его способностью решать возникающие при этом проблемы. Наличие
слишком большого количества стрессоров (например, если члены семьи под-
вергают больного острой критике) или слишком низкой способности больного
справляться со стрессом (не развиты навыки продуктивного решения проблем)
может привести к возобновлению симптомов> (Snyder Liberman, 1981).
Установить, в какой мере семья способна организовать щадящие отношения с
больным шизофренией, - важная часть терапии этого заболевания. Полезным в
этом случае может оказаться применение несложного тестового задания, оправ-
давшегося в нашей практике. Оно выполняется обычно при первом же контакте
с семьей больного. Низкая способность кого-либо из членов семьи к различению
эмоционально щадящих и эмоционально жестких высказываний - важный мо-
мент, который может осложнить ход лечения и поставить под сомнение его
результаты. Психиатру необходимо помочь членам семьи больного развить в
себе эту способность различать.
Способность семьи организовать эмоционально щадящие отношения в се-
мьях больных шизофренией. Способность члена семьи различать щадящие и
нещадящие высказывания.
Инструкция члену семьи больного.
Все нижеперечисленные высказывания обращены к больному члену вашей
семьи. Одно из них более жесткое, другое, напротив, щадящее. Попробуйте устано-
вить, какое из каждой пары высказываний является эмоционально щадящим.
а: Ответ
1. Ты сделал это неправильно.
2. Почему ты так говоришь?
3. Мне трудно сосредоточиться.
4. Ты все испортил.
5. Ты не прав.
6. Я не вижу того, о чем ты говоришь.
7. Не делай этого.
8. Перестань надоедать мне.
9. Ты не брал мою книгу?
10. Ты не забыл принять лекарство?
Ь: Ответ .
1. Может быть, ты можешь сделать
это иначе.
2. Извини, я не совсем тебя понял.
3. Перестань шуметь на работе.
4. Это надо было сделать не так.
5. Это не совсем так.
6. Тебе все померещилось.
7. Ты мог бы этого не делать?
8. Я бы хотел побыть один.
9. Ты не видел мою книгу?
10. Прими лекарство.
Ключ: 1-Ь, 2-Ь, З-а, 4-Ь, 5-Ь, 6-а, 7-Ь, 8-Ь, 9-Ь, 10-Ь. Все эти высказывания являются
эмоционально щадящими.
3. Проблема мотивационной перестройки семьи
Как указывалось выше, поведение индивида с нервно-психическими расстрой-
ствами, как правило, является для других членов семьи источником сильных отри-
цательных эмоций, в основе которых - горечь, возмущение, обида, разочарование.
Поэтому при появлении в семье индивида с выраженными нервно-психическими
расстройствами перед семьей встает нелегкая задача - найти возможность про-
тивостоять этим эмоциям. Без решения этой задачи отрицательные эмоции ста-
нут доминирующими, и семья будет развиваться в деструктивном направлении:
по мере нарастания отрицательных проявлений в личности и поведении будут
нарастать антипатия к больному, обида на него (осознанная или малоосознанная),
стремление <отделаться> от него.
Источники положительных чувств к индивиду с психическими расстройства-
ми очень зависят как от особенностей семьи, так и от личностей ее членов и
могут оказаться весьма различными: материнские или отцовские чувства; созна-
ние, что член семьи в беде и что только близкие могут его спасти; чувство
собственной вины за то, что случилось, за то, что не заметили и не обратились к
врачам вовремя. Порой мотивом заботы и положительного отношения к индиви-
ду может оказаться интерес к психическому заболеванию и методам его лечения.
Однако, вне зависимости от того, что именно становится стимулом положительно-
го активного отношения, самое главное - запускается ли в семье процесс поиска
и выработки таких мотивов. Если эти мотивы возникают спонтанно или семья
сумела их в себе обнаружить, то имеет место весьма важное с точки зрения
психотерапии явление - концентрация внимания семьи на положительных, со-
хранных сторонах личности индивида с выраженными нервно-психическими рас-
стройствами (см. случай 6).
Глава 2
Высказывание матери подростка-нарко-
мана (1-я стадия наркотизации): <Внача-
ле мне было очень тяжело, плохо, стыдно,
противно. Я верила, что он станет настоя-
щим человеком, таким, каким был его
отец. Оказался он жалким и безволь-
ным. Мне стало легче, когда я встрети-
лась с такими же, как я, матерями нарко-
манов. Я поняла, что быть матерью и спа-
сать от верной гибели своего ребенка -
это не стыдно, а это великий подвиг, вели-
кое искусство и великое самопожертво-
вание. Мне кажется, что каждой женщи-
не, которая спасла сына или мужа от это-
го бедствия, нужно ставить памятник.
У меня сейчас много знакомых, которые
тоже так считают>.
В этом высказывании хорошо прослежи-
вается путь, которым пошла эта женщина,
формируя в себе необходимое отноше-
ние к подростку с нервно-психическим
расстройством. Во-первых, она актуали-
зировала в себе материнское чувство
(это проявилось в том, что мать называет
16-летнего сына <ребенком>); во-вто-
рых, активизировала в себе ощущение,
что ему угрожает гибель (<спасать от ги-
бели своего ребенка>); в-третьих, она
подключила к формированию необхо-
димой мотивации свое самолюбие (на-
зывает то, что делает для спасения сына,
<великий подвиг>, <великое искусство> и
<великое самопожертвование>); в-чет-
вертых, она организовала круг знакомых,
поддерживающих ее стремление по-
мочь сыну, спасти его (<у меня сейчас
много знвкомых, которые тоже так ду-
мают>).
4. Проблема перестройки отношений семьи с социальным окружением
По мере нарастания нервно-психических расстройств семья все более нуж-
дается в помощи социального окружения: врача, педагога, психолога. Перед
семьей стоит задача установить контакт и взаимопонимание с ними, обеспечить
помощь окружающих в опеке. Такая проблема возникает при самых различных
заболеваниях, но в случае нервно-психических расстройств ее решение оказы-
вается особенно трудным.
Установление диагноза есть первый шаг в понимании и лечении болезни.
Однако в случае психического заболевания диагноз оказывается самостоятель-
ным источником травматизации как больного, так и семьи. Ведь в отличие от
соматических, психическое заболевание запускает социально-психологический
процесс <этикетирования> семьи, наклеивания ярлыков. В представлениях боль-
шей части современного общества такие диагнозы, как <шизофрения>, <психопа-
тия>, <наркомания>, <алкоголизм> - это не точно определенные медицинские про-
блемы, а скорее аморфные представления о чем-то ужасном. В воображении рису-
ются яркие картины безумия и безумца. Немалая часть общества ощущает, что
на семье, где есть психически больной, <лежит печать>. Окружающим кажется,
что это не только несчастье, но и позор, они стараются держаться подальше и в
то же время напряженно ищут объяснений тому, что происходит в семье. В
соответствии с неосознаваемой <концепцией справедливого мира> они стремят-
Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи...
ся выяснить, в чем заключается вина или ошибка семьи. Только найдя убежда-
ющее их объяснение, они успокаиваются и считают, что знают, как избежать
подобной судьбы. В результате этого у членов семьи больного возникает ощу-
щение, что окружающие относятся к ним с осуждением и пренебрежением. Они
воспринимают свои проблемы не только как трудные, но и как позорные.
Отношения между семьей и ее окружением осложняются и по другой при-
чине. Нарушения поведения индивида с нервно-психическим расстройством ве-
дут к постоянным конфликтам с его социальным окружением (в школе, в
среде соседей, на работе и т. п.). Нередко социальное окружение реагирует на
поведение такого индивида с возмущением. Членам семьи приходится выпол-
нять нелегкую <буферную> роль, сглаживать конфликты, восстанавливать и зано-
во налаживать взаимоотношения.
Если семье не удается решить эту проблему, она начинает двигаться по де-
структивному пути. Проявляется это в следующих процессах.
1. Сокрытие, а при невозможности этого - смягчение факта нервно-
психических нарушений. Члены такой семьи отвергают все попытки вме-
шаться в их взаимоотношения, отрицают правомерность и необходимость
подобного вмешательства.
2. Нарастание конфликтности между семьей и социальным окружением
и вследствие этого социальная изоляция семьи. Приводим характерное
высказывание матери подростка с истероидно-эпилептоидной акцентуаци-
ей: <Я однажды попыталась все же пойти в школу. Думала, может, учителя
мне что-нибудь посоветуют, ведь они постоянно работают с детьми. Когда я
зашла в учительскую, у меня было чувство, что на меня набросилась стая
бешеных собак. Со всех сторон подбежали несколько учительниц, и каждая
выкрикивала свою претензию. Тогда я сказала, что больше я сюда не пойду>.
3. Отказ семьи от ответственности за поведение индивида с нервно-
психическим расстройством и перекладывание ее, например, на школу.
Это проявляется в прямых заявлениях о невозможности справиться: <Де-
лайте с ним что хотите, а я уже ничего не могу поделать> или косвенных:
например, родители сами хлопочут, чтобы сына скорее взяли в армию.
Пойдя по конструктивному пути развития, семья находит способы устано-
вить контакты и со школой, и с медицинским учреждением, и нередко даже с
милицией. Родители или супруги зачастую проявляют огромную энергию в
поисках людей, которые могли бы помочь им в борьбе за больного члена семьи.
Фактически они становятся на путь организации социальной среды. Их усилия-
ми большинство людей, с которыми имеет дело больной, знает о его психологи-
ческих проблемах, чувствует себя участниками коррекционной работы с ним.
Все перечисленные проблемы, от решения которых зависит динамика се-
мьи, тесно взаимосвязаны. Обычно чем лучше семья знает социальное окру-
жение индивида с нарушениями, чем активнее его организует, тем лучше по-
нимает и психологические особенности самого индивида; чем лучше семья
Глава 2
эешает проблему познания психологических особенностей индивида, тем луч-
ше справляется с нахождением дополнительных способов влияния на него.
Во взаимосвязи между всеми проблемами лежит причина того, что динамика
гемей данного типа оказывается столь своеобразной. Поэтому имеет смысл в
рамках обобщенного типа <семьи индивида с выраженными нервно-психичес-
кими расстройствами> выделить три подтипа: неустойчивый, конструктивный и
деструктивный.
Для первого характерны высокая нервно-психическая нагрузка на семью в
целом, отрицательное мотивационное воздействие личности и поведения индиви-
да с нервно-психическими расстройствами на других членов семьи, нарушение
семейных взаимоотношений (в частности, возникновение функциональных пус-
тот по причине упомянутых расстройств), снижение социального статуса семьи,
давление на семью со стороны социального окружения и возникающий в связи
с этим социально-психологический конфликт. В результате всех этих особенно-
стей в семье данного подтипа возникают высокое нервно-психическое напряже-
ние, скрытая и явная неудовлетворенность, выраженное чувство тревоги и вины.
Следствием их являются, во-первых, <сопровождающие заболевания> других чле-
нов семьи, т. е. нервно-психические расстройства (неврастения, декомпенсация
Характерологических отклонений); во-вторых, крайняя неустойчивость жизнеде-
ятельности такой семьи, так как она находится под интенсивным давлением
внутренних и внешних сил, обусловливающих насущную необходимость скорей-
щего разрешения неблагополучной обстановки в семье.
Два других подтипа возникают в результате движения семьи под воздействи-
ем этих сил. Конструктивная семья хорошо знает личностные особенности ин-
дивида с нервно-психическими расстройствами, находит значительные резервы
усиления влияния на него. Это семья, в которой организация помощи индивиду
с нарушениями стала основной целью, мобилизовала и сплотила всех . Характер-
ной чертой конструктивной семьи являются хороший контакт и взаимодействие
с социальным окружением. Деструктивный подтип семьи характеризуется во
многом противоположными свойствами. Снятие напряжения и неудовлетворен-
ности, возникших в результате нервно-психического расстройства одного из
.членов семьи, происходит за счет отчуждения семьи от больного, отказа от
ответственности за него; за счет нарастания конфликтов семьи с социальным
окружением и стремления к изоляции.
Диагностика направления развития семьи представляет собой важный мо-
мент в подготовке к оказанию ей психологической и психиатрической помощи.
Облегчить диагностику может разработанная нами шкала, в которую входят
суждения, типичные для деструктивного подтипа семьи, и контрастные им, харак-
терные для конструктивного. Использование этой шкалы позволяет установить
близость изучаемой семьи к одному из этих типов (см. приложение 3 <Конст-
руктивно-деструктивная семья> (КДО).
Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи...
Основные направления психотерапевтической помоши семье
инливила с выраженными нервно-психическими расстройствами
Психотерапевтическая помощь семье данного типа осуществляется в комп-
лексе с терапевтической деятельностью по излечению основного нервно-психи-
ческого расстройства и со специальными мероприятиями, направленными на се-
мью и зависящими от специфики расстройства (т. е. от того, имеем ли мы дело с
семьей алкоголика, психопата, невротика или какой-то другой).
Основная задача психотерапевтической помощи при всех видах нарушений и
нервно-психических расстройств у членов семьи - помочь семье в решении
.основных возникающих перед ней проблем и тем самым содействовать ее разви-
тию по конструктивному пути. Значительную роль в этом может сыграть раци-
ональная психотерапия с членами семьи, в ходе которой формируется представле-
ние членов семьи о нервно-психическом расстройстве, нарушающем жизнь се-
мьи, раскрываются основные пути преодоления встречающихся проблем.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97